POMR SARAF RSUD GAMBIRAN KEDIRI H23
Summary Of DatabaseClue and CueProblem ListInitial
DiagnosisPlanning
DiagnosisTherapyMonitoringEdukasi
Identitas:
Tn. Nur Thohiri 38 thnIslam
Griya Intan Sari Block C 11Pendidikan S1
Pekerjaan Swasta
MRS :
Sabtu, 7 Februari 2015 Pukul 18.55Anamnesis :
KU : Bibir menceng RPS : Pasien datang ke IGD jam 18.55 dengan
keluhan bibir perot disertai nyeri kepala sebelah kanan, pasien
juga mengeluh telinga kanan terasa sakit sepeti panas dan sedikit
gatal. 3 hari yll pasien sempat ke dokter di jakarta karena bibir
yang perot dan sulit menutup mata kanan, dan didiagnosis
bellspalsi, keluhan ini masih dirasakan hingga sekranag tidak ada
perubahan.Muntah (-) Mual (-) pelo (+) Sakit kepala (+) pusing (-)
Kejang (-) BAB & BAK (+) pasien tidak pernah seperti ini
sebelumnya. RPD : HT (-) DM (-) Stroke (-) RPK : HT (Paman, Ayah,
Ibu). Stroke (Ayah).DM(-) RPSos: Kopi 1gls/hr. Makan makanan bebas
tidak terkontrol.Pmx Fisik:
Keadaan umum : normal Vital sign :TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36C
A/I/S : (-) Satus Gizi :Kesan Normoweight Status Neurologis :GCS
456Fungsi luhur : Normal
Meningeal Sign :
kaku kuduk (-)
kernig (-)
brudzinski I (-)
brudzinski II (-)
brudzinski III (-)N Cranialis :
PBI 3mm/3mm, RC +/+
Parese N VII D Perifer,N VIII D pendengaran menurun dan terdapat
pustula.Kekuatan Otot :
5 | 5
5 | 5
Tonus Otot :
Normal
Sensorik :
Normal
Reflek Fisiologis :
BPR +1 | +1 KPR +1 | +1
TPR +1 | +1 APR +1 | +1Reflek Patologis :
Hoffman-Thrommer (-)
Babinski (-)
Chaddok (-)
Schaefer (-)
Gordon (-)
Gonda (-)
Oppenheim (-)
Bing (-)
Rossolimo n M-B (-)
Serebellum :
Dysdiadokokinesis (-)
Dysmetria (-)
Sistem Otonom :
Normal
Thorax : Cor/Pulmo DBN AbdomenI : flat simetris, tumor (-)P:
supel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Ren ttbP: timpaniA: bising usus
(+) normal Laki-laki 38 tahun Otalgia Chepalgia Parese N VII D
perifer Low hearing loss N VIII D Pustula aurikular D1. Parese N
VII D periferKlinis : Laki-laki 38 tahun Parese N VII D
periferTopis :
Nervus VII dekstra perifer
Etiologis :
Bells Palsy Viral
Darah lengkap GDA SE (Kalium, Natrium) X-Ray Ct-Scan EKG
Anti inflamasi : prednisone 5 mg 3 dd I oral Anti virus :
Acyclovir 200gr 3 dd I oral Konsul fisiotrapi Vital sign
Perkembangan terapi Keluhan pasien
Menjelaskan kondisi pasien saat ini mengenai diagnosis dan
kemungkinan penyebab terjadinya penyakit.
