Dipartimento di Emergenza e Accettazione
UOC Medicina d’Urgenza e di Pronto Soccorso Direttore: Dr.Luigi Zulli
S.I.M.E.U.
“Incontri” 2004
Luigi Zulli Andrea Galanti
Processo infiammatorio acuto o infezione acuta del parenchima polmonare in cui sono presenti segni clinici di tipo sistemico e respiratorio e segni radiologici “tipici”
Secondo linee guida IDSA-ATS
SIMEU
“Incontri” 2004
Polmonite che si manifesta in paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48-72 ore o residente in casa di riposo da più di 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi
Secondo linee guida British Thoracic Society Thorax Dec. 2001; 56 (Supp IV)
SIMEU
“Incontri” 2004
SIMEU
“Incontri “2004
SIMEU
“Incontri” 2004
EpidemiologiaU.S.A. FACTS about Pneumonia
• 4 milions Americans are affected each year• Minorities are 3 to 10 times more likely to be effected than whites• The elderly are 60 percent more likely to be effected than the general population• 1 million hospital discharges per year can be attribuited to pneumonia• 90,000 persons die every year from all forms of pneumonia• The mortality rate for all cases of pneumonia is about 13 percent each year• About $10 bilion per year is spent on caring for patient with pneumonia• About $100 million per year is spent on antimicrobical therapy for CAP outpatientsITALIAITALIA
700.000 casi anno700.000 casi anno12 casi/1000/abitanti /anno 12 casi/1000/abitanti /anno 25 casi/1000/abitanti/anno in bambini<5anni25 casi/1000/abitanti/anno in bambini<5anni30 casi/1000/abitanti/anno in anziani>75 30 casi/1000/abitanti/anno in anziani>75 anniaannia11--5/1000/abitanti/anno in popolazione tra 20 e 65 anni5/1000/abitanti/anno in popolazione tra 20 e 65 anni22--5% della popolazione affetta da patologia viene ricoverata 5% della popolazione affetta da patologia viene ricoverata Mortalità pari al 13.7% nella popolazione generale,sale al 17.6%Mortalità pari al 13.7% nella popolazione generale,sale al 17.6% nei soggetti > 65 anninei soggetti > 65 anni
S.Filippo Neri-RomaDEA II Livello
44.000 accessi/annoCR 2,2%-CG21%
Polmoniti Anno 2003Totale casi 299
Ricoveri 240 (79.9%)
ContaminazionePersonaleSanitario
Polmonite atipica SARSSindrome aviaria da polli
P.cariniCytomegalovirusAspergillusCandida sppM Tubercolosis
P AeruginosaGram -
L PneumophilaS Aureus
MPneumoniaeCPneumoniaeC psittaci
SPneumonieHInfluenzae
Manovre strumen.Chirur.
AtipicaTipica
Immuno-compromesso
Nosocomiale( HAP)
Acquisita inComunità (CAP)
Polmonite
Polmonite Acquisita in ComunitàDefinizione
Infezione acuta del parenchima polmonareInfezione acuta del parenchima polmonareSintomi di infezione acutaSintomi di infezione acuta
•• Respiratori o generaliRespiratori o generali•• Meno evidenti nel soggetto anzianoMeno evidenti nel soggetto anziano
Infiltrato Infiltrato allall RxRx del toracedel toraceReperto di rantoliReperto di rantoliNessun ricovero negli ultimi 14 Nessun ricovero negli ultimi 14 ggggEscludere i soggetti provenienti da Escludere i soggetti provenienti da lungodegenzelungodegenze
Agenti Eziologici più Comuni
Pazienti ambulatorialiPazienti ambulatoriali :: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. pneumoniae, M. pneumoniae, HaemophilusHaemophilusinfluenzaeinfluenzae, Chlamydia pneumoniae, Virus, , Chlamydia pneumoniae, Virus, AspirazioneAspirazione
Pazienti ricoveratiPazienti ricoverati :: S. pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus S. pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae,Legionella, influenzae, Chlamydia pneumoniae,Legionella, AspirazioneAspirazione
Pazienti ricoverati in T.I.Pazienti ricoverati in T.I.:: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella, S. Legionella, S. AureusAureus, Gram negativi enterici, Gram negativi enterici
Agenti Eziologici più Comuni
•• S. S. pneumoniaepneumoniae Pazienti ospedalizzati (più frequente)Pazienti ospedalizzati (più frequente)
•• H. Influenzae H. Influenzae –– M. CatarrhalisM. Catarrhalis >65 aa con BPCO>65 aa con BPCO
•• LegionellaLegionella >65 >65 aaaa, , immunocompromessiimmunocompromessi
•• M. M. PneumoniaePneumoniae e C. e C. PneumoniaePneumoniae Giovani adulti, ambulatorialeGiovani adulti, ambulatoriale
•• Klebsiella PneumoniaeKlebsiella Pneumoniae Epatopatia alcolicaEpatopatia alcolica
•• S. AureusS. Aureus Complicanza di influenzaComplicanza di influenza
•• P. AeruginosaP. Aeruginosa Fibrosi cistica e Fibrosi cistica e bronchiectasiebronchiectasie
Chest Mag. 2004; 125:1913
Agenti di polmonite “atipica”Agenti di polmonite “atipica”
•• MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae•• ChlamydiaChlamydia pneumoniaepneumoniae•• LegionellaLegionella pneumophilapneumophila•• VirusVirus
Polmonite “atipica”Polmonite “atipica”
•• Non esiste ancora una definizione Non esiste ancora una definizione standardizzata di polmonite atipica , standardizzata di polmonite atipica , comunque con questo termine si fa comunque con questo termine si fa riferimento alle infezioni polmonari riferimento alle infezioni polmonari sostenute da microrganismi non sostenute da microrganismi non facilmente isolabili dalla coltura facilmente isolabili dalla coltura dell’espettorato o delle secrezioni dell’espettorato o delle secrezioni bronchiali eseguita con i metodi bronchiali eseguita con i metodi convenzionali.convenzionali.
Polmonite “atipica”Polmonite “atipica”
•• Poco prima dell’inizio dell’ultima guerra Poco prima dell’inizio dell’ultima guerra mondiale e fino agli inizi degli anni ‘60 mondiale e fino agli inizi degli anni ‘60 veniva utilizzato il termine di polmonite veniva utilizzato il termine di polmonite “atipica” per definire la polmonite non “atipica” per definire la polmonite non sostenuta dallo sostenuta dallo StreptococcusStreptococcuspneumoniaepneumoniae , ma da agenti virali o , ma da agenti virali o batteri atipici. Nel 1961 era isolato il batteri atipici. Nel 1961 era isolato il MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae e a questo e a questo microrganismo veniva attribuita la microrganismo veniva attribuita la quasi totalità delle polmoniti “atipiche”quasi totalità delle polmoniti “atipiche”
Quadro clinico delle polmoniti Quadro clinico delle polmoniti ““atipicheatipiche”” (interstiziali)(interstiziali)
•• Popolazione colpita piPopolazione colpita piùù giovanegiovane•• Esordio Esordio subacutosubacuto con sintomi con sintomi prodromiciprodromici
(flogosi alte vie respiratorie: otalgia, (flogosi alte vie respiratorie: otalgia, rinorrea, rinorrea, faringodiniafaringodinia))•• Tosse seccaTosse secca•• Dissociazione clinicoDissociazione clinico--radiograficaradiografica•• Dispnea, Dispnea, ipossiemiaipossiemia (meno accentuati)(meno accentuati)•• Nausea, vomito, diarrea, Nausea, vomito, diarrea, rashrash cutaneo, cutaneo,
mialgie ,mialgie ,artralgieartralgie
CCommunityommunity AAcquiredcquired PPneumonianeumonia(Polmoniti Acquisite in Comunit(Polmoniti Acquisite in Comunitàà))
•• Polmoniti tipichePolmoniti tipiche•• FebbreFebbre•• TosseTosse•• EspettoratoEspettorato•• DispneaDispnea•• Dolore pleuriticoDolore pleuritico
•• Polmoniti Polmoniti ““atipicheatipiche””•• CefaleaCefalea•• MialgiaMialgia•• RaucedineRaucedine•• RiniteRinite•• Sintomi Sintomi
gastroentericigastroenterici
Criteri Diagnostici
Presenza variabile di alcuni dei seguenti segni e sintomi :Presenza variabile di alcuni dei seguenti segni e sintomi :Febbre, dolore toracico, tosse, espettorato (purulento o scuro).Febbre, dolore toracico, tosse, espettorato (purulento o scuro).Ottusità Ottusità plessicaplessica, reperto , reperto ascoltatorioascoltatorio di rantoli localizzati.di rantoli localizzati.Possibile presenza di sintomatologia sistemica: astenia, mialgiePossibile presenza di sintomatologia sistemica: astenia, mialgie, , artralgieartralgie, cefalea, alterato stato di coscienza., cefalea, alterato stato di coscienza.
Radiografia del toraceRadiografia del torace in 2 proiezioni positivain 2 proiezioni positiva
Rx Torace
Raccomandata in tutti i pazienti con sospetto di polmoniteRaccomandata in tutti i pazienti con sospetto di polmonite
Può rilevare malattia concomitantePuò rilevare malattia concomitante
Criterio di riferimento per successive valutazioniCriterio di riferimento per successive valutazioni
Identifica interessamento Identifica interessamento lobarelobare, , multilobaremultilobare, , segmentariosegmentarioed eventuale versamento pleuricoed eventuale versamento pleurico
Quadro “tipico” (Quadro “tipico” (PneumococcusPneumococcus, , MycoplasmaMycoplasma))
TubercolosiTubercolosi
43 anni, etilistaPolmonite da stafilococco aureo
28 anni, Polmonite da adeno virus(opacità nodulari scarsamente definite)
35 anni, Polmonite da P. Carinii- AIDS(opacità interstiziali ed alveolari confluenti)
68 anni, Polmonite da Aspergillus fumigatus(addensamenti multipli non segmentari)
Colorazione di Gram
Difficile ottenere un campione adeguatoDifficile ottenere un campione adeguato
Scarsa correlazione con i risultati colturaliScarsa correlazione con i risultati colturali
Rara influenza sulla terapia empiricaRara influenza sulla terapia empirica
Forse più importante nei pazienti ricoverati Forse più importante nei pazienti ricoverati
Diagnostica
•• Ossigenazione : pulsossimetria Ossigenazione : pulsossimetria vsvs EGAEGA•• Emocromo, esami di routine, PCR, VESEmocromo, esami di routine, PCR, VES•• Emocolture Emocolture •• Esami SpecificiEsami Specifici
– Immunofluorescenza Chlamydia– Fluorescenza diretta Legionella– Antigene urinario Legionella, Histo, S pneumoniae– Colorazione argento Pneumocystis
La Diagnostica applicata rileva
l’agente eziologico
in meno del 50% dei casi
American Thoracic SocietyLinee Guida Management CAPAm J Resp Crit Care Med 2001;163:1730
Indicazioni al Ricovero Immediato
•• SaOSaO22 < 90%< 90%•• Instabilità Instabilità emodinamicaemodinamica•• Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle
prescrizioniprescrizioni•• Coesistenza di condizioni richiedenti il ricoveroCoesistenza di condizioni richiedenti il ricovero
AnnAnn EmEm MedMed, , LugLug 2001; 38:1072001; 38:107
Criteri PORTPatient Outcomes Research Team
AnagrafeEtà (M punti = anni / F punti = anni -10)
Stato Psico-sociale “disagiato” 10
ComorbiditàNeoplasie 30Epatopatie 20Cerebrovasculopatie 10Nefropatie 10Scompenso Cardiaco 10
Diabete MellitoNefropatie con IR
ObiettivitàAlterazione stato mentale 20
FR≥ 30 20FC ≥ 125 10TC ≥ 40 oppure<35 15PAS<90 20Glicemia ≥ 250 10SAO2 <90% o PAO2 <60 mmHg 10
Laboratorio e RadiologiapH<7,35 30Na<130mmol/L 20Ht<30% 10Urea ≥ 30mg/dl 20Presenza di Versamento PleuricoPresenza di Versamento Pleurico 1010
NejmNejm, 1997; 336:243, 1997; 336:243
Come leggere i Criteri PORT( FINE score)
Stratificazione Classi di Rischio
Punteggio Rischio Classe
<50 Basso I≤70 Basso II71-90 Basso III91-130 Moderato IV>130 Elevato V
Indicazione al ricovero secondo classe di rischio
Classe I DomicilioClasse II Domicilio e DPClasse III Ricovero DHClasse IV RicoveroClasse V Ricovero T.I.
Mortalità
0.1%0.6%0.9%9.3%27%
Classe I -II Basso rischioRinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os
Classe III Medio rischioRicovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per
via parenterale
Classe IV-V Elevato rischioRicovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia
mirata per via endovenosa
Classe III - Medio rischio
•• Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 >65 aaaa possono essere ricoverati per 24 ore.possono essere ricoverati per 24 ore.
•• Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal punto di vista prognostico.punto di vista prognostico.
Jama 1998, 279:1452
Fattori prognostici negativi per pazienti anziani
European Resp J 2003, 21:294
ComorbiditàComorbidità
Segni vitali anormali (T<36°C FC>110 b/Segni vitali anormali (T<36°C FC>110 b/minmin PAS <90mmHg)PAS <90mmHg)
Età >85 Età >85 aaaa
Alterazioni dello stato mentaleAlterazioni dello stato mentale
CreatininemiaCreatininemia >1,5 mg/dl>1,5 mg/dlElevata mortalità
AlgoritmoPaziente con Polmonite
Paziente con età >50 anni SI’
NO
Paziente con comorbiditàNeoplasie-Malattie Cardiache
CerebrovasculopatieNefropatie con IR-Epatopatie SI’
NO
Paziente con alterazioni?Alterazione stato mentale
FC>130’FR>30’
PA<90mmHgTC<35° o >39° SI’
NO
Assegna
II-V
classe rischio
Assegna Classe I rischio
Criteri Non Codificati da considerare per esprimere giudizio clinico circa il ricovero
•• Ostacoli alla terapia domiciliare e “Ostacoli alla terapia domiciliare e “ComplianceCompliance” non certa” non certa
•• Indigenza, impossibilità all’assistenza da parte di congiuntiIndigenza, impossibilità all’assistenza da parte di congiunti
•• Alterazioni psichiche o cognitiveAlterazioni psichiche o cognitive
•• AlcolismoAlcolismo
•• Nausea o vomitoNausea o vomito
•• ImmunodepressioneImmunodepressione, HIV, , HIV, aspleniaasplenia
•• Diabete mellitoDiabete mellito
•• Malattie Malattie neuromuscolarineuromuscolari
•• Tossicodipendenza Tossicodipendenza evev
Linee Guida Internazionali Management CAP
Nord AmericaATS - Evidence basedIDSA - Evidence based
Canadian Infectious Diseases SocietyCanadian Thoracic Society - Evidence based
EuropaBritish Thoracic Society – Evidence based
Spanish Respiratory SocietySpanish Society of Chemotherapy – Evidence based
French Society of Infectious Diseases – Evidence basedGerman Respiratory Association
Paul Ehrlich Society for Chemotherapy – Evidence based
Differenze Principali
Chest Mag 2004, 125; 1888
Nord America Europa
Pazienti Senza ComorbiditàMacrolide Penicillina
Pazienti Con Comorbidità
FluorochinolonicoRespiratorio
oβ Lattamici + macrolidi
β Lattamici+ macrolidi
Le Linee Guida convergono quando il trattamento è ospedaliero
Macrolide resistenza vs S.Pneumoniae
Chest Mag 2004, 125; 1888
Rapido efflusso dell’Ab dalla cellbatterica, mediato da mecc. di pompa
Gene MEF(a)
Bassa res macrolide(no cross reaz vs clindamicina)
Nord America
Metilazione ribosoniale con blocco leg. Macrolide -
subunità 50 s
Gene ERM(b)
Alta res macrolide(cross reaz vs clindamicina)
Europa
Fenotipo M Fenotipo MLSB
Macrolide resistenza vs S.Pneumoniae
Alexander Project Nov. 2002
7,5% Germania
11,5% Gran Bretagna
26,4% Spagna
28,3% USA
35,9% Italia
56,4% Francia
Fattori di rischio per resistenza S.Pneumoniae
Clin Infect. Dis 1998, 26:1185
Età >65 Età >65 aaaa
Recente ospedalizzazione o uso di antibioticiRecente ospedalizzazione o uso di antibiotici
Presenza di ragazzi in casa che sono in cura presso Day Care CenPresenza di ragazzi in casa che sono in cura presso Day Care Centerter
ComorbiditàComorbidità ((polipatologiepolipatologie))
Fluorochinolonici di ultima generazione
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA
Antibioticoterapia da iniziare entro 4-8 ore
Trattamento Empirico Iniziale(basato sulla classe di rischio)
Paziente ambulatoriale senza fattori di rischioPaziente ambulatoriale senza fattori di rischioI sceltaI sceltaMacrolideMacrolide orale orale di generazione successiva di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicinaazitromicina 500 mg/500 mg/diedie))o o AmoxicillinaAmoxicillina –– Ac. ClavulanicoAc. Clavulanico 22--3 gr die3 gr die
II sceltaII sceltaChinolonico “respiratorio” per os Chinolonico “respiratorio” per os levofloxacina 500levofloxacina 500--750 mg/750 mg/diedie in in monosomministrazionemonosomministrazione oppure oppure moxifloxacinamoxifloxacina 400 mg/400 mg/diedie
Trattamento Empirico Iniziale(basato sulla classe di rischio)
Paziente ambulatoriale con fattori di rischio (BPCOPaziente ambulatoriale con fattori di rischio (BPCO) ) o o in ambiente comunitario (es. casa di riposo)in ambiente comunitario (es. casa di riposo)
I sceltaI sceltaChinolonicoChinolonico “respiratorio” per “respiratorio” per ososlevofloxacina 500levofloxacina 500--750 mg/die in monosomministrazione 750 mg/die in monosomministrazione oppure oppure moxifloxacina 400 mg/diemoxifloxacina 400 mg/die
II sceltaII sceltaMacrolide orale Macrolide orale di generazione successiva di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicinaazitromicina 500 mg/500 mg/diedie))associato aassociato aamoxicillinaamoxicillina//acac. . clavulanicoclavulanico per per osos : 2: 2--3 3 grgr diedieSecondo i dati dell’osservatorio epidemiologico italiano la percentuale degli pneumococchi resistenti alla penicillina è del 4%, all’eritromicina è del 21%, alle tetracicline è del 24%
Paziente ricoverato in ambiente ospedaliero(Classi III, IV e V)
I sceltaI sceltaPenicillina con inibitore delle betalattamasiPenicillina con inibitore delle betalattamasiAmpicillinaAmpicillina--sulbactamsulbactam 1,51,5--3 g x 33 g x 3--4 4 evevoppureoppureAmoxicillina/ac. Clavulanico fl 2,2 g x 3 evAmoxicillina/ac. Clavulanico fl 2,2 g x 3 evassociata aassociata aMacrolide di generazione successiva orale o ev in relazione allaMacrolide di generazione successiva orale o ev in relazione alla gravità : claritromicina 500 mg x 2gravità : claritromicina 500 mg x 2
II sceltaII sceltaChinolonico “respiratorio”Chinolonico “respiratorio” per os o ev : per os o ev : levofloxacinalevofloxacina 500500--750 mg/750 mg/diedie per per osos o o evev nelle forme nelle forme severesevere
III sceltaIII sceltaCefalosporinaCefalosporina di III generazione: di III generazione: cefotaximecefotaxime 2 g x 3 2 g x 3 evev, , oppureoppureceftriaxoneceftriaxone 2 g 2 g evev
associata aassociata aMacrolideMacrolide di generazione successiva orale o di generazione successiva orale o evev in relazione alla gravità : in relazione alla gravità : claritromicinaclaritromicina 500 mg x 2500 mg x 2
Criteri per il passaggio alla terapia orale
Condizioni clinicamente stabili (paziente Condizioni clinicamente stabili (paziente apiretico in due rilevazioni distanziate di 8 ore; apiretico in due rilevazioni distanziate di 8 ore; miglioramento della tosse e della dispnea; miglioramento della tosse e della dispnea; riduzione della conta leucocitaria). I riduzione della conta leucocitaria). I chinolonicichinolonicihanno livelli hanno livelli siericisierici corrispondenti nella corrispondenti nella somministrazione somministrazione evev ed orale.ed orale.BetalattamiciBetalattamici e macrolidi nella e macrolidi nella somministrazione orale hanno riduzione dei somministrazione orale hanno riduzione dei livelli livelli siericisierici..
Durata del Trattamento
a)a) Polmoniti non severe, non complicate e germe non Polmoniti non severe, non complicate e germe non identificato : identificato : 7 giorni7 giorni
b)b) Polmoniti severe e germe non identificato : Polmoniti severe e germe non identificato : 1010--14 giorni14 giorni
c)c) Polmoniti da pneumococco: Polmoniti da pneumococco: 7 giorni7 giorni
d)d) Polmoniti da microrganismi “atipici”: Polmoniti da microrganismi “atipici”: 14 giorni14 giorni
e)e) Polmoniti da Polmoniti da legionellalegionella, stafilococco, enterici Gram negativi , stafilococco, enterici Gram negativi sia sospetti che identificati: sia sospetti che identificati: 1414--21 giorni21 giorni
Pazienti che non rispondono al trattamento
1)1) Diagnosi non correttaDiagnosi non corretta (neoplasia, embolia, (neoplasia, embolia, atelettasiaatelettasia, , vasculitevasculite, , pneumopatiapneumopatia da radiazioni, da farmaci, da radiazioni, da farmaci, sarcoidosisarcoidosi ecc)ecc)
2)2) Microrganismi resistentiMicrorganismi resistenti ai trattamenti standard: virus, ai trattamenti standard: virus, miceti, germi anaerobi, S. aureus, P. aeruginosa, P. miceti, germi anaerobi, S. aureus, P. aeruginosa, P. carinii, C. carinii, C. burnetiiburnetii
3)3) Insorgenza di complicanzeInsorgenza di complicanze: : empiemaempiema, ascesso, sepsi, , ascesso, sepsi, ARDSARDS
4)4) Fattori dipendenti dall’ospiteFattori dipendenti dall’ospite: : immunodepressioneimmunodepressione
SIMEU
“Incontri” 2004
Consiglio UtileValutare il paziente, non i numeri!!!!!
Tenere sempre presente la difficoltà delle classificazioni.
Considerare sempre e soprattutto tutta quella serie di fattori e criteri non codificati,che però permettono di formulare una buona e completa
valutazione clinica.
SIMEU
“Incontri” 2004
Diagnosi rapida, tempestiva, possibilmente eziologica (se ricovero)
Assegnazione classe di rischio secondo criteri PORT
Riduzione della percentuale di ricoveri
Rinvio a domicilio, con ABT idonea
Individualizzazione dell’antibiotico piu’ idoneo e indicazioneal giusto periodo di cura (anche 3-4 settimane), con istruzioni al paziente
Valutazione prognostica e considerazione fattori non codificati
Dimissione protetta e rivalutazione clinica a 3-5 giorni
Contenimento dei costi
SIMEU“Incontri” 2004