Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 3, 2018
Prezentare de caz
EVISCERAȚIA TRANSVAGINALĂ POSTHISTERECTOMIE TOTALĂ. PREZENTARE DE CAZ.
Liviu Dubei1*, Ina Radu2, Lilia Bobeico2, Adam Oneasă³
1 – Secția Chirurgie Generală2 – Secția ObstetricăGinecologie
3 – Departamentul Anestezie și Terapie IntensivăSpitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian” Rădăuți
1
* Adresă corespondență autor: Liviu Dubei, MD, PhD, Spitalul Municipal “Sf. Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, Email: [email protected]
Rezumat.
Introducere. Eviscerația este o urgență chirurgicală majoră. Histerectomia este o procedură chirurgicală frecventă și de rutină care are ca și complicații obișnuite hemoragia, infecțiile, leziunile vezicoureterale, prolapsul vaginal. Eviscerația transvaginală posthisterectomie la distanță de gestul chirurgical este o urgență chirurgicală extrem de rară. Prezentare de caz. Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 81 de ani, din mediul rural, pensionară, care sa prezentat în CPU pentru dureri abdominale intense, cu caracter colicativ, cu intensitate mai mare în hipogastru, acompaniate de grețuri și meteorism abdominal. Ca antecedente personale sunt de notat fibrom uterin cu histerectomie totală la vârsta de 45 de ani. La examenul clinic genital prolaps de mucoasa vaginală cu exteriorizarea a 3 anse intestinale prin vagin; eviscerația sa produs în urma unui efort fizic. Sa intervenit chirurgical imediat după o scurtă reechilibrare hidroelectrolitică și intraoperator au constatat prezența unei zone de dehiscență la nivelul fundului de sac vaginal de cca. 3,5 cm prin care sau eviscerat trei anse. Sa practicat reintegrarea anselor, lavajul cavității peritoneale, sutura defectului și drenaj. Evoluția postoperatorie a fost simplă, pacienta fiind externată după 8 zile. Discuții. Eviscerația transvaginală după histerectomie totală este o urgență majoră care necesită intervenție chirurgicală în urgență pentru a reduce riscul de sepsis și morbimortalitate. Incidența rupturii vaginale după orice fel de chirurgie pelvină deschisă este de 0,03%, fiind mai mare după gestul chirurgical minim invaziv. Etiologia eviscerației transvaginale trebuie împărțită în funcție apariția menopauzei în 2 categorii: perioada premenopauzală și perioada postmenopauzală. Intervenția chirurgicală se poate efectua prin abord clasic, laparoscopic sau combinat. Obligatoriu se va efectua explorarea întregii cavități peritoneale. Concluzii. Eviscerația transvaginală posthisterectomie totală este o complicație rară, amenințătoare de viață care apare după o procedură ginecologică obișnuită și foarte uzuală. Este primul caz de acest fel raportat în spitalul nostru. Analizând cazurile publicate în literatură până acum se poate spune că în perioada premenopauzală această complicație apare mult mai rar decât în cea postmenopauzală și este asociată cu traumatismele sexuale și obstetricale. În cazul prezentat cauza care a determinat apariția acestei complicații a fost efortul fizic. Cuvintecheie: evicerație transvaginală, histerectomie.
Introducere
Eviscerația este o urgență chirurgicală majoră. Poate surveni în urma unei plăgi printrun traumatism forte sau prin armă albă/alt obiect ascuțit sau postoperator
prin dehiscența plăgii operatorii. Aceste situații clinice sunt rare. Histerectomia este o procedură chirurgicală frecventă și de rutină care are ca și complicații obișnuite hemoragia, infecțiile, leziunile vezicoureterale, prolapsul vaginal(1). Eviscerația transvaginală după histerectomia transabdominală este posibilă în urma unui traumatism. Eviscerația transvaginală posthisterectomie la distanță de gestul chirurgical este o urgență chirurgicală extrem de rară care impune efectuarea intervenției chirurgicale imediat, evoluția fiind asociată cu morbiditate și mortalitate ridicată(2, 3). Primul caz prezentat în literatură a fost publicat în anul 1864 de Hyeranaux. Până în anul 2011 au fost publicate aprox. 130 cazuri(4).
Prezentare de caz
Prezentăm cazul unei femei B. R. în vârstă de 81 de ani, din mediul rural, pensionară, ca
re sa prezentat în anul 2016 la cabinetul de ginecologie din CPU al spitalului fiind adusă de ambulanță pentru dureri abdominale intense cu caracter colicativ, repartizate difuz la nivelul abdomenului, cu intensitate mai mare în hipogastru, acompaniate de grețuri, vărsături, meteorism abdominal. Concomitent relatează scădere ponderală, inapetență de cca. 2 luni. În ceea ce privește antecedentele heredocolaterale nu este nimic de menționat. În privința antecedentelor personale se pot nota un fibrom uterin pentru care sa intervenit chirurgical la vârsta de 45 de ani, HTA pentru ca
2
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 3, 2018
Summary.
Introduction. Evisceration is a major surgical emergency. Hysterectomy is a frequent and routine surgical procedure that has as usual complications hemorrhage, infections, bladder or ureteral injury and vaginal prolapse. Posthysterectomy transvaginal evisceration at a distance from the surgical gesture is an extremely rare. Case presentation. We present the case of an 81 yearsold woman from the rural, retired, who presented to the CPU, for intense abdominal pain with colicative character, with greater intensity in the hypogastrium, accompanied by nausea, and abdominal meteorism. As personal history is worth noting uterine fibroma with a total hysterectomy at the age of 45. At the genital clinical examination, prolapse of the vaginal mucosa with the externalization of 3 intestinal loops by the vagina; the evisceration occurred after physical effort. The laboratory analyzes upon admission without special anomalies. Surgery was performed immediately after a brief hemodynamic and hydroelectrolytic rebalancing and intraoperatively, the presence of an area of dehiscence at the bottom of the vaginal sac of approx. 3.5cm through which the three intestinal loops were eviscerated. The postoperative evolution was simple, the patient was discharged after 8 days. Discussions. Transvaginal evisceration after total hysterectomy is a major emergency that requires emergency surgery to reduce the risk of sepsis, morbidity, and mortality. The incidence of vaginal rupture after any type of open pelvic surgery is 0.03%, being higher after the minimally invasive surgical procedure. The etiology of transvaginal evisceration should be divided according to the onset of menopause in 2 categories: the premenopausal period and the postmenopausal period. Surgery can be performed either by classical, laparoscopic or combined approaches. The entire peritoneal cavity will be explored. Conclusions. Total posthysterectomy transvaginal evisceration is a rare lifethreatening complication that occurs after a common and very common gynecological procedure. It is the first such case reported in our hospital. Analyzing the cases published in the literature so far it can be said that in the premenopausal period this complication appears much less frequently than in the postmenopausal one and is associated with the sexual and obstetric traumas. In the case presented, the cause that caused this complication was physical exertion. Keywords: transvaginal evisceration, hysterectomy.
Figura 1. Ansele intestinale eviscerate cu ischemie.
re urmează tratament cu IECA. Nu a fost fumătoare, neagă consumul de alcool, nu a lucrat în mediu toxic. Examenul general a evidențiat tegumente
și mucoase ușor palide, tahicardie sinusală, abdomen meteorizat, cu semne de iritație peritoneală, difuz dureros spontan și la palpare predominant în hipogastru; ficatul și splina nepalpabile, tranzitul intestinal absent pentru
gaze și materii fecale de cca. 6 ore. La examenul genital se constată prolaps de mucoasă vaginală cu exteriorizarea a 3 anse intestinale prin vagin; eviscerația sa produs în urma unui efort fizic. La examenul rectal nu se remarcă nimic patologic și care sa efectuat după învelirea anselor cu un câmp umezit până a ajuns în blocul operator. După evaluarea clinică completă sa decis
internarea acesteia în secția de ginecologie în vederea intervenției chirurgicale.Analizele de laborator la internare sunt
prezentate mai jos (tabelul I).Sa intervenit chirurgical imediat după o
scurtă reechilibrare hemodinamică și hidroelectrolitică și intraoperator sa constatat lama de lichid tulbure intraperitoneal (din care sa prelevat lichid pentru examenul microbiologic dezvoltânduse E. coli sensibil doar la Ceftazidime, Ceftriaxon și Colistin), prezența unei zone de dehiscență la nivelul fundului de sac vaginal de cca. 3,5 cm prin care sau eviscerat cele trei anse care se vizualizează în figura 1.Analizele în dinamică sunt prezentate în ta
belul II). Evoluția postoperatorie a fost simplă, pa
cienta fiind externată după 8 zile. Sa prezentat la control la fiecare 2 săptămâni de la externare în ambulatoriu, fiind dispensarizată și prin cabinetul medicului de familie.
Discuții
Eviscerația transvaginală după histerectomie totală este o urgență majoră care necesită intervenție chirurgicală în urgență datorită riscului major de necroză intestinală și pentru a reduce riscul de sepsis și morbimortalitate. Incidența rupturii vaginale după orice fel de chirurgie pelvină deschisă este de 0,03%, fiind mai mare după gestul chirurgical minim invaziv(5, 6). Un singur studiu a raportat o incidență a eviscerației transvaginale de 0,28% fără a se găsi o diferență semnificativă statistic între abordul clasic și cel minim invaziv (7). Cauzele care pot fi implicate în apariția acestei complicații sunt diverse în funcție de momentul când survine. Dacă apariția acesteia a fost în perioada premenopauzală atunci toți autorii consideră că cel mai important factor este traumatismul sexual.Grupele de risc la care poate surveni evis
cerația transvaginală sunt reprezentate de pacientele vârstnice și cele care au prezentat o histerectomie laparoscopică deși sunt autorii care nu au identificat un risc suplimentar în cazul intervențiilor minim invazive(7, 8). Ramirez a revăzut 59 de cazuri de eviscerație prezentate în literatura și a identificat mai
3
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 3, 2018
Tabelul I. Valorile analizelor de laborator la internare.
Tabelul II. Analizele de laborator în dinamică.
4
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 3, 2018
mulți factori de risc pe care ia grupat în 3 categorii, și anume: statusul postmenopauzal, histerectomia transvaginală și creșterea presiunii intraabdominale(9).Etiologia eviscerației transvaginale trebuie
împărțită în funcție apariția menopauzei în 2 categorii: perioada premenopauzală și perioada postmenopauzală. În perioada premenopauzală traumatismul vaginal (sexual asociat cu multiparitatea, violul, obiecte străine introduse în vagin, instrumentare obstetricală, contact sexual precoce posthisterectomie, postiradiere)(10). În perioada postmenopauzală eviscerația se produce spontan ca urmare a creșterii presiunii intraabdominale în timpul efortului de tuse, de defecație, efort fizic, cădere cu impact abdominal, vârsta avansată, obezitate, fumat, tratament imunosupresive, vaginoplastie, enterocelul, anemia, tehnică chirurgicală precară, malnutriție, infecție de plagă operatorie(10, 11, 12).Cel mai frecvent eviscerează ileonul, dar
mai pot eviscera epiploonul, anexele, apendicele epiploic(10, 13). Imediat după internare se impune stabilizarea pacientei dacă este instabilă hemodinamic, reechilbrarea hidroelectrolitică și acidobazică, înfășurarea anselor eviscerate întro meșă umedă, administrarea precoce de antibiotice cu spectru larg, intervenție chirurgicală în urgență și refacerea peretelui vaginal interesat. Dacă există dubii legat de etiologie se impune efectuarea de examen radiologic sau CT pentru excluderea prezenței corpilor străini(13). Intervenția chirurgicală se poate efectua prin abord clasic, laparoscopic sau combinat(14, 15). Obligatoriu se va efectua explorarea întregii cavități peritoneale. Mortalitatea în aceste cazuri are o rată de 5,6% și o morbiditate ridicată. În cazul nostru erau prezente semne de peritonită, sa efectuat explorarea întregii cavități peritoneale, sa efectuat lavajul întregii cavități peritoneale cu aprox. 4L de soluție salină betadinată (atenție la pacientele alergice).
Concluzii
Eviscerația prin vagin posthisterectomie totală este o complicație rară amenințătoare de viață care apare după o procedură ginecologică obișnuită și foarte uzuală. Este primul caz de acest fel raportat în spitalul nostru. Analizând cazurile publicate în literatură până acum se poate spune că în perioada premenopauzală această complicație apare mult mai rar decât în cea postmenopauzală și este asociată cu traumatismele sexuale și obstetricale. Datele din literatura sugerează că, în cazul pacientelor tinere, actul sexual trebuie considerat principalul eveniment declanșator al
eviscerației, în timp ce la pacientele vârstnice eviscerarea este un eveniment spontan sau provocat de un efort (fizic, de tuse, de defecație, etc). Prolapsul uterin nu a influențat rata de apariție a complicației, iar tehnica de închidere a tranșei vaginale după histerectomie nu a influențat rata dehiscenței. În cazul prezentat cauza care a determinat apariția acestei complicații a fost efortul fizic.Această complicație necesită resuscitare e
nergică și intervenție chirurgicală urgentă pentru reducerea morbidității și a mortalității. Rar chirurgii întâlnesc complicații neobișnuite ale histerectomiei și, prin urmare, chirurgul generalist trebuie să fie conștient de această complicație extrem de rară, dar potențial periculoasă pentru viață.
Bibliografie
1. Clarke RG, McGinn FP: Acute abdomen in a rare case of vaginal evisceration following subtotal hysterectomy. The Internet J of Gynecology and Obstetrics 2007, 6(2).
2. Daza C Manzano, Martinez M A Maestre, Conzalez CCejudo, Peregrin IAlvarez: Small bowel and omentum evisceration after abdominal hysterectomy. Gynecol Surg 2005, 2:3334.
3. Yuce K, Dursun P, Gultekin M: Post hysterectomy intestinal prolapse after coitus and vaginal repair. Arch Gynecol Obstet 2005, 272(1):801.
4. Agostina Ricotta, Maria Sofia, Saverio Latteri, Emillio Lomeo, Domenico Rosello, Gaetano La Greca, Transvaginal evisceration 20 years after hysterectomy. Case report and literature review. Ann. Ital. Chir. March. 2014,
5. Croak A J, Gebhart J B, Klingele CJ, et al: Cuff characteristics of patients with vaginal rupture and evisceration. Obstet Gynecol 2004, 103:572.
6. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT: Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol 2007, 14:3117.
7. Iaco PD, Ceccaroni M, Alboni C, Roset B, Sansovini M, D’Alessandro L, et al: Transvaginal evisceration after hysterectomy: Is vaginal cuff closure associated with a reduced risk? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006, 125:1348.
8. Nereo Vettoretto, Luca Balestra, Lucio Taglietti, Maurizio Giovanetti: Transvaginal evisceration after laparoscopic adrenalectomy in neurofibromatosis. Journal of Emergencies, Trauma and Shock 2010, 3(2):204205.
9. Ramirez PT, Klemer DP: Vaginal eviscera
tion after hysterectomy: a literature review. Obstet Gynecol Surb 2002, 57:4627.
10.Hironobu Kimura, Kiichi Maeda, Kohji Konishi, Atsushi Tsuneda, Kenichi Tazawa, Mitsuharu Earashi, Tetsuya Inoue, Kazuhisa Yabushita, Yoshitaka Kuroda, Masahiko Tsuji: Prolapse of the small intestine through a ruptured vagina caused during sexual intercourse: report of a case. Jpn J Surg 1996, 26:846848.
11."Hysterectomy". DynaMed. EBSCO. 13 March 2015. Retrieved 4 May 2015. (Subscription may be required or content may be available in libraries.)
12.Peltecu, GC; Vasilescu, C (October 2006). "Vaginal evisceration". International Journal of Gynecology & Obstetrics. 95 (1): 60–61.
13.Dae Woo Wang, Mo Seok Kim, Sun Ho Choi: Vaginal evisceration after radical hysterectomy and adjuvant radiation. J Gynecol Oncol 2009, 20(1):6364.
14.Matthews CA, Kenton K (2014). "Treatment of vaginal cuff evisceration". Obstet Gynecol. 124 (4): 705–8
15.Narducci F, Sonoda Y, Lambaudie E, Leblanc E, Querleu D: Vaginal evisceration after hysterectomy: the repair by a laparoscopic and vaginal approach with a omental flap. Gynecol Oncol 2003, 89:54951.
5
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 3, 2018
Copyright: © 2018 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.
Recommended