PRISE EN CHARGE
DE
L’INFERTILITE EN 2015
Généralités
- Infertilité = Véritable problème de santé publique!
- Concerne 14 % des couples
• Origine féminine 33 % des cas
• Masculine 21 % des cas
• Mixte 39 % des cas
• Inexpliquée 7 % des cas
Homme impliqué dans 60 % des cas
1 couple / 7
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EPIDEMIOLOGIE
Problème loin d’être uniquement féminin !!
1ER message
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CAUSES DE L’INFERTILITE
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CAUSES DE L’INFERTILITE
Causes féminines :
I. Causes ovulatoires
II.Causes cervicales
III.Causes cavitaires
IV.Causes tubo-peritonéales
V.Causes génétiques
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CAUSES DE L’INFERTILITE I/ CAUSES OVULATOIRES = l’ovulation ne se fait pas (ou pas bien)
Soit l’ovaire est malade:
☞ Le syndrome des ovaires polykystiques +++ - 1ère cause d’infertilité féminine, trouble du cycle et d’hyper-androgénie
- 5 à 10 % des femmes
- Trop de follicules dans les ovaires
☞ Insuffisance ovarienne : Diminution de la réserve ovarienne
(= vieillissement ovarien) +++
liée à l’âge
liée au tabac
liée à l’endométriose
liée à la chirurgie ovarienne
liée aux chimiothérapies
syndrome de Turner et X fragile
Idiopathique
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CAUSES DE L’INFERTILITE
- Causes Fonctionnelles = tout ce qui perturbe l’axe gonadotrope: Anorexie, sélection alimentaire, obésité, hyperprolactinémie,
dysthyroïdie , hypercorticisme, etc…
- Organique = Anomalie de l’axe gonadotrope:
Mutation GnRHr, GnRH, FSHr, LHr, tumeurs cérébrales, etc..
Soit l’ovaire est normal mais son fonctionnement est perturbé
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CAUSES DE L’INFERTILITE
II/ causes cervicales : ATCD conisation, laser, polype endocervical, etc...
III/ causes cavitaires : polype, fibrome sous muqueux, synéchie, adénomyose, endométrite, etc...
IV/ causes tubo-péritoneales : ATCD salpingite, endométriose tubaire, chirurgie pelvienne, endométriose, péritonite
V/ causes génétiques : Translocations génétiques
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CAUSES DE L’INFERTILITE
CAUSES MASCULINES :
I. Azoospermie
II. Oligoasthénotératospermie (OATS)
III. Troubles de l’érection
IV. Troubles de l’éjaculation
V. Génétiques
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CAUSES DE L’INFERTILITE
I. Azoospermie
Sécrétoire ou excrétoire
- Sécrétoire : défaut de fabrication des spermatozoïdes
( ATCD trauma testic, ➚ T° testic , ATCD cryptorchidie, toxiques professionnels, microdélétions Y)
- Excrétoire : défaut d’évacuation des spermatozoïdes
(mucoviscidose, mutation légère CFTR, ATCD orchi-épididymite, séquelles chirurgie pelvienne)
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CAUSES DE L’INFERTILITE
II/ Oligoasthénoteratospemie : OATS
Mêmes étiologies que l’azoospermie sécrétoire…
III/ et IV/ TROUBLES DE L’ERECTION ET EJACULATION:
Origine neurologique et psychologique
ex: chirurgie prostatique, diabète, trauma médullaire etc….
V/ GÉNÉTIQUE:
Translocation réciproque et robertsonienne
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LES PROBLEMES EN 2015 !!
Pour les femmes :
« les femmes ont des enfants de plus en plus tard »
CAUSES?
– Carrières professionnelles longues
– Bonne maitrise de la contraception
– Société change : remariage et second union
– L’espérance de vie augmente
– Ignorance de la rapidité du déclin de la fertilité
– (mauvaise image de peoples enceintes à 41 et plus) !
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LES PROBLEMES EN 2015 !!
« LES FEMMES VIVENT PLUS LONGTEMPS MAIS PAS LEURS OVAIRES »
« L’ESPERANCE DE VIE DES OVAIRES N’A PAS AUGMENTÉ !!! »
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LES PROBLEMES EN 2015 !!
Fécondabilité :
- A 25 ans : 25% de chance de grossesse/cycle (4 mois d’exposition)
- A 35 ans : 12% de chance de grossesse/cycle (8 mois d’exposition)
- A 40 ans : 6% de chance de grossesse/cycle (1 an et demi..)
- A 43 ans : 3% de chance de grossesse/cycle
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LES PROBLEMES EN 2015 !!
- Age moyen du 1er enfant en 2014 : 30 ans environ
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En plus : 30 % de fausses couches après 40 ans !!!
16 LES PROBLEMES EN 2015 !!
LES PROBLEMES EN 2015 !!
→ Autres problèmes que l’âge:
- Le tabac: fertilité naturelle
de 50% les chances de grossesse en FIV
(≥5cig/j)
Une femme infertile doit impérativement arrêter de fumer!
- L’ obésité mais pas le surpoids
Baisse de 6% de chance par point de BMI supérieur à 30!
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LES PROBLEMES EN 2015 !!
- Rôle très discutable : stress, café, alcool modéré
L’infertilité psychologique n’existe pas!
- Trop penser à sa fertilité ne rend pas infertile!
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LES PROBLEMES EN 2015 !!
- AU TOTAL sur le plan féminin:
Les femmes veulent des enfants trop tard !
Les femmes fument de plus en plus!
Les femmes sont de plus en plus obèses!
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LES PROBLEMES EN 2015 !!
→ Les problèmes masculins
- L’âge paternel
Conséquence de l’âge : Volume sperme,
Mobilité,
Nombre formes normales,
FCS
- En 2008: 15% de nouveau papa ≥ 40 ans
- Mais il y a un autre problème masculin majeur :
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LES PROBLEMES EN 2015 !!
→ Altération de tous les paramètres spermatiques sur les
50 dernières années +++
Causes :
L’ obésité, le tabac, les radiations, les perturbateurs
endocriniens, chaleur l’alimentation etc…
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Le bilan d’infertilité en 2015 !!
le bilan doit être masculin et féminin
Etude : de l’âge des ovaires
de l’ovulation
de la cavité utérine et des trompes
du spermogramme
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Le bilan d’infertilité en 2015 !!
Monsieur :
Spermogramme, spermocytogramme, spermoculture,
test de migration de survie
Résumé : bilan de base
Madame :
FSH,LH,E2,TSH,AMH,TESTO,PRL et CFA entre J2 et J4.
HSG après les règles.
Echo pour contrôle de l’endomètre en milieu de cycle.
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La législation en 2015 !!
- Pour prétendre à l ’AMP en France :
Couple
Hétérosexuel
Femme de moins de 43 ans
Age de l’homme variable selon les centres
Plus besoin de vie commune de plus de 2 ans ou
mariage
Pas de délais d’infertilité minimum requis pour prise en
charge
Prise en charge à 100 %
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La législation en 2015 !!
- Ce qui est autorisé :
don ovocyte
Problèmes de donneuses non rémunérées et trop âgées
2 ans d’attente - 50 % de grossesse - remboursé en France
4 mois d’attente - 75 % de grossesse – 7000€ - IVI à Valence
(Espagne)
don de sperme
Se déroule bien en France
Accueil d’embryon
Ne fonctionne pas en France car les couples ne donnent pas
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La législation en 2015 !!
- Ce qui est interdit :
Gestation pour autrui
Double don (ovocyte + spermatozoïde)
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Les grands principes des traitements
Ovaire = sac de follicules (Rappel : 1 Ovule/follicule)
Plusieurs millions à la naissance
⇓ Pour autant : 400 ovulations sur une vie !
Une femme perd 30 follicules/jour
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Les grands principes des traitements
Chaque mois :
1: Après 3 mois de croissance
indépendante de FSH
2: Une dizaine de follicules rescapés/ovaire arrivent au stade
antral (sensible à la FSH)
3: Ils n’attendent que la hausse de FSH pour pousser dès J2
4: Les taux de FSH endogène étant faibles : 1 à 2 follicules ira
jusqu’à l’ovulation dans l’espèce humaine
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Les grands principes des traitements
Le principe de tous les traitements :
➚ Le taux de FSH pour accompagner le + de
follicules jusqu’à l’ovulation
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Les grands principes des traitements
4 traitements en AMP :
1. Induction de l’ovulation + rapports programmés
2. Induction de l’ovulation + insémination
3. Fécondation in vitro conventionnelle
4. Fécondation in vitro avec ICSI
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Les grands principes des traitements
1/ Induction de l’ovulation + rapports programmés
- Objectif : mimer au maximum la physiologie
❶ On accompagne la croissance d’un ou 2 follicules
(FSHu ou r, ou FSH+LH, clomid, GnRH)
Dose entre 25 UI et 150 max
❷ On améliore la qualité de l’ovulation
(ovitrelle, HCG 5000 ou 10000)
❸ On programme les rapports le j de l’ovulation et les 2 j suivants
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Les grands principes des traitements
Indication : trouble de l’ovulation
- R ----------------------------------------------------------------
------ - J1 j4 J8 J10 – J12 Déclenchement
de l’ovulation
- Echo + pds Echo+ pds 1 follic≥ à 18 mm
E2 ≥ 150
Test de
grossesse 14 j
après rapports
Rapport 3 jours
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Les grands principes des traitements
❶ On accompagne la croissance d’un ou 2 follicules (FSHu ou r, ou
FSH+LH, clomid, GnRH)
❷ On améliore la qualité de l’ovulation (ovitrelle, HCG 5000 ou
10000)
❸ On dépose les spermatozoïdes directement dans l’utérus 36 H
après le déclenchement
E2 ≥ 150
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2/ Induction de l’ovulation + insémination
- Objectif : idem
Les grands principes des traitements
- R ----------------------------------------------------------------
------ - J1 j4 J8 J10 – J12 Déclenchement Insémination
de l’ovulation
- Echo + pds Echo+ pds 1 follic≥ à 18 mm
E2 ≥ 150
Test de
grossesse 12 j
après IIU
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Les grands principes des traitements
Indication de l’insémination
• Infécondité inexpliquée ( ≤ 2 ans)
• Trouble de l’érection et/ou éjaculation (congélation)
• Infertilité cervicale
• Infection virale (VHC-VIH)
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Les grands principes des traitements
3/ FIV et FIV ICSI :
1. On synchronise les 2 ovaires
2. On apporte de fortes doses de FSH (FSHr ou u, FSH+LH)
3. On rescape une dizaine de follicules
4. On bloque une ovulation prématurée (antagoniste de GnRH ou Agoniste)
5. On déclenche l’ovulation ( HCG 5000-10000, Ovitrelle, décapeptyl)
6. On ponctionne leurs ovocytes (avant qu’ils soient ovulés)
7. On met les spermatozoïdes autour (FIV conventionnelle ) ou directement dans les ovocytes (FIV ICSI)
8. On laisse pousser les embryons 3 à 5 J avant transfert intra-utérin
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Les grands principes des traitements
J1 J2 J3
J5
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Les grands principes des traitements
Les 3 protocoles de FIV :
1. Antagoniste
2. Agoniste : Long (J2 – J21)
Court
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Les grands principes des traitements
Dans ce protocole : on stimule les ovaires puis on bloque l’ovulation
Provames
J-6 R S1---------- S6----------------- Ovitrelle® Ponction
-------------------------------------------------------------------------------------
Echo+pds
Transfert
⇑
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Protocole antagoniste
Les grands principes des traitements
Le protocole long J21 :
Echo +
pds
J21 R S6
-----------------------------------------------------------------------------
décapeptyl 3 mg Contrôle blocage
14J
Ovitrelle® Ponction Transfert
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Les grands principes des traitements
Le protocole long J2 :
Echo +
pds
R J2 S6
-----------------------------------------------------------------------------
décapeptyl 3 mg Contrôle blocage
14J
Ovitrelle® Ponction Transfert
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Les grands principes des traitements
Le protocole court :
Echo
+pds
Provames® R-6 R S1 S6
-------------------------------------------------------------------------------
décapeptyl 0,1mg tous les J
Ovitrelle® Ponction Transfert
+ Puregon®
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Les grands principes des traitements
• Quelles sont les indications de la FIV et de la FIV-ICSI?
- Obstructions tubaires, endométriose sévère, insuffisance
ovarienne, OATS, certaines azoospermies, échec de 3
stimulations simples etc…
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Les médicaments de l’AMP 44
Les médicaments de l’AMP
1. Le recrutement folliculaire
• FSHr: Gonal® – Puregon® – Elonva®
• FSHu: Fostimon®
• LHu: Luveris®
• FSHr+LHr :Pergoveris®
• FSHu+Lhu+HCGu: Menopur®
• Anti-Œstrogène : citrate de clomifène
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Les médicaments de l’AMP
2. Le blocage de l’ovulation
• Antagoniste GnRH : Cétrotide® – Orgalutran®
ou
• Agoniste GnRH : Décapeptyl® – Enantone® - Synarel®
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Les médicaments de l’AMP
2. Le déclenchement de l’ovulation:
• HCG : 5000, 10000, Ovitrelle®
• Agoniste GnRH : Décapeptyl® 0,1 (2 injections)
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Merci de votre attention 48