LAPORAN KASUS ANESTESI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Y
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang : Cempaka Atas
RM : 118.03.98
Diagnosis : Appendisitis infiltrat
Tindakan : Appendiktomi
II. ANAMNESIS
Riwayat Operasi : Operasi tendon kaki kanan
Riwayat Alergi : Makanan seafood
Obat (-)
Riwayat penyakit penyerta : Hipertensi (-) DM (-)
Asma (-) Hepatitis (-)
Demam (-) Mual&muntah (-)
Batuk (-) Pilek (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
BB : 80 kg
Tanda Vital : TD : 140/80 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 18x/menit Suhu : afebris
Mata : CA (-/-) , SI (-/-)
THT : Mallampaty II, dapat membuka mulut 3 jari
Gigi goyang (-), Gigi palsu (-)
Ekstensi maksimal (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-) ,Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I&II (N), Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : NT(+),NL(+),Defans Muskular (+) regio kanan bawah
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab darah :
Hemoglobin : 11,3 g/dl
Hematokrit : 33 %
Leukosit : 15.210 /mm
Trombosit : 427000 jt/dl
BT/CT : 2’/7’ mnt (N)
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 1,0 mg/dl
GDS : 96
Rontgen Thorax :
Cor dan pulmo dalam batas normal
USG :
Cholitiasis susp abses appendikular
V. DIAGNOSIS KERJA
Appendicitis infiltrat
VI. STATUS FISIS
Setelah dilakukan kunjungan pra anastesi, dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
melihat hasil pemeriksaan penunjang maka status fisis pasien ini adalah ASA II dengan
leukositosis
VII. ANESTESI (pk.9.20)
Akan di laksanakan anestesi regional dengan tehnik blok subarachnoid menggunakan
obat:
Bupivakain 0,5 % hiperbarik (Dekain) 20 mg
Sediaan 5 mg/ml
Clonidin (catapres)
Sediaan: 150mcg/cc
(pk: 9.30)
Midazolam (0,05-0,1mg/kgBB)
BB : 80 kg
0,05 x 80 = 4 mg
0,1 x 80 = 8 mg
→ 5 mg
Sediaan: 1mg/cc → 5/1 = 5 cc (1 ampul )
(pk: 9.45)
Ondansentron (0,05-0,1 mg/kgBB)
BB : 80 kg
0,05 x 80 = 4 mg
0,1 x 80 = 8 mg
→ 4 mg
Sediaan : 4 mg/2 cc → 4/2 = 2 cc (1 ampul)
(pk:10.00)
Phetidin (1-2 mg/kgBB)
BB : 80 kg
1 x 80 = 80 mg
2 x 80 =160 mg
→100 mg
Sediaan 100 mg/2 cc dlm 10 cc → 100/20 = 5 cc
(pk: 11.00)
Efedrin (5 – 10 mg/x)
Sediaan 50 mg/cc dlm 10 ml→ 50/10 = 5 cc
Dilanjutkan pemasangan LMA (pk: 12.30) sesuai dengan ukuran BB = 80 kg → size 5
Induksi :
Propofol (2,5-3 mg/kgBB)
2,5 x 80 = 200 mg
3 x 80 = 240 mg
→ 200 mg
Sediaan : 10 mg/ml → 200/10 = 20 cc
Pelumpuh Otot :
Atracurium (0,5-1 mg/kgBB)
¼ dosis :
0,125 x 80 = 10 mg
0,25 x 80 = 20 mg
→ 20 mg
Sediaan : 10 mg/ml → 20/10 = 2 cc
Maintenance :
N2O & O2 serta Sevofluran 2 Vol%
BMR O2 : 3-5 ml/kgBB
3 x 80 = 240 ml
5 x 80 = 400 ml
→ 500 ml → 0,5 L
N2O : O2 = 2 : 1 = 1L : 0,5L
Post op : ketorolac 30 mg/ ml IV
Durasi : 120 menit
Caiaran masuk : 1500
Cairan keluar : 500 cc
DISKUSI KASUS
Indikasi dilakukannya anestesi regional dengan tehnik blok subarachnoid adalah:
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum-perineum
4. Bedah obstetri-ginekologi
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasikan dengan anestesi
umum ringan.
Pada pasien ini di lakukan operasi pemotongan appendik (appendiktomi) dan
debridement pembentukan infiltrat di sekitar rongga peritoneum. Daerah yang di operasi
abdomen kuadran kanan bawah.Selain itu , tidak ditemukan kontraindikasi pada paien ini untuk
dilakukan anestesi spinal seperti infeksi pada daerah lumbal , kecurigaan tekanan intrakranial
yang tinggi , trauma spinal, koagulapati dan lain-lain.
Bupivakain 0,5% adalah obat anestesi yang digunakan, dengan berat jenis lebih tinggi
dibandingkan cairan cerebro spinalis, sehingga obat ini mengalami perpindahan ke dasar ( tempat yang
lebih rendah) mengikuti gravitasi. Dan diharapkan dapat menuju ke serabut saraf pada bagian tubuh yang
akan dilakukan tindakan operasi, pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi terlebih dahulu ialah
saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan. Yang
mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar ( vibratory sense) dan propioseptif. Blokade
simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah.
Obat-obat yang juga mendukung kerja dari obat anestesi spinal ini seperti catapres untuk
hipertensi, midazolam merupakan obat bergolongan benzodiazepine yang dapat menyebabkan tidur,
benzodiazepine juga menimbulkan amnesia retrograd dan dapat mengurangi rasa cemas, ondancentron
merupakan antagonis 5-HT3 yang sangat selektif yang dapat menekan mual dan muntah, phetidine yang
dapat menimbulkan analgesia , sedasi , euforia , depresi nafas dan efek sentral lain.
Selama operasi berlangsung, tekanan darah pasien mengalami penurunan. Hal ini disebabkan
adanya blok simpatis yang disebabkan oleh anestetik spinal yang dapat menurunkan tekanan darah.
Sehingga pada pasien ini diberikan efedrin .
Karena pada pasien ini bangun pada jam 12.30 maka dilanjutkan dengan anestesi umum dengan
LMA.Propofol menimbulkan induksi anestesi secepat thiopental, fentanil adalah zat sintetik seperti
petidin dengan kekuatan 100x morfin.
Penggantian cairan yang hilang dilakukan dengan memberikan cairan RL, yang memiliki
komposisi sama dengan cairan tubuh. Jumlah darah yang hilang digantikan dengan 2,5-4 kali cairan
kristaloid. Untuk cairan rumatannya dihitung dengan rumus (4 ml/kgBB/jam x 10 kg pertama)+(2
ml/kgBB/jam x 10 kg kedua)+(1 ml/kgBB/jam x 10 kg selanjutnya). Berat badan pasien ini 80 kg, maka
cairan rumatannya (4 x 10)+(2 x 10)+(1 x 60) =120 ml/jam.
.
TINJAUAN PUSATAKA
ANESTESI SPINAL
Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat
anestetik local kedalam ruang subaraknoid. Anestesi ini disebut juga sebagai analgesi/blok intradural atau
blok intratekal. Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk tindakan-tindakan
bedah, obstetrik, operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Pertama kali dikemukakan oleh
J Leonard Corning yang menyuntikkan kokain ke dalam ruangan subaraknoid pada tahun 1885.
Kemudian Bier pertama mencoba untuk pembedahan pada tahun1899 dan Kreis melakukan tehnik ini
untuk menghilangkan nyeri pasca persalinan pada tahun 1900.
Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat , dosis obat yang digunakan , efek
vasokontriksi, berat jenis obat, posisi tubuh , tekanan intraabdomen , lengkung tulang belakang , operasi
tulang belakang , usia pasien , obesitas , kehamilan dan penyebaran obat.
Spinal anesthesia punya banyak keuntungan seperti kesederhanaan teknik, onset yang cepat,
resiko keracunan sistemik yang lebih kecil, blok anestheti yang baik. Pada penyuntikan intratekal, yang
dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas,
raba, dan tekan. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibrator sense) dan
propioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah
anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan
pulih. Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian anestetik
lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah vena,sedangkan sebagian kecil melalui aliran
getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.
Secara anatomis dipilih segmen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada
medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar
dibandingkan dengan segmen-segmen lainnya.
Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka titik
pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4 – 5.
INDIKASI
Anestesi spinal dapat di berikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah , panggul, dan
perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus separti bedah endoskopi , urologi, bedah
rektum, perbaikan fraktur tulang punggung ,bedah obstetric dan bedah anak.Anestesi spinal pada bayi dan
anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal, bakteremia,
hipovolemia berat (syok) , koagulapati, dan peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi relatif
meliputi neuropati , prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obat preoperasi golongan
AINS , heparin subkutan dosis rendah , dan pasien yang tidak stabil serta a resistant surgeon.
PERSIAPAN ANALGESIA SPINAL
Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti pada persiapan pada anestesia umum.
Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan , misalnya ada kelainan
anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus.
Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini :
1. Informed consent (izin dari pasien). Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia
spinal
2. Pemeriksaan fisik . Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung dan lain-
lainnya.
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran. Hemoglobin , hematokrit, PT (Protombin Time) dan PTT
( Partial Thromboplastine Time)
PERALATAN ANALGESIA SPINAL
Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang lengkap
untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi.
Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan yang rata
dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. obat anestetik lokal yang
digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal
mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih
besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika
lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. . Bila sama (isobarik), obat
akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan.Pada suhu 30 derajat celcius cairan cerebro
spinal memiliki berat jenis 1,003-1,008.
Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan duk steril juga harus
disiapkan.
Jarum spinal. Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung
bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre).
Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.
TEHNIK ANESTESI SPINAL
Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:
Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi termudah untuk
tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi meja operasi dengan kaki pada kursi, bersandar ke
depan dengan tangan menyilang di depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur berbaring
dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi.
Posisi permukaan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah antara vertebrata lumbalis
(interlumbal).
Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien.
Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10o-
30o terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum
supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater, dan lapisan
subaraknoid.
Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.
Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang subaraknoid. Kadang-kadang
untuk memperlama kerja obat ditambahkan vasokonstriktor seperti adrenalin.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah:
Hipotensi berat
Akibat blok simpatis , terjadi ’venous pooling’. Pada dewasa dicegah dengan
memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.
Bradikardi
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia ,terjadi akibat blok sampai T-2
Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali napas
Trauma pembuluh darah
Trauma saraf
Mual muntah
Gangguan pendengaran
Blok spinal tinggi, atau spinal total.
KOMPLIKASI PASCA TINDAKAN
Nyeri tempat suntikan
Nyeri punggung
Nyeri kepala karena kebocoran liquor
Retensio urin
Meningitis
Efedrin
Obat ini merupakan suatu simpatomimetik non katekolamin dengan campuran aksi
langsung dan tidak langsung. obat ini resisten terhadap metabolisme MAO dan metiltransferase
katekol (COMT), menimbulkan aksi yang berlangsung lama. efedrin meningkatkan curah
jantung, tekanan darah, dan naadi melalui stimulasi adrenergik alfa dan beta. meningkatkan
aliran darah koroner dan skelet dan menimbulkan bronkhodilatasi melalui stimulasi reseptor beta
2. efedrin mempunyai efek minimal terhadap aliran darah uterus. dieliminasi dihati, dan ginjal.
namun, memulihkan aliran darah uterus jika digunakan untuk mengobati hipotensi epidural atau
spinal pada pasien hamil. Efek puncak : 2-5 menit, Lama aksi : 10-60 menit. Interaksi/Toksisitas:
peningkatan resiko aritmia dengan obat anetesik volatil, dipotensiasi oleh anti depresi trisiklik,
meningkatkan MAC anestetik volatil.8
Keuntungan pemakaian efedrin ialah menaikan kontraksi miokar, curah jantung, tekanan darah
dampai 50%, tetapi sedikit sekali menurunkan vasokonstriksi pembuluh darah uterus.
Ondancetron
Merupakan antogonis 5-HT3 yang sangat selektif yang dapat menekan mual muntah
karena sitostatika misalnya cisplatin dan radiasi. Mekanisme kerjanya di duga dilangsungkan
dengan mengantagonis reseptor 5-HT yang terdapat pada kemoreceptor trigger zone di area
postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.
Ondancetron juga mempercepat pengosongan lambung. Diberikan untuk pencegahan
mual muntah yang berhubungan dengan operasi dan pengobatan menggunakan radioterapi dan
sitostatika. Dosis 0,1 -0,2 mg/kgBB IV
Midazolam
Midazolam bekerja cepat karena transformasi metabolitnya cepat dan lama kerjanya
singkat. Pada pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan
pernafasan, dosis harus ditentukan secara hati-hati. Efek obat timbul dalam 2 menit setelah
penyuntikan. Dosis premedikasi dewasa 0,07-0,10 mg/kgBB. Pada orangtua dan pasien lemah,
dosisnya 0,025-0,05 mg/kgBB.
Propofol
Berupa minyak pada suhu akmar tersedia sebagai emulsi 1%.Propofol IV 2-3 mg/kgBB
menimbulkan induksi anestesi secepat thiopental,tetapi dengan pemulihan yang lebih cepat dan
paseien segara merasa lebih baik dibanding setelah penggunaan anestesi lain,propofol dapat
digunakan dalam day surgery.nyeri kadang terasa ditempat I suntikan, Tetapi jarang disertai
trombosis dan fleblitis.
Fentanil
Fentanil adalah zat sintetik seperti phetidin dengan kekuatan 100x morfin. Lebih larut
dalam lemak di banding phetidin dan menembus sawar jaringan dengan mudah . Setelah suntikan
intravena ambilan dan destribusi nya secara kuantitatif hampir sama dengan morfin , tetapi fraksi
terbesar di rusak paru ketika pertama melewati nya. Dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilasi
dan hidroksilasi dan sisa metabolisme nya di keluarkan lewat urin .
Efek depresi nafas nya lebih lama di banding efek analgesi nya . Dosis 1-3
mikrogram/kgBB analgesinya kira-kira 30 menit , karena itu hanya dipergunakan untuk anestesia
pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.
Dosis besar 50-150 mikrogram/kgBB di gunakan untuk induksi anestesi dan
pemeliharaan anestesia dengan kombinasi benzodiazepin dan anestetik inhalasi dosis
rendah ,pada bedah jantung.Efek tak disukai ialah kekakuan otot punggung yang sebenarnya
dapat dicegah dengan pelumpuh otot . Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar gula
katekolamin plasma, ADH , renin, aldosteron dan kortisol.
Petidine
zat anestesi bekerja terutama pada agonis reseptor µ yang formulanya sangat berbeda
dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang mendekati sama, seperti
menimbulkan analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas dan efek sentral lain.Efektifitas petidine
parenteral 75-100mg kurang lebih sama dengan morfin 10 mg.Pada dosis ekuianelgetik, sedasi
yang terlihat sama dengan morfin. Pemberian petidine, kepada pasien yang cemas dan nyeri akan
menimbulakn euforia. Petidine merangsang CTZ, sehingga menimbulakn mual dan muntah.
Keterolac
Merupakan anelgesik dengan efek anti inflamasi sedang,. Keterolac merupkan satu dari
sedikit AINS yang tersedia untuk pemberian parenteral. Absorbsi oral dan intramuskular
berlangsung cepat mencapai puncaknya dalm 30-50 menit. Bioavelibilitas oral 80% dan hampir
seluruhnya terikat protein plasma.Keterolac sebagai anelgesia pasca bedah memperlihatkan
efektivitas sebanding morfin/petidine dosis umum.Masa kerja lebih panjang dan efek
sampingnya lebih ringan.
LAPORAN KASUS
APPENDICITIS INFILTRAT dengan ANESTESI SPINAL
(BLOK SUBARACHNOID)
Disusun Oleh :
HOTIATUN
204.311.109
Dosen Pembimbing :
dr. Navy lolong ,spAn
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANESTESI DAN REANIMASI
RSUP PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
JUNI 2009
DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer, Arif. dkk. Anestesi spinal. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran edisi III
hal.261-264.2000.Jakarta.
2. Dobridnjov, I., etc. Clonidine Combined With Small-Dose Bupivacaine During Spinal
Anesthesia For Inguinal Herniorrhaphy: A Randomized Double-Blind Study. Anesth
Analgesi.2003;96:1496-1503.
3. Syarif, Amir. Et al. Kokain dan Anestetik Lokal Sintetik. Dalam: Farmakologi dan
Terapi edisi 5 hal.259-272. 2007. Gaya Baru, jakarta
Recommended