Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le
patient infecté par le VIH
Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le
patient infecté par le VIH
Adeline FOLTZER
COREVIH Franche-Comté
Journées ICONE STRASBOURG
30/05/2008
MORTALITÉ 2005MORTALITÉ 2005
Maladies cardio-vasculaires
=4ième cause de
décès
QuickTime™ et undécompresseur
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Causes du sur-risque CVCauses du sur-risque CV
1) Facteurs de risque cardio-vasculaire
« classiques » chez le patient VIH
Friis-Møller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.
Prevalence of Traditional Cardiac Risk Factors at Baseline in the D:A:D Study
Large cohort of HIV-infected patients on HAART followed longitudinally (N = 23,468)
18,962 (80.8%) with previous ART exposure; 4506 (19.2%) antiretroviral naive
Family Historyof CHD
PreviousHistory of CHD
CurrentSmoking
BMI> 30
HTN Diabetes ↑ TotalCholesterol
↑ TG0
20
40
80
Per
cen
tag
e o
f C
oh
ort
Wit
h
Ris
k F
acto
r a
t B
asel
ine
11.43.5
8.52.51.4
51.5
33.8
22.2
100
60
D:A:D: Traditional Risk Factors for CHD in an HIV-Infected Population
Multivariable Poisson model adjusted for age, sex, BMI, HIV risk, cohort, calendar year, race, family history of CVD, smoking, previous CVD event, TC, HDL, hypertension, diabetes.
Relative Rate of MI (95% CI)
WorseBetter
0.1 0.5 1 5 10
RR: 1.86 (1.31-2.65)Diabetes (yes vs no)
RR: 1.30 (0.99-1.72)Hypertension (yes vs no)
Family history
Previous CVD
Male sex
Age per 5 yrs older
Smoking
RR: 1.40 (0.96-2.05)
RR: 2.92 (2.04-4.18)
RR: 2.13 (1.29-3.52)
RR: 4.64 (3.22-6.69)
RR: 1.32 (1.23-1.41)
Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;356:1723-1735.
Causes du sur-risque CVCauses du sur-risque CV
2) Augmentation du risque cardio-vasculaire
liée à la réplication virale et à
l’inflammation
Raisons du sur-risque CVRaisons du sur-risque CV
3) Risque cardio-vasculaire lié aux traitements anti-
rétroviraux
QuickTime™ et undécompresseur Graphismes
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clinicaloptions.com/hiv
Answering the Questions: Cardiovascular Risk in HIV
ß TAs not associated with _ risk of MI
ß Current or recent (within 6 months)use of ABC or ddI associated with_ relative risk of MI
– 90% _ risk of MI with recent ABC
– 49% _ risk of MI with recent ddI
– Overall predicted rate of MI
– Recent ddI: ~ 5/1000 PY
– Recent ABC: ~ 6/1000 PY
– Risk most prominent in individualswith underlying CVD risk factors
ß _ risk no longer observed in patientswho had discontinued ABC or ddI for> 6 months
D:A:D Study: Recent Use of ABC, ddIAssociated With Increased Risk of MI
CHD (n = 639)Stroke (n = 195)
Adjusted Relative Rate (95% CI)
ZDV
ddI
d4T
3TC
ABC
RR: 1.40 (P = .005)
RR: 1.63 (P = .0001)
0.500.751.00 1.251.501.752.00 2.25
Sabin C, et al. CROI 2008. Abstract 957C.
SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT VIH LIÉ À:
SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT VIH LIÉ À:
1) Facteurs de risque classiques ( TABAC+)2) Inflammation chronique liée à la
réplication virale et rôle du CMV?3) Dysfonction endothéliale avec
production de VCAM et ICAM qui entretiennent l’athérome
4) Troubles de l’hémostase5) Traitements ARV ( IP++ depuis + de 2
ans)
EACS GUIDELINES
Changement de mode de vie (régime, exercice, arrêt du tabac),réduction de la graisse viscérale, de l'insulinorésistance et traitement de l'HTA
LDL entre 4 et 5 mmol/l(1.55 et 1.90 g/l)
LDL entre 3 et 4 mmol/l(1.15 et 1.55 g/l)
LDL entre 2 et 3 mmo/l(0.8 et 1.15 g/l)
si LDL > 1.90 g/l
SWITCH ARV
si LDL > 1.55 g/l
SWITCH ARV
si LDL > 1.15 g/l
SWITCH ARV
Traitement hypolipémiant si objectifs non atteints
risque < 10 %> risque 10-20 % risque > 20 %
Estimation du risque cardio vasculaire à 10 ans
Evaluation du risque individuelEvaluation du risque individuel
1) Evaluation du risque cardio-vasculaire global selon le modèle de risque FRAMINGHAM
Law MG, et al. HIV Med. 2006;7:218-230.
Observed and Predicted MI Rates According to ART Exposure(D:A:D Study)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Duration of cART Exposure (Yrs)
Rat
es p
er 1
000
Per
son
-Yrs
< 1 1-2 2-3 3-4 > 4
Observedrates
Best estimate
of predicted
rates
None
Framingham Underpredicts MI Risk in HIV-Infected Patients
Framingham Underpredicts MI Risk in HIV-Infected Patients
Evaluation du risque individuelEvaluation du risque individuel
2) Calcul du nombre de facteurs de risque
( HAS 2005)
Facteurs de risque cardio-
vasculaire selon HAS 2005 • Homme de plus de 50 ans
• Femme de plus de 60 ans ou ménopausée
• IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou parent du 1ier degréde sexe masculin ( avant 65 ans chez la mère ou parent de premierdegré de sexe féminin)
• Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
• HTA permanente traitée ou non
• Diabète type 2
• HDL-Cholestérol inf à 0,4 g/l ( 1 mmol/L)
( si HDL sup à 0,6 g/l : soustraire un facteur )
• Autres paramètres: - obésité abdominale ou IMC > 30 - sédentarité - consommation excessive d’alcool - IP depuis plus de 2 ans
• Atteinte des organes cibles: - hypertrophie ventriculaire gauche - microalbuminurie : 30 à 300 mg/24 h
Syndrome métabolique
• Tour de taille sup à 102 cm chez l’homme et 88 cmchez la femme
• TA sup ou égale à 130/85
• Triglycérides sup à 1,5 g/l ou 1,7 mmol/l
• HDL inf à 0,4 g/l chez l’homme et 0,5 g/l chez lafemme
• Glycémie sup à 1,1 g/l ( 6,1 mmol/l)
Intervention en fonction du score de Framingham
Intervention en fonction du score de Framingham
• Si > 20 % : Patient à haut risque CV = Prévention
secondaire - Règles hygiéno-diététiques - Modification des ARV - Traitement hypolipémiant ( objectif : LDL-C < 1g/l) - Traitement des FDR ciblés - Antiplaquettaires ( 75 mg d’aspirine ) - Consultation cardiologique
• Entre 10 et 20 %: - règles hygiéno-diététiques - Modification des ARV - correction des FDR ciblés - consultation cardiologique - coroscanner ? ( évaluation en
cours )
EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
- Au moment du diagnostic- Avant l’initiation du traitement
antirétroviral- 1 fois/an
Les différents niveaux d’intervention
Les différents niveaux d’intervention
1) REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
- Sevrage tabagique+++ ( Cs anti-tabac) - Alimentation ( Cs nutritionniste, diététicienne) - Exercice physique( 30 à 40 min/J ),perte de
poids lutte contre la sédentarité - Amélioration des conditions psycho-sociales - Diminution de l’alcool
CASTLE: Lipid Effects of ATV/RTV vs LPV/RTV at Week
48
• 2% of ATV/RTV vs 7% of LPV/RTV subjects initiated lipid-lowering therapy during study
TC LDL HDL Non-HDL TG
Med
ian
Ch
ang
e F
rom
BL
(%
)
*P < .0001
ATV/RTV + TDF/FTC (n = 440)LPV/RTV + TDF/FTC (n = 443)
Difference estimates (%) -9.5 -2.9 -3.8 -11.6 -25.2
0
10
20
30
40
50
60
**
*
Molina JM, et al. CROI 2008. Abstract 37.
Eron JJ, et al. Lancet. 2006;368:476-482.
KLEAN: Lipid Effects of FPV/RTV vs LPV/RTV at Week 48
39 39
29
60
3341
23
66
0
20
40
60
80
100
TC HDL LDL TG
FPV/RTV 700/100 mg BID +ABC/3TC (n = 434)
LPV/RTV SGC 400/100 mg BID +ABC/3TC (n = 444)
Med
ian
Ch
ang
e F
rom
BL
(%
)
Lipid effects comparable between arms
GEMINI: Lipids Effects of SQV/RTV vs
LPV/RTV (On-Treatment Analysis)
More patients in the LPV/RTV group exceeded the NCEP threshold (39%) for total cholesterol vs the SQV/RTV arm (31%)
Significant difference in fasting TC:HDL ratio between arms at Week 24 lost at Week 48
Walmsley SL, et al. EACS 2007. Abstract PS1.4.
100
80
60
40
20
Med
ian
Ch
ang
e F
rom
BL
to
W
eek
24 o
r 48
(%
)
0TC LDL HDL TG
1720 1820
2926
12
47
P = .0022
LPV/RTV + TDF/FTCSQV/RTV + TDF/FTC
n = 10081
12 16
9980106 109 105 108
127
9980108105
2621
9981106 109
9
39
P = .0007
Week: 4824 4824 4824 4824
Norvir chez sainsNorvir chez sains
QuickTime™ et undécompresseur
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HEAT: Lipid Effects of ABC/3TC vs TDF/FTC at Week 48
32
13 8
64
23
11
-1
38
-20
0
20
40
60
80
TC HDL LDL TG
ABC/3TC + LPV/RTV (n = 343) TDF/FTC + LPV/RTV (n = 345)
Med
ian
Ch
ang
e F
rom
BL
(%
)
Smith K, et al. CROI 2008. Abstract 774.
Lipid effects comparable between arms
Intervention diététique AFSSAPS 2005
La prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL est > à :
- 1.60 g/l (4.1 mmol/l)
- 1.30 g/l (3.4 mmol/l) chez les sujets ayant au moins 2 autres FDR ou une maladie coronaire
Intervention médicamenteuse
Prévention primaire
Sujet sans autre FDR
Un autre FDR
2 autres FDR
> 3 autres FDR
Cholestérol LDL en g/l (mmol/l)2.20 (5.7)>1.90 (4.9)>1.60 (4.1)> 1.30 (3.4)
Prévention secondaire
Sujets ayant une maladie coronaire ou risque équivalent >1.00 (2.6)
4 ) TRAITEMENT DU DIABETE ET DE l’INSULINO-RESISTANCE
Résistance àl’insuline
Insulinémie à jeun > 15 mU/lIndice de HOMA > 3
Hyperglycémie Glycémie entre 6,1 et 7 mmol/lGlycémie T120 < 7,8 mmol/l
Intolérance au glucose
Glycémie < 7 mmol/lGlycémie à T120 entre 7,8 -11,1mmol/l
Diabète Glycémie > 7 mmol/lGlycémie à T120 > 11,1mmol/l
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Metformine ou glitazones ( pioglitazone)
5) TRAITEMENT DE L’HTAPrivilégier les antagonistes du SRAInhibiteurs calciques déconseillés
Objectif thérapeutique: - 130/80 mmHg ( patient diabétique ou
IR) - 140/90 mmHg dans les autres cas
CONCLUSIONCONCLUSION
• Il existe un sur-risque cardio-vasculaire chez les patients VIH dont l’infection représente à elle seule un facteur de risque
• Nécessité d’évaluer le risque cardio-vasculaire global par un modèle de risque au moment du diagnostic et une fois par an
• le patient VIH doit être considéré au minimum à risque intermédiaire