Presentasi Kasus
SEORANG ANAK PEREMPUAN 1 BULAN DENGAN
BRONKIOLITIS DD PNEUMONIA
Oleh :
Nurul Hidayah G0007217/H-23-2012
Shabrina Hanifah G0007227/H-24-2012
Pembimbing :
dr. Ismiranti, Sp.A, Mkes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
BAB I
PENDAHULUAN
Di negara berkembang, infeksi respiratori akut memiliki angka mortalitas
yang tinggi. Seperempat sampai sepertiga penyebab kematian anak usia kurang
dari 5 tahun disebabkan oleh infeksi respiratori akut1.
Di Indonesia, kasus infeksi respiratori akut menempati urutan pertama
dalam jumlah pasien rawat jalan terbanyak. Angka kematian balita akibat
pneumonia juga masih tinggi, yaitu lebih kurang 5 per 1000 balita. Hasil SDKI
pada tahun 2001 menunjukkan bahwa prevalensi pneumonia paling tinggi terjadi pada
anak usia 1-4 tahun yaitu 33,76% dan prevalensi pada anak usia < 1 tahun yaitu
sebesar 31%. Menurut WHO tahun 2005 proporsi kematian balita dan bayi karena
pneumonia di dunia adalah sebesar 19% dan 26%.
Antara 11 sampai 20 juta anak dengan pneumonia butuh rawat inap dan
lebih dari 2 juta meninggal. Perlu pula diingat bahwa insidensi pneumonia
berkurang seiring dengan bertambahnya usia anak. Tiga perempat kejadian
pneumonia pada balita di dunia terjadi di 15 negara dan Indonesia menduduki
urutan keenam dengan insidensi per tahunnya sekitar 6 juta. Pada tahun 2001,
SKN menyebutkan 22,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia
disebabkan oleh penyakit respiratori terutama pneumonia1..
Kepentingan kasus pneumonia dan bronkiolitis ini dibuat sebagai kasus
karena ada banyak alasan, diantaranya adalah :
1. Untuk mengetahui definisi peumonia dan bronkiolitis
2. Untuk mempelajari etiologi pneumonia dan bronkiolitis
3. Untuk mempelajari patofisiologi dan manifestasi klinis pneumonia dan
bronkiolitis
4. Untuk mempelajari cara mendiagnosis pneumonia dan bronkiolitis
1
BAB II
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. H
Umur : 1 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn. S
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta ( Pedagang kelontong )
Nama Ibu : Ny. G
Pekerjaan Ibu : Penjahit
Agama : Katolik
Alamat : Perum Buram RT 1/7 Tasikmadu KRA
Tanggal masuk : 22 Juli 2012
Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2012
No. CM : 01.14.09.34
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 23 Juli 2012 di bangsal
Melati II kamar 5C.
A. Keluhan Utama : Sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai batuk,
batuk terdengar ‘grok-grok’, dirasakan hilang timbul dan dahak
nampak sulit keluar. Pasien juga pilek dan demam sumer-sumer. Pagi
harinya pasien dibawa ke Puskesmas untuk berobat, di Puskesmas
pasien menjalani fisioterapi agar bisa mengeluarkan dahak dan pasien
diberi obat (ibu pasien tidak tahu nama obat ). Setelah itu, obat pasien
diminumkan oleh ibunya dan panas pasien mulai menurun.
HMRS pasien nampak sesak, dada terlihat sesak saat bernafas,
menurut ibu pasien, pasien masih pilek danbatuk kering, pasien juga
2
mengalami penurunan nafsu makan (ASI) perhari 3-4 selama 5-8
menit. Muntah tidak dikeluhkan pasien. BAB 1-2x perhari, warna
kuning, konsistensi tidak encer. BAK tidak ada keluhan, terakhir di
IGD, banyak warna kuning.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat mondok : disangkal
2. Riwayat alergi : disangkal
3. Riwayat trauma : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat kejang : disangkal
6. Riwayat sakit serupa : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat mondok : disangkal
2. Riwayat alergi : disangkal
3. Riwayat trauma : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat kejang : disangkal
6. Riwayat sakit serupa : disangkal
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah : baik
Ibu : baik
Kakak 1 : Pilek sejak 4 hari sebelum pasien masuk rumah sakit
Kakak 2 : baik
F. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal
Pemeriksaan di : Puskesmas
Frekuensi : Trimester I : 1x/ 1 bulan
Trimester II : 2x/ 1 bulan
3
Trimester III : 3x/ 1 bulan
Keluhan selama kehamilan : disangkal
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan vitamin dan tablet
penambah darah.
G. Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3100 gram dan panjang
49 cm, lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia
kehamilan 9 bulan, ditolong bidan.
H. Riwayat Postnatal
Rutin ke bidan sesuai jadwal untuk menimbang badan dan mendapat
imunisasi.
I. Status Imunisasi
Kesan : Status imunisasi lengkap sesuai dengan umur (Jadwal
Imunisasi IDAI, 2011)
J. Riwayat Perkembangan
Pasien merespon bila mendengar suara.
Kesan :Perkembangan pasien sesuai umur
4
Jenis I II III IV
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
5. Hepatiti
s B
-
-
0 bulan
-
Lahir
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
K. Riwayat Makan Minum Anak
Sebelum sakit, pasien selalu diberi ASI dengan frekuensi minum
tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan, frekuensi sekitar 8-10 x
sehari, lama sekitar 10-15 menit tiap kali menyusu.
Kesan: Kualitas dan kuantitas nutrisi anak cukup sebelum sakit
L. Riwayat Keluarga Berencana :
KB suntik setelah melahirkan anak pertama dan kedua
M. Pohon Keluarga
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sesak, menangis kurang kuat
Derajat kesadaran: kompos mentis
Status gizi : kesan gizi baik
5
An. H, 1 bln
I
II
III
B. Tanda vital
Nadi : 144 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris
Pernafasan : 54 x/menit, teratur, dalam, tipe thorakoabdominal
Suhu : 36,5º C(per aksiler)
SiO2 : 99%
C. Status Gizi
1. Secara klinis
Nafsu makan : menurun, pasien kurang mau makan karena
sakit
Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, kering
(-), mudah dicabut (-)
Muka : sembab (-), wajah orang tua (-)
Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat
Bibir : pucat (-), kering (-), stomatitis (-)
Lidah : papil atrofi (-)
Kulit : kering (-), crazy pevement dermatosis (-)
Leher : pembesaran tiroid (-)
Thoraks : retraksi (+) subcostal
Abdomen : lipatan lemak subkutan (+), turgor kembali
cepat, hepatomegali (-), splenomegali (-)
Gluteus : baggy pants (-)
Kuku : spoon nail (-)
Ekstremitas : edema (-), akral dingin (-)
Kesimpulan : kesan gizi baik secara klinis
2. Secara Antropometris
BB : 3,4 kg
Umur : 1 bulan
PB : 51 cm
6
BB : 3,4x 100% = 82,9 % -2 SD < Z score <0 SD
U 4,1
PB : 51x 100% = 94,4 % -2 SD < Z score< 0 SD
U 54
BB : 3,4x 100% = 89,4% Z score = 0
TB 3,8
Status gizi secara antropometri : gizi baik
Status gizi menurut WHO, 2005 : gizi baik
3. Analisa diet
Menurut RDA (Recommended Daily Allowances)
Kebutuhan kalori per hari = 3,5 kg x 98 kkal = 343
kkal/hari
Karbohidrat 50% x 343= 243 kkal = 1/4 x 171,5 =
42,9gram/hari
Lemak 30% x 343= 145,8 kkal = 1/9 x 102,9 =
11,4gram/hari
Protein 15% x 343= 72,9 kkal =1/4 x 51,45=
12,7gram/hari
D. Kulit
Warna sawo matang, kelembaban cukup, turgor kembali cepat, ujud
kelainan kulit (-)
E. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut
F. Wajah
Edema (-), moon face (-)
G. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm),
refleks cahaya (+/+),
H. Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
7
I. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)
J. Telinga
Bentuk normal, tragus pain (-), mastoid pain (-).
K. Tenggorok
Uvula ditengah, tonsil sde, mukosa faring hiperemis (-)
L. Leher
Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak
membesar
M. Thoraks
Bentuk : normochest, retraksi (+) subcostal, gerakan simetris kanan
kiri
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung sde
Auskultasi : BJ I-II intensitas nomal, regular, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan & kiri sde
Perkusi : Sonor / sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara
tambahan (+/+) RBH
N. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi: peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani, undulasi (-), pekak beralih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
O. Ekstremitas
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
8
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Luka - - - -
Deformitas - - - -
Capillary Refill Time< 2 detik
Arteri dorsalis pedis teraba kuat (+)
P. Pemeriksaan Neurologis
1. Meningeal sign
a. Kaku kuduk (-)
b. Brudzinsky I (-)
c. Brudzinsky II (-)
d. Kernig (-)
2. Refleks fisiologis
a. Refleks biceps (+/+)
b. Refleks triceps (+/+)
c. Refleks patella (+/+)
d. Refleks achilles (+/+)
3. Refleks patologis
a. Babinsky (-/-)
b. Oppenheim (-/-)
c. Gordon (-/-)
d. Chaddock (-/-)
e. Hoffman-Tromner (-/-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
22/07 24/07 SatuanHEMATOLOGI
Hb 15.0 g/dlRBC 5,06 106/lHCT 46 WBC 22,6 ↑ 103/l
9
AT 288 103/lMCV 90,2 /mMCH 29,6 Pg
MCHC 32,9 ↓ g/dlRDW 12,0 %HDW g/dlMPV 9,3 FlPDW 17 %
HITUNG JENISEosinofil 2,50 ↑ %Basofil 0,30 %Netrofil 53,00 %Limfosit 34,60 ↓ %Monosit 9,60 %
Gol darah 0KIMIA KLINIK
GDS 80 mg/dLAsam urat mg/dL
Na 136 mmol/ LK 5,6 mmol/ L
Ion Ca mmol/ LCl 94 ↓ mmol/L
URIN RUTINWarna Yellow
Kejernihan St cloudyBerat jenis 1,005↓
pH 7,5Leukosit Negative /ul
Nitrit Negative
Protein Negative Mg/dlGlukosa Negative Mg/dlKeton Negative Mg/dl
Urobilinogen Normal Mg/dlBilirubin Negative Mg/dlEritrosit Negative /ul
MikroskopisEritrosit 47↑ /uLEritrosit 8 /LPBLeukosit /uLLeukosit /LPB
Epitel /uLEpitel /LPB
Epitel skuamosa 1-2 /LPB
10
Epitel transisional - /LPBEpitel bulat - /LPB
Silinder hyalin 0 /LPKSilinder
granulated/LPK
Silinder leukosit 0.0 /LPKBakteri /ulKristal /uL
Yeast like cell /uLSmall round cell /uL
Sperma 0.0 /uLKonduktivitas 9.2 m/cm
2. Analisa Gas Darah (22 Juli 2012 )
pH : 7.380
BE : -3,7mmol/l
pCO2 : 37,0mmHg
pO2 : 73,0mmHg
Hct : 26%
HCO3 : 21,1mmol/l
Total CO2 : 22,3 mmol/L
SO2 : 95,0%
11
3. Hasil Foto thoraks PA/lateral (22 Juli 2012)
Cor : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tampak patchy infiltrat di parahiler parakardial kanan
Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior tajam
Retrosternal dan retrocardial space normal
Diaphragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang tampak baik
Tampak terpasang selang NGT dengan ujung distal
terproyeksi setinggi ICS 10 sisi kiri
Kesan : Bronchopneumonia
V. RESUME
Sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai batuk,
batuk terdengar ‘grok-grok’, dirasakan hilang timbul dan dahak
nampak sulit keluar. Pasien juga pilek dan demam sumer-sumer. Pagi
harinya pasien dibawa ke Puskesmas untuk berobat, di Puskesmas
pasien menjalani fisioterapi agar bisa mengeluarkan dahak dan pasien
12
diberi obat (ibu pasien tidak tahu nama obat ). Setelah itu, obat pasien
diminumkan oleh ibunya dan panas pasien mulai menurun.
HMRS pasien nampak sesak, dada terlihat sesak saat bernafas,
menurut ibu pasien, pasien masih pilek danbatuk kering, pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan (ASI) perhari 3-4 selama 5-8
menit.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan KU sesak, laju pernapasan
54x/menit, adanya retraksi (subcostal), dan pada auskultasi pulmo
didapatkan suara tambahan RBH pada kedua lapang paru. Dari
laboratorium ditemukan AL 22,6 x 103 µL. Dari pemeriksaan foto
rontgen thorak AP/lat didapatkan kesan broncopneumonia
VI. DAFTAR MASALAH
- Anamnesis :
1. sesak
2. batuk
3. pilek
4. Nafsu makan menurun (ASI)
5. Riwayat penyakit keluarga: + kakak pasien mengalami pilek sejak
4 hari sebelum pasien masuk RS
- Pemeriksaaan fisik :
1. KU sesak
2. Laju pernapasan 54x/menit
3. Retraksi subcostal
4. RBH
- Pemeriksaan penunjang :
1. Leukositosis (22,6.103 µL)
2. Foto thorak kesan: broncopneumonia
VII. DIAGNOSIS BANDING
Bronkiolitis dd pneumonia
13
VIII. DIAGNOSIS KERJA
Bronkiolitis
IX. PENATALAKSANAAN
1. O2 head box 5 lpm
2. Diet ASI/ASB 350 kkal/hari→ 12x30cc naik bertahap bila RR <
60x/1’
3. IVFD D1/4S 14 tpm mikro
4. Inj. Ampisilin 100 mg/6jam iv
5. Inj. Gentamisin loading dose 25mg/24jam selanjutnya 20 mg/24 jam
6. Nebulizer NaCl 0,9% 5cc tiap 8 jam
7. Rawat bangsal pulmo anak
X. PLANNING
Diagnosis
- Kultur darah, GDT
Monitoring
- KU dan VS per 4 jam
- SiO2 per 4 jam
- Balance cairan Diuresis per 8 jam
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : bonam
14
Tabel monitoring tanggal 23 - 24 Juli 2012
Jam 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00
Suhu 36, 3 36,5 36,8 36,7 36,6
Nadi 144 136 144 132x 120x
Tensi - - - - -
SiO2 99% 94% 99% 96% 96%
Pernapasan 52x 55x 52x 48x 52x
Infus 112 112 112
Oral 150 100 120
Sal.gaster - - -
Muntah - - -
Urin 150 100 100
Tinja - - -
IWL 56,67 56,67 56,67
BC +55,33 -56 +75,33
Diuresis 5,5 3,6 3,6
Tabel monitoring tanggal 24 - 25 Juli 2012
Jam 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00
Suhu 36,2 36,5 36,5 36,7 36,5
Nadi 148x 150x 140x 136x 150x
Tensi - - - - -
SiO2 98% 99% 98% 99% 99%
Pernapasan 44x 48x 48x 40x 42x
Infus 112 112 112
Oral 45 60 30
Sal.gaster 60 - -
Muntah 20 - -
Urin 100 100 80
Tinja 30 - -
15
IWL 45,3 45,3 45,3
BC +21,7 +26,7 +16,7
Diuresis 3,6 3,6 2,9
PROGRESS REPORT
23Juli 2012 24 Juli 2012 25 Juli 2012
SUBYEKTIF
Sesak napas (+), batuk (+),
pilek (-), demam(-), Diare (-),
muntah (-), nafsu makan
menurun (-), makan (-),
minum(+), BAK (+), BAB (+)
Sesak napas (+) berkurang ,
batuk (+) berkurang , pilek
(-),demam (-), Diare (-),
muntah (-),nafsu makan
menurun (+),makan (-),
minum(+) via NGT, BAK (+),
BAB (+)
Sesak napas (-), batuk (), pilek
(-),demam (-), dahak (-), diare
(-), muntah (-),nafsu makan
menurun (-),makan (-),
minum(+), BAK (+), BAB (+)
OBYEKTIF KU:
Lemah, kompos mentis, sesak,
gizi kesan baik
VS :
N=144x/menit
RR= 54 x/ menit
S= 36,5o C
SiO2= 99%
Mata:
cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
Mulut:
Mukosa basah (+), Sianosis (-)
Pulmo
I : Pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi
subcostal (+/+)
P : fremitus raba sde
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+ ), ST (+/+)
RBH
KU:
Lemah, kompos mentis,
tampak sesak, gizi kesan baik
VS :
N=120x/menit
RR= 50 x/ menit
S= 36,6o C
SiO2= 96%
Mata:
cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
Mulut:
Mukosa basah (+), Sianosis (-)
Pulmo
I : Pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi
subcostal (+/+)↓↓
P : fremitus raba sde
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+ ), ST (+/+)
RBH↓↓
KU:
Baik, composmentis
VS :
N=145x/menit
RR= 35 x/ menit
S= 36,5o C
SiO2= 92%
Mata:
cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
Mulut:
Mukosa basah (+), Sianosis (-)
Pulmo
I : Pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi
subcostal (-/-)
P : fremitus raba sde
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+ ), ST (-/-) RBH
(-/-)
16
Abdomen
I : dinding dada // dinding
perut
A : bising usus (+) normal
P : tympani, pekak alih(-)
P : supel, NT (-), hepar dan
lien tidak teraba, turgor
kulit kembali cepat
Ekstremitas :
Akral dingin
- -
- -
Sianosis
- -
- -
CRT < 2”
ADP teraba kuat
Abdomen
I : dinding dada // dinding
perut
A : bising usus (+) normal
P : tympani, pekak alih(-)
P : supel, NT (-), hepar dan
lien tidak teraba, turgor
kulit kembali cepat
Ekstremitas :
Akral dingin
- -
- -
Sianosis
- -
- -
CRT < 2”
ADP teraba kuat
Abdomen
I : dinding dada // dinding
perut
A : bising usus (+) normal
P : tympani, pekak alih(-)
P : supel, NT (-), hepar dan
lien tidak teraba, turgor
kulit kembali cepat
Ekstremitas :
Akral dingin
- -
- -
Sianosis
- -
- -
CRT < 2”
ADP teraba kuat
ASSESSMENT Bronkiolitis dd
Pneumonia
Bronkiolitis dd
Pneumonia
Bronkiolitis
TERAPI
1. O2 head box 5 lpm
2. Diet ASI/ASB 350
kkal/hari→ 12x30cc naik
bertahap bila RR < 60x/1’
3. IVFD D1/4S 14 tpm mikro
4. Inj. Ampisilin 100
mg/6jam iv
5. Inj. Gentamisin loading
dose 25mg/24jam
selanjutnya 20 mg/24 jam
6. Nebulizer NaCl 0,9% 5cc
tiap 8 jam
1. O2 head box 5 lpm →
latih O2 nasal 2lpm→1
lpm
2. Diet ASI/ASB 350
kkal/hari→ 12x30cc naik
bertahap bila RR < 60x/1’
3. IVFD D1/4S 14 tpm
mikro
4. Eritromycin Syr 4x 35mg
p.o ( I )
5. Nebulizer NaCl 0,9% 5cc
tiap 8 jam
1. O2 nasal 1 lpm→ latih aff
2. Diet ASI/ASB 350
kkal/hari→ 12x30cc naik
bertahap bila RR <
60x/1’→ NGT aff
3. IVFD D1/4S 14 tpm
mikro→ NGT aff
4. Eritromycin Syr 4x 35mg
p.o ( II )
17
PLANING GDT, Kultur darah, AGD Tunggu hasil kultur
darah,urin,, pemeriksaan feses
Tunggu hasil kultur darah
MONITORING1. KU/VS/SI tiap 4 jam
2. BC/D tiap 8 jam
1. KU/VS, SiO2 tiap 4 jam
2. BC/D/ tiap 8 jam
1. KU/VS, SiO2 tiap 4 jam
2. BC/D/ tiap 8 jam
EDUKASIEdukasi keluarga
mengenai penyakit
Edukasi keluarga
mengenai penyakit
Edukasi keluarga
mengenai kondisi pasien.
Keterangan
- GDT : Gambaran
darah tepi
menunjukkan proses
infeksi ( infeksi viral)
- Analisa Gas Darah
PH : 7.350
BE : 0,7mmol/l
pCO2 : 50mmHg ↑
pO2 : 116,0mmHg↑
Hct : 38%
HCO3 : 27,0,1mmol/l
TotalCO2 :28,5mmol/L↑
SO2 : 98,0%
- Hasil pemeriksaan feses :
tinja lunak warna coklat
tidak ditemukan parasit
maupun jamur patogen
- Hasil pemeriksaan urin
18
BAB III
ANALISIS KASUS
Pada kasus ini diagnosis bronkiolitis ditegakkan berdasarkan:
1. Anamnesis
a. Sesak nafas
b. Batuk
c. Pilek
d. Riwayat penyakit keluarga: + kakak pasien mengalami pilek sejak 4
hari sebelum pasien masuk RS
2. Pemeriksaan fisik
a. KU sesak
b. Laju pernapasan 54 x/menit
c. Retraksi subcostal
d. RBH
3. Pemeriksaan penunjang:
a. Foto thoraks kesan broncopneumonia
b. Kenaikan angka leukosit yang menunjukkan adanya infeksi
c. GDT ; kesan adanya infeksi viral
Berdasarkan anamnesis dan gejala klinis, tanda-tanda subyektif
pasien menderita batuk disertai bunyi grok-grok (yang mungkin
menandakan adanya dahak yang sulit dikeluarkan), demam naik turun, dan
sesak nafas. Tanda dan gejala klinis seperti ini sering kali dijumpai. Begitu
pula pada gejala klinis seperti takipneu, retraksi dinding dada, ataupun
RBH. Hal ini tidak spesifik untuk pneumonia akan tetapi terjadi pada
berbagai penyakit peradangan saluran nafas, contohnya bronkiolitis. Pada
bronkiolitis biasanya didahului infeksi saluran napas atas dengan batuk
pilek, tanpa demam atau hanya subfebris. Sesak napas makin hebat,
disertai napas cepat dan dangkal. Terdapat dispnoe dengan expiratory
effort, retraksi otot bantu napas, napas cepat dangkal disertai napas cuping
19
hidung, sianosis sekitar hidung dan mulut, gelisah, ekspirium memanjang
atau mengi; jika obstruksi hebat suara napas nyaris tak terdengar, ronki
basah halus nyaring kadang terdengar pada akhir atau awal ekspirasi, suara
perkusi paru hipersonor. Yang dapat dibedakan pada bronkiolitis adalah
mengi yang nyata pada ekspirasi. Sedangkan pada pneumonia mengi
jarang terjadi kecuali jika inflamasi sudah menjalar hingga bronkiolus
sehingga menyebabkan penyempitan daerah bronkiolus.
Diagnosis bronkiolitis ditegakkan dari gambaran klinis, umur pasien
dan adanya kontak langsung antara pasien dengan penderita influenza, dari
hasil GDT didapatkan hasil kesan adanya infeksi viral. Pada anak kurang
dari 3 tahun, pneumonia lebih sering disebabkan oleh karena RSV
(Respiratory Syncitial Virus). Hal ini menyebabkan sulit membedakan
antara bronkiolitis dengan pneumonia karena pada bronkiolitis yang rata-
rata menyerang anak <2 tahun dan paling banyak usia 2-6 bulan juga
disebabkan oleh RSV.
20
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pneumonia
1. Definisi
Pneumonia adalah suatu infeksi yang mengenai
parenkim paru1. Terjadinya pneumonia pada anak seringkali
bersamaan dengan terjadinya proses infeksi akut pada bronkus
yang disebut bronkopneumonia. Gejala bronkopneumonia berupa
nafas cepat dan sesak karena paru meradang secara mendadak.
Batas nafas cepat adalah frekuensi pernafasan sebanyak 50 kali per
menit atau lebih pada anak usia 2 bulan sampai kurang dari 1 tahun
dan 40 kali per menit atau lebih pada anak usia 1 tahun sampai
kurang dari 5 tahun2.
Pneumonia dapat disebabkan oleh mikroorganisme atau
bisa karena hal lain (aspirasi, radiasi, dll). Sering sulit dibedakan
antara pneumonia bakterial atau viral. Namun, sebagai pedoman
dapat disebutkan bahwa pneumonia bakterial memiliki onset cepat,
batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis, dan perubahan
nyata pada pemeriksaan radiologis1.
2. Etiologi
Usia Etiologi yang sering
Lahir-20 hari E. colli
Streptococcus group B
Listeria monocytogenes
3 minggu-3 bulan Chlamydia trachomatis
Streptococcus pneumonia
Virus Adeno
Virus Influenza
21
Virus Parainfluenza 1,2,3
Respiratory Syncytial virus
4 bulan-5 tahun Chlamydia pneumonia
Mycoplasma pneumonia
Streptococcus pneumonia
Virus Adeno
Virus Influenza
Virus Parainfluenza
Virus Rino
5 tahun- remaja Chlamydia pneumonia
Mycoplasma pneumonia
Streptococcus pneumoniae
Sumber: Opstapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community-acquired
pneumonia in infants and children. Am Fam Physician 2004;70:899-908.
Terdapat berbagai faktor risiko yang menyebabkan
tingginya angka mortalitas pneumonia pada anak balita di negara
berkembang. Faktor risiko tersebut adalah pneumonia yang terjadi
pada masa bayi, berat badan lahir rendah, tidak mendapat
imunisasi, tidak mendapat ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi
vitamin A, tingginya prevalensi kolonisasi bakteri patogen di
nasofaring, dan tingginya pajanan terhadap polusi udara (polusi
industri atau asap rokok)1.
3. Patologi dan Patogenesis
Pneumonia terjadi bila kuman patogen dapat mencapai
saluran nafas bagian bawah. Virus akan menginvasi saluran nafas
kecil dan alveoli, umumnya bersifat patchy dan mengenai banyak
lobus. Pada infeksi virus lesi awal berupa kerusakan silia epitel
dengan akumulasi debris ke dalam lumen. Respon inflamasi awal
adalah infiltrasi sel-sel mononuclear ke dalam submukosa dan
22
perivaskular. Bila proses meluas, sejumlah debris dan mukus serta
sel-sel inflamasi yang meningkat dalam saluran nafas kecil maka
akan menyebabkan obstruksi baik parsial maupun total. Respon
inflamasi akan diperberat dengan adanya edema mukosa yang bisa
meluas ke dinding alveoli. Proses infeksi yang berat akan
mengakibatkan terjadinya pengelupasan epitel dan akan terbentuk
eksudat hemoragik. Pneumonia viral pada merupakan predisposisi
terjadinya pneumonia bakterial oleh karena rusaknya barier
mukosa3.
Pneumonia bakterial terjadi karena aspirasi patogen
kadang melalui penyebaran hematogen. Mula-mula terjadi
edemaakibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan
penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang
terkena mengalami konsolidasi, yaitu sebukan sel PMN, fibrin,
eritrosit, cairan edema, dan kuman di alveoli. Stadium ini disebut
stadium hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin semakin
bertambah terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan terjadi
proses fagositosis yang cepat. Stadium ini disebut hepatisasi
kelabu. Kemudian, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel akan
mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman, dan debris
menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi1.
4. Manifestasi Klinik
Gejala dan tanda pneumonia dibedakan menjadi gejala
infeksi, gejala pulmonal, pleural, dan ekstrapulmonal. Gejala
infeksi meliputi demam, menggigil, sefalgia, dan gelisah. Gejala
pada paru seringnya timbul saat proses infeksi berlangsung. Otot
bantu napas interkostal dan abdominal mungkin digunakan.
Wheezing dapat ditemukan pada anak-anak dengan pneumonia
viral atau mikoplasma seperti yang ditemukan pada anak dengan
asma atau bronkiolitis3.
23
Keradangan pada pleura biasa ditemukan pada
pneumonia yang disebabkan oleh Streptococcus pneumonia dan
Staphylococcus aureus yang ditandai dengan nyeri dada pada
daerah yang terkena. Nyeri dapat berat sehingga membatasi
gerakan dinding dada selama inspirasi dan kadang menyebar ke
leher. Gejala ekstrapulmonal mungkin ditemukan pada beberapa
kasus. Abses kulit atau jaringan lunak pada pneumonia karena
Staphylococcus aureus. Otitis media, konjungtivitis, sinusitis dapat
ditemukan pada pneumonia karena Streptococcus pneumonia atau
Haemophillus influenza3.
Kriteria takipnea menurut WHO
Umur Laju nafas normal
(frekuensi/menit)
Takipnea
(frekuensi/menit)
0-2 bulan 30-50 =60
2-12 bulan 25-40 =50
1-5 tahun 20-30 =40
>5 tahun 15-25 =20
Pada auskultasi suara nafas melemah sering ditemukan
bila ada proses peradangan subpleura dan mengeras (suara
bronkial) bila ada proses konsolidasi.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang
berkisar antara 15000-40000/mm3 dengan predominan PMN. Foto
rontgen toraks AP dan lateral hanya dilakukan pada pasien dengan
tanda dan gejala klinik distres pernapasan seperti takipnea, batuk,
dan ronki, dengan atau tanpa suara napas yang melemah.
24
Secara umum gambaran foto toraks dengan pneumonia terdiri atas:
a. Infiltrat interstisial ditandai dengan peningkatan corakan
bronkovaskuler, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi.
b. Infiltrat alveolar merupakan konsolidasi paru dengan air
bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus
disebut pneumonia lobaris, atau terlihat sebagai lesi tunggal
yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang
tidak terlalu tegas dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal
sebagai round pneumonia.
c. Bronkopneumonia ditandai dengan gambaran difus merata
pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat
meluas hingga daerah perifer paru disertai dengan
peningkatan corakan peribronkial.
6. Diagnosis
Klasifikasi pneumonia pada bayi dan anak berusia 2 bulan s.d. 5
tahun1
a. Pneumonia berat
- Bila ada sesak napas, harus dirawat dan dberikan
antibiotik
b. Pneumonia
- Tidak ada sesak napas, tidak perlu dirawat, diberikan
antibiotik oral
- Ada napas cepat dengan laju napas >50 x/menit untuk
anak usia 2 bulan s.d. 1 tahun dan >40 x/menit untuk
anak >1 s.d. 5 tahun
c. Bukan pneumonia
- Tidak ada sesak napas dan napas cepat
- Pengobatan hanya simtomatis
Bayi berusia di bawah 2 bulan
25
a. Pneumonia
- Napas cepat (>60 x/menit) atau sesak napas harus
dirawat dan diberikan antibiotik
b. Bukan pneumonia
- Tidak ada napas cepat atau sesak napas, pengobatan
cukup simtomatis.
7. Penatalaksanaan
Pasien dengan saturasi oksigen 92% pada saat
bernapas dengan udara kamar harus diberikan terapi oksigen
dengan kanul nasal, head box, atau sungkup untuk
mempertahankan saturasi > 92%.
Pada pneumonia berat atau asupan peroral kurang,
diberikan cairan intravena dan balance cairan ketat. Fisioterapi
dada tidak direkomendasikan untuk pasien pneumonia. Nebulisasi
dengan 2 agonis dan atau NaCl dapat diberikan untuk
memperbaiki mucocilliary clearance. Pasien yang mendapat terapi
oksigen harus diobservasi setiap 4 jam sekali, termasuk
pemeriksaan saturasi oksigen5.
Pilihan pertama antibiotik oral pada <5 tahun adalah
amoksisilin karena efektif melawan sebagian besar patogen yang
menyebabkan pneumonia pada anak, ditoleransi dengan baik, dan
murah. Sebagai alternatif dapat digunakan co-amoxiclav, ceflacor,
eritromisin, claritromisin, dan azitromisin. Antibiotik intravena
diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima obat
peroral (misal karena muntah) atau termasuk dalam derajat
pneumonia berat. Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah
ampisilin, kloramfenikol, co-amoxiclav, ceftriakson, dan
cefotaksim5.
Antibiotik untuk community acquired pneumonia:
- Neonatus s.d. 2 bulan : ampisilin + gentamisin
26
- >2 bulan: lini pertamaampisilin, bila dalam 3 hari
tidak ada perbaikan dapat ditambahkan kloramfenikol.
Lini kedua ceftriakson
Kriteria rawat inap:
Bayi:
- Saturasi oksigen 92%, sianosis
- Frekuensi napas >60 x/menit
- Distress pernapasan, apnea intermitten, atau grunting
- Tidak mau minum dan keluarga tidak bisa merawat di
rumah
Anak:
- Saturasi oksigen <92%, sianosis
- Frekuensi napas >50 x/menit
- Distres pernapasan, grunting
- Terdapat tanda dehidrasi dan keluarga tidak bisa
merawat di rumah
B. Bronkiolitis
1. Definisi
Bronkiolitis merupakan infeksi respiratori akut bawah
yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. Secara
klinis ditandai dengan episode pertama wheezing pada bayi yang
didahului dengan gejala infeksi respiratori akut4.
2. Etiologi dan Epidemiologi
Sekitar 95% kasus disebabkan oleh infeksi RSV.
Penyebab lain antara lain Adenovirus, virus influenza, virus
Parainfluenza, dan Rhinovirus4.
Bronkiolitis merupakan infeksi saluran pernapasan
tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2 s.d. 24 bulan.
27
Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di negara-negara
berkembang daripada di negara maju. Hal ini mungkin karena
rendahnya status gizi dan ekonomi, kurangnya tunjangan medis,
serta kepadatan penduduk di negara berkembang4.
Faktor risiko bronkiolitis berat:
- Usia, bayi usia muda, prematuritas
- Kelainan jantung bawaan
- Chronic lung disease of prematurity
- Orangtua perokok, sosioekonomi rendah
3. Patofisiologi
Virus akan merusak epitel bersilia dan mengganggu
gerakan mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus.
Kerusakan sel epitel saluran napas juga mengakibatkan saraf aferen
lebih terpapar terhadap alergen/iritan, sehingga dilepaskan
beberapa neuropeptida (neurokinin, substance P) yang
menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas. Pada akhirnya
kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan ekpresi
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin
yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus
menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema
saluran nafas, akumulasi sel-sel debris dan mukus serta spasme otot
polos saluran napas. Adapun respon paru ialah dengan
meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance,
meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta
meningkatkan shunt. Semua faktor-faktor tersebut menyebabkan
peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi
saluran napas, hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea,
asidosis metabolik sampai gagal napas.
28
Karena resistensi aliran udara saluran nafas berbanding
terbalik dengan diameter saluran napas pangkat 4, maka penebalan
dinding bronkiolus sedikit saja sudah memberikan akibat cukup
besar pada aliran udara. Apalagi diameter saluran napas bayi dan
anak kecil lebih sempit. Resistensi aliran udara saluran nafas
meningkat pada fase inspirasi maupun pada fase ekspirasi. Selama
fase ekspirasi terdapat mekanisme klep hingga udara akan
terperangkap dan menimbulkan overinflasi dada. Volume dada
pada akhir ekspirasi meningkat hampir 2 kali di atas normal.
Atelektasis dapat terjadi bila obstruksi total.
4. Diagnosis
Diagnosis bronkiolitis ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lainnya. Dari anamnesis,
muncul gejala infeksi respiratori atas akibat virus seperti pilek
ringan, batuk, dan demam. Beberapa hari kemudian batuk disertai
sesak napas. Selanjutnya dapat ditemukan wheezing, sianosis,
merintih (grunting), napas berbunyi, muntah setelah batuk, rewel,
dan penurunan nafsu makan4.
Pemeriksaan fisik biasanya didapatkan adanya takipnea,
takikardia, dan peningkatan suhu di atas 38,50C, dapat juga
ditemukan konjungtivitis ringan dan faringitis. Obstruksi saluran
respiratori bawah akibat respon inflamasi akut akan menimbulkan
gejala ekspirasi memanjang hingga wheezing. Usaha-usaha
pernapasan yang dilakukan anak untuk mengatasi obstruksi akan
timbul nafas cuping hidung dan retraksi interkostal. Selain itu,
dapat juga ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi. Sianosis
dapat terjadi dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea
terutama pada bayi <6 minggu4.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada
pasien bronkiolitis antara lain pulse oximetry, analisis gas darah,
29
foto toraks, dan kultur virus, rapid antigen detection tests. Pulse
oximetry dilakukan pada setiap anak yang datang ke rumah sakit
dengan bronkiolitis. Bayi dengan saturasi oksigen 92%
membutuhkan perawatan di ruang intensif sedangkan bila saturasi
>94% pada udara ruangan dapat dipertimbangkan untuk pulang5.
Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan skala klinis,
misalnya Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) atau
modifikasinya yang mengukur laju pernapasan, usaha napas,
beratnya wheezing, dan oksigenasi.
Skala klinis yang digunakan Abdul-Ainine dan Luyt adalah:
1. Respiratory rate (RR): dihitung manual baik dengan palpasi
dan melihat gerakan dada, dilakukan selama 1 menit penuh,
dua kali penghitungan dan diambil rata-rata.
2. Heart rate (HR): diambil dari pulse oximetry yang dibaca
lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya.
3. Saturasi O2: diambil dari pulse oximetry yang dibaca lima
kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya.
4. Respiratory clinical status yang dinilai menggunakan RDAI
menurut Lowell dkk
5. Status aktivitas bayi (empat tingkat: tidur, tenang, rewel,
menangis).
5. Penatalaksanaan
Bronkiolitis pada umumnya tidak memerlukan
pengobatan. Pasien bronkiolitis dengan klinis ringan dapat rawat
jalan. Terapi suportif dapat dengan pemberian oksigen dan nasal
suction. Fisioterapi dada dengan vibrasi dan perkusi tidak
direkomendasikan untuk pengobatan pasien bronkiolitis yang tidak
dirawat di ruang intensif.
30
Menurut penelitian, pemberian antiviral, antibiotik,
inhalasi 2 agonis, inhalasi antikolinergik (ipratropium) dan
inhalasi kortikosteroid tidak direkomendasikan5.
Indikasi rawat di ruang rawat intensif
- Gagal mempertahankan saturasi oksigen >92% dengan terapi
oksigen
- Perburukan status pernapasan ditandai dengan peningkatan
distress napas dan atau kelelahan
- Apnea berulang
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjanis Said. 2008. Pneumonia. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak Edisi
Pertama. Jakarta: IDAI.
2. Retno Asih S., Landia S., Makmuri MS. 2006. Pneumonia. Dalam:
Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXVI. Surabaya: IDAI.
3. Fransisca S. 2000. Pneumonia. Diambil dari:
repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24996/.../Chapter%20II.pdf
4. Magdalena SZ. 2008. Bronkiolitis. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak Edisi
Pertama. Jakarta: IDAI.
5. Darmawan BS., Adi US., Landia S., dkk. 2010. Bronkiolitis. Dalam:
Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid 1. Jakarta:
IDAI.
32
Recommended