BAB I
STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Ny. Surtini
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Alamat : Godean, 05/03 Butuh Tengaran, Kab Semarang.
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Periksa : 19 Febuari 2013
Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri punggung kiri yang menjalar sampai kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pada punggung kiri yang menjalar ke kaki kiri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.
nyeri terkadang mereda dengan obat-obatan tetapi beberapa akhir ini semakin nyeri samapi
sulit untuk berjalan. Jika digunakan untuk beraktifitas nyeri semakin bertambah. Selain itu,
pasien juga merasakan tebal-tebal (+) dan kadang geringgingan pada kedua kaki. Beberapa
hari ini kaki juga dirasakan semakin lemas. Untuk berjalan masih bisa, tetapi pelan-pelan.
Riwayat demam (-), nyeri (-), batuk (-), pilek (-). BAB (+) lancar 1x sehari dan bias
merasakannya. BAK (+) lancar tidak nyeri, warna kuning jernih (+) sulit BAK (-).
Sebelumnya 3 bulan yang lalu os mengalami kecelakan karena pada daerah punggung
tertimpa sepeda yang berisi belanjaan yang jumlahnya banyak. Sejak itu, os sudah sering
merasakan nyeri pada punggung yang menjalar ke kaki dan juga pernah mondok. Os
merupakan pasien rutin di poli rehab medic.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dengan penyakit yang sama (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat mondok (+) karena kecelakaan
Riwayat penyakit Asma, DM, Hipertensi, Infesksi Hepar, Jantung disangkal
1
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes (-)
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis E4V5M6
Vital Sign : TD 110/70 mmHg
HR: 80x/menit, regular,
RR: 23x/menit, regular
S: 36,5°C
Kepala : Mesosephal,
Mata : CA -/-, SI -/-, mata cekung (-).
Telinga : simetris, discharge (-)
Hidung : simetris (+), sekret (-), deformitas (-), cuping hidung (-).
Mulut : lidah kotor (-), tremor (-), trismus(-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-) dan simetris.
Leher : Lhimphonodi tidak teraba, pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-)
Thorak - Inspeksi simetris kanan dan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak
(-),iktus cordis tidak tampak
- Palpasi nyeri tekan (-), vocal fremitus (-)
- Perkusi sonor
- Auskultasi paru: vesikuler (+), ronki (-) wheezing (-)
- Auskultasi jantung : regular, bising (-)
Abdomen - Inspeksi simetris (+), flat (+), benjolan (-)
- Palpasi nyeri tekan (+) supel (+), lien tidak teraba, hepar tidak teraba
- Perkusi timpani +
- Auskultasi bising usus normal 24x/m
2
Ekstremitas : oedema (--/--), akral hangat (+),nadi kuat (+), jari tabuh (-), atrofi (-)
Status Neurologi
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Orientasi W/T/O : Baik
Daya Ingat : Baik
Jalan Berpikir dan kecerdasan : Baik
Cara Berjalan : Baik
Halusinasi : Tidak ada
Posisi Abnormal : Tidak ada
Pemeriksaan Saraf Kranialis
N cranialis Kanan Kiri
N 1 (Olfaktorius)
Daya Penghidu N N
N II (Optikus)
Daya Penglihatan
Pengenalan warna
Medan Penglihatan
N
N
N
N
N
N
N III (okulomotorius)
Ptosis
Gerak Bola mata ke superior
Gerak bola mata ke medial
Gerak bola mata ke inferior
(-)
N
N
N
(-)
N
N
N
N IV (Troklearis)
Gerak bola mata ke lateral bawah
Diplopia
N
(-)
N
(-)
N V (Trigreminus)
Menggigit
Membuka Mulut
N
N
N
N
N VI Abdusen
3
Gerak mata ke lateral N N
N VII Fasialis
Kerutan kulit dahi
Kedipan mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Mengangkat alis
Menutup mata
Meringis
Menggembungkan pipi
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N VIII (Akustikus)
Mendengar suara N N
N IX (Glossofaringeus)
Sengau
Tersedak
(-)
(-)
(-)
(-)
N X (Vagus)
Denyut Nadi
Bersuara
Menelan
80x/menit
N
N
N XI (Assesorius)
Memalingkan muka
Sikap Bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu
N
N
N
(-)
N
N
N
(-)
N XII (Hipoglossus)
Sikap Lidah
Tremor Lidah
Menjulurkan lidah
Trofi otot lidah
N
(-)
N
Eutrofi
N
(-)
N
Eutrofi
4
Anggota Gerak
Pemeriksaan Ekstremitas Superior (D/S) Ekstremitas Inferior (D/S)
Gerakan N/N ↓/↓
Sensibilias N/N ↓/↓
Kekuatan 5/5 4/4
Tonus N/N ↓/↓
Klonus N/N N/N
Trofi Eutrofi eutrofi
Reflek Fisiologi
Reflek Dextra / Sinistra
Bisep +/+
Trisep +/+
Radius +/+
Ulnar +/+
Patella +/+
Ahiles +/+
Reflek Patologi
Reflek Dextra / Sinistra
Babinski -/-
Chadock -/-
Openheim -/-
Gordon -/-
Schaefer -/-
Gonda -/-
Manufer Tulang Belakang
Manufer Dextra Sinistra
Patrick - +
Kontrapatrick - +
Laseque - +
5
Pemeriksaan penunjang :
Radiologi : Kifoskoliosis Kolumna Vertebra Lumbal ec Fraktur kompresi VL 4,5
Hasil Laboratorium
Darah Rutin
Leukosit : 8,7 .103/ul
Eritrosit : 3,96 .106/ ul
Hemoglobin : 11,9 g/dl
Hematrokit : 35,4%
MCV : 89,4 FL
MCH : 30,1 Pg
MCHC : 33,6 g/dl
Trombosit : 354 x
103/ul
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu : 93 mg/dl
Ureum : 47 mg/dl
Creatinin : 1,0 mg/dl
SGOT : 22 u/e
SGPT : 22u/e
Diagnossis :
Diagnosa Klinis : Paraparesis Inferior ec suspek HNP
Diagnose Topik : Radiks medulla Spinalis
Diagnose Etiologi : HNP
Penatalaksanaan :
R/ Inj Dexamethasone 3x1A
R/ Inj Ranitidine 2x1A
R/ Inj Ketorolac 2x1A
PO: Na Diklofenak 50 mg 1-0-1
BSA 7,5 mg 1-0-1
Rehabilitasi medic
SWD pada Lumbal
IR pada ke 2 kaki
Exsercise
Lumbal Traksi
BAB II
6
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Parese adalah kelemahan anggota gerak yang bersifat ringan atau tidak lengkap, atau
kondisi yang ditandai hilangnya gerakan atau gerakan tersebut terganggu. Sedangkan
paraparesis inferior adalah kelemahan pada ke dua ekstremitas bagian bawah.
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui
robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Anatomi Vertebra
Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut :
a. Vetebra Cervicalis (atlas)
Vetebra cervicalis mempunyai ciri yaitu tidak memiliki corpus tetapi
hanya berupa cincin tulang. Vertebra cervikalis kedua (axis) ini memiliki dens,
yang mirip dengan pasak. Veterbra cervikalis ketujuh disebut dominan karena
mempunyai prosesus spinasus paling panjang.
b. Vertebra Thoracalis
Ukurannya semakin besar mulai dari atas kebawah. Corpus berbentuk
jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakang thorax.
c. Vertebra Lumbalis
7
Corpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal,
berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpus vertebra
yang besar ukurannya sehingga pergerakannya lebih luas kearah fleksi.
d. Os. Sacrum
Terdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkang
dimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang
bayi.
e. Os. Coccygis
Terdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalami rudimenter.
8
9
Fungsi dari kolumna vertebralis. Sebagai pendukung badan yang kokoh dan sekaligus
bekerja sebagai penyangga kedengan prantaraan tulang rawan cakram intervertebralis yang
lengkungnya memberikan fleksibilitas dan memungkinkan membongkok tanpa patah.
Cakramnya juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila menggerakkan berat
badan seperti waktu berlari dan meloncat, dan dengan demikian otak dan sumsum belakang
terlindung terhadap goncangan. Disamping itu juga untuk memikul berat badan,
menyediakan permukaan untuk otot dan membentuk tapal batas pasterior yang kukuh untuk
rongga-rongga badan dan member kaitan pada iga.
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang
rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan
satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini
paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna
vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak
cedera bila terjadi trauma.
10
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan
kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan
yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:
Lig. Longitudinale anterior
Lig. Longitudinale posterior
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum
Fasia dan otot
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus
intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).
11
Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang
sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis,
abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar
dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah,
sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.
Nervus Ischiadikus
12
N Isciadicus merupakan saraf terbesar dalam tubuh manusia yang mempersarafi kulit region
cruralis dan pedis serta otot-otot di bagian dorsal region femoris, seluruh otot pada crus dan
pedis, serta seluruh persendian pada ekstremitas inferior. Berasal dari medulla spinalis L4-
S3, berjalan melalui foramen piriformis, yang berada disebelah lateral n.cutaneus femoris
posterior, berjalan desenden di sebelah dorsal m. rotator tricep, disebelah dorsal m quadrates
femoris, disebelah ventral caput longum m biceps femoris, selanjutnya berada di antara m
biceps femoris dan m semimembranasus, masuk ke dalam fosa poplitea. Lalu saraf ini
bercabang dua menjadi N Tibialis dan N Peroneus Communis.
N Ischiadikus memiliki percabangan antara lain:
N. lateral poplital yang terdapat pada caput fibula
N. Medial popliteal yang terdapat pada fossa polpliteal
N. Tibialis Posterior yang terdapat pada sebelah bawah
N. Suralis/Saphenus yang terdapat pada tendon ascilles
N. Plantaris Yang berada pada telapak kaki
N. Ischiadicus mempersarafi:
M. Semitendinosus
M. Semimbranosus
M. Biceps Femoris
M. Adduktor Magnus
N. Poroneus Mempersarafi
M. tibialis anterior
M. ekstensor digitorum longus
M. ekstensor halluci longus
M. digitorum brevis
M. poroneus tertius
N. Tibialis Mempersarafi
M. gastrocnemius
M. popliteus
M. soleus
M. plantaris
M. tibialis posterior
M. fleksor digitorum longus
M. fleksor hallucis longus
13
Beberapa Fungsi Tiap Segmen Tulang Belakang
Level Function
C1-C6 Neck flexors
C1-T1 Neck extensors
C3, C4, C5
Supply diaphragm (mostly C4)
C5, C6 Shoulder movement, raise arm (deltoid); flexion of elbow (biceps); C6 externally rotates the arm (supinates)
C6, C7 Extends elbow and wrist (triceps and wrist extensors); pronates wrist
14
C7, T1 Flexes wrist
Supply small muscles of the hand
T1 -T6 Intercostals and trunk above the waist
T7-L1 Abdominal muscles
L1, L2, L3, L4
Thigh flexion
L2, L3, L4
Thigh adduction
Extension of leg at the knee (quadriceps femoris)
L4, L5, S1
Thigh abduction
Dorsiflexion of foot (tibialis anterior)
Extension of toes
L5, S1, S2 Extension of leg at the hip (gluteus maximus)
Plantar flexion of foot
Flexion of toes
L4, L5, S1, S2
Flexion of leg at the knee (hamstrings)
C. PATOFISIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus
(gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis
menekan radiks.
15
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai
stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran
berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri
merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai
mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.
Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada
kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion
16
lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka
terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
17
D.
18
Gambar 5 : manifestasi plegi pada trauma medulla spinalis (6)
E. KLASIFIKASI
Klasifikasi menurut Gradasinya
Prostusi Diskus Intervertebralis
Nukleus terlihat menonjol satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus
Prolaps Diskus Intervertebralis
Nukleus berpindah, tetapi masih di dalam lingkaran annulus fibrosus
Ekstrusi Diskus Intervertebralis
Nucleus keluar dari annulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis
posterior
Sequestrasi Diskus Intervertrebalis
Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior
19
F. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi
kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah
postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda
sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral
menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5
20
Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.
masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang
punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di
sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki.
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang
Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong
sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain
kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau
adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.
21
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai
ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum,
sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki.
Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang
diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7
Nyeri punggung bawah.
Nyeri daerah bokong.
Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan
dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf
mana yang terjepit.
Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama
banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.
Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin
akibat bertambahnya tekanan intratekal.
22
Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan
bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan
hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan
pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang
sehat.
23
G. DIAGNOSIS
Anamnesa
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N.
Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.
Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah
(sifat nyeri radikuler).
Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista
iliaka).
Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat,
sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
Pemeriksaan Motoris 6
Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi
di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.
Pemeriksaan Sensoris
Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.
Tes-tes Khusus 5,6
1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.
2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari
ibu jari kaki (L5).
3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5),
atau plantarfleksi (S1).
Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
24
Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan
indikasi untuk segera operasi.
5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk
operasi.
6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.
Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 – S1 terkena.
Penunjang
Darah rutin : tidak spesifik
Urine rutin : tidak spesifik
25
Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan
peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya
untuk diagnosis.
Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia.
Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat
protrusi diskus.
MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau
kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi
gangguan radiks saraf.
Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan
pembentukan osteofit.
H. Penatalaksanaan
Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan
utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan
anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan
26
sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus
mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama
yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.
Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
Analgetik dan NSAID
Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang
dapat menyebabkan ketergantungan
Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3. Rehabilitasi medik pada pasien HNP
Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:
1. Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi l umbal, Terapi manipulasi, Exercise.
2. Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic.
3. Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan.
4. Advis
1. Terapi Fisik
Traksi Lumbal
27
Traksi lumbal dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara
intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis. Traksi dapat
menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total serta bermanfaat untuk
relaksasi otot dan memperbaiki lordosis.Jenis traksi yangdiberikan pada HNP umumnya
secara manual atau intermiten. Beban umumnya berkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3
berat badan total penderita selama 20 menit, mula-mula 5 kali seminggu unutk 2 minggu,
kemudian dievaluasi.
Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada penambahan lodorse lumbal. Untuk
itu kedua sendi paha dan sendi lutut harus dalam keadaan fleksi. Untuk mengurangi
lordose ada yang menganjurkan kedua tungkai dinaikkan, dapatdengan bantuan sling
(gantungan) atau dengan memberi meja kecil dengan permukaan lunak atau dengan
tumpukan bantal. Jika dilakukan dengan benar traksi pelvis dapat menghasilkan efek-efek
sebagai berikut: distraksi badanvertebra, kombinasi ditraksi dan meluncur dari faset
sendi, menegangkan struktur ligamentum segmen spinal, melebarkan foramen
intervertebralis, meluruskankurva spinal dan mengulurkan otot-otot spinal.
Indikasi traksi pelvis : nyeri punggung bawah oleh karena strain/sprain/spasme otot
dan HNP yang perlu perawatan konservatif. Sedangkan kontra-indikasi dari traksi pelvis :
infeksispinal (tbc, osteomielitis), adanya kompresi mielum, osteoporosis,
hipertensimaligna dan penyakit jantung koroner, orang tua yang sangat lemah,
kehamilan,artritis rematoid. Tipe traksi atau jenis traksi lumbal, yaitu : traksi kontinyu,
traksistatik, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional, traksi manual,
traksigravitasional.
Diatermi
Terapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek anti inflamasi setelah faseakut,
dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau stimulasi listrik..
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil,
bertujuanmemberikan rangsang listrik terus menerus lewat elektrode yang dipasang
padakulit. Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter
stimulation)terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri.
28
Latihan/ Exercise
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggungseperti
jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.
Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatanotot, mobilitas sendi
dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon
sehingga aliran darah semakin meningkat.
a) Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebralumbosakral tidak
sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakansebagai keluhan ³kencang´. Latihan
untuk kelenturan punggung adalahdengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari
posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan
posisiknee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang,dilakukan
fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke
dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapairentang maksimumnya. Latihan ini
dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2kali sehari.
b) Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depandan belakang dari
posisi berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali
diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
Latihan mengangkat panggul:
29
Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi,kaki bertumpu di
lantai. Kemudian punggung ditekankan padalantai dan panggul diangkat pelan-pelan
dari lantai, dibantu dengantangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk
meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20cm, kemudian
punggung menekan dinding dan pangguldirenggangkan dari dinding sehingga
punggung menekan dinding.Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
Latihan peregangan otot hamstring:
Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yangkencang
menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus
posterior, ligamen dan otot erector spinae.Latihan dilakukan dari posisi duduk,
kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung
kaki.Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri denganseimbang pada 2 kaki,
kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dankembali seperti semula. Gerakan ini
dilakukan 10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satulutut, meluruskan
kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisilurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5
detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.
30
2. Terapi Okupasi
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh
yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam
menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak danlurus. Hal ini
akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempattidur.
Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk.
Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badandiangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
31
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut.
Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban
yangdiangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kakiharus
berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wcduduk
sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.Dengan
melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka
diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%
dibandingkansaat NPB akut.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara
teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%
dibandingkansaat NPB akut.3.
3. Ortotik Prostetik
Korset lumbal
Pemakainan korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut, tetapi
mungkin bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik.
32
4. Advis
a. Hindari banyak membungkukkan badan.
b. Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
c. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.Saat duduk
lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakankursi
kecil untuk menumpu kedua kaki.
d. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang
panjang,sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.
e. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi
tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
f. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung
sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.
Terapi Operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri
dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat
yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah.
Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan
sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus
pulposus.
33
Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol
dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk
berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk
sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani
jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan
dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of
nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus
untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif
disectomy pada kasus-kasus tertentu.
34
35
PEMBAHASAN
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui
robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.
Sedangkan sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk
jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada
kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut,
yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.
Pada kasus ini, pasien mengeluhkan nyeri pada punggung kiri yang menjalar ke kaki
kiri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. nyeri seperti pada pasien ini bisa disebut dengan
ischialgia. Ditambah lagi terdapatnya gejala berupa merasa semakin nyeri terutama untuk
berjalan sampai terasa sulit untuk berjalan. Jika digunakan untuk beraktifitas nyeri semakin
bertambah. Selain itu, pasien juga merasakan tebal-tebal (+) dan kadang geringgingan pada
kedua kaki. Beberapa hari ini kaki juga dirasakan semakin lemas. Pada keadaan ini juga
terdapat kecurigaan terjadinya paraparese inferior yang akan dibuktikan dengan pemeriksaan
fisik. Penegaakan diagnose juga didukung dengan riwayat 3 bulan yang lalu os mengalami
kecelakan karena pada daerah punggung tertimpa sepeda yang berisi belanjaan yang
jumlahnya banyak. Sejak itu, os sudah sering merasakan nyeri pada punggung yang menjalar
ke kaki dan juga pernah mondok.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda sebagai berikut:
Pemeriksaan Ekstremitas Superior (D/S) Ekstremitas Inferior (D/S)
Gerakan N/N ↓/↓
Sensibilias N/N ↓/↓
Kekuatan 5/5 4/4
Tonus N/N ↓/↓
Klonus N/N N/N
Trofi Eutrofi eutrofi
36
Paraparese inferior pada pasien ini ditegakkan dengan adanya kekuatan otot yang
menurun pada ekstremitas bawah disbanding dengan ekstremitas atas. Untuk menentukan lesi
tersebut berasal dari medulla spinalis itu sendiri atau radiks medulla spinalis (selain pemeriksaan
diatas ) harus dilakukan juga pemeriksaan reflek patologi atau fisiologi. Pada pasien ini reflek
patologi (-) dengan reflek fisiologi yang N sehingga menandakan lesi LMN. Adanya test laseque
yang (+) menandakan adanya ketegangan pada saraf radik spinalis kususnya dari L5 – S1. Hal ini
dapat disebabkan oleh hernia nucleus pulposus. Adanya kecurigaan HNP didukung dengan
pemeriksaan radiologi berupa adanya Kifoskoliosis Kolumna Vertebra Lumbal ec Fraktur
kompresi VL 4,5. Hampir semua fraktur kompresi akan disertai dengan HNP.
Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan pemberian anti peradangan pada
saraf yaitu dengan kortikosteroid, ditambah dengan ketorolac sebagai anti nyeri, dan diazepam
sebagai muscle relaxan. Sedangkan pada fisioterapi dilakukan exercise / latihan bertujuan untuk
memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatanotot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan
latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin
meningkat. Selain itu juga dilakukan SWD dengan tujuan meningkatkan aliran darah,
mengurangi nyeri, dan mengurangi spasme otot. Karena adanya cedera pada daera lumbal, pada
pasien ini juga dilakukan lumbal traksi. Traksi lumbal dilakukan dengan memberikan beban
tarikan tertentu, baik secara intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna
vertebralis. Traksi dapat menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total
serta bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis
37
DAFTAR PUSTAKA
1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 1999
2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.
3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua,
cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 20045. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205 6. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-nyeri-
pinggang-hnp/ [diakses 7 Desember 2010]7. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).
http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ [diakses 9 Desember 2010]
8. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.
38
PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIK
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Diajukan Kepada :
Dr. Hartini Sp.RM
Disusun oleh :
Amelia Carissa Pertiwi
20070310061
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2013
39
HALAMAN PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
Disusun oleh:
Amelia Carissa Pertiwi
20070310061
Telah dipresentasikan pada:
Tanggal :
Tempat : RSUD SALATIGA
Menyetujui dan mengesahkan,
Dosen pembimbing
Dr. Hartini Sp.RM
40