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FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD
TESIS:
“PREECLAMPSIA SEVERA EN EL HOSPITAL
REGIONAL DE AYACUCHO”
PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD:
ATENCION OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRITICOS
PRESENTADO POR:
OBST. HAYDEE MONTES SANCHEZ
ASESOR:
Mg. RAVELLO HUAMÁN, RAÚL MARTÍN
ICA - PERU
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ÍNDICE
INDICE………………………………………………………………………..02
DEDICATORIA………………………………………………………………04
RESUMEN…………………………………………………………………...05
I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………..06
II. BASES TEÓRICAS………………………………………………………..07
2.1. Antecedentes
Antecedentes internacionales……………………………………..07
Antecedentes nacionales…………………………………………..07
III. CAPITULO I: (TEMA DEL CASO CLÍNICO)……………………………09
3.1 Definición……………………………………………………………...09
3.2 Incidencia……………………………………………………………...09
3.3 Etiología………………………………………………………………..09
3.4 Epidemiología…………………………………………………………09
3.5 Patogenia……………………………………………………………...10
3.6 Fisiopatología…………………………………………………………10
3.7 Diagnóstico Diferencial……………………………………………..10
3.8 Factores de Riesgo…………………………………………………..11
3.9 Clasificación………………………………………………………….11
3.10 Repercusiones……………………………………………………..12
IV. CAPITULO II: CASO CLINICO………………………………………….13
3
V. ANALISIS DEL CASO…………………………………………………...22
VI. RECOMENDACIONES………………………………………………….23
VII. PROPUESTAS DE MEJORA…………………………………………...24
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………...25
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DEDICATORIA:
A Hernán mi esposo por su apoyo,
paciencia y a mis Hijos Adrián y
Kiara razón de seguir escalando.
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RESUMEN
Mujer adulta de 28 años, multigesta de 34 semanas por FUR ingresa al servicio
de emergencia, referida del Centro de Salud Santa Rosa con diagnóstico de
multigesta de 34 semanas más preeclampsia severa no presenta dolor
abdominal ni dolor lumbar. Tiene 05 controles prenatales.
Al ingresar la paciente presenta 2 vías, además el Personal Obstetra le dio 1
tableta de Nifidipino via oral, 4 tabletas de metildopa 1 gramo vía oral por que
gestante tenia P/A 170/150 mmhg antes de referirle al Hospital Regional de
Ayacucho.
Al examen se presentan disminución de movimientos fetales y bradicardia fetal,
motivo por el cual el medico de turno le solicita: Hemograma completo,
serología y Bioquímica urea creatinina glucosa y preparar para SOP.
Luego de la intervención la paciente ingresa al Servicio de Unidad de Cuidados
Obstétricos con Diagnostico de Post Cesareada Inmediata x Preeclampsia
Severa + Circular de cordón procedente de la SOP (sala de Operación) con
funciones vitales de: P.A: 120/70 mm/hg R: 20xmin, P. 90 x min t: 36.5°c,
Saturación: 73% con doble vía:CLNA 9% + 10 UI de Oxitocina x pasar 800cc
CLNA 9% + Sulfato de Magnesio por pasar 600cc.
Paciente cursa con P.A inestable hasta 140/ 80 mmhg no signos premonitorios
diuresis horaria mayor de 100 ml. Medico indica ampliar esquema de
Antihirtensivos pasar tratamiento a vi a oral y pasa al Servicio de Pabellón,
recién nacido falleció.
Paciente hemodinamicamente estable es dada de alta.
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I. INTRODUCCIÓN
La aparición de problemas de la presión arterial ocasionada por la gestación, es
considerada una complicación grave, debido a que esta causa repercusiones
irreversibles en la salud de la madre y del feto llegando a la ocurrencia de la
muerte materna perinatal.
Realizando un análisis a la ocurrencia de muertes maternas generadas por
trastornos hipertensivos podíamos afirmar que estos se podrían haber evitado
si se hubiera realizado un diagnóstico precoz y por ende la realización de una
atención oportuna.
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II. BASES TEÓRICAS
2.1. ANTECEDENTES
INTERNACIONALES
Contreras K. (2005 - México) (1) en su tesis de post grado titulada:
“Identificación de factores de riesgo para preeclampsia. En pacientes
que acuden al servicio de toco quirúrgica de hospital regional de
Veracruz”, menciona que las complicaciones hipertensivas del embarazo
siguen siendo una de las causas más importantes de morbilidad y
mortalidad materna en casi todos los países del mundo. Tuvo como
objetivo determinar los factores de riesgo predisponentes con mayor
relación en preeclampsia en pacientes que acuden al servicio de
Tococirugia del Hospital Regional de Veracruz, teniendo un diseño
transversal, observacional, prospectivo y descriptivo, se incluyeron 58
pacientes embarazadas con los criterios de: > 20 semanas de gestación,
tensión arterial diastólica > 90 mm/Hg en un mínimo de dos tomas en un
lapso de seis horas, proteinuria > 30 mg/dl en un lapso de seis horas o
de 300 mg/dl en una recolección de orina de 24 horas. Las variables
estudiadas fueron edad en años, número de gestaciones, edad
gestacional y control prenatal. Se utilizó estadística descriptiva,
obteniendo como resultados que el 77.59% de las pacientes se
concentraron en los grupos etareos de 16 - 20 y 21 - 25 años de edad, el
número de gestas más común fue uno con 50% de los casos, el 68 97%
de la serie se ubicó en el intervalo de 37 - 40 semanas de gestación y el
79.31% llevó control prenatal. Conclusiones. La edad de 16 - 20 años, la
primigestas y la edad gestacional do 37 - 40 semanas son los factores
de riesgo más comunes para preeclampsia en las pacientes que asisten
al Hospital Regional de Veracruz.
NACIONALES
Huamán C. (2015 - Lima), (2) realiza la investigación titulada:
“Prevalencia de factores de riesgo para preeclampsia en mujeres
atendidas en el hospital nacional dos de mayo entre enero a junio de
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2015”, cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de edad, nuliparidad,
control prenatal, antecedente personal de preeclampsia, antecedente de
hipertensión arterial y diabetes mellitus como factores de riesgo para
preeclampsia en las gestantes atendidas en el Hospital Nacional Dos de
Mayo entre los meses de enero a junio de 2015, se realiza un estudio no
experimental, de tipo observacional, transversal. La población estuvo
constituida por 59 pacientes, donde se estudió bajo un análisis
estadístico univariado, obteniendo como resultado que el grupo etario
con mayor prevalencia fue entre 21 a 25 años (33.9%), la nuliparidad
obtuvo un 55.9%; los controles prenatales deficientes, 42.4%; el
antecedente personal de preeclampsia, 33.3%; el antecedente de
hipertensión arterial, 6.8%; el antecedente de diabetes mellitus, 0%. Se
concluye que la prevalencia de preeclampsia fue del 5%, siendo la
nuliparidad el factor de riesgo más frecuente y el antecedente de
diabetes mellitus el menos frecuente.
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III. CAPITULO I: PREECLAMPSIA
3.1. Definicion:
Conjunto de manifestaciones clínicas como por ejemplo aumento de la
presión arterial por encima de la presión basal, acompañado de
proteinuria, zumbido de oídos, escotomas o visión borrosa, cefalea
intensa y sobre todo epigastralgia que hace presagiar una amenaza de
aborto o de parto pre término.
3.2. Incidencia
En el Perú, la incidencia fluctúa entre 10% y 15%. (3) Las muertes
maternas por preeclampsia representan la segunda causa de muerte
materna después de las hemorragias y aumentaron de 19% en 2007 a
30% en 2010 y 32% en 2012. (4)
3.3. Etiología:
Hasta el día de hoy se manejan diversas teorías sobre las causas que
originan el aumento de presión arterial, las cuales son atribuidas a
problemas de la implantación o causas ovulares.
3.4. Epidemiología:
A nivel nacional es considerada como la segunda causa de muerte
materna; Se calcula que es la causante del 10% de muertes fetales,
Además siendo originaria del 15% de cesáreas a nivel nacional.
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3.5. Patogenia
La etiología de la pre eclampsia aún se desconoce, es por ello que se le
denomina la enfermedad de las teorías ya que alrededor de la búsqueda
de su causa se han elaborado infinidad de hipótesis que abarcan
prácticamente a todos los órganos maternos y fetales en los que se
ubica una alteración de su fisiología a partir de la cual se genera una
cascada de eventos que afectan al resto de aparatos y sistemas. (6)
Están expuestas por primera vez a vellosidades coriónicas.
Están expuestas a una superabundancia de vellosidades
coriónicas, como embarazo gemelar o mola hidatiforme.
Tienen enfermedad renal o cardiovascular preexistente.
Presentan predisposición genética a la hipertensión que
aparece durante el embarazo. (7)
3.6. Fisiopatología: (5)
Se manejan muchas teorías pero la más cercana a la realidad de la
hipertensión arterial es la vasoconstricción generalizada.
3.7. Diagnóstico diferencial:
Ante la presencia de la sintomatología que aparece en el aumento de la
presión arterial, esta puede ser confundida con: (5)
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Presencia de Hígado graso agudo del embarazo. (5)
Síndrome antifosfolipídico. (5)
Síndrome urémico hemolítico. (5)
3.8. Factores de Riesgo: (5)
o Antecedentes de hipertensión sobre todo de la línea materna. (5)
o Antecedente de hipertensión en embarazos anteriores. (5)
o Edades extremas (<15 y >a 35 años). (5)
o Raza morena o negra. (5)
o primigestas. (5)
o Periodo intergenésico prolongado. (5)
o Embarazo gemelar. (5)
o Gestantes obesas. (5)
o Hipertensión arterial crónica. (5)
o Gestantes con diabetes. (5)
3.9. Clasificación: (5)
Dependiendo de la severidad, el momento de la aparicion y el
incremento de la presion arterial esta se puede clasificar en:
Hipertensión inducida por la gestación.
Pre eclampsia leve.
Pre eclampsia severa.
Eclampsia.
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3.10. Repercusiones MATERNAS, ´PERINATALES, SOCIALES ETC
COMPLICACIONES MATERNAS:
Las mujeres con pre eclampsia severa son susceptibles de presentar
complicaciones graves como:
Eclampsia. (5)
Síndrome HELLP. (5)
Rotura o hematoma hepático. (5)
Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo. (5)
Insuficiencia renal. (5)
DPP. (5)
Coagulación intravascular diseminada. (5)
Desprendimiento de retina. (5)
Accidente cerebrovascular. (5)
Muerte intrauterina. (5)
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IV. CAPITULO II: CASO CLINICO
4.1 Objetivo: Dar a conocer el caso de hipertensión severa referente del centro de
salud santa rosa.
Identificar la eficacia y eficiencia por parte del profesional de salud
ante una emergencia obstétrica.
4.2 Caso clínico: Datos de la paciente:
Nombre: Ccorahua Tacuri Yovana
Edad: 28 años Peso: 65kg Control prenatal: 05
FUR: 08/08/16 F.P.P: 18/05/17
Formula Obstetrica: G5P4OO4
El día 07 /04/17 a las 10.15 am Ingresa al servicio de Emergencia
Obstétrica del Hospital Regional de Ayacucho paciente referida del Centro
Salud Belén con diagnóstico de Multigesta de 34 semanas x FUR +
Preeclamsia Severa + no trabajo de parto con 2 vías:
1.- Frasco de CLNA 9% + Sulfato de Magnesio 5 ampollas en 500ml
de cloruro por pasar.
2.- Frasco de CLNA sin agregados 500ml por pasar.
Con su sonda vesical con ASS (+++), con presencia de dolor de la
cabeza, no escotomas, no tinitus, no epigastralgia (en su establecimiento
de origen c.s. Belen ).
A las 08.50 am el Personal Obstetra le dio 1 tableta de Nifidipino via oral
,4 tabletas de metildopa 1 gramo vía oral por que gestante tenia P/A
170/150 mmhg antes de referirle al Hospital Regional de Ayacucho.
A las 09 15 am Le controla su P.A; 100/80 mmhg pulso: 110xminuto
respiración: 25x min, t: 36.7°C
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AL EXAMEN CLINICO REALIZADO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE
AYACUCHO:
Mamas: Normales
Abdomen: A.U = 28cm latidos fetales: 146 x min. Dinámica uterina:
ausentes
Genitales: no presencia de sangrado, ni liquido
Evaluado y Hospitalizado por el medico de turno del Hospital
Regional de Ayacucho.
Con diagnóstico de: Multigesta de 34 semanas + Preeclampsia Severa.
El Medico solicita los siguientes exámenes auxiliares:
Hemograma completo, serología y Bioquímica urea creatinina
glucosa y preparar para SOP.
Administración de Dexametazona de 12 mg IM .STAT
NPO
CLNA 9% 1000 +Sulfato de Magnesio a XX gotas por min.
CLNA 9% 1000 cc 300 pasar a choro
Nifidipino de 10mg vía oral mayor a presión de 160/110 mm/hg
CFV,AMF ,MMF ,OSA
Prepara para SOP ( cesárea )
Paciente es intervenida a las 12.30 pm del día 07/04/17
15.30 ingresa al Servicio de Unidad de Cuidados Obstétricos con
Diagnostico de Post Cesareada Inmediata x Preeclampsia Severa +
Circular de cordón procedente de la SOP( sala de Operación) con
funciones vitales de :
P.A: 120/70 mmhg R: 20xmin P. 90 x min t : 36.5°c Saturación : 73%
con doble vía
CLNA 9% + 10 UI de Oxitocina x pasar 800cc
CLNA 9% + Sulfato de Magnesio por pasar 600cc
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Examen clínico:
Piel: ligeramente pálidas
Mamas: con secreción láctea
Abdomen: doloroso .útero contraído apósitos de herida operatoria limpios
Genitales externos: loquios normales
M.i: Edema +
Su P.A: En el turno noche fluctua entre 130/ 88 y 125/ 65 mm/hg
El día 08/04/17
Paciente con diuresis e 49cc recibe su tratamiento antihipertensivos y
antibiótico
Día 09/04/17
Con evolución favorable
El día 10/04 / Paciente cursa con P.A inestable hasta 140/ 80 mmhg no
signos premonitorios diuresis horaria mayor de 100 ml. Medico indica
ampliar esquema de Antihirtensivos pasar tratamiento a vi a oral y pasa al
Servicio de Pabellon , recién nacido falleció.
El dia 11/04/17
Paciente hemodinamicamente estable P/A estable, continua con
tratamiento antihipertensivos y antibióticos.
El día 12/04/17
Paciente hemodinamicamente estable es dada de alta.
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Hoja de monitoreo de exámenes auxiliares por días
fecha 7/94/17 8/04/17 9/04/17
Hemoglobina 14.4 12.4 11.4
Hematocrito 44.6 37 34.8
Leucocitos 10,390 12,030 8,04
Plaquetas 118,000 106,000 145,000
Tiempo de
coagulación
7x min - -
Tiempo de
sangría
3 x min - -
Grupo factor 0 + - -
Glucosa 77 96 128
Urea 25 21 16
Creatinina 0,88 0.63 0.93
Ácido úrico 4.86 3.8
Bilirrubina
total
0.65 0.33 0.20
Bilirrubina
directa
0.28 0.17 0.12
Bilirrubina
indirecta
0.37
0.16
TGO 41 31 33
TGP 32 27.4 16
BUN 11.7 9.8 7.5
Examen de
orina
No
patológico
Recibe su tratamiento post operatorio:
CLNA
Sulfato de Magnesio
Cefazolina
Metamizol
Metildopa
Nifidipino
C.F.V
Control de Hb , Hto, PH,PLAQUETAS, mantener con sonda Foley
permanente.
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Controles prenatales
1° control prenatal
Fecha y hora de atención: 7 de noviembre de 2016
Edad gestacional: 13 semanas
Peso madre (kg): 60 kg
Temperatura: 37
Presión arterial: 120/70
Pulso materno: 88x
Altura uterina: 9cm
Situación (L/T/NA): N.A
Presentación (C/P/NA): N.A
Posición: N.A
F.C.F: N.A
Movimientos fetales: N.A
Proteinuria cualitativa: NSH
Edema: S/E
Reflejo osteotendinoso: ++
Examen de pezón: FORMADO
Indicación hierro/ácido fólico: N.A
Indicación calcio: N.A
Indicación ácido fólico: AF 1
Orientación/consejería: nutrición 1
EG. de ecografía: N.A
Perfil biofísico: N.A
Cita: 12 de diciembre 2016
Visita domiciliaria: N.A
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2° control prenatal
Fecha y hora de atención: 12 de diciembre 2016
Edad gestacional: 18 semanas
Peso madre (kg): 61.500
Temperatura: 37
Presión arterial: 110/70
Pulso materno: 86x
Altura uterina: 15cm
Situación (L/T/NA): N.A
Presentación (C/P/NA): N.A
Posición: N.A
F.C.F: 142 por minuto
Movimientos fetales: N.A
Proteinuria cualitativa: NSH
Edema: S/E
Reflejo osteotendinoso: ++
Examen de pezón: FORMADO
Indicación hierro/ácido fólico: SF 1
Indicación calcio: N.A
Indicación ácido fólico: N.A
Orientación/consejería: nutrición 2
EG. de ecografía: N.A
Perfil biofísico: N.A
Cita: 10 de enero 2017
Visita domiciliaria: N.A
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3° control prenatal
10 de enero 2017 22 semanas
Fecha y hora de atención: 10 de enero de 2017
Edad gestacional: 22 semanas
Peso madre (kg): 62
Temperatura: 37
Presión arterial: 90/60
Pulso materno: 88x
Altura uterina: 24cm
Situación (L/T/NA): N.A
Presentación (C/P/NA): N.A
Posición: N.A
F.C.F: 145 por minuto
Movimientos fetales: +
Proteinuria cualitativa: NSH
Edema: S/E
Reflejo osteotendinoso: ++
Examen de pezón: FORMADO
Indicación hierro/ácido fólico: AF 2
Indicación calcio: CA 1
Indicación ácido fólico: N.A
Orientación/consejería: Nutrición 3
EG. de ecografía: N.A
Perfil biofísico: N.A
Cita: 13 de febrero 2017
Visita domiciliaria: I
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4° control prenatal
13 de febrero 2017 26 semanas
Fecha y hora de atención: 13 de febrero 2017
Edad gestacional: 26 semanas
Peso madre (kg): 63
Temperatura: 37
Presión arterial: 90/60
Pulso materno: 88x
Altura uterina: 25cm
Situación (L/T/NA): L
Presentación (C/P/NA): C
Posición: D
F.C.F: 148 por minuto
Movimientos fetales: ++
Proteinuria cualitativa: NSH
Edema: S/E
Reflejo osteotendinoso: ++
Examen de pezón: FORMADO
Indicación hierro/ácido fólico: AF 3
Indicación calcio: CA 2
Indicación ácido fólico: N.A
Orientación/consejería: nutrición 4
EG. de ecografía: N.A
Perfil biofísico: N.A
Cita: 15 de marzo del 2017
Visita domiciliaria: N.A
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5° control prenatal
Fecha y hora de atención: 15 de marzo del 2017
Edad gestacional: 31 semanas
Peso madre (kg): 65
Temperatura: 37
Presión arterial: 130/90
Pulso materno: 88x
Altura uterina: 29cm
Situación (L/T/NA): L
Presentación (C/P/NA): C
Posición: D
F.C.F: 132 por minuto
Movimientos fetales:++
Proteinuria cualitativa: NSH
Edema: S/E
Reflejo osteotendinoso: ++
Examen de pezón: FORMADO
Indicación hierro/ácido fólico: AF 4
Indicación calcio: CA 3
Indicación ácido fólico: N.A
Orientación/consejería: nutrición 5
EG. de ecografía: 13 de marzo- 31 semanas
Perfil biofísico: 8/10
Cita: 2 de abril
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V. ANALISIS DEL CASO
El presente caso se desarrolló en el hospital regional de Ayacucho, la cual se
puede rescatar que la paciente se encuentra en el establecimiento adecuado
para la atención de la emergencia; llegando referente del centro de salud santa
rosa con diagnóstico de multigesta de 34 semanas, pre eclampsia severa.
En cuanto a la paridad hay estudios que afirman que en multigestas se pueden
acrecentar estos casos si es que en gestaciones anteriores desarrollaron pre
eclampsia o si han desarrollado hipertensión crónica.
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VI. RECOMENDACIONES
Se debe dar mayor promoción al control prenatal ampliando su cobertura y
mejorando su calidad y a la educación de las pacientes como medio para
disminuir la morbimortalidad tanto materna como neonatal.
Se debe instruir a las gestantes acerca de signos tempranos que puedan
hacer sospechar el diagnostico de pre eclampsia.
Concientizar al personal de la salud encargado de realizar un adecuado
llenado de las historias clínicas obstétricas y perinatales para así poder
realizar investigaciones con datos completos y confiables.
Detectar tempranamente signos de pre eclampsia y referir a las pacientes a
centros de mejor infraestructura para su atención y así poder disminuir la
tasa de Morbimortalidad materno – perinatal que existe en nuestro medio.
Promover que se realicen de manera precoz y oportuna las referencia para
asi reducir las complicaciones maternas y fetales
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VII. PROPUESTAS DE MEJORA
1. Realizar referencia oportuna a un establecimiento de mayor complejidad
cuando no se puede solucionar el problema ya sea por falta de recursos
humanos y/o por su nivel de capacidad resolutiva.
2. Lograr que las gestantes tengan una atención prenatal reenfocada y
oportuna siendo esto fundamental para el diagnóstico y manejo de los
trastornos hipertensivos gestacionales; y controlar su presión arterial en
todas las consultas y chequeos, ya que la mayoría estarán asintomáticas
inicialmente.
3. Concienciar a la población en general sobre el por qué es importante
prevenir la presión arterial alta y cómo evitar que ésta afecte la calidad
de vida, ya que la gestante a parte de su persona va a depender de su
entorno.
4. Mejorar los sistemas de referencia y contrareferencia además de
involucrar a todo el personal en la activación de la clave azul.
25
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Contreras K. “Identificación de factores de riesgo para preeclampsia. En
pacientes que acuden al servicio de toco quirúrgica de hospital regional de
Veracruz”. Mexico.2005.disponible en:
http://cdigital.uv.mx/bitstream/123456789/39158/1/contrerasacevedokarl.p
df
2. Huamán C. “Prevalencia de factores de riesgo para preeclampsia en
mujeres atendidas en el hospital nacional dos de mayo entre enero a junio
de 2015”, Lima. 2015. Disponible en:
http://cybertesis.urp.edu.pe/bitstream/urp/531/1/Huaman_c.pdf
3. Guevara E, Meza L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú.
Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. 2014 Octubre; 60(4).
4. Pacheco J. Aproximación bioinformática a la genética de la preeclampsia.
Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. 2014; 60(2).
5. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas
según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud.
Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional
de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007. 158 p.;
ilus. Disponible en :
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/donwload/esn/ssr/GuiaGinecologia.pdf
6. Arias. Obstetricia de Alto Riesgo. Primera ed.: Médica; 1999
7. Gary Cunningham F, J. Leveno K, L. Bloom C. Williams. Obstetricia. 24th
ed.: McGraw-Hill Education; 2014.