Nyeri Somatik

8/10/2019 Nyeri Somatik

1/33

TEXT BOOK REVIEW

NYERI SOMATIK

Pembimbing :

dr.

Disusun Ole :

!"l# S#ls#bil#

$AK%!TAS KEDOKTERAN%NIVERSITAS &ENDERA! SOEDIRMAN

SM$ I!M% BEDA'RS%D PRO$. DR. MAR(ONO SOEKAR&O P%RWOKERTO

P%RWOKERTO

)*+,


2/33

BAB +PENDA'%!%AN

Nyeri tidak dapat dipisahkan dari kehidupan, karena hampir

seluruh pasien yang datang untuk memeriksakan dirinya adalah

mengeluhkan adanya nyeri. Nyeri mempunyai sifat yang unik,

karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi yang bersangkutan,

tetapi disisi lain nyeri juga menunjukkan suatu manfaat. Nyeri bukan

hanya merupakan modalitas sensori tetapi juga merupakan suatu

pengalaman (Morgan, 2009).

Menurut The International Association for the Study of

Pain (I !"), nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik

dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan

adanya atau potensi rusaknya jaringan atau keadaan yang

menggambarkan kerusakan jaringan tersebut (mangku, 20#2).

$erdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari

komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen

subjektif (aspek emosional dan psikologis) ( latief, 20##). Nyeri akut merupakan sensibel nyeri yang mempunyai

manfaat. dapun yang menjadi manfaatnya antara lain% manfaat

berupa mekanisme proteksi, mekanisme defensif, dan membantu

menegakkan diagnosis suatu penyakit. &i lain pihak, nyeri tetaplah

merupakan derita belaka bagi siapapun, dan semestinya

ditanggulangi oleh karena menimbulkan perubahan biokimia,

metabolisme dan fungsi sistem organ (mangku, 20#2). $ila tidak teratasi dengan baik nyeri dapat mempengaruhi aspek psikologis dan

aspek fisik dari penderita. spek psikologis meliputi ke'emasan,

takut, perubahan kepribadian dan perilaku,gangguan tidur dan

gangguan kehidupan sosial. !edangkan dari aspek fisik, nyeri

mempengaruhi peningkatan angka morbiditas dan mortalitas (melati,

20# ).


3/33

Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya

(noksius, protofatik) atau yang tidak berbahaya (nonnoksius,

epikritik) misalnya sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan

(latief, 20##). Nyeri dapat dirasakan terjadi se'ara akut, dapat pula

dirasakan se'ara kronik oleh penderita. Nyeri akut akan disertai

heperaktifitas saraf otonum dan umumnya mereda dan hilang sesuai

dengan laju proses penyembuhan. "emahaman tentang patofisiologi

terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai landasan menanggulangi

nyeri yang diderita oleh penderita. $ila pengelolaan nyeri dan

penyebab nyeri akut tidak dilaksanakan dengan baik, nyeri itu dapat

berkembang menjadi nyeri kronik (mangku, 20#2).

Nyeri sampai saat ini merupakan masalah dalam dunia

kedokteran. Nyeri bukan hanya berkaitan dengan kerusakan

struktural dari sistem saraf dan jaringan saja, tetapi juga menyangkut

kelainan transmiter yang berfungsi dalam proses penghantaran

impuls saraf. &i lain pihak, nyeri juga sangat mempengaruhi

morbiditas, mortilitas, dan mutu kehidupan. &ari uraian di atas makaakan sangat penting dan menarik untuk membahas mengenai nyeri.

*ami akan lebih mempersempit bahasan tentang nyeri yaitu

mengenai nyeri somatik.


4/33

BAB )ISI

A. De-inisi N eri

The International Association for the Study of Pain (I !")

mendefinisikan nyeri sebagai berikut nyeri merupakan pengalaman

sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya

kerusakan atau an'aman kerusakan jaringan (Morgan, 2009, +amil,

20# ). $erdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu

gabungan dari komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri)

dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis)

(Morgan,2009)

Nyeri !omatik merupakan jenis nyeri yang dibedakan dari

sumber daerah timbulnya nyeri, yang berasal dari kulit, jaringan

subkutan, mukosa, otot rangka, tulang, sendi atau jaringan ikat

(Mangku, 20#2)

B. Kl#si-i/#si N eri

$erdasarkan sumber nyeri, maka nyeri dibagi menjadi%a. Nyeri somatik luar

Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit, jaringan subkutan dan

membran mukosa. Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar,

jatam dan terlokalisasi

b. Nyeri somatik dalam

Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik

akibat rangsangan pada otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat'. Nyeri iseral

Nyeri karena perangsangan organ iseral atau membran yang

menutupinya (pleura parietalis, perikardium, peritoneum). Nyeri

tipe ini dibagi lagi menjadi nyeri iseral terlokalisasi, nyeri

parietal terlokalisasi, nyeri alih iseral dan nyeri alih parietal

(Mangku, 20#2)


5/33

*lasifikasi yang dikembangkan oleh I !" didasarkan pada lima

aksis yaitu (Mangku, 20#2)%

ksis I % regio atau lokasi anatomi nyeri

ksis II % sistem organ primer di tubuh yang berhubungan dengan

timbulnya nyeri

ksis III % karekteristik nyeri atau pola timbulnya nyeri (tunggal,

reguler, kontinyu)

ksis I- % a itan terjadinya nyeri

ksis - % etiologi nyeri

$erdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi

($en/on, 2009) %

a.Nyeri nosiseptif

*arena kerusakan jaringan baik somatik maupun iseral.

!timulasi nosiseptor baik se'ara langsung maupun tidak langsung

akan mengakibatkan pengeluaran mediator inflamasi dari

jaringan, sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik.

b. Nyeri neurogenik Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau

disfungsi primer pada sistem saraf perifer. +al ini disebabkan

oleh 'edera pada jalur serat saraf perifer, infiltrasi sel kanker

pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer. !ensasi yang

dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk tusuk dan kadang

disertai hilangnya rasa atau adanya sara tidak enak pada

perabaan. Nyeri neurogenik dapat menyebakanterjadinya allodynia . +al ini mungkin terjadi se'ara mekanik atau

peningkatan sensiti itas dari noradrenalin yang kemudian

menghasilkan sympathetically maintained pain (!M"). !M"

merupakan komponen pada nyeri kronik. Nyeri tipe ini sering

menunjukkan respon yang buruk pada pemberian analgetik

kon ensional.


6/33

'. Nyeri psikogenik

Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan ji a misalnya

'emas dan depresi. Nyeri akan hilang apabila keadaan keji aan

pasien tenang.

0. An#1"mi N eri.

!alah satu fungsi sistem saraf yang paling penting adalah

menyampaikan informasi tentang an'aman kerusakan tubuh. !araf

yang dapat mendeteksi nyeri tersebut dinamakan nociception .

Nociception termasuk menyampaikan informasi perifer dari

reseptor khusus pada jaringan ( nociseptors ) kepada struktur sentral

pada otak. !istem nyeri mempunyai beberapa komponen (gambar

2.#) ( idan, 20# ) %

#. 1eseptor khusus yang disebut nociceptors , pada sistem saraf

perifer, mendeteksi dan menyaring intensitas dan tipe

stimulus noxious .(orde #)2. !araf aferen primer (saraf delta dan ) mentransmisikan

stimulus noxious ke N!.. *ornu dorsalis medulla spinalis adalah tempat dimana terjadi

hubungan antara serat aferen primer dengan neuron kedua dan

tempat kompleks hubungan antara lokal eksitasi dan inhibitor

interneuron dan traktus desenden inhibitor dari otak.3. 4raktus asending nosiseptik (antara lain traktus

spinothalamikus lateralis dan entralis) menyampaikan signal

kepada area yang lebih tinggi pada thalamus. (orde 2)5. 4raktus thalamo kortikalis yang menghubungkan thalamus

sebagai pusat relay sensibilitas ke korteks 'erebralis pada girus

post sentralis. (orde )6. *eterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri,

komponen afektif nyeri,ingatan tentang nyeri dan nyeri yang

dihubungkan dengan respon motoris (termasuk ithdra l

respon).


7/33

7. !istem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang

datang pada le el medulla spinalis.

(#mb

#r ).+. 8intasan sensibitlitas#0

alur ( pathway ) nyeri klasik terdiri dari rantai neuron yang

meneruskan sinyal nyeri dari perifer ke korteks serebral% (i) neuron

tingkat pertama ( first-order ), (ii) neuron tingkat kedua, dan (iii)

neuron tingkat ketiga (:ambar 7 #). !ensasi nyeri dimulai dengan

stimulasi ujung saraf neuron tingkat pertama.

a. Sis1em N eri Peri-er


8/33

;jung saraf bebas (atau no'i'eptor) neuron neuron tingkat

pertama merupakan komponen sistem nyeri perifer. !erabut

nyeri juga ikut terlibat.b. N"2i2e31"r

No'i'eptor menyusun a ini relati e sama untuk semua orang.

!ensasi nyeri yang menyebar, perlahan, membakar atau

linu merupakan akibat dari stimuli yang ditransmisikan oleh

serabut yang tidak termielinisasi. Nyeri =kedua> ini

disebabkan oleh jejas yang sama dengan nyeri 'epat, namun,

nyeri ini dimulai belakangan dan berlangsung untuk aktu

yang lebih lama nyeri jenis ini menyadari rasa nyeri ini tapi

biasanya agak sulit menyatakan di mana tepatnya lokasi nyeri

tersebut. "asien demikian seringkali meraba daerah nyeri untuk

menunjukkan lokasi nyerinya. mbang batas nyeri =kedua> ini

ber ariasi antar indi idu.


9/33

!erabut delta dan memiliki sifat sensi1is#si , yaitu

peningkatan sensiti itas reseptor ketika menerima stimulus

no


10/33

g. lur N eri Descending

!erabut saraf ke arah ba ah descending dari korteks, thalamus,

atau batang otak dapat menghambat penerusan impuls yang

bergerak melalui jalur nyeri ascending . !erabut serabut saraf

ini berhenti pada kolom abu abu dorsal korda spinalis.

Neurotransmiter (misalnya epinefrin, norepinefrin, serotonin,

berbagai opioid endogen) terlibat dalam modulasi sensasi nyeri.

alur nyeri descending bertanggung ja ab untuk menghambat

transmisi nyeri dari korda spinalis.

D. P#1"-isi"l"gi N eri

$ila terjadi kerusakan jaringan an'aman kerusakan jaringan

tubuh, seperti pembedahan akan menghasilkan sel sel rusak dengan

konsekuensi akan mengeluarkan /at /at kimia bersifat algesik yang

berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri. akan terjadi

pelepasan beberapa jenis mediator seperti /at /at algesik, sitokin

serta produk produk seluler yang lain, seperti metabolit ei'osinoid,radikal bebas dan lain lain. Mediator mediator ini dapat

menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik. 2,

T#bel ).+ ?at /at yang timbul akibat nyeri

?at !umber Menimbulkannyeri

@fek padaaferen primer

*alium

!eroronin$radikinin+istramin"rostaglandin

8ekotrien

!ubstansi "

!el sel rusak

4rombosis*ininogen plasma!el sel mast

sam arakidonat dansel rusak

sam arakidonat dansel rusak

feren primer

AA

AAAAA

AB

B

B

Mengaktifkan

MengaktifkanMengaktifkanMengaktifkan!ensitisasi

!ensitisasi

!ensitisasi


11/33

(#mb#r ).) Cisiologi nyeri 6

1angkaian proses perjalanan yang menyertai antara kerusakan

jaringan sampai dirasakan nyeri adalah suatu proses elektrofisiologis.

da 3 proses yang mengikuti suatu proses nosisepsi yaitu% 2,

+. Tr#ndu/si

dalah perubahan rangsang nyeri ( noxious stimuli ) menjadi

aktifitas listrik pada ujung ujung saraf sensoris. ?at /at algesik

seperti prostaglandin, serotonin, bradikinin, leukotrien, substans ",

potassium, histamin, asam laktat, dan lain lain akan mengaktifkan

atau mensensitisasi reseptor reseptor nyeri. 1eseptor nyeri

merupakan anyaman ujung ujung bebas serat serat afferent delta

dan . 1eseptor reseptor ini banyak dijumpai dijaringan kulit,

periosteum, di dalam pulpa gigi dan jaringan tubuh yang lain.

!erat saraf afferent delta dan adalah serat serat saraf sensorik


12/33

yang mempunyai fungsi meneruskan sensorik nyeri dari perifir ke

sentral ke susunan saraf pusat. Interaksi antara /at algesik dengan

reseptor nyeri menyebabkan terbentuknya impuls nyeri.

). Tr#nsmisi

dalah proses perambatan impuls nyeri melalui delta

dan serabut yang menyusul proses tranduksi. Dleh serat afferent

delta dan impuls nyeri diteruskan ke sentral, yaitu ke medulla

spinalis, ke sel neuron di kornua dorsalis. !erat aferent delta

dan yang berfungsi meneruskan impuls nyeri mempunyai

perbedaan ukuran diameter. !erat delta mempunyai diameter

lebih besar dibanding dengan serat . !erat delta

menghantarkan impuls lebih 'epat (#2 0 m dtk) dibandingkan

dengan serat (0.5 5 m dtk). !el sel neuron di medulla spinalis

kornua dorsalis yang berfungsi dalam fisiologi nyeri ini disebut

sel sel neuron nosisepsi. "ada nyeri akut, sebagian dari impuls

nyeri tadi oleh serat aferent delta dan diteruskan langsung ke

sel sel neuron yang berada di kornua antero lateral dan sebagianlagi ke sel sel neuron yang berada di kornua anterior medulla

spinalis. ktifasi sel sel neuron di kornua antero lateral akan

menimbulkan peningkatan tonus sistem saraf otonum simpatis

dengan segala efek yang dapat ditimbulkannya. !edangkan

aktifasi sel sel neuron di kornua anterior medulla spinalis akan

menimbulkan peningkatan tonus otot skelet di daerah 'edera

dengan segala akibatnya.4. M"dul#si

Merupakan interaksi antara sistem analgesik endogen

(endorfin, N , 5+4) dengan input nyeri yang masuk ke kornu

posterior. Impuls nyeri yang diteruskan oleh serat serat delta

dan ke sel sel neuron nosisepsi di kornua dorsalis medulla

spinalis tidak semuanya diteruskan ke sentral le at traktus


13/33

spinotalamikus. &idaerah ini akan terjadi interaksi antara impuls

yang masuk dengan sistem inhibisi, baik sistem inhibisi endogen

maupun sistem inhibisi eksogen. 4ergantung mana yang lebih

dominan. $ila impuls yang masuk lebih dominan, maka penderita

akan merasakan sensibel nyeri. !edangkan bila efek sistem

inhibisi yang lebih kuat, maka penderita tidak akan merasakan

sensibel nyeri.

,. Perse3si

Impuls yang diteruskan ke korte< sensorik akan mengalami proses

yang sangat kompleks, termasuk proses interpretasi dan persepsi

yang akhirnya menghasilkan sensibel nyeri.

(#mb#r ).4. "roses perjalanan

nyeri # 0

da 2 saraf yang peka terhadap

suatu stimulus noksius yakni

serabut saraf yang bermielin

(konduksi 'epat) dan serabutsaraf yang tidak

bermielin

(konduksi

lambat).

!erat delta mempunyai diameter lebih besar dibanding

dengan serat . !erat delta menghantarkan impuls lebih 'epat (#2

0 m dtk) dibandingkan dengan serat (0.5 5 m dtk). Ealaupunkeduanya peka terhadap rangsang noksius, namun keduanya

memiliki perbedaan, baik reseptor maupun neurotransmiter yang

dilepaskan pada presinaps di kornu posterior. 1eseptor (nosiseptor)

serabut hanya peka terhadap stimulus mekanik dan termal,

sedangkan serabut peka terhadap berbagai stimulus noksius,

meliputi mekanik, termal dan kimia i. Dleh karena itu reseptor

TRANSD%0TION

TRANSMISSION

MOD%!ATION

PER0EPTION


14/33

serabut disebut juga sebagai polymodal nociceptors &emikian

pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh serabut di presinaps

adalah asam glutamat, sedangkan serabut selain melepaskan asam

glutamat juga substansi " (neurokinin) yang merupakan polipeptida.

Sensi1is#si Peri-er

*erusakan jaringan akibat suatu trauma selain akan

menyebabkan terlepasnya /at /at dalam sel juga akan menginduksi

terlepasnya mediator inflamasi dari sel mast, makrofag dan limfosit.

8ebih dari itu terjadi impuls balik dari saraf aferen yang melepaskan

mediator kimia yang berakibat terjadinya asodilatasi serta

peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstra asasi

protein plasma. #, ,5,6


15/33

(#mb#r ).,. !kema !ensitasi perifer #

Interaksi ini akan menyebabkan terlepasnya mediator mediator

inflamasi seperti ion kalium, hidrogen, serotonin, bradikinin,

substansi ", histamin dan produk produk siklooksigenase dan

lipoksigenase dari metabolisme asam arakidonat yang menghasilkan

prostaglandin. Mediator kimia inilah yang menyebabkan sensitisasi

dari kedua nosiseptor tersebut di atas. kibat dari sensitisasi ini,

rangsang lemah yang normal tidak menyebabkan nyeri sekarang

terasa nyeri. "eristi a ini disebut sebagai sensitisasi perifer yang

ditandai dengan meningkatnya respon terhadap stimulasi termal suhu

pada daerah jaringan yang rusak. &engan kata lain sensitisasi perifer

diinduksi oleh adanya perubahan neurohumoral pada daerah jaringan

yang rusak maupun sekitarnya. ika kita ingin menekan fenomena


16/33

sensitisasi perifer ini, maka dibutuhkan upaya menekan efek

mediator kimia tersebut. ;paya demikian merupakan dasar

penggunaan obat obat anti inflamasi non steroid ( IN!) yang

merupakan anti en/im siklooksigenase.

Sensi1is#si Sen1r#l

!uatu stimulus noksius yang berkepanjangan sebagai akibat

pembedahan inflamasi, akan mengubah respon saraf pada kornu

dorsalis medulla spinalis. kti itas sel kornu dorsalis akan

meningkat seirama dengan lamanya stimulus tersebut. Neuron kornu

dorsalis berperan sangat penting dalam proses transmisi dan

modulasi suatu stimulus noksius. Neuron kornu dorsalis terdiri

atas first-order neuron yang merupakan akhir dari serabut aferen

pertama dan second-order neuron sebagai neuron penerima dari

nuron pertama. Second-order neuron lah yang memainkan peran

modulasi yang dapat memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus

noksius. Nosiseptif second-order neuron di kornu dorsalis terdiri atas

dua jenis, yakni pertama, nocicepti!e-specific neuron (N!) yangse'ara eksklusif responsif terhadap impuls dari serabut F dan

serabut . Neuron kedua disebut wide-dynamic range

neuronn (E&1) yang responsif terhadap baik stimulus noksius

maupun stimulus non noksius yang menyebabkan

menurunnya respon treshold serta meningkatnya resepti!e field ,

sehingga terjadi peningkatan signal transmisi ke otak menyebabkan

meningkatnya persepsi nyeri.#, ,5,6

"erubahan perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya

perubahan pada kornu dorsalis menyusul suatu kerusakan

jaringan inflamasi. "erubahan ini disebut sebagai sensitisasi sentral

atau ind up. "#ind-up$ ini dapat menyebabkan neuron neuron

tersebut menjadi lebih sensitif terhadap stimulus lain dan menjadi

bagian dari sensitisasi sentral. Ini menunjukkan bah a susunan saraf


17/33

pusat tidak bisa diibaratkan sebagai "hard wired$ yang kaku tetapi

seperti plastik , artinya dapat berubah sifatnya akibat adanya

kerusakan jaringan atau inflamasi.

"enemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada

konsep nyeri. &e asa ini telah diketahui bah a suatu stimulus

noksius yang berkepanjangan pada serabut dari serabut aferen

primer akan menyebabkan perubahan morfologi dan biokimia pada

kornu dorsalis yang sulit untuk dipulihkan. +al ini menjadi dasar

terjadinya nyeri kronik yang sulit disembuhkan.

"erubahan perubahan yang terjadi pada kornu dorsalis

sehubungan dengan sensitisasi sentral adalah% pertama, terjadi

perluasan reseptor field si%esehingga neuron spinalis akan berespon

terhadap stimulus yang normalnya tidak merupakan stimulus

nosiseptif. *edua, terjadi peningkatan besaran dan durasi respon

terhadap stimulus yang lebih dari potensial ambang. &an yang

terakhir, terjadi pengurangan ambang batas sehingga stimulus yang

se'ara normal tidak bersifat nosiseptif akan mentransmisikaninformasi nosiseptif. "erubahan perubahan ini penting pada keadaan

nyeri akut seperti nyeri pas'abedah dan perkembangan terjadinya

nyeri kronik. "erubahan ini bermanifestasi sebagai hyperalgesia&

allodynia dan meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan.

!uatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan

perubahan pada kornu dorsalis. 4elah dibuktikan bah a setelah

terjadi jejas saraf perifer pada ujung terminal aferen yang bermielin,terjadi perluasan perubahan pada daerah sekitar kornu dorsalis. Ini

berarti bah a serabut saraf yang biasanya tidak menghantarkan nyeri

ke daerah kornu dorsalis yang superfisial telah berfungsi

sebagai relay pada transmisi nyeri. ika se'ara fungsional dilakukan

hubungan antara terminal terminal yang normalnya menghantarkan

informasi non-noxious dengan neuron neuron yang se'ara normal


18/33

menerima input nosiseptif maka akan terbentuk suatu pola nyeri dan

hipersensiti itas terhadap sentuhan ringan sebagaimana yang terjadi

pada kerusakan saraf.

(#mb#r ).5. !kema sensitasi sentral ##

4elah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam

transmisi nyeri. 1eseptor reseptor ini berada di pre dan postsinaps

dari terminal serabut aferen primer. $eberapa dari reseptor ini telah

menjadi target penelitian untuk men'ari alternatif pengobatan baru.

1eseptor N methyl & spartat (NM& ) banyak mendapat perhatian

khusus. &iketahui bah a reseptor non NM& dapat memediasi

proses fisiologis dari informasi sensoris, namun bukti yang kuatmenunjukkan peranan reseptor NM& pada perubahan patofisiologis

seperti pada mekanisme "wind-up$ dan perubahan perubahan lain

termasuk proses fasilitasi, sensitisasi sentral dan perubahan daerah

reseptor perifer. &engan demikian antargonis NM& tentunya dapat

menekan respon ini. *etamin, penyekat reseptor NM& , dengan

jelas dapat mengurangi kebutuhan opiat bila diberikan sebelum


19/33

operasi. &ekstrometorfan, obat penekan batuk, dapat menjadi

alternatif lain karena penelitian menunjukkan bah a dekrtrometorfan

juga merupakan penyekat reseptor NM& .

&e asa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada ND dan

peranannya dalam proses biologik. !ejumlah bukti telah

menunjukkan peranan ND pada proses nosiseptif. "roduksi ND

terjadi se'ara sekunder dari akti asi reseptor NM& dan influks a.

a intraseluler akan bergabung dengan 'almodulin menjadi a

'almodulin yang selanjutnya akan mengakti asi en/im ND! (Nitric

'xide Synthase) yang dapat mengubah arginin menghasilkan sitrulin

dan ND (Nitric 'xide) dengan bantuan N &"+ sebagai co-factor .

&alam keadaan normal, ND dibutuhkan untuk

mempertahankan fungsi normal sel. Namun, dalam jumlah yang

berlebihan, ND dapat bersifat neurotoksik yang akan merusak sel

saraf itu sendiri. "erubahan yang digambarkan di atas, terjadi seiring

dengan akti asi reseptor NM& yang berkelanjutan. &engan

demikian, obat obat yang dapat menghambat produksi dari ND akanmempunyai peranan yang penting dalam pen'egahan dan

penanganan nyeri.

$en"men# wind-up merupakan dasar dari analgesia pre

emptif, dimana memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri.

&engan menekan respon nyeri akut sedini mungkin, analgesia pre

emptif dapat men'egah atau setidaknya mengurangi kemungkinan

terjadinya "wind-up$ . Idealnya, pemberian analgesik telah dimulaisebelum pembedahan.

$erbagai upaya telah di'oba untuk memanfaatkan informasi

yang diperoleh dari hasil penelitian farmakologik dan fisiologik

dalam penerapan strategi penanganan nyeri. "er'obaan difokuskan

pada dua pendekatan. "ertama, penelitian tentang bahan bahan yang

pada tingkat spinal berefek terhadap opiat, adrenoreseptor alfa dan


20/33

reseptor NM& . *edua, perhatian ditujukan pada usaha men'oba

mengurangi fenomena sensitisasi sentral. *onsep analgesia pre

emptif telah mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi

sebuah usaha dalam men'egah atau mengurangi perubahan

perubahan yang terjadi pada proses nyeri.

&ari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bah a

karakteristik nyeri trauma adalah terjadinya sensitisasi perifer dan

sensitisasi sentral. Dleh karena itu prinsip dasar pengelolaan nyeri

adalah men'egah atau meminimalisasi terjadinya sensitisasi perifer

dengan pemberian obat obat N! I& ( DG, atau DG 2), sedangkan

untuk menekan atau men'egah terjadinya sensitisasi sentral dapat

dilakukan dengan pemberian opiat atau anestetik lokal utamanya jika

diberikan se'ara sentral.

E. Pengu/ur#n In1ensi1#s N eri

Nyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang

dipengaruhi oleh psikologis, kebudayaan dan hal lainnya,

sehingga mengukur intensitas nyeri merupakan masalah yangrelatif sulit.

da beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai

intensitas nyeri, antara lain % #,7

#. er al *ating Scale (-1!s)

Metoda ini menggunakan suatu word list untuk

mendiskripsikan nyeri yang dirasakan. "asien disuruh memilih

kata kata atau kalimat yang menggambarkan karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang ada. Metoda ini dapat

digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari saat pertama

kali mun'ul sampai tahap penyembuhan. "enilaian ini menjadi

beberapa kategori nyeri yaitu%

tidak nyeri ( none)

nyeri ringan (mild)


21/33

nyeri sedang ( moderate )

nyeri berat ( se!ere )

nyeri sangat berat ( !ery se!ere )

2. Numerical *ating Scale (N1!s)

Metoda ini menggunakan angka angka untuk

menggambarkan range dari intensitas nyeri. ;mumnya pasien

akan menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan dari

angka 0 #0. >0>menggambarkan tidak ada nyeri sedangkan

>#0> menggambarkan nyeri yang hebat.

(#mb#r ).6. Numeric pain intensity scale 6

. isual Analogue Scale (- !s)

Metoda ini paling sering digunakan untuk mengukur

intensitas nyeri. Metoda ini menggunakan garis sepanjang #0 'm

yang menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang

sangat hebat. "asien menandai angka pada garis yang

menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. *euntungan

menggunakan metoda ini adalah sensitif untuk mengetahui

perubahan intensitas nyeri, mudah dimengerti dan dikerjakan,

dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis. *erugiannya

adalah tidak dapat digunakan pada anak anak diba ah H tahun

dan mungkin sukar diterapkan jika pasien sedang berada dalam

nyeri hebat.

(#mb#r ).7. Visual Analog scale


22/33

$. PENATA!AKSANAAN NYERI AK%T

Ter#3i Mul1im"d#l +4

Nyeri akut sering dikelola dengan tidak memadai. Ini tidak

seharusnya demikian. *ontrol nyeri sering bisa diperbaiki dengan

strategi sederhana, yaitu nilai nyeri, atasi dengan obat dan teknik

yang sudah ada, nilai kembali nyeri setelah terapi dan bersiap

untuk memodifikasi pengobatan jika perlu. nalgesia yang baik

mengurangi komplikasi pas'a bedah seperti infeksi paru, mual dan

muntah, &-4 ,dan ileus.

"enyebabnya biasanya lebih mudah dapat ditentukan,

sehingga penanggulangannya biasanya lebih mudah pula. Nyeri

akut ini akan mereda dan hilang seiring dengan laju proses

penyembuhan jaringan yang sakit. !emua obat analgetika efektif

untuk menanggulangi nyeri akut ini. &iagnosa penyebab nyeri akut

harus ditegakkan lebih dahulu. $ersamaan dengan usaha mengatasi

penyebab nyeri akut, keluhan nyeri penderita juga diatasi. Intinya,

diagnosa penyebab ditegakkan, usaha mengatasi nyeri sejalandengan usaha mengatasi penyebabnya. #,2,

!etelah diagnosis ditetapkan, peren'anaan pengobatan harus

disusun. ;ntuk itu berbagai modalitas pengobatan nyeri yang

beraneka ragam dapat digolongkan sebagai berikut # %

a. Modalitas fisik

8atihan fisik, pijatan, ibrasi, stimulasi kutan (4@N!), tusuk

jarum, perbaikan posisi, imobilisasi, dan mengubah pola hidup. b. Modalitas kognitif beha ioral

1elaksasi, distraksi kognitif, mendidik pasiern, dan pendekatan

spiritual.

'. Modalitas In asif

"endekatan radioterapi, pembedahan, dan tindakan blok saraf.

d. Modalitas "sikoterapi


23/33

&ilakukan se'ara terstruktur dan teren'ana, khususnya bagi

merreka yang mengalami depresi dan berpikir ke arah bunuh diri

e. Modalitas Carmakoterapi

Mengikuti >E+D 4hree !tep nalgesi' 8adder>

$#rm#/"1er#3i N eri

!emua obat yang mempunyai efek analgetika biasanya efektif

untuk mengatasi nyeri akut. +al ini dimungkinkan karena nyeri akut

akan mereda atau hilang sejalan dengan laju proses penyembuhan

jaringan yang sakit.

(#mb#r 4.+ . >#+' Three Step Analgesic ,adder >

"raktik dalam tatalaksana nyeri, se'ara garis besar stategi

farmakologi mengikuti > #+' Three Step Analgesic ,adder > yaitu %#

#. 4ahap pertama dengan menggunakan abat analgetik nonopiat

seperti N! I& atau DG2 spesific inhi itors

2. 4ahap kedua, dilakukan jika pasien masih mengeluh nyeri. Maka

diberikan obat obat seperti pada tahap # ditambah opiat se'ara

intermiten.

. 4ahap ketiga, dengan memberikan obat pada tahap 2 ditambah

opiat yang lebih kuat.

"enanganan nyeri berdasarkan patofisiologi nyeri paada

proses transduksi dapat diberikan anestesik lokal dan atau obat anti


24/33

radang non steroid, pada transmisi inpuls saraf dapat diberikan obat

obatan anestetik lokal, pada proses modulasi diberikan kombinasi

anestetik lokal, narkotik, dan atau klonidin, dan pada persepsi

diberikan anestetik umum, narkotik, atau parasetamol

(#mb#r 4.+. 4angga dosis obat analgetik

&ari gambar tangga dosis di atas, dapat disimpulkan bah a

terapi inisial dilakukan pada dosis yang lebih tinggi, dan kemudianditurunkan pelan pelan hingga sesuai dosis analgesia yang tepat.

T#bel 4.+. &aftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri

bedasarkan derajat nyeri


25/33

"ada dasarnya ada kelompok obat yang mempunyai efek

analgetika yang dapat digunakan untuk menanggulangi nyeri akut.

a. Dbat analgetika nonnarkotika.

4ermasuk disini adalah "b#1 #n1i8in-l#m#si n"ns1er"id 9AINS


26/33

$anyak jenis obat ini. Manfaat dan efek samping obat obat

ini ajib dipahami sebelum memberikan obat ini pada penderita.

Dbat antiinflamasi nonsteroid mempunyai titik tangkap kerja

dengan men'egah kerja ensim siklooksigenase untuk mensintesa

prostaglandin. "rostaglandin yang sudah terbentuk tidak

terpengaruh oleh obat ini.

Dbat ini efektif untuk mengatasi nyeri akut dengan intensitas

ringan sampai sedang. Dbat ini tersedia dalam kemasan yang

dapat diberikan se'ara oral (tablet, kapsul, sirup), dalam kemasan

suntik. *emasan suntik dapat diberikan se'ara intra muskuler,

dan intra ena. "emberian intra ena dapat se'ara bolus atau infus.

Dbat ini juga tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan

se'ara supositoria

Memiliki potensi analgesik sedang dan merupakan anti

radang. @fektif untuk bedah mulut dan bedah ortopedi minor.

Mengurangi kebutuhan akan opioid setelah bedah mayor. Dbat

obat IN! memiliki mekanisme kerja sama, jadi jangankombinasi dua obat IN! yang berbeda pada aktu bersamaan.

"emberian IN! dalam jangka lama 'enderung menimbul

kan efek samping daripada pemberian singkat pada periode

perioperatif. ntagonis + 2 (misal ranitidin) yang diberikan

bersama IN! bisa melindungi lambung dari efek samping..

b. Dbat analgetika narkotik

Dbat ini bekerja dengan mengaktifkan reseptor opioid yang banyak terdapat didaerah susunan saraf pusat. Dbat ini terutama

untuk menanggulangi nyeri akut dengan intensitas berat. 4erdapat

5 ma'am reseptor opioid, Mu, *appa, !igma, &elta dan @psilon.

Dbat analgetika narkotika yang digunakan dapat berupa

preparat alkaloidnya atau preparat sintetiknya. "enggunaan obat


27/33

ini dapat menimbulkan efek depresi pusat nafas bila dosis yang

diberikan relatif tinggi.

@fek samping yang tidak tergantung dosis, yang juga dapat

terjadi adalah mual sampai muntah serta pruritus. "emakaian

untuk aktu yang relatif lama dapat diikuti oleh efek toleransi

dan ketergantungan.

Dbat ini umumnya tersedia dalam kemasan untuk

pemberian se'ara suntik, baik intra muskuler maupun intra ena.

"emberian intra ena, dapat se'ara bolus atau infus. &apat

diberikan se'ara epidural atau intra tekal, baik bolus maupun

infuse (epidural infus). "reparat opioid Centanyl juga tersedia

dalam kemasan yang dapat diberikan se'ara intranasal atau

dengan pat'h dikulit. !udah tersedia dalam bentuk tablet (morfin

tablet). uga tersedia dalam kemasan supositoria.

"enggunaan obat narkotik ini harus disertai dengan

pen'atatan yang detail dan ketat, serta harus ada pelaporan yang

rin'i tentang penggunaan obat ini ke instansi penga as penggunaan obat obat narkotika.

&engan ditemukannya reseptor opioid didaerah kornua

dorsalis medulla spinalis di tahun #970 an, obat ini dapat diberikan

se'ara injeksi kedalam ruang epidural atau kedalam ruang intratekal.

$ila 'ara ini dikerjakan, dosis obat yang digunakan menjadi sangat

ke'il, menghasilkan efek analgesia yang sangat baik dan durasi

analgesia yang sangat lama panjang."emakaian obat analgetika narkotika se'ara epidural atau

intratekal, dapat dikombinasi dengan obat obat lfa 2 agonist,

antikolinesterase atau adrenalin. &engan kombinasi obat obat ini,

akan didapat efek analgesia yang sangat adekuat serta durasi yang

lebih panjang, sedangkan dosis yang diperlukan menjadi sangat

ke'il.


28/33

(#mb#r 4.4. lgoritme untuk pemberian opioid im. !kor nyeri% 0,

tidak ada nyeri # nyeri ringan 2, nyeri sedang , nyeri berat. !kor

sedasi% 0, bangun #, ngantuk kadang kadang 2 kebanyakan tertidur

, sukar dibangunkan. Morfin%berat 30 65 kg% 7,5 mg berat 65 #00

kg% #0 mg % Nalo


29/33

T#bel 4.). &osis maksimum aman dari anestesi lokal

Ob#1

M#/simu

m un1u/

in-il1r#si

l"/#l

M#/simum

un1u/ #nes1esi

3le/sus

8ido'aine

(ligno'aine) mg kg 3 mg kg

8ido'aine

(ligno'aine)

dengan adrenalin

(epinefrin)

5 mg kg 7 mg kg

$upi a'aine #,5 mg kg 2 mg kg

$upi a'aine

dengan

adrenalin(epinefrin

)

2 mg kg ,5 mg kg

"rilo'aine 5 mg kg 7 mg kg

"rilo'aine dengan

adrenalin(epinefrin

)

5 mg kg Hmg kg

Dbat anestesia lokal yang diberikan se'ara epidural atau

intratekal dapat dikombinasikan dengan opioid. ara ini dapat

menghasilkan efek sinergistik. nalgesia yang dihasilkan lebih

adekuat dan durasi lebih panjang. Dbat yang diberikan intratekal

hanyalah obat yang direkomendasikan dapat diberikan se'ara

intratekal. Dbat anesthesia lokal tidak boleh langsung disuntikkan

kedalam pembuluh darah. Memberikan analgesia tambahan untuk

semua jenis operasi. $isa menghasilkan analgesia tanpa pengaruh

terhadap kesadaran. 4eknik sederhana seperti infiltrasi lokal ke

pinggir luka pada akhir prosedur akan menghasilkan analgesia


30/33

singkat. 4idak ada alasan untuk tidak menggunakannya. $lok

saraf, pleksus atau regional bisa dikerjakan untuk berlangsung

beberapa jam atau hari jika digunakan teknik kateter.

*omplikasi tersering berkaitan dengan teknik spesifik,

misal hipotensi pada anestesi epidural karena blok simpatis, dan

kelemahan otot yang menyertai blok saraf besar. 4oksisitas

sistemik bisa terjadi akibat dosis berlebihan atau pemberian

aksidental dari anestesi lokal se'ara sistemik. Ini bermanifestasi

mulai dari kebingungan ringan, sampai hilang kesadaran, kejang,

aritmia jantung dan henti jantung."emberian obat yang salah

merupakan malapetaka pribadi dan mediko legal. @kstra hati hati

diperlukan ketika memberikan obat.


31/33

BAB 4 PEN%T%P

#. Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat adanya kerusakan atau an'aman kerusakan

jaringan.2. Nyeri !omatik merupakan jenis nyeri yang dibedakan dari sumber

daerah timbulnya nyeri, yang berasal dari kulit, jaringan subkutan,

mukosa, otot rangka, tulang, sendi atau jaringan ikat. Nyeri dapat digolongkan berdasarkan sumber nyerinya yaitu nyeri

somatik luar, nyeri somati' dalam dan nyeri is'eral3. Nyeri juga dapat dibedakan berdarkan jenis nyerinya yaitu nyeri

nosiseptik, neurogenik dan nyeri psikogenik 5. da empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri yaitu

transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.6. Manajemen nyeri dapat dengan terapi fisik ataupun farmakologi,

terapi farmakologi yang ditetapkan diberikan sesuai dengan

derajat nyeri yang mun'ul.

DA$TAR P%STAKA


32/33

#. Morgan, :.@., Pain anagement , In%.linical Anesthesiology 2nd ed. !tamford% ppleton and 8ange, 2009, 273

#6.

2. Mangku, :., &iktat *umpulan *uliah, $agian !MCnestesiologi dan 1eanimasi Cakultas *edokteran ;ni ersitas

;dayana, &enpasar, 20#2

. 8atief, !. ., "etunjuk "raktis nestesiologi, edisi II,$ag nestesiologi dan 4erapi Intensif C* ;I, akarta, 20##.

3. +amill, 1. ., The Assesment of Pain , In% +and ook of .ritical .are Pain anagement , Ne Jork, M':ro +ill In',20#0, # 25

5. 8oese, .&., Peripheral Pain echanism and Nociceptic Plasticity& In /onica0s anagement of Pain , 8ippi'ottEilliams and Eilkins, 20##, 26 65

6. idan, M., Pain anagemnet& In Perioperati!e .are& Anaesthesia& Pain anagement and Intensi!e .are , 8ondon,200# , 7H #02

7. $en/on, et al., The Assesment of Pain& In 1ssential of Pain edicine and *egional Anaesthesia& 2nd ed, "hiladelphia,2009

H. Ni'holls, dan Eilson, I+., ana2emen nyeri akut ,in 3edokteran Perioperatif , &arma an, Iyan (ed), Carmedia,

akarta, 20##, bab #3, 57 69.

9. Melati, @ndang., Pediatric Pain anagement InTrauma , $agian !MC nestesiologi dan 1eanimasi Cakultas*edokteran ;ni ersitas !ri ijaya, "alembang, 20# .

#0. !utjahjo, 1ita ., Pain *elief In Trauma , $agian !MCnestesiologi dan 1eanimasi Cakultas *edokteran ;ni ersitasirlangga, !urabaya, 20#0.

##. 4anra, +usni., Prehospital Pain anagement for Trauma Patient , $agian !MC nestesiologi dan 1eanimasiCakultas *edokteran ;ni ersitas +asanudin, Makasar, 20#2.


33/33

#2. rifin, +asanul., Pengelolaan Nyeri Akut , $agian !MCnestesiologi dan 1eanimasi Cakultas *edokteran ;ni ersitas

!umatera ;tara, Medan, 20#2.

# . Mangku :., Nyeri dan utu 3ehidupan , $uletin I&I,&enpasar, 20##.

#3. Meliala . Pemeriksaan Nyeri& Neuro !ains, !uplemen$N! -ol 3 No 2, 200H, 7.

15. Ni'holls, dan Eilson, I+., Peresepan Periperatif ,in 3edokteran Perioperatif , &arma an, Iyan (ed), Carmedia,

akarta, 20##, bab 52,30 320

Documents

Nyeri Somatik