PSYCHIATRIE &
SOMATIK IM DIALOG
Hauptsponsor:
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“Die Qual der Wahl: Psychopharmaka bei somatischenErkrankungen”
Dr. med. Joe Hättenschwiler
Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich
ZADZ
www.zadz.ch
Psychiatrie & Somatik im Dialog
Der Ausgangspunkt
Zusammentreffen von psychischen und somatischen Erkrankungen ist sehr häufig
Bei psychiatrisch hospitalisierten Patienten: Bis zu 50% relevante somatische Begleiterkrankungen
Bei 20% ist die körperliche Erkrankung Ursache der psychischen Störung
Je älter, desto häufiger verschiedene Erkrankungen gleichzeitig
Herausforderung: Psychopharmaka im Alter
Herausforderung Polypharmakotherapie
pharmakodynamische u. pharmakokinetische Interaktionen
Somatische Erkrankungen mit Prävalenz komorbiderdepressiver Erkrankungen
Erkrankungen Prävalenz Autoren
Herz-Kreislauf-Erkrankungen 17-27% Rudisch & Nemeroff 2003
Diabetes 9-26% Anderson et al. 2001
Krebserkrankungen 11 % Ng et al. 2010
Chronische Nierenerkrankungen
20-30% Kim et al. 2002
Morbus Alzheimer 30-50% Lee 2003
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
14-19% Robinson 2003
Morbus Parkinson 4-75% McDonald et al. 2003
Schmerz 30-54% Campbell et al. 2003
Somatische Untersuchungen
Ausführliche Anamnese
Körperliche Untersuchung
Blutbild, Blutzucker, Leberwerte
Elektrolyte (Ca++, K+)
Schilddrüse (TSH)
EKG
Ggf. Lungenfunktion
Ggf. kranielle Bildgebung (MRT, CT)
Ggf. EEG
an Drogen/Medikamente denken
Eingeschränkte Wahl von Psychopharmaka bei komorbidenStörungen
Bedingt durch somatische Störungen an sich
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Pulmonale Erkrankungen
Leber- und Nierenfunktionseinschränkungen
Diabetes mellitus
Bedingt durch Interaktionen mit Medikamenten zur Behandlung somatischer Leiden
Die wichtigsten Psychopharmaka-Gruppen
Antidepressiva
Neuroleptka
Anxiolytika/Hypnotika
Stimungsstabilisierer
Psychopharmaka bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Allgemeine Bemerkungen
Bei Herzgesunden:
relativ geringes Risiko mit Psychopharmaka
ABER: Trizyklika: leicht erhöhtes kardiovaskuläres Risiko!
Bei kardiovaskulärer Vorschädigung:
Potenzielle Kardiotoxizität von Psychopharmaka bei Erregungsleitungsstörungen, Herzinsuffizienz, KHK, Blutdruckdysregulation
Welches sind die kardiotoxischen Nebenwirkungen von Psychopharmaka?
Psychopharmaka bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Wichtige kardiotoxische Faktoren im Nebenwirkungsprofil von Psychopharmaka
Anticholinerge Wirkung (v.a. Trizyklika)→Herzfrequenzerhöhung, Aufhebung/Reduktion der protektiven
parasympathischen (vagalen) Wirkung, Abnahme der Herzfrequenzvariabilität
Orthostatische Wirkung (α1-Rezeptorantagonismus)→Reflextachykardie, koron. /cerebrale Durchblutungsstörungen,
Kollapsneigung
Erregungsleitungsstörungen (Depolarisationsstörungen)→chinidin-artige und negativ inotrope Effekte (Trizyklika)
Proarrhythmische Wirkung → QTc-Zeit-Verlängerung →Repolarisationsstörungen, v.a. bei Risikofaktoren u. unter Antipsychotika
Risikofaktoren für die Entwicklung von QTc-Zeit-Verlängerungen
angeborenes QT-Syndrom
Hypokaliämie
schwere körperliche Aktivität (Agitiertheit!)
Störung der autonomen Regulation durch psychiatrische Erkrankungen
Kombinationstherapien (mit Medikamenten, die per se die QT-Zeit verlängern, Inhibition von CYP P450 3A4)
Liste von Medikamenten mit Risiko der QTc-Verlängerung www.crediblemeds.org
Long-QT-Syndrom = bei korrigierter QT-Zeit (QTc)von > 470 ms bei Frauen und > 450 msbei Männern
Effekte von Antidepressiva auf das QTc-Intervall
CERT- Center for Eduction & Research on Therapeutics, University of Arizona. www.torsades.org, 2012
Substanzen Risiko von QTc-Verlängerung
Citalopram, Escitalopram, Maprotilin, TZA (alle, v.a. Amitriptylin) vorhanden
Fluoxetin, Mianserin, Moclobemid, Trazodon, Venlafaxin
gering oder nur bei Überdosierung resp. bei Intoxikation
Agomelatin, Bupropion, Duloxetin, Fluvoxamin, Milnacipran, Mirtazapin, Paroxetin, Reboxetin, Sertralin, Tranylcypromin
sehr gering, nicht vorhanden in therapeutischen Konzentrationen
Kardiovask. Erkrankungen: Trizyklika
Effekte von tri-/tetrazyklischen AD auf das kardiovaskuläre System
einerseits dosisabhängig
auch Normaldosisbereich → Erregungsleitung
Psychiatrische Grunderkrankung kann prädisponierend auf Verträglichkeit von TZA wirken
3 bis7-fach erhöhtes Risiko für orthostatische Hypotension
Hohe Risiken bei Überdosierung / Suizidalität
Stärkste kardiovask. Effekte: Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin
besser: Nortriptylin, Desimipramin
Einsatz bei kardiovaskulären Erkrankungen sehr zurückhaltend! Kontraindiziert bei kardialer Vorschädigung u. klinisch symptomatischen Herzkreislauferkrankungen
Kardiovask. Erkrankungen: Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) (I)
1. Wahl: SSRI u duale Antidepressiva
Weitgehendes Fehlen muskarinischer u. anticholinerger Effekte
SSRI keine einheitliche Substanzgruppe
Kardiovask. Erkrankungen: SSRI (II)
SSRI keine einheitliche Substanzgruppe
Pharmadynamisch (z.B. bradikardisierend Fluoxetin)
Interaktionen (IA) mit internistischer Co-Medikation über:CYT-P450-Isoenzyme 2D6 und 3A4
Günstiges IA-Profil: Citalopram, Escitalopram, Sertralin
Bei Citalopram + Escitalopram: QTc-Verlängerung? Maximaldosen? Höchstdosis Citalopram von 60 mg/d auf 40 mg ↓ (>65 J: max. 20mg)
Höchstdosis von 20 mg Escitalopram (>65 J: max. 10mg)
KI bei QTc-Verlängerung resp. bei Kombo mit QT-verlängernden Medikamenten
Sertralin: sehr sicher in Studien nach Myokardinfarkt
Kardiovask. Erkrankungen: SSRI / MAOI
SSRI
Thrombozytenaggregationshemmung
Hämorrhagierisiko, v.a. bei Komedikation mit ASS, Ulcusanamnese
Antikoagulanzientherapie: Interaktionspotenzial der SSRI beachten
Hyponatriämien (SIAD): nicht selten, v.a. Ältere u. Frauen, Cave: Diuretika → Blutkontrollen
Monoaminoxidasehemmer
Moclobemid: i.d. R. gut verträglich, Blutdruckerhöhung möglich,Risiko steigt mit Dosissteigerung! Inhibitorisch auf 2D6 und 2C19
Tranylcypromin: bei Diätfehlern → hypertensive Krisen, orthostatischeDysregulation → Kontraindiziert bei kardiovaskul. Erkrankungen
Kardiovask. Erkrankungen : Andere Antidepressiva
Agomelatin: gutes Risikoprofil, keine anticholin. u. α1-antiadren. Effekte
Venlafaxin: mögl. hypertensive Effekte, BD-Kontrollen, relative KI bei Hypertonie
Duloxetin: kein Hinweis auf EKG-Veränderungen im Dosisbereich < 120 mg/d, Blutdruckkontrollen
Mirtazapin: günstiges Risikoprofil, auch bei instabiler KHK, geleg. orthostatische Hypotonie
Mianserin: wahrscheinlich kein erhöhtes Risiko, geleg. orthostatischeHypotonie (α1-antiadrenerge Effekte), (Reflex)Tachykardie
Trazodon: orthostatische Hypotonie möglich, keine anticholin. Effekte, QTc-Verlängerung möglich, Anwendung bei KHK nicht empfohlen
Bupropion: Blutdruckerhöhung möglich, daher Kontrolle, aber keine Auswirkungen auf QTc-Zeit
Kardiovask. Erkrankungen: Antipsychotika
Die unter Antipsychotika erhöhte kardiovaskuläre Mortalität ist einerseits auf die ungünstige Beeinflussung von kardialen Risikofaktoren (metabolisches Syndrom), andererseits auf die direkte kardiale Wirkung vieler Antipsychotika zurückzuführen.
Klassische niederpotente NL (Chlorproamzin, Levomepromazin)
Anticholinerge u alpha-1-adrenolytische Wirkung → Hypotonie respVerstärkung von Antihypertensiva
Hemmung CYT-P450-Isoenzyme 2D6 → Abbauhemmung zahlreicher Medikamente
Wirkung auf kardiales Reizleitungssystem: siehe Trizykl. Antidepressiva
First-line-Therapie: Atypische Antipsychotika: z.B. Aripiprazol, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin,
Carbamazepin
Starker Enzyminduktor, übliches Risikoprofil trizyklischer Substanzen, Hyponatriämien, KI bei Erregungsleitungsstörungen!
Valproat
Keine erhöhte Komplikationsrate bei kardiovask. Vorerkrankungen, pharmakokinetisches Hemmpotenzial Cyp P450 2C-Gruppe
Neuere Antikonvulsiva: Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin
Geringes Interaktionspotenzial, bei kardialen Erkrankungen relativ unbedenklich
Kardiovask. Erkrankungen: Stimmungsstabilisierer
Lithium
Mögliche, aber seltene, Sinus- aber auch AV-Knoten-Dysfunktion, Bradykardien
KI: Erregungsleitungsstörungen, zusätzliche Risikofaktoren für ventrikuläre Arrhythmien, Gefahr von Elektrolyt- und Volumenverschiebungen (Herzinsuffizienz!), erhöhte Lithium-Spiegel unter Schleifendiuretika und ACE-Hemmern
Regelmässiges Monitoring
Indikationsstellung bei kardiovaskulären Erkrankungen nach internistischer/kardiologischer Kontrolle
Absetzen bei kardialer Dekompensation u. Niereninsuffizienz
Operative Eingriffe: Absetzen 24-48 Std zuvor
Kardiovask. Erkrankungen: Stimmungsstabilisierer
Kardiovask. Erkrankungen: Anxiolytika/Hypnotika
Relativ sicher bei Herz-Kreislauferkrankungen
Zentral-atemdepressive Wirkung beachten
KI: akute pulmonale Dekompensation
Pregabalin
selten tachykarde und bradykarde Herzrhythmusstörungen beobachtet.
bei Risikokonstellation: EKG-Kontrollen
Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon
relativ sicher, Risiken wie bei BZD
Zusammenfassung: Psychopharmaka und Herz-Kreislauf
Risikoeinschätzung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Indikations-gruppe
Risikoeinschätzung
Gering Mässig Erhöht
Antidepressiva Agomelatin, Bupropion, Mianserin, Mirtazapin, SSRI
Duloxetin, (Milnacipran),Moclobemid, Nortriptylin, Reboxetin, Venlafaxin
Maprotilin,Tranylcypromin, Trazodon, TZA (ausser Nortriptylin)
Antipsychotika Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin, Pipamperon, Sulpirid
Haloperidol, Quetiapin, Olanzapin, Risperidon, Zyprasidon
Clozapin, Haloperidol(hohe Dosen i.v.),Thioridazin, Sertindol
AnxiolytikaHypnotika
Benzodiazepine,Pregabalin, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon
Stimmungs-stabilisierer
Lamotrigin, Valproat Carbamazepin Lithium
Zentral wirksame Medik: mögliche sedative Wirkung auf Atemzentrum
Antidepressiva
Nicht sedierende TZA ohne relev. Effekte auf Atemzentrum
SSRI Substanzen der 1. Wahl
Interaktionspotenzial bei Fluvoxamin beachten (P450-1A2-Inhibitor)
Benzodiazepine
Vorsichtig dosieren, v.a. bei älteren Patienten sowie in Kombination mit anderen zentral-atemdepressiven Medikamenten
Antipsychotika
Atypische Antipsychotika bevorzugt
Pulmonale Erkrankungen
Psychopharmaka bei Lebererkrankungen
Bei Leberinsuffizienz für hepatisch entgiftete Pharmaka → verlängerte Eliminations-HWZ bzw. Plasmaspiegelerhöhung und Akkumulation aufgrund:
Absorptionsverzögerung bei portaler Hypertension
eingeschränkter oxidativer Ab- bzw. Umbau und eingeschränkte Konjugation (gestörter Phase-I- und Phase-II-Metabolismus)
erhöhte Konzentration des freien Wirkstoffs bei eingeschränkter hepatischer Plasmaalbuminsynthese
vergrössertes Verteilungsvolumen bei Aszites- und Ödembildung
Dosisanpassung: reduzierte Initialdosis, langsames Aufdosieren, tiefere Zieldosis
Plasmaspiegelkontrollen
Risikoeinschätzung bei Leberfunktionsstörungen
Indikations-gruppe
Risikoeinschätzung
Gering Mässig Erhöht
Antidepressiva Milnacipran Duloxetin, Moclobemid, Reboxetin, SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Trazodon, Venlaf
Agomelatin,Tranylcypromin, TZA
Antipsychotika AmisulpridSulprid
Aripiprazol, Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Sertindol, Zuclopenthixol
ClozapinPhenothiazine (v.a. Chlorpromazin)
AnxiolytikaHypnotika
Kurzwirksame BDZ (Lorazepam, Oxa-zepam), Pregabalin
Langwirksame BZD (Diazepam,Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon)
-
Stimmungs-stabilisierer
Lithium Carbamazepin, Lamotrigin Valproat
Psychopharmaka bei Lebererkrankungen
Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen
Ausmass der renalen Elimination eines Medikamentes bzw. seiner Metaboliten bestimmt den Risikograd der Anwendung
Einfluss auf die Plasmaproteinbindungskapazität
bei dialysepflichtigen Patienten sind Psychopharmaka mit hoher Plasmaproteinbindungskapazität (z. B. SSRI) zu bevorzugen
Günstige Substanzen bei Nierenerkrankungen
Antidepressiva: Agomelatin, Moclobemid, SSRI, TZA
Antipsychotika: Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol
Anxiolytika/Hypnotika: Lorazepam, Z-Drugs
Stimmungsstabilisierer: Valproat
Risikoeinschätzung bei Nierenfunktionsstörungen
Indikations-gruppe
Risikoeinschätzung
Gering Mässig Erhöht
Antidepressiva Agomelatin,Moclobemid, SSRI, TZA
Duloxetin, Mianserin, Milnacipran, Mirtazapin, Reboxetin, Tranylcypromin, Trazodon, Venlafaxin
-
Antipsychotika Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol
Aripriprazol, Asenapin, Chlorprotixen, Flupentixol, Risperidon, Zuclopenthixol
Amisulprid, Clozapin,Sulpirid
AnxiolytikaHypnotika
Lorazepam, Zaleplon,Zolpidem, Zopiclon
Diazepam Alprazolam, Dikaliumclorazepat, Pregabalin, Oxazepam
Stimmungs-stabilisierer
Valproat Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin
Lithium
Zusammenfassung: Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen
Psychopharmaka und Gewichtszunahme
Potential WeightChange /year (lb)
0 - 5 0 1 - 5 6 -10 11 - 15 > 15
Antidepressants
BupropionFluoxetin
CitalopramDuloxetineEscitalopramFluvoxaminSelegilineSertralineTrazodoneVenlafaxin
DesipraminNortriptylineParoxetineProtriptyline
AmitritylineDoxepinImipramineMirtazapinePhenelzineTranylcypromine
Antipsychotics
Molindone AripriprazolZiprasidone
FluphenazineHaloperidolPaliperidonePerphenazine
QuetiapineRisperidoneThioridazine
ClozapineOlanzapine
MoodstabilizersTopiramat Lamotrigine
OxcarbazepineCarbamazepin Gabapentin Lithium
Valproat
Vieweg VR & al, Psychotropic Drug Considerations in Depressed Patients with MetabolicDisturbances, Am J of Medicine 08; 121:647-655
Psychopharmaka bei Diabetes mellitus
Prävalenz von Hyperglykämien, Glukoseintoleranz und diabetischen Komplikationen bei Patienten mit Major Depression unabhängig von der psychiatrischen Medikation erhöht
Gefahr von Hypoglykämien insbesondere bei einigen SSRI (v. a. Fluoxetin) und MAOH
Sekundäre Komplikationen durch Nierenfunktionseinschränkungen
Risikoeinschätzung bei Diabetes mellitus
Indikations-gruppe
Risikoeinschätzung
Gering Mässig Erhöht
Antidepressiva Duloxetin, Reboxetin, SSRI, Trazodon, Tryptophan,Venlafaxin
Fluoxetin,Mianserin, Mirtazapin, TZA
MAOH
Antidepressiva bei speziellen somatischen ProblemenVorschläge anhand des Nebenwirkungsprofils
nach E. Holsboer-Trachsler & F. Holsboer: Antidepressiva. Handbuch der Psychopharmakotherapie 2012
Probleme Geeignete Antidepressiva
Orthostatische Hypotonie SSRI, Moclobemid, Venlafaxin, Duloxetin, Agomelatin
Hypertonie SSRI, Mirtazapin, Agomelatin
Herz-Kreislauferkrankungen SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Moclobemid
Extrapyramidale Symptome Mirtazapin, Reboxetin, Agomelatin
Epileptische Krampfanfälle Mocolobemid, Citalopram, Sertralin
Status nach Hirninsult SSRI, Reboxetin, Mirtazapin
Morbus Parkinson SSRI
Demenz SSRI, Moclobemid, Trazodon
Gewichtszunahme Moclobemid, Venlafaxin, Reboxetin, Trazodon, Duloxetin, Bupropion, Agomelatin
Diabetes SSRI, Agomelatin
Schlafstörungen Mirtazapin, Mianserin, Trazodon, Agomelatin, Trimipramin
Sexuelle Dysfunktion Mirtazapin, Mianserin, Moclobemid, Duloxetin, Bupropion, Trazodon, Agomelatin
PSYCHIATRIE &
SOMATIK IM DIALOG
Pause
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Abgabe der Stimmzettel