Autor:Servei /Departament: Data presentació:
www.csdm.cat
Miriam Bella, Lara ValldeperasGinecologia i Obstetrícia
26 de Gener 2016
Consorci Sanitari del Maresme (Hospital de Mataró)
TIPUS D’INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA. N’HI HA UN DE MILLOR? QUAN ESTARÍA INDICADA LA INDUCCIÓ DE
TIPUS MECÀNIC?
FACTORS PREDICCIÓ INDUCCIÓ
o Característiques de la població a induir
o Maneig de la inducció i tria de punts de final de la inducció
o Estat maduració cervical : Test de Bishop
-Paritat -RPM -Edat gestacional -PFE -IMC -Part vaginal anterior
TEST DE BISHOP
0 1 2 3
DIL·LATACIÓ 0 1-2cm 3-4cm >5cm
ESBORRAMENT 0-30% 40-50% 60-70% 80-100%
CONSISTÈNCIA DUR MITJANA TOVA
POSICIÓ POSTERIOR CENTRAL ANTERIOR
ALÇADA PRESENTACIÓ
LLIURE(-3)
INSINUADA(-2)
FIXA(-1)
ENCAIXADA(+1, +2)
- Bishop ≥ 7: Cèrvix FAVORABLE- Bishop < 7: Cèrvix DESFAVORABLE
ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.
INDUCCIÓ DEL PART
• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals
• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina
INDUCCIÓ DEL PART
• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals
• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina
PROSTAGLANDINES
Remodelaciócol.làgen cervical
Incrementcontingut
aquós
Canvis GAG de MEC
Estovament, esborramenti dilatació del
cèrvix
També actuen sobre els miòcits augmentant la contractibilitat del miometri
PROSTAGLANDINES
• Inducció del part• Maduració cervical
PGE1(Misoprostol)
• Inducció del part• Maduració cervical
PGE2 (Dinoprostona)
• Hemorràgia postpartPGF2α(Carboprost)
PGE2 DINOPROSTONAGEL DISPOSITIU VAGINAL D’ALLIBERACIÓ
PERLLONGADA
0,5mg en 2,5ml à repetir a les 6-12 hores
10mg à alliberació 0,3mg/hora
Intracervical Vaginal
Màxim 3 dosis (1,5mg) en 24 hores Màxim 24 hores
Interval PG-OXT : 6-12 hores Interval PG-OXT : 30 min
MÉS SEGURACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.
PGE2 DINOPROSTONA
• CX DESFAVORABLE: Més efectiu que placebo en millorar estat del cèrvix
• CX FAVORABLE: Més efectiu que placebo en part < 24 hores
Inducción del parto (actualización 2013). Documentos SEGO
Kelly AJ, Malik S, Smith L, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2α) for induction of labor at term (Revieu). The Cochrane Library 2012, Issue 5.
La PGE2 vaginal és el mètode d’elecció per la inducció del part, excepte si existeixen raons
clíniques que desaconsellen el seu ús. Es poden administrar en forma de gel, tabletes o en
dispositiu d’alliberació controlada
PGE1 MISOPROSTOL
• Recentment aprovat per al nostre païs per IDP
• Misoprostol vaginal 25μg no superior a PGE2 vaginals per IDP
• Cx desfavorable: dosis >25μg associat a major taxa dèxitperò major taxa d’hiperdinàmies amb alteració FCF
• Contraindicació absoluta amb cesàrees anteriors
Inducción del parto (actualización 2013). Documentos SEGO
Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (Review). TheCochrane Library 2013, Issue 1.
• Misoprostol és segur i eficaç quan s’usa adequadament: viavaginal i bossa íntegra
• Dosis recomanada: 25mcg repetibles cada 4-6 hores• Oxitocina a partir de les 4 hores de la última dosis
Tan TC, Yan SY, Chua TM. A randomised controlled trial of low-dose misoprostol and dinoprostone vaginal pessaries for cervical ripening. BJOG 2010; 117:1270.
ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.
Tang J, Kapp N, Dragoman M de Souza JP. WHO recomendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Int J GynaecolObstet 2013;121:186
• D’absorció més ràpida (nivell sang precoç), però també declinen més ràpid
• Dosis: no hi ha consens. Es recomanen dosis de 50mcg. Repetible cada 4-6 hores. Màxim 6 dosis.
• No avantages respecte a via oral.
Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.
Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.
Via VAGINAL
Via ORAL
Via SUBLINGUAL
EFECTES SECUNDARIS PG
• Hiperdinàmia uterina: taquisistòlia i hipertonia– PGE2: 5 % vs PGE1: 4-37%
• Alteracions de la FCF – PGE2: 1% vs PGE1: 1.5-11%
SEGO. Inducción del parto. ProtocolosAsistenciales en Obstetricia. Junio 2013.
EFECTES SECUNDARIS PG
• Hiperdinàmia uterina: taquisistòlia i hipertonia
• Alteracions de la FCF
• Ruptura uterina. – Excepcional. – Secundari a la hiperdinàmia. Més freqüent en multípares– Associat a cicatriu uterina prèvia
ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bullettin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386..
• Hiperdinàmia uterina: taquisistòlia i hipertonia
• Alteracions de la FCF
• Ruptura uterina.
• Morbilitat perinatal– No reportat augment de la morbilitat perinatal
Wing DA. Techniques for ripening the unfaborable cervix prior to induction. UpToDate 2013.
EFECTES SECUNDARIS PG
• Hiperdinàmia uterina: taquisistòlia i hipertonia
• Alteracions de la FCF
• Ruptura uterina.
• Morbilitat perinatal
• Efectes sistèmics:– Inclouen: nàusees, vòmits, diarrea, febre– Poc freqüents amb dosis baixes de PG: 5%
Wing DA. Techniques for ripening the unfaborable cervix prior to induction. UpToDate 2013.
EFECTES SECUNDARIS PG
INDUCCIÓ DEL PART
• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals
• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina
INDUCCIÓ DEL PART
• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals
• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina
INDUCCIÓ MECÀNICA• Mètode més antic
Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, Mol BW, Irion O, Boulvain. Mechanical methods for induction of labour. CochraneDatabase Syst Rev. 2012 Mar.
AVANTATGES INCONVENIENTS
§ Més econòmic respecte fàrmacs
§ Menor risc taquisistòlia i efectesadversos
§ Menor manteniment respectefàrmacs
§ Petit augment risc infecció materna i neonatal
§ Hemorràgia per DPPNI en placentesd’inserció baixa
§ Malestar matern per la manipulaciódel coll
ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol2009; 114:386.
Dilatadors Higroscòpics
• Mecanisme d’acció doble: dilataciómecànica i alliberació de PG
• Orgànics:– Tija laminària
Tija de Laminària
– Tija d’uns 5-6 cms de llargen l’extrem dels quals hi ha un forat per on passar un fil que facilita la seva retirada.
– In situ 12-24h– Es pot iniciar OXT
immediatament
Dilatadors higroscòpics
• Mecanisme d’acció doble: dilataciómecànica i alliberació de PG
• Orgànics: – Tija laminària
• Sintètics: Dilapan, Lamicel
Dilapan-S
• Millora significativament la maduraciócervical i augmenta la puntuació Bishop
• Sense efectes secundaris farmacològics• Accentua els procesos fisiològics del part• Fàcil aplicacio ́• No es pot deixar més enllà de 24 hores• Alta acceptació per la pacient• Contraindicació: evidència d’infecció genital
Gilson, J. et al: A prospective randomised evaluation of hygroscopiccervical dilator, DILAPAN, in the pre- induction ripeningof patients undergoing induction of labor, American Journal of Obstetrics and Gynecology, July 1996, Vol. 175, No 1
INDUCCIÓ MECÀNICA
1. Higroscòpics:– Orgànics: Tija laminària– Sintètics: Dilapan, Lamicel
2. Sondes-baló:– Sonda de Foley– Sonda doble baló (Cook)
Sonda Foley (16-18F)
• Intracervical amb baló que supera OCI
• Omplir baló 30-80ml• Tracció suau del baló que recolza
sobre OCI• Es pot mantenir col·locada fins la
seva extrusió o més de 12-24h• Es pot iniciar OXT immediatament
Gibson KS Mercer BM, Louis JM. Inner Thigh taping vs traction for cervical ripening with a foley catheter:arandomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013; 209272.
Baló de Cook
• Utilitza balons de silicona que s’adapten al contorn del canal cervicouterí.
• Elimina possibles efectes adversos d’una medicació reiterada
• Fàcil de col·locar i es pot extraureràpidament
• No pot estar col·locat més de 12h
Atad J, Hallak M, Ben-David Y, et al. Ripening and dilatation of the unfavourable cervix for induction of labour by a double balloon device: experience with 250 cases. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(1):29-32.
INDUCCIÓ MECÀNICA
1. Higroscòpics:– Orgànics: Tija laminària– Sintètics: Dilapan, Lamicel
2. Sondes-baló:– Sonda de Foley– Sonda doble baló (Cook)
3. Altres:– Desenganxament de membranes
Desenganxament de membranes
• Maniobra de Hamilton: Despegament digital del pol inferior de la bossa de la paret uterina, rotant 360º
• Mecanisme d’acció: alliberació local de PG
Boulvain M, Stan C, Iron O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; : CD000451.
Sociedad Española de Ginecolog.a y Obstetricia (SEGO). Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Inducci.n del parto. Madrid: SEGO; 2013..
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.
Desenganxament de membranes
PREVENTIU GESTACIÓ
PERLLONGADA
Menor necessitatd’indució
Augment de la taxa de
partespontani
Augmentd’hemorragiano complicada
Augmentdolor, però
88% repetirien
No diferènciesen resultatsperinatals
S’HAURIA D’OFERIR EL DESENGANXAMENT DE
MEMBRANES A TOTES LES DONES NULÍPARES A LES 40-41
SETMANES, I A LES MULTÍPARES A PARTIR DE LES 41 SETMANES
INDUCCIÓ MECÀNICA
COMPARATS AMB PG:
-No milloren taxa part vaginal <24 hores-No redueixen taxa cesàries-Menor estimulació uterina-Augment infecció materna i neonatal
INDICACIÓ EN CESÀRIES ANTERIORSJozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, Mol BW, Irion O, Boulvain. Mechanical methods for induction of labour. CochraneDatabase Syst Rev. 2012 Mar.
INDUCCIÓ DEL PART
• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL
– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals
• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina
INDUCCIÓ DEL PART
• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL
– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals
• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina
OXITOCINA
• Anàleg sintètic a la hormona Oxitocina produïda pellòbul posterior de la glàndula pituitària
• És l’agent uterotònic més potent
• Es fa servir en induccions del part de dones amb cèrvix favorable
OXITOCINA
• Administració via ev
• Protocol de baixa / alta dosis CONTINUADA i PULSÀTIL– Les altes dosis escurcen les hores de part però no disminueixen
la taxa de cesàries, hi ha més taxa de taquisistòlia (però no diferències respecte a complicacions materno-fetals)
• Efectes adversos: – CV: hTA, taquicàrdia, isquèmia cardiaca, arrítmies– Nàusees i vòmits. Cefalea– Rarament, hiponatrèmia Wing DA. Techniques for ripening the unfaborable
cervix prior to induction. UpToDate 2013.
OXITOCINA SOLA
Cx desfavorable + BAI
• Abscènciacanvis en 12-24 hores
• Augmentcesàries
Cx desfavorable + BAR
• Menor taxa de parts vaginals
Cx favorable
• Menor taxaparts vaginalsabans de 24 hores
NO RECOMANABLE ÚS OXITOCINA SOLA
(Comparat amb PGE2)
Inducción del parto (actualización 2013). Documentos SEGO
Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(3):CD003246.
Mozurkewich et al. Methods of induction of labour: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth 2011, 11:84
AMNIOTOMIA I OXT POSTERIOR
NO diferències en nºparts vaginals <24 horesNO diferències taxacesàrees
Cxdesfavorable Augment hemorràgia
postpartDisminuciósatisfacció mare
Cx favorable
RESPECTE AMNIOTOMIA SOLA: Major nº parts vaginals <24 hores
RESPECTE PGE2:
INDICACIÓ EN PACIENTS AMB CONTRAINDICACIONS A L’ÚS DE PROSTAGLANDINES
Inducción del parto (actualización 2013). Documentos SEGO
ALTRES MÈTODES
• Suplements d’herbes• Acupuntura• Homeopatia• Relacions sexuals
• Estimulació mugróà No diferències amboxitocina i millors resultats que senseestimulació
NO EVIDÈNCIA SUFICIENT, PER TANT,
DESACONSELLABLES
Inducción del parto (actualización 2013). Documentos SEGO
RECOMANACIONS
• Els mètodes mecànics no han de fer-se servir de forma rutinària
• Abans de la inducció formal, entre la setmana 40-41, s’had’oferir el desenganxament de membranes, i pot repetir-se si el part no s’inicia espontàniament
• PGE2 vaginal és el mètode preferit per la MC-IDP (excepte si hi ha contraindicacions)
INDUCCIÓ PER GCP AL CSDM
PROTOCOL D’INDUCCIÓ AMB MISOPROSTOL (MISOFAR 25)
1 Comprimit vaginal /4-6 horesàMàxim 4-6 dosis en 24 hores- La pauta es pot repetir el segon dia- NO administrar OXT fins a 4 hores després de la última dosi
Contraindicat en :
§ Cirurgia uterina prèvia§ Gestació múltiple§ Polihidramnis§ Grans multípares (> 6)§ Prematuritat (< 37 SG)§ RCIU
INDUCCIÓ PER GCP AL CSDM
PROTOCOL D’INDUCCIÓ AMB DINOPROSTONA (PROPESS 10mg)
1 dispositiu vaginal /24 horesàMàxim 2 dies
- NO administrar OXT fins 30 min després de retirar-lo
Indicat en: § Cirurgia uterina prèvia§ Gestació múltiple§ Polihidramnis§ Grans multípares (> 6)§ Prematuritat (< 37 SG)§ RCIU
TIPUS D’INICI DEL PART
71,85%
12,15%
7,09%4,31% 4,58%
Treball de part espontaniInducció amb MiofarCesària electivaInducció amb PropessInducció amb oxitocina
DADES CSDM SETEMBRE 2012 – SETEMBRE 2015
20,43%
TAXA CESÀRIES
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Totals Part espontani Total induccions Induccions per GCP
22%
32%30,15%
13,58%
DADES CSDM
TOTAL INDUCCIONS INDUCCIONS GCP % INDUCCIONS GCP
OXITOCINA 153 28 11,02%
MISOPROSTOL 406 180 70,86%
DINOPROSTONA 144 46 18,11%
TOTAL 703 254 36,13%
% INDUCCIONS RESPECTE ELS PARTS:
20,43%% INDUCCIONS PER GCP RESPECTE ELS PARTS:
7,38%
CONCLUSIONS
• Prevenir la GCP oferint a la gestantdesenganxament de membranes
• Correcta indicació d’inducció del part
• Escollir el millor mètode segons la valoracióinicial de la gestant i la maduració cervical