PNEUMOTHORAX SPONTANEDr i. KashongweCES pneumologie, CHNU FANN DAKAR
1 pneumothorax spontané
Plan
I. INTRODUCTION1.1 Définition1.2 Rappel historique 1.3. Intérêt1.4 Rappel anatomophysiopathologiqueII. DIAGNOSTIC POSITIF2.1 TDD: pneumothorax spontané
idiopathique généralisé du sujet jeune 2.1.1 Clinique 2.1.2 Paraclinique 2.1.3 Evolution– complications-
pronostic2 pneumothorax spontané
Le Pneumothorax spontanéII. DIAGNOSTICS POSITIFS(suite)2.2 Formes cliniques:2.2.1 formes selon la topographie2.2.2 formes selon l’abondance2.2.2 formes graves
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
3 pneumothorax spontané
Le Pneumothorax spontanéV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1 PNO spontané idiopathique5.2 PNO spontané secondaire
VI. TRAITEMENT
VII. CONCLUSION
4 pneumothorax spontané
I.1. DEFINITION
Dr i. Kashongwe5 pneumothorax spontané
I. INTRODUCTIONI.1. Définition : PNO spontané = un épanchement
gazeux de la grande cavité pleurale, libre ou cloisonné ,en dehors de tout traumatisme ou de manœuvre instrumentale.
6 pneumothorax spontané
Cette définition exclue :PNO par plaie de la poitrine et les
traumatismes fermés du thorax.PNO iatrogène
7 pneumothorax spontané
I.2.Rappels historiques
j. Itard1803
Laennec 1819
Dr Hans kjaergaard 1932
8 pneumothorax spontané
Depuis 1932, travaux Dr Hans Kjaergaard , PS classé en deux variétés :
Le pneumothorax spontané primaire, bénin, idiopathique
Le pneumothorax spontané secondaire lorsque des lésions bronchopulmonaires sous jacentes ont été mise en évidence.
9 pneumothorax spontané
Le PNO peut être soit complet, soit partiel
complet si surface pleurale décollée sur toute sa hauteur
Partiel si décollement d’une partie de la surface pleurale
10 pneumothorax spontané
I. INTRODUCTION
I.3. INTERETS
11 pneumothorax spontané
I. INTRODUCTION
I.3 Intérêts :Diagnostic extrêmement fréquent Incidence 18 - 28/100 000par an
Hommes 1,2- 6/100 000 par an
chez les femmes ( BTS management of spontaneous
pneumothorax 2010)
Nombre important d’hospitalisation dans les différents service de pneumologie.
12 pneumothorax spontané
I.3. Intérêts(suite) :
Problème de santé aussi bien en Occident que dans les Pays du Sud
En Afrique PSS>PSP, prise en charge laborieuse, plateau technique déficient
13 pneumothorax spontané
I.3. Intérêts(suite) :
Tableau clinique sévère, urgence médicochirurgicale
pronostic vital ou fonctionnel du malade engagé
Les étiologies fréquentes ,variées, dominées dans notre contexte par la tuberculose
Sénégal , 87% des PNO en 2005 dues TBC (Dr Hugo) clinique de pneumologie du CHNU FANN
14 pneumothorax spontané
I.3. Intérêts (suite):
Les récidives sont fréquentes : 25% à 2 ans et 54% à 4 ans.(BTS management of spontaneous pneumothorax 2010)
Prise en charge multidisciplinaire : pneumologie, chirurgie thoracique, médecine d’urgence et radiologie
15 pneumothorax spontané
I. INTRODUCTION
I.4.RAPPELS- ANATOMOPHYSIOLOGIQUES- PHYSIOPATHOLOGIQUES
16 pneumothorax spontané
I.4.Rappel anatomo-physiologique
17 pneumothorax spontané
INSPI: ouvertsEXPI: fermé
aspiration
extrusion18 pneumothorax spontané
Production , Réabsorption du liquide dans la grande cavité pleurale régit par :
1894 Loi de STARLING« les échanges de soluté à travers
une membrane semi-perméable dépendent de l’équilibre entre les pressions hydrostatiques et oncotiques de chaque coté de cette membrane »
19 pneumothorax spontané
Régulation du liquide intrapleural production, plèvre pariétale.
Production:0,15ml/kg/h transsudat des vx sysmq de la plèvre
pariétale par l’interstitium le mesothéliumespace pleural
Le tout est guidée par un équilibre entre: P.hydro., P.П, P.intrapleural
21 pneumothorax spontané
Circulation systmq = haute pression P.hydro élevé:46cmd’H2O
>P.П:25cmd’H2O (artériolre)SORTIE DES LIQUIDES ds espace pleural
P.hydro.=P. П (capillaire) permet échange
P.hydro<P. П (veinule) REABSORPTION DES LIQUIDES
Veinule bronchique= basse pression
22 pneumothorax spontané
23 pneumothorax spontané
réabsorptionSur f.pariétal existe des pores (2–12um)=pores
de Wang,omuni des valves anti-reflux,vx lymphtq
s/jacentoRôle: drainage de espace pleural (300cc/j)oZones riches en macrophages, MILKY SPOTS,
formation KAMPMEIER,taches laiteuses, intervenir ds l’épuration du matériel intrapleural(cellules, GR, particules minérales)
plèvre viscéral ne comporte pas de pore
24 pneumothorax spontané
En temps normal le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à la pression négative intrapleurale(- 5 cm d’eau )liée aux forces de rétraction élastique s’exerçant sur le poumon et l’élasticité de la cage thoracique
Physiopathologie du PNO spontané
25 pneumothorax spontané
Deux mécanismes peuvent l’expliquer
PNO spontané
26 pneumothorax spontané
Physiopathologie du PNO spontané
27 pneumothorax spontané
Physiopathologie du PNO spontané
Communication entre les alvéoles et la grande cavité pleurale
28 pneumothorax spontané
Communication entre les alvéoles et la grande cavité pleurale
On distingue :PNO spontané idiopathique, bénin,
primaire, récidivant
Le PNO spontané secondaire
Sujet jeune, sexe M, longiligne, tabagique +++
Rupture des cavités aériques kystiques( bulles,blebs) situées au contact de la plèvre viscérale.
Origine : atteinte pulmonaire sous jacente
TBC,BPCO,Cancer,pneumonie à pneumocystis jirovecci, lymphangioleiomyomatose, histiocytose X…
29 pneumothorax spontané
Différentes lésions du tissu pulmonaire peuvent être observées et être responsables d’une fuite alvéolaire :
PNO spontané, primaire, idiopathique
- Blebs- bulles d’emphysème- porosité pleurale- brides
30 pneumothorax spontané
kystes gazeux sous pleuraux Mécanisme:- Rupture de la paroi alvéolaire et de la limitante élastique interne de la plèvre viscérale
- hyperpression +++- issu de l’air à travers le tissu interstitiel ,logé sous la plèvre viscéral
1.Les blebs
lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire :
31 pneumothorax spontané
Mbne fibroélastique
hyperpression
• 1.Les blebs
32 pneumothorax spontané
lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire :
Destruction localisée du parenchyme pulmonaire
Localisé le plus svt à l’apexMécanisme:Dégradation des fibres élastiques sous l’effet du déséquilibre protéase- antiprotéase et oxydant-antioxydant dans lequel neutrophiles et macrophages jouent un rôle important
2. bulles d’emphysème
33 pneumothorax spontané
- dans la couche de cellules mésothéliales couvrant la plèvre viscérale (au niveau et à côté des bulles)
- Remplacé par du tissu fibro élastique très poreux responsable d’une fuite d’air
3. une porosité pleurale et une fibrose élastique
lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire :
34 pneumothorax spontané
lésions du tissu pulmonaire pouvant être responsables d’une fuite alvéolaire :
- le plus souvent apicoaxillaires- très vascularisées.- ouverture expiratoire de la brèche
pleuro-pulmonaire(située au pied de la bride)→ risque hémorragie+++
4.des brides pleurales
35 pneumothorax spontané
• porosité• fibrose
élastique
• Brides pleurale AA
• Bulles emphy sème
• blebs
fragi
lité
vre
plè
viscérale
36 pneumothorax spontané
Prédispositions constitutionnelles
-Anomalies anatomiques des bronches
(ex:poumon adenomatoïde MKACP)
- Prédisposition héréditaire(déficit en alpha1antitrypsine)
- Physionomie longiligne(sd marfanoïde)
Facteurs prédisposants
MKACP est due à une hyperplasie bronchiolaire pseudoganglionnaire congénitale due pb à un arrêt de dvpt du poumon vers la 6ème semaineLésions kystique svt unilatérale,lobe inf
AAT protéine produite ds le foie
Rôle protection contre substances toxiques entre autres (enzyme)l’élastase.
Son déficit induit augmentation de l’activité enzymatique avec
Conséquence destruction du tissu pulmonaire
37 pneumothorax spontané
Sd marfandécrit pr la 1ère fois par le prof
ANTHONIN MARFAN en 1896Maladie systémique ,grand
polymorphisme symptomatologique, héréditaire, transmission autosomique dominant, due à la mutation du gène de la fibrilline(FBN1 situé sur Chr 15)
Le gène mutant affecte la capacité de produire la fibrille collagène élément constitutif du tissu conjonctif
38 pneumothorax spontané
Marfan
39 pneumothorax spontané
Pneumothorax spontanéfacteurs prédisposants (suite)
Prédispositions acquises: - tabac++ infl VRD,- BMI↓(carence nutritionnelles),- Connectivite - autres non encore élucidé
40 pneumothorax spontané
+Lésions du tissus pulmonaires
facteurs prédisposants :- Innés ou acquis
Dystrophie
bulleuse41 pneumothorax spontané
• La répétition de la mise en tension des lésions bulleuses:Par:- Des élévations de pression intra-alvéolaire ex: les effort à glotte fermé (toux, éternuement, défécation) ;Asthme,
bronchioloite du fumeur,accouchement,accident de décélération ,marijuana
- des variations de pression atmosphérique (Diminution de P°périalv)
Ex: ascension rapide,Vol aérien,parachutisme,alpinisme,plongé sous marine,marijuana…
- phénomènes mécaniques: musique à haute énergie et à basse fréquence: techno
rupture42 pneumothorax spontané
plusieurs mécanismes: tous conduisant à la rupture de la paroi alvéolaire et plèvre viscérale déjà fragilisée
PNO secondaire
43 pneumothorax spontané
Conséquence de la rupture
Fuite d’air jusqu’à la disparition de la P ou jusqu’à la fermeture de la communication
Collapsus total ou partiel du poumon
44 pneumothorax spontané
Avec comme conséquence une diminution de la ventilation au niveau du poumon collabé.
PNO est dit total s’il concerne toute la surface pleurale
PNO partiel ,seul une partie de la surface pleurale est décollée
45 pneumothorax spontané
La présence d’un PNO spontané implique l’existence d’une fistule bronchopleurale qui conditionne son évolution :
En cas de FBP ouverte : - passage permanent de gaz dans
les deux sens (poumon vers cavité pleurale et vice versa) à chaque mouvement respiratoire.
- équilibre entre les pressions alvéolaires et pleurales. C’est le PNO chronique
46 pneumothorax spontané
En cas FBP à soupape : - Sens unidirectionnel: alvéole vers
cavité pleurale sans en sortir PNO suffocant massifs compressifs
En cas FBP fermées :- Après passage de l’air dans la
cavité pleurale, fermeture définitive de la fistule avec résorption progressive du gaz épanché.
- Forme responsable des PNO minimes et stables.
47 pneumothorax spontané
Devenir du gaz intrapleural:l’air intrapleural se dissout dans le
liquide interstitiel, les cellules mésothéliales et le plasma selon le gradient de pression partiel des gaz
Les cellules mésothéliales élimine le gaz par consommation de l’oxygène
Phénomène de DENITROGENATION, exposition à une FiO2=1
48 pneumothorax spontané
II. DIAGNOSTIC
POSITIF :Dr i. Kashongwe
49 pneumothorax spontané
II. DIAGNOSTIC POSITIF :
2.1. TDD : PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE GENERALISE DU SUJET JEUNE
2.1.1. la cliniquea) L’interrogatoire : - confirme l’absence de pathologie
respiratoire connue- Recherche un facteur déclenchant, effort à
glotte fermée(manœuvre de vasalva),diminution de la pression périalvéolaire(manœuvre de muller)
- Tabagisme fréquemment retrouvé50 pneumothorax spontané
Signes fonctionnelsDébut souvent brutal marqué par
des signes fonctionnels à type de : douleur thoracique : - Maître symptôme ,- d’apparition brutale, - d’ intensité variable, - à type de coup de poignard, parfois
limitée à un point coté,
51 pneumothorax spontané
douleur thoracique(suite) :
- fugace dans les pneumothorax minimes,
- de siège variable, le + svt homolatérale ,parfois sous mammelonnaire, axillaire, scapulaire, ou même très bas situé abdominale
52 pneumothorax spontané
douleur thoracique(suite)- déclenchée et aggravée par
l’inspiration profonde, la toux et surtout lors des efforts à glottes fermées (toux, éternuement, défécation..) ;
- soulagée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement.
53 pneumothorax spontané
Signes fonctionnels (suite) Dyspnée• D’installation brutale
• A type de polypnée superficielle
• D’intensité variable en fonction de l’importance de l’épanchement et de l’état antérieur du poumon ;
54 pneumothorax spontané
dyspnée(suite)
• minime, modérée,majeure devenant angoissante asphyxiante dans les épanchements gazeux de grande abondance
• Déclenchée et aggravée par la douleur, l’effort, les
changements de positions et l’inspiration profonde
• Atténuée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement
55 pneumothorax spontané
Signes fonctionnels (suite) Toux• Inconstante• En général d’installation brutale
mais peut être progressive• Sèche, quinteuse, rebelle, pénible,
douloureuse et gênante• Sans horaire particulier
56 pneumothorax spontané
• Déclenchée par les changements de position
• Elle aggrave la douleur et la dyspnée
NB : Toux productive au cours d’un PNO = présence d’un foyer pulmonaire ou l’existence concomitante d’une fistule
57 pneumothorax spontané
Signes physiquesb.1 .Examen général :• SG fonctions de l’étiologie, de
l’abondance de l’épanchement et de la tolérance
• Sujet longiligne
• fièvre peu élevée autour de 38°C • une AEG avec une attitude
antalgique58 pneumothorax spontané
Dans les formes graves on peut avoir des signes de choc et d’asphyxie :
malade immobile, anxieux, visage pâle, couvert de sueur, avec une cyanose péribuccale , respiration rapide courte superficielle et un TA basse, pincée, difficile à prendre
59 pneumothorax spontané
Signes physiquesb.2. : Examen pleuropulmonaire :Inspection : hémithorax atteint ±
distendu avec ↓ ampliation thoracique Palpation : VV abolies ou ↓du côté
atteint
Percussion: tympanisme du coté atteint
le côté controlatéral peut paraître mat
60 pneumothorax spontané
Auscultation: ↓ ou abolition du murmure vésiculaire= Sd d’épanchement gazeux Gde CP
l’auscultation va aussi rechercher un syndrome amphoro métallique ,très rare
- Souffle amphorique- Tintement métallique- Bruit d’airain de trousseau- Retentissement des bruits thoraciques
61 pneumothorax spontané
• UN SOUFFLE AMPHORIQUE :
- qui traduit la transmission anormale du souffle laryngotrachéal à travers le parenchyme pulmonaire et une collection aérique suffisamment vaste
- on le compare au bruit obtenu en soufflant dans un récipient large à goulot étroit
62 pneumothorax spontané
• UN SOUFFLE AMPHORIQUE :
- intensité faible, lointain, - timbre creux métallique, - audible aux deux temps respiratoires
mais à maximum expiratoire,- on l’entend mieux après la toux - siège variable ,Espace
interscapulovertébral +++
63 pneumothorax spontané
• LE TINTEMENT MÉTALLIQUE DE LAENNEC :
- bruit unique ou répété - timbre argentin - déclenché par la respiration ou les
changements de position - comparé classiquement au son
produit par une perle tombant dans une coupe de cristal
64 pneumothorax spontané
• LE RETENTISSEMENT MÉTALLIQUE DES BRUITS THORACIQUES :
• voix,• toux,• bruits de cœur…= bruit assez proche du tintement
métallique
65 pneumothorax spontané
• LE BRUIT D’AIRAIN DE TROUSSEAU :
- bruit métallique vibrant - déclenché par la percussion du
thorax au moyens de deux pièces de monnaie et perçu à l’auscultation de la face du thorax opposée à la percussion.
66 pneumothorax spontané
AUSCULTATION:• Les éléments du syndrome
amphorométallique sont inconstants et presque toujours dissocié leur présence complète doit faire évoquer une cause tuberculeuse.
• leur recherche est assez longue et peut fatiguer le malade
67 pneumothorax spontané
Le diagnostic du pneumothorax est alors posé devant le trépied de gaillard qui associe :
- Abolition des VV- Tympanisme- Abolition du MV
68 pneumothorax spontané
• L’examen respiratoire devra être impérativement suivi d’un examen complet de tous les appareils notamment cardiovasculaire à la recherche des signes de refoulements :
- Déplacement du choc de pointe vers le coté controlatéral
- Déplacement de l’air de matité cardiaque et les foyers d’auscultation vers le côté controlatéral69 pneumothorax spontané
NB: l’examen physique peut être normal devant les épanchements minimes
70 pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique
A) Rx standard du thoraxB) TDM thoraciqueC) Examen manométrique D) Echographie thoracique NB: les 2 derniers sont désuets,Présenté uniquement à titre indicatif
71 pneumothorax spontané
2.1.2 . Paracliniquea) RX STANDARD THORAX Clichés thoraciques de face et de
profil en inspiration profonde comme de pratique courante
Rx de thorax de face en expiration forcée pas nécessaire en pratique courante sauf si doute
( controversé)Etudes actuelles : sensibilité
parfaitement identique entre le cliché en inspiration profonde et en expiration forcée.
72 pneumothorax spontané
RX STANDARD DU THORAXAPPORTS : - Affirmer le pneumothorax,- Définir le caractère complet ou
incomplet du pneumothorax,- Estimer la taille de l’épanchement,- Analyser le parenchyme pulmonaire
sous jacent et du coté opposé,- Suivre l’évolution :retour du poumon
à la paroi
73 pneumothorax spontané
RESULTATS :Confirmation du diagnostic
74 pneumothorax spontané
APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNEUMOTHORAX :
A = distance ligne médiane - paroi thoracique B = distance ligne médiane - plèvre viscérale C= distance plèvre viscérale - apex thoracique
75 pneumothorax spontané
Calcul du volume du PNO exprimé % grâce à INDICE DE LIGHT :
V= 1- (B/A)*100˂ 15 % faible abondance˃ 15 % grande abondance( BTS management of spontaneous
pneumothorax 2010)
76 pneumothorax spontané
Mesure de la distance séparant la ligne bordante du sommet ou de la paroi thoracique latérale :
≤ 2 cm : faible abondance ˃ 2 cm moyenne ou forte
abondance
77 pneumothorax spontané
Signes radiologiques associés :position du cœur et du médiastin
éventuellement refoulésanomalies parenchymateuses
homo ou controlatérales en sachant qu’il existe une surcharge vasculaire reflexe du coté sain
un aspect de petit cœur dans les formes bilatérales
78 pneumothorax spontané
Signes radiologiques associés :Netteté anormale des côtes du
coté de l’hémithorax hyperclaireHorizontalisation des côtesAplatissement de la coupole
diaphragmatique si compressifNiveau hydroaérique
79 pneumothorax spontané
80 pneumothorax spontané
81 pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique
A) Rx standard du thoraxB) TDM thoracique C) Examen manométriqueD) Echographie thoracique
82 pneumothorax spontané
b)LA TOMODENSITOMETRIE THORACIQUEpas nécessaire au diagnostic Indiquée si symptomatologie
évocatrice contrastant avec Rx Thorax normale.
Utile pour le diagnostic étiologique et pr indiquer un geste thérapeutique radical.
Permet aussi d’apprécier le risque de récidive en précisant le nombre, le volume et la topographie des bulles.
83 pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique
A) Rx standard du thoraxB) TDM thoracique C) Examen manométriqueD) Echographie thoracique
84 pneumothorax spontané
EXAMEN MANOMETRIQUE
Donne des renseignements sur l’état de la fistule broncho-pleurale :
- si pressions moyennes positives = fistule à clapet ou à soupape ;
- pressions moyennes nulles= fistule ouverte
- pressions moyennes négatives= FBP fermée
Ces signes manométriques donnent déjà une idée sur l’évolution.
85 pneumothorax spontané
2.1.2 . Paraclinique
A) Rx standard du thoraxB) TDM thoracique C) Examen manométriqueD) Echographie thoracique
86 pneumothorax spontané
L'échotomographie
La littérature , possibilité de diagnostic ultrasonore du pneumothorax, en réanimation.
A l’état normal : Echo objective glissement de plèvre viscérale sur plèvre pariétale lors des MR.
En cas de pneumothorax, Disparition des frottements des 2 feuillets et Aspect figé de la plèvre.
87 pneumothorax spontané
TDD(suite)2.1.3.Evolution – complications –
pronostic Evolution: - Eléments de surveillance( clinique,
radiologique) PSP = évolution favorable +++
- Plusieurs modalités évolutives:
88 pneumothorax spontané
TDD(suite)2.1.3.Evolution – complications –
pronostic Modalités évolutives &
complications: A – rétrocession spontanée : - Pneumothorax à fistule fermée ++
+- résorption de la collection aérique
intrapleurale - la ré expansion pulmonaire en
quelques heures, jours ou semaines. Parfois aidées par une exsufflation
89 pneumothorax spontané
B – pneumothorax suffocant : - traduisant une fistule à soupape
avec pression pleurale positive.- Signes cliniques de PNO francs +
détresse cardio respiratoire + signes d’emphysème s/cutané
- La rx montre un PNO massif avec refoulement majeur du médiastin.
- Drain pleural URGENT, précédé d’une exsufflation à l’aiguille intrapleurale
90 pneumothorax spontané
C – pneumothorax récidivant :
- ce sont les pneumothorax guérissant le mieux qui sont plus sujet à des récidives
- Risque de récidive = 25% dans les 2 ans et 54% dans les 4 ans.
- Risque controlatéral +++91 pneumothorax spontané
D - hydropneumothorax :- survient dans un contexte fébrile - Trois SP: omatité de la base séparée par un
niveau horizontal d’un tympanisme sus jacent
oSuccussion hippocratique, geste +++
92 pneumothorax spontané
Rx Thorax confirme le dédoublement de l’épanchement
Ponction pleurale ramène un liquide dont la formule varie selon qu’il s’agisse de tuberculose ou de germes pyogènes banaux.
93 pneumothorax spontané
E – passage à la chronicité par: absence de fermeture de la
brèche(bullage persistant après 4 à 7 jours de drainage)
épaississement de la plèvre viscérale réalisant une pachypleurite qui s’oppose à la ré expansion du poumon
évolution pendant des mois94 pneumothorax spontané
Pronostic: - PSP est de très bon pronostic en
général
95 pneumothorax spontané
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. FORMES SELON L’ABONDANCE
a. pneumothorax spontané de grande abondance(cfr TDD)
b. Pneumothorax spontané partiel ou localisé :
fréquent et bien toléréSF limité svt à une douleur thoracique
fugaceSignes radiologiques svt discrets, Rx thorax
jugé à tort normal,96 pneumothorax spontané
BTS propose de faire un cliché en décubitus latéral si forte présomption clinique et RX thorax de face normale
actuellement RX digitalisé meilleures qualité technique.(accessibilité↓)
cliché en expiration forcée (controversée)
97 pneumothorax spontané
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIE
on peut distinguer :Les pneumothorax axillairesPneumothorax apicaux :Pneumothorax interlobairesPneumothorax médiastinaux
98 pneumothorax spontané
a. Pneumothorax Apical
99 pneumothorax spontané
b.Pneumothorax interlobaire
100
pneumothorax spontané
c.pneumothorax avec pneumomédiastin
rare. Traduit la rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire
Suspecté devant un emphysème sous cutané débutant à la base du cou et rapidement confirmé par la lecture soigneuse du cliché thoracique.
Evolution souvent simple101
pneumothorax spontané
2.2.3. FORME GRAVE
a. pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique :
rarissime, mais responsable d’un syndrome asphyxique majeur .
souvent diagnostic postmortem.
Retrouvé préférentiellement chez les toxicomanes lors du SIDA
102
pneumothorax spontané
b. pneumothorax sur poumon pathologique(BPCO+++) :
Tableau clinique sévère avec IRA même si PNO peu abondant,
Dc différentiel IRA/BPCO systématiquement
PNO, surinfection & embolie pulmonaire.Unité spécialisée en urgence pour
drainage, vu le risque majeur déséquilibre fonction respiratoire déjà précaire
103
pneumothorax spontané
c. pneumothorax sur cardiopathie sous jacente :
mal toléré entraîne souvent une
décompensation de la cardiopathie sous jacente
104
pneumothorax spontané
d. hémopneumothoraxpar rupture d’une bride qui saigne
au moment du décollement pleuralcliniquement :- Sd d’épanchement mixte de la
grande cavité pleurale - Signes d’hémorragie interne( chute
TA , tachycardie et pâleur cutanéomuqueuse).
105
pneumothorax spontané
La rx thorax : opacité basale avec niveau
supérieur horizontal surmonté d’une clarté gazeuse
La ponction confirme le diagnostic: Sang pur incoagulable
e. pneumothorax suffocant: (QSP)
106
pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE
GRAVITE Dr i. Kashongwe107
pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Signes de mauvaise tolérance à rechercher systématiquement avant même la Rx du thorax, véritable urgence.
Il s’ agit de :- Signes d’insuffisance respiratoire
aigue- Signes de choc hémodynamique- Signe de compression
108
pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
3.1. SIGNES D’ IRA3.1.1. SIGNES RESPIRATOIRESdyspnée de repos à type de
polypnée superficielle avec une FR≥25à 30 cpm voire plus
CyanoseUsage des muscles respiratoire
accessoiresrespiration abdominale paradoxale
109
pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
3.1.2. SIGNES CARDIOVASCULAIREStachycardie˃ 110 bbmhypotension artérielmarbrureOMI
3.1.3. SIGNES NEUROLOGIQUESAgitation ,Confusion ,
Obnubilation , Coma
110
pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
3.1.4. SIGNES GAZOMETRIQUESHypoxémie˂ 55 mmHgHypercapnie>45 mmHgAcidose respiratoireSaO2˂90%
111
pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
3.2. les signes de choc hémodynamique(en cas d’hémopneumothorax)
tachycardie avec pouls filanthypotension artérielle avec
différentielle pincéepâleur des muqueusessueurs
112
pneumothorax spontané
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
3.3. Les signes de compression:pneumothorax à soupape ou à
clapet +++
Turgescence spontanée des jugulaires
Un pouls paradoxal
Une distension thoraciqueUn emphysème sous cutané
113
pneumothorax spontané
Rx Thorax: - Hyperclareté avasculaire très
importante.- Refoulement plus ou moins
important du médiastin au coté opposé
114
pneumothorax spontané
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Dr i. Kashongwe115
pneumothorax spontané
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
4.1. avant la radio :Dc différentiel Sd D+ thoracique à
début brutal
4.1.1.OAPEn faveur : début brutal, dyspnée,
touxEn défaveur : absence
d’antécédents de cardiopathie, pas d’orthopnée, position antalgique, absence de râles en marrée montante
116
pneumothorax spontané
4. 1.2. EMBOLIE PULMONAIREEn faveur : début brutale, douleur
thoracique, dyspnée, la touxEn défaveur :- absence de circonstance favorisante
d’une MTEV,- absence de signes de thrombophlébite,- présence d’un syndrome
d’épanchement gazeux pleural
117
pneumothorax spontané
4.1.3. PLEURESIE MASSIVE DE CONSTITUTION RAPIDE
En faveur : début brutal, douleur thoracique, toux dyspnée
En défaveur : position antalgique, Absence Sd
d’épanchement liquidien vs Sd épanchement gazeux, la ponction ne ramène pas de liquide
118
pneumothorax spontané
4.1.4. L’infarctus du myocardeEn faveur : début brutal, douleur
thoracique, dyspnéeEn défaveur : - absence de FRCV, présence d’un
syndrome d’épanchement gazeux,- absence d’anomalie évocatrices à
l’ECG. Classiquement la douleur de l’IDM est rétro sternale avec irradiation au membre supérieur gauche.11
9pneumothorax spontané
4.1.5. L’ASTHME :En faveur : début brutal, dyspnéeEn défaveur : absence de râle
sibilants, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, absence de dyspnée expiratoire typique , absence de prodromes.
4.1.6. AUTRES : péricardite, dissection aortique…
120
pneumothorax spontané
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
4.2. A la radio :kystes aériens Bulles d’emphysèmeCavités pulmonaires
Elément déterminant = angle de raccordement qui est obtus en cas de PNO localisé
Rx de profil trouve son indication dans ce cas.
Éliminé devant la présence de moignon collabé.
121
pneumothorax spontané
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Dr i. Kashongwe122
pneumothorax spontané
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
5.1. Pneumothorax spontané idiopathique :
concerne le plus souvent des sujets jeunes ( 20 à 40 ans ) et longilignes.
Certaines anomalies constitutionnelles, peuvent être retrouvés(déficit alpha1 antitrypsine,sd marfan,etc)12
3pneumothorax spontané
Le tabagisme , facteur de risque (dose dépendant) X le risque de PNO par un facteur 9 chez la femme et un facteur 22 chez l’homme.
Responsable InfL VRD, dytrophie bulleuse
D’autres facteurs de risque sont évoqués(variations des p° atm,alv)
124
pneumothorax spontané
Certaines formes familiales PNO spontanés décrites, associées à des mutations génétiques.
Des lésions de types ELC « emphysema like change » sont retrouvés (blebs,bulles) prédominant aux sommets
125
pneumothorax spontané
5.2. Pneumothorax spontanés secondaires :
Doit être considéré comme une pathologie potentiellement mortelle, terrain de pneumopathie sous jacente.
Presque toutes les pathologies pulmonaires ont été associées au pneumothorax spontané.
126
pneumothorax spontané
Dans nos régions ,après la tuberculose pulmonaire (83,1%)la BPCO (7,7%)est la cause majeure de pneumothorax spontané secondaire
(CHNU fann 2005 Dr hugo)
Les PSS sont les plus fréquent entre 60 et 65 ans parallèlement à l’incidence de pneumopathies chroniques dans la population étudiée
127
pneumothorax spontané
Etiologies des PSSPneumopathies infectieuses : Bactérienne :Tuberculose pulmonaire :• Le PNO résulte - soit par rupture dans la cavité pleurale
de caverne ou caseum sous pleural - soit par séquelles paracicatricielles• Le diagnostic : facile devant des signes
d’appel cliniques et radiologiques confirmé par la présence des BAAR dans l’examen des crachats
128
pneumothorax spontané
Pneumopathie bactérienne nécrosantes :
Pyopneumothorax staphylococcique
• Tableau clinique souvent aigu• La RX du thorax met en évidence
une ou plusieurs cavités avec niveau hydroaériques
129
pneumothorax spontané
Pneumopathies infectieuses :Parasitaire :
Pneumocystose au cours du SIDA• PNO par la rupture intrapleurale des lésions
kystiques ou pneumatocèle sous pleurale et apicale fréquement rencontré.
• Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aigue
• Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du pneumocystis jirovecci dans le liquide du LBA,Sérologie R +
Hydatidose pulmonaire130
pneumothorax spontané
Pneumopathies Chroniques : BPCO• Ce sont les bronchites chroniques et surtout
l’emphysème
• Elles sont génératrices de dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se rompre dans la cavité pleurale
• Le patient est habituellement tabagique chronique avec notion de toux productive chronique
• La spirométrie affirme le trouble ventilatoire obstructif ,non reversible sous bronchodilatateurs13
1pneumothorax spontané
Pneumopathies interstitielles diffuses :• Sarcoïdose,
silicose,beryliose,histiocytoseX,lymphogranulomatose
Néoplasies :• Le PNO peut être révélateur• Mécanisme: - soit à la nécrose tumorale puis sa
rupture secondaire dans la cavité pleurale
- soit à la rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont de la sténose tumorale
132
pneumothorax spontané
Endométriose = PNO cataménial
• Survient dans les premiers 24 heures des règles
• Absence de symptômes en dehors de cette période
• Prédominance du coté droit• Caractère récidivant
133
pneumothorax spontané
Mécanisme : endométriose pleurale,fente diaphragmatique congénitale
Autres causes:
crise d’asthme, mucoviscidose(10%),infarctus pulmonaire, maladie de Wegener, abcès sous phrénique etc…
134
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
Dr i. Kashongwe135
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
6.1. Buts :
Enlever l’air de l’espace pleural
Prévenir les récidives
Traiter la cause éventuelle
136
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
6.2. Moyens :a) moyen d’hygiène et
médicamenteuxrepos strict au litarrêt du tabacAntitussif sauf si toux productiveAntalgique généraux, opiacés à
dose prudente
137
pneumothorax spontané
lutter contre la dyspnée et le choc par une oxygénothérapie ,des analeptiques cardiovasculaire,transfusion
transfusion sanguine isogroupe isorhésus si hémoPNO
une kinésithérapie voire une fibroaspiration peuvent être utiles en cas d’encombrement ou de trouble ventilatoire
138
pneumothorax spontané
b) moyens instrumentaux et chirurgicaux
Exsufflation à l’aiguille de kuss- Sous anesthésie locale, après
contrôle de l’hémostase- Aiguille à bout mousse(pour ne pas
léser le poumon lors du retour à la paroi)
- 2ème espace intercostale sur la ligne médioclaviculaire
139
pneumothorax spontané
140
pneumothorax spontané
Aspiration(vide mural,pas plus de 30 minute ou à la seringue)
Radiographie de thorax de contrôle
141
pneumothorax spontané
Drainage pleural : vidéo- Introduction d’un drain en haut et en
avant, doté d’une valve anti retour
- Mise en aspiration douce à – 20 cm d’eau
- système de surveillance, aspiration ,bullage dans un bocal d’eau
142
pneumothorax spontané
Complications drainage:
- Œdème pulmonaire de ré expansion- Forte douleur- Infection- Hémorragie- Hypotension- Emphysème sous cutané
143
pneumothorax spontané
La symphyse pleurale :Permet d’éviter les récidives
- par talcage
- par méthode chimique
- par abrasion mécanique
saupoudré dans la cavité pleurale sous contrôle thoracoscopique
activation de la thrombose et une inhibition de la fibrinolyse pleurale
Méthode simple peut être faite sous anesthésie locale
Evite la récidive dans plus de 90% des cas.
o Instillation tétracycline : une agression inflammatoire(douloureuse) , réparation s’accompagne d’une symphyse
o Récidive après traitement dans les 15 à 20% des cas
• une abrasion des sommets ou une pleurectomie
apicale, sous anesthésie générale par
thoracoscopie,• permet d’éviter les
récidives dans 98% des cas.
144
pneumothorax spontané
talcage pleural
145
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
Thoracotomie :- Résection de la zone anormale ou suture de
la fistule dans les formes récidivante et dans les formes chroniques
- Décortication pleurale en cas de pachypleurite
- Exérèse des brides, des dystrophies bulleuses(analyses histologique systématique)
- Biopsie pulmonaire en cas de doute sur une pathologie parenchymateuse sous jacente
146
pneumothorax spontané
VidéoThoracoscopie
147
pneumothorax spontané
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie
poumon sain
148
pneumothorax spontané
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie
poumon de fumeur149
pneumothorax spontané
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie
blebs
bulles
150
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
6 .3. indications : Le choix du traitement dépend :
De la sévérité du PNO (importance, tolérance, état du poumon sous jacent)
1er épisode Vs récidivePersistance ou non d’une fuite d’air
151
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
6.3.1 formes graves , aucun retard du traitement
a- pneumothorax suffocant compressif : drainage d’emblée, aiguille intrapleurale
b-pneumothorax bilatéral : drainage bilatéral
c- hémopneumothorax : après correction du choc hémorragique, drainage avec deux drains(apical et basal),si échec chirurgie d’hémostase
152
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
6.3.2. 1er épisode de PSP
Si volume ˂ 15% asymptomatique
- Repos strict pendant 48H - Oxygène 10l/min par masque- si échec exsufflation à l’aiguille
Selon Guideline BTS 2010
153
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
6.3.2. 1er épisode de PSP (suite)
Si volume ˃ 15% , latéral ˃2 cm, apical≥ 3-5 cm
- Exsufflation à l’aiguille - Si échec, drainage avec valve
antireflux- En cas de persistance de bullage au-
delà de 4 jours thoracoscopie pour symphyse
Selon Guideline BTS 2010
154
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
6.3.3 PNO/ poumon sous jacent pathologique :
Drainage aspiratif systématique
155
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
6.3.4 récidive :1ère récidive touchant le poumon
controlatéral : symphyse chirurgicale d’emblée1ère récidive touchant le poumon
homolatéral : nouveau drainage ou symphyse
2ème récidive touchant le poumon homolatéral : symphyse chirurgicale d’emblée
156
pneumothorax spontané
VI. TRAITEMENT
6.4. Surveillance – Résultats
Eléments de surveillance sont:- cliniques(signes fonctionnels,
généraux, physiques) - Radiologique: Rx thorax- Oscillation et bullage du système
d’aspiration en cas de drainage
157
pneumothorax spontané
Résultats :- Sous traitement bien conduit,
Retour à la paroi
Le drain « exclu » lorsqu’aucune oscillation n’est visible dans la colonne d’eau lors des mouvement rspiratoires, traduit le retour à une cavité pleurale virtuelle en pression négative,drain collabé contre la paroi
158
pneumothorax spontané
6.5 prévention
6.5.1 prévention primaire : arrêt du tabac:- 86% des Hoe et 80% des Fee
continuent à fumer après le 1er épisode de PNO
- 73% continue après leur 1ère récidive
Prévention et pec correcte des causes de pneumothorax spontanés secondaires
159
pneumothorax spontané
6.5.2 prévention secondaire(éviter les récidives)
Arrêt du tabagisme, laxatiféviter les activités générant de grande
variation de pression intrathoracique(le parachutisme, les instruments à vent, la plongé sous marine…)
Vie normale sinon aucune contre indication sportive
6.5.3 prévention tertiaire pec des récidive
160
pneumothorax spontané
Pneumothorax spontané
CONCLUSION16
1pneumothorax spontané
PNO SpontanéPathologie fréquente, problème de prise
en charge, fréquence élevé PSS ,plateau technique déficient
Diagnostic clinique aisé
Pec en Afrique, PNT fort, réduction incidence TBC, impact socioéconomique
Sevrage tabagique très important(principale cause PSP
162
pneumothorax spontané
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
Pneumothoraxspontané
13 nov 2010Dr i. Kashongwe163
pneumothorax spontané