Seorang Wanita Usia 47 Tahun Mengeluh nyeri perut kanan atas Bertambah Sejak 1 bulan
SMRS
Trissa Wulanda P, S.Ked KM. Azandy A, S.Ked
Pembimbingdr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM
Departemen Ilmu Penyakit DalamFK UNSRI/ RSUP Dr. Moh Hoesin PALEMBANG
2015
2Identifikasi pasien
Nama : Ny. ER
Umur : 47 tahun
Jenis Kel : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lorong Kompi No. 308 Sentosa
Palembang
No RM : 898884
MRS : 24 Juni 2015, pukul 23.35 WIB
3
Keluhan utama :
• Nyeri perut kanan atas yang bertambah sejak 1 bulan SMRS
4Riwayat Perjalanan Penyakit
+ 3 bulan SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri menjalar ke punggung, nyeri dirasakan seperti ditusuk–tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus (+). Nyeri dirasakan bertambah terutama setelah makan makanan berlemak. Demam (-),mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke bidan dan dikatakan terkena penyakit lambung dan diberikan obat maag. Keluhan sedikit berkurang.
5Cont`
+ 2 bulan SMRS, os mengeluh perut masih terasa nyeri di bagian kanan atas, nyeri dirasakan terus menerus (+), nyeri menjalar sampai ke punggung (+), os juga mengeluh perut terasa penuh, mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+) berat badan menurun (+) demam (-), BAB bewarna putih seperti dempul (+), BAB nyeri (-), BAK seperti teh tua (+), nyeri saat BAK disangkal. Os lalu berobat ke dokter umum dan dikatan sakit lambung
6Cont`
+ 1 bulan yang lalu os mengeluh mengeluh perut terasa nyeri di bagian kanan atas bertambah, nyeri dirasakan terus menerus (+), nyeri menjalar sampai ke punggung (+), mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan, frekuensi 4-5x sehari. Os juga mengaku badannya menjadi kuning (+). Gatal pada kulit (+) Demam (-) badan lemas (-), pusing (-), BAB bewarna putih seperti dempul (+), BAB nyeri (-), BAK seperti teh tua (+), nyeri saat BAK disangkal.
7Cont`
Os lalu datang ke poli RS Muhammadiyah dan di lakukan pemeriksaan USG, os dikatakan terdapat batu empedu. Os menolak untuk dirawat di RS Muhammadiyah. lalu os datang ke IGD RSMH Palembang
8Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat sakit hepar sebelumnya disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama disangkal
9Riwayat social ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai guru
Kesan: sosial ekonomi menengah
10Pemeriksaan fisik
Dilakukan pada 23 Juni 2015 pukul 14.30 WIB)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 28 x/menit, reguler
Suhu : 36,50C
Berat Badan : 30 kg
Tinggi Badan : 125 cm
IMT : 19.2 kg/m2
Status Gizi : Normoweight
11Cont`
Keadaan Spesifik
Kepala :
Normocephali, wajah tampak simetris, warna rambut hitam-putih, rambut mudah rontok (-), deformitas (-)
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat, isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter 3mm/3mm, injeksi sillier (-)
Hidung :
Deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-).
12Cont`
Mulut :
Bibir pucat (-), bibir kering (-), chelitis angularis (-), atrofi papil lidah (-), typhoid tongue (-), stomatitis (-), gum hipertrofi (-), glossitis (-).
Telinga :
MAE lapang, edem periaurikular/tofi (-), secret (-)
Leher :
JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).
13Cont`
Thoraks :
Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae <90
Paru
Inspeksi : Statis dan dinamis, simetris kanan = kiri, sela iga melebar (-/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS V, Peranjakan 1 sela
iga.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal pada kedua lapangan paru, ronkhi basah
halus (+) pada basal paru kiri wheezing (-)
14Cont`
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II, batas kanan ICS IV linea sternalis dekstra, batas kiri: ICS V linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : HR= 64x/menit, reguler, HR=PR, M1>M2 , T1>T2, A1<A2, P1<P2, murmur (-), gallop (-)
15Cont`
abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), caput medusa (-), striae (-)
Palpasi : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, nyeri tekan suprapubik (-), ballottement (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
16Cont`
Genital
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Akral hangat (+), palmar pucat (-), capillary refill time <2 detik, edema pretibial (+) minimal, sianosis (-), clubbing finger (-)
PEMERIKSAAN LAB (24/6/2015)
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
1 Leukosit 6.100 4500-11000/mm3 Normal
2 Eritrosit 3,60 4.2-4.87x106/mm3 Menurun
3 Hemoglobin 10,8 13,2-17,3 g/dL Menurun
4 Hematokrit 31 43-49 vol% Menurun
5 Trombosit 216 150-400x103/µL Normal
6
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
0
4
60
25
11
0-1
1-6
50-70
25-40
2-8
Normal
Normal
Normal
Normal
Meningkat
18KIMIA KLINIK
7 Bilirubin Total 8,42 0,1-1,0 mg/dl Meningkat
8 Bilirubin Direk 7,37 0-0,2 mg/dL Meningkat
9 Bilirubin Indirek 1,05 <0,8 mg/dL Meningkat
10 AST/SGOT 115 0-32 U/L Meningkat
11 ALT/SGPT 104 0-31 U/L Meningkat
METABOLISME KARBOHIDRA
12 Glukosa Sewaktu 105 <200 mg/dL Normal
GINJAL
13 Ureum 10 16,6-48,5 mg/dL Menurun
14 Kreatinin 0,65 0,50-0,90 mg/dL Normal
ELEKTROLIT
15 Natrium 146 135-155 mEq/L Normal
16 Kalium 4,1 3,5-5,5 mEq/L Normal
19diagnosis
Diagnosis sementara:
Ikterus obstruktif ec Susp kolelitiasis
Diagnosis banding
Ikterus obstruktif ec ca caput pankreas
20Rencana pemeriksaan
USG Abdomen
CT Scan Abdomen
21tatalaksana
Non farmakolgi
Istirahat tirah baring
Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi)
Diet nasi biasa rendah kolesterol
Farmakologi
IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit (makro)
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Inj. Omeprazole 1x40 mg (IV)
22
FOLLOW UP
23
Tanggal25 Juni 2015
S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis130/90 mmHg88 x/menit20 x/ menit36,7oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal
AIkterus Obstruktif ec. cholelithiasis
P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)
Rencana USG Abdomen
24
Tanggal26 Juni 2015
S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis130/80 mmHg78 x/menit20 x/ menit36,7oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal
AIkterus Obstruktif ec. cholelithiasis
P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)
Rencana USG Abdomen
25
Tanggal27 Juni 2015
S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis120/80 mmHg80 x/menit20 x/ menit36,8oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal
AIkterus Obstruktif ec. cholelithiasis
P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)
Rencana USG Abdomen
26
Tanggal29 Juni 2015
S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis130/90 mmHg88 x/menit20 x/ menit36,7oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal
AIkterus Obstruktif ec. Ca caput pancreas
P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)
Hasil USG terlampir
27
Ekspertise: Hepar : ukuran normal, tepi
tajam, permukaan rata, parenkim halus homogen
Lien : Ukuran normal, parenkim halus homogen
Gall bladder : ukuran membesar, isis sludge (+), CBD melebar dengan sumbatan di daerah distal
Ginjal kanan dan kiri : ukuran normal, batas cortex dan medulla tegas
Kesan : Ikterus obstruktif ec sumbatan distal CBD e.c Ca Caput Pankreas.
28Pemeriksaan tumor marker
CEA : 2.33
CA19-9: 6137U/ml
29Diagnosis kerja
Ikterus Obstruktif ec. Ca Caput Pancreas
30Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad malam
Quo ad Fungtionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
31
ANALISIS KASUS
32ikterus
Prehepatik
• hemolitik• Transport
plasma
intrahepatik
• Infeksi hati
Posthepatik
• Infeksi empedu
• Obsturksi saluran empedu
33
Nyeri perut kanan atas
hepar
empedu
Pancreas head
Colon
34
Infeksi: hepatitis, cholesistitis, cholangitis, pankreatitis, abses hepar
obstruktif: choledocolitiasis, kanker caput pankreas
35
anamnesis
Nyeri perut kanan atas, menjalar ke punggung
Terutama pada saat setelah makan
Kuning seluruh tubuh
BAK seperti teh tua
BAB seperti dempul
Mual, muntah
Nafsu makan menurun
BB menurun
Pemeriksaan fisik:
Mata : sklera ikterik (+/+)
Abdomen : nyeri tekan kuadran kanan atas(+) hepar tidak teraba
Pemeriksaan penunjang
Bilirubin total : 8,42
Direk/indirek : 7,37/1,05
USG Abdomen : Ca Caput Pankreas
CA19-9 : 6317 U/ml
37
38
TERIMAKASIH
Recommended