QUẢN LYacute SỬ DỤNG KHAacuteNG SINH
TSDS Votilde Thị Hagrave
Bộ mocircn Dược lacircm sagraveng
Khoa Dược-Trường ĐH Y Dược Huế
Email havothipharmagmailcom
Sử dụng khaacuteng sinh khocircng hợp lyacute
Nội dung1 Chỉ định KS2 Ứng dụng PKPD trong chọn liều vagrave khoảng caacutech đưa
thuốc3 Điều chỉnh liều KS khi suy thận4 Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS5 Phối hợp KS6 Tương taacutec thuốc7 Chuyển đường dugraveng IV sang PO8 Dị ứng KS9 Dự phograveng NK10 Pha tiecircm KS11 Đề khaacuteng khaacuteng sinh
Khởi đầu liệu trigravenh KS1 Chẩn đoaacuten bệnh NK
+ Dấu hiệu lacircm sagraveng sốt vị triacute NK
+ CLS + BC tăng BC trung tiacutenh tăng
+ CRP tăng
+ procalcitonin
+ 10 thocircng số nước tiểu pH acid (NK đường tiểu do E coli) kiềm (Proteus vagrave Pseudomonas gacircy phacircn hủy urea) nitrat nước tiều dương tiacutenh (vi khuẩn gram acircm chứa enzym chuyển nitrat trong nước tiểu thagravenh nitric)
+ Cấy VK Khaacuteng sinh đồ MIC trước khi dugraveng KS
+ YTNC suy giảm miễn dịch ĐTĐ cao tuổi yếu tố phơinhiễm
2 Dugraveng KS chỉ khi nghi ngờ coacute NK
Khởi đầu liệu trigravenh KS- NK cấp tiacutenh nặng (sốc NK giảm BC hạt viecircm
magraveng natildeo do VK) dugraveng KS kinh nghiệm ngay sau
hoặc cugraveng luacutec với lấy mẫu
- NK ổn định hơn hay phải dugraveng KS lacircu dagravei (vd
viecircm nội tacircm mạc NK baacuten cấp Viecircm xươngXơ
vữa cột sống) đợi XN vi sinh trước khi dugraveng KS
KS kinh nghiệm vagrave KS đặc hiệuKS kinh nghiệm
bull Trong 1-3 ngagravey đầu
bull KS phổ rộng để khởi đầuđiều trị
bull Cacircn nhắc yếu tố để chọn KS
bull Đặc điểm BN (Vị triacute NK caacutecVK coacute khả năng ở đoacute tiền sử dugraveng KS hay nằm viện coacute thủ thuật xacircm lấnhellip)
bull Hướng dẫn điều trị
bull Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Nam lt tại địa phương lt tại BV
bull Caacutec KS coacute tại BV
KS đặc hiệu
bull Thu hẹp phổ KS khi biếttaacutec nhacircn VK + KSĐ
bull Lợi iacutech giảm chi phiacute độctiacutenh ngăn ngừa đề khaacuteng
Hướng dẫn điều trị
Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh của Bộ y tế 2015 Hướng dẫn điều trị của caacutec hội chuyecircn mocircn Guidelines
National Guideline Clearinghouse httpswwwguidelinescouk httpwwwwhointpublicationsguidelinesen
Database CPG Infobase Clinical Practice GuidelineshttpswwwcmacaEnPagesclinical-practice-guidelinesaspx International Guideline Libraryhttpwwwg-i-nnetlibraryinternational-guidelines-library
Tigravem ldquotecircn bệnh (tiếng Anh) + guidelinesrdquo trecircn Google
Thực hagravenh 1 Tigravem caacutec hướng dẫn điều trị viecircm phổi
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Namhttpsresistancemapcddeporg
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại bệnh viện
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Sử dụng khaacuteng sinh khocircng hợp lyacute
Nội dung1 Chỉ định KS2 Ứng dụng PKPD trong chọn liều vagrave khoảng caacutech đưa
thuốc3 Điều chỉnh liều KS khi suy thận4 Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS5 Phối hợp KS6 Tương taacutec thuốc7 Chuyển đường dugraveng IV sang PO8 Dị ứng KS9 Dự phograveng NK10 Pha tiecircm KS11 Đề khaacuteng khaacuteng sinh
Khởi đầu liệu trigravenh KS1 Chẩn đoaacuten bệnh NK
+ Dấu hiệu lacircm sagraveng sốt vị triacute NK
+ CLS + BC tăng BC trung tiacutenh tăng
+ CRP tăng
+ procalcitonin
+ 10 thocircng số nước tiểu pH acid (NK đường tiểu do E coli) kiềm (Proteus vagrave Pseudomonas gacircy phacircn hủy urea) nitrat nước tiều dương tiacutenh (vi khuẩn gram acircm chứa enzym chuyển nitrat trong nước tiểu thagravenh nitric)
+ Cấy VK Khaacuteng sinh đồ MIC trước khi dugraveng KS
+ YTNC suy giảm miễn dịch ĐTĐ cao tuổi yếu tố phơinhiễm
2 Dugraveng KS chỉ khi nghi ngờ coacute NK
Khởi đầu liệu trigravenh KS- NK cấp tiacutenh nặng (sốc NK giảm BC hạt viecircm
magraveng natildeo do VK) dugraveng KS kinh nghiệm ngay sau
hoặc cugraveng luacutec với lấy mẫu
- NK ổn định hơn hay phải dugraveng KS lacircu dagravei (vd
viecircm nội tacircm mạc NK baacuten cấp Viecircm xươngXơ
vữa cột sống) đợi XN vi sinh trước khi dugraveng KS
KS kinh nghiệm vagrave KS đặc hiệuKS kinh nghiệm
bull Trong 1-3 ngagravey đầu
bull KS phổ rộng để khởi đầuđiều trị
bull Cacircn nhắc yếu tố để chọn KS
bull Đặc điểm BN (Vị triacute NK caacutecVK coacute khả năng ở đoacute tiền sử dugraveng KS hay nằm viện coacute thủ thuật xacircm lấnhellip)
bull Hướng dẫn điều trị
bull Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Nam lt tại địa phương lt tại BV
bull Caacutec KS coacute tại BV
KS đặc hiệu
bull Thu hẹp phổ KS khi biếttaacutec nhacircn VK + KSĐ
bull Lợi iacutech giảm chi phiacute độctiacutenh ngăn ngừa đề khaacuteng
Hướng dẫn điều trị
Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh của Bộ y tế 2015 Hướng dẫn điều trị của caacutec hội chuyecircn mocircn Guidelines
National Guideline Clearinghouse httpswwwguidelinescouk httpwwwwhointpublicationsguidelinesen
Database CPG Infobase Clinical Practice GuidelineshttpswwwcmacaEnPagesclinical-practice-guidelinesaspx International Guideline Libraryhttpwwwg-i-nnetlibraryinternational-guidelines-library
Tigravem ldquotecircn bệnh (tiếng Anh) + guidelinesrdquo trecircn Google
Thực hagravenh 1 Tigravem caacutec hướng dẫn điều trị viecircm phổi
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Namhttpsresistancemapcddeporg
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại bệnh viện
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Nội dung1 Chỉ định KS2 Ứng dụng PKPD trong chọn liều vagrave khoảng caacutech đưa
thuốc3 Điều chỉnh liều KS khi suy thận4 Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS5 Phối hợp KS6 Tương taacutec thuốc7 Chuyển đường dugraveng IV sang PO8 Dị ứng KS9 Dự phograveng NK10 Pha tiecircm KS11 Đề khaacuteng khaacuteng sinh
Khởi đầu liệu trigravenh KS1 Chẩn đoaacuten bệnh NK
+ Dấu hiệu lacircm sagraveng sốt vị triacute NK
+ CLS + BC tăng BC trung tiacutenh tăng
+ CRP tăng
+ procalcitonin
+ 10 thocircng số nước tiểu pH acid (NK đường tiểu do E coli) kiềm (Proteus vagrave Pseudomonas gacircy phacircn hủy urea) nitrat nước tiều dương tiacutenh (vi khuẩn gram acircm chứa enzym chuyển nitrat trong nước tiểu thagravenh nitric)
+ Cấy VK Khaacuteng sinh đồ MIC trước khi dugraveng KS
+ YTNC suy giảm miễn dịch ĐTĐ cao tuổi yếu tố phơinhiễm
2 Dugraveng KS chỉ khi nghi ngờ coacute NK
Khởi đầu liệu trigravenh KS- NK cấp tiacutenh nặng (sốc NK giảm BC hạt viecircm
magraveng natildeo do VK) dugraveng KS kinh nghiệm ngay sau
hoặc cugraveng luacutec với lấy mẫu
- NK ổn định hơn hay phải dugraveng KS lacircu dagravei (vd
viecircm nội tacircm mạc NK baacuten cấp Viecircm xươngXơ
vữa cột sống) đợi XN vi sinh trước khi dugraveng KS
KS kinh nghiệm vagrave KS đặc hiệuKS kinh nghiệm
bull Trong 1-3 ngagravey đầu
bull KS phổ rộng để khởi đầuđiều trị
bull Cacircn nhắc yếu tố để chọn KS
bull Đặc điểm BN (Vị triacute NK caacutecVK coacute khả năng ở đoacute tiền sử dugraveng KS hay nằm viện coacute thủ thuật xacircm lấnhellip)
bull Hướng dẫn điều trị
bull Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Nam lt tại địa phương lt tại BV
bull Caacutec KS coacute tại BV
KS đặc hiệu
bull Thu hẹp phổ KS khi biếttaacutec nhacircn VK + KSĐ
bull Lợi iacutech giảm chi phiacute độctiacutenh ngăn ngừa đề khaacuteng
Hướng dẫn điều trị
Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh của Bộ y tế 2015 Hướng dẫn điều trị của caacutec hội chuyecircn mocircn Guidelines
National Guideline Clearinghouse httpswwwguidelinescouk httpwwwwhointpublicationsguidelinesen
Database CPG Infobase Clinical Practice GuidelineshttpswwwcmacaEnPagesclinical-practice-guidelinesaspx International Guideline Libraryhttpwwwg-i-nnetlibraryinternational-guidelines-library
Tigravem ldquotecircn bệnh (tiếng Anh) + guidelinesrdquo trecircn Google
Thực hagravenh 1 Tigravem caacutec hướng dẫn điều trị viecircm phổi
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Namhttpsresistancemapcddeporg
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại bệnh viện
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Khởi đầu liệu trigravenh KS1 Chẩn đoaacuten bệnh NK
+ Dấu hiệu lacircm sagraveng sốt vị triacute NK
+ CLS + BC tăng BC trung tiacutenh tăng
+ CRP tăng
+ procalcitonin
+ 10 thocircng số nước tiểu pH acid (NK đường tiểu do E coli) kiềm (Proteus vagrave Pseudomonas gacircy phacircn hủy urea) nitrat nước tiều dương tiacutenh (vi khuẩn gram acircm chứa enzym chuyển nitrat trong nước tiểu thagravenh nitric)
+ Cấy VK Khaacuteng sinh đồ MIC trước khi dugraveng KS
+ YTNC suy giảm miễn dịch ĐTĐ cao tuổi yếu tố phơinhiễm
2 Dugraveng KS chỉ khi nghi ngờ coacute NK
Khởi đầu liệu trigravenh KS- NK cấp tiacutenh nặng (sốc NK giảm BC hạt viecircm
magraveng natildeo do VK) dugraveng KS kinh nghiệm ngay sau
hoặc cugraveng luacutec với lấy mẫu
- NK ổn định hơn hay phải dugraveng KS lacircu dagravei (vd
viecircm nội tacircm mạc NK baacuten cấp Viecircm xươngXơ
vữa cột sống) đợi XN vi sinh trước khi dugraveng KS
KS kinh nghiệm vagrave KS đặc hiệuKS kinh nghiệm
bull Trong 1-3 ngagravey đầu
bull KS phổ rộng để khởi đầuđiều trị
bull Cacircn nhắc yếu tố để chọn KS
bull Đặc điểm BN (Vị triacute NK caacutecVK coacute khả năng ở đoacute tiền sử dugraveng KS hay nằm viện coacute thủ thuật xacircm lấnhellip)
bull Hướng dẫn điều trị
bull Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Nam lt tại địa phương lt tại BV
bull Caacutec KS coacute tại BV
KS đặc hiệu
bull Thu hẹp phổ KS khi biếttaacutec nhacircn VK + KSĐ
bull Lợi iacutech giảm chi phiacute độctiacutenh ngăn ngừa đề khaacuteng
Hướng dẫn điều trị
Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh của Bộ y tế 2015 Hướng dẫn điều trị của caacutec hội chuyecircn mocircn Guidelines
National Guideline Clearinghouse httpswwwguidelinescouk httpwwwwhointpublicationsguidelinesen
Database CPG Infobase Clinical Practice GuidelineshttpswwwcmacaEnPagesclinical-practice-guidelinesaspx International Guideline Libraryhttpwwwg-i-nnetlibraryinternational-guidelines-library
Tigravem ldquotecircn bệnh (tiếng Anh) + guidelinesrdquo trecircn Google
Thực hagravenh 1 Tigravem caacutec hướng dẫn điều trị viecircm phổi
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Namhttpsresistancemapcddeporg
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại bệnh viện
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Khởi đầu liệu trigravenh KS- NK cấp tiacutenh nặng (sốc NK giảm BC hạt viecircm
magraveng natildeo do VK) dugraveng KS kinh nghiệm ngay sau
hoặc cugraveng luacutec với lấy mẫu
- NK ổn định hơn hay phải dugraveng KS lacircu dagravei (vd
viecircm nội tacircm mạc NK baacuten cấp Viecircm xươngXơ
vữa cột sống) đợi XN vi sinh trước khi dugraveng KS
KS kinh nghiệm vagrave KS đặc hiệuKS kinh nghiệm
bull Trong 1-3 ngagravey đầu
bull KS phổ rộng để khởi đầuđiều trị
bull Cacircn nhắc yếu tố để chọn KS
bull Đặc điểm BN (Vị triacute NK caacutecVK coacute khả năng ở đoacute tiền sử dugraveng KS hay nằm viện coacute thủ thuật xacircm lấnhellip)
bull Hướng dẫn điều trị
bull Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Nam lt tại địa phương lt tại BV
bull Caacutec KS coacute tại BV
KS đặc hiệu
bull Thu hẹp phổ KS khi biếttaacutec nhacircn VK + KSĐ
bull Lợi iacutech giảm chi phiacute độctiacutenh ngăn ngừa đề khaacuteng
Hướng dẫn điều trị
Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh của Bộ y tế 2015 Hướng dẫn điều trị của caacutec hội chuyecircn mocircn Guidelines
National Guideline Clearinghouse httpswwwguidelinescouk httpwwwwhointpublicationsguidelinesen
Database CPG Infobase Clinical Practice GuidelineshttpswwwcmacaEnPagesclinical-practice-guidelinesaspx International Guideline Libraryhttpwwwg-i-nnetlibraryinternational-guidelines-library
Tigravem ldquotecircn bệnh (tiếng Anh) + guidelinesrdquo trecircn Google
Thực hagravenh 1 Tigravem caacutec hướng dẫn điều trị viecircm phổi
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Namhttpsresistancemapcddeporg
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại bệnh viện
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
KS kinh nghiệm vagrave KS đặc hiệuKS kinh nghiệm
bull Trong 1-3 ngagravey đầu
bull KS phổ rộng để khởi đầuđiều trị
bull Cacircn nhắc yếu tố để chọn KS
bull Đặc điểm BN (Vị triacute NK caacutecVK coacute khả năng ở đoacute tiền sử dugraveng KS hay nằm viện coacute thủ thuật xacircm lấnhellip)
bull Hướng dẫn điều trị
bull Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Nam lt tại địa phương lt tại BV
bull Caacutec KS coacute tại BV
KS đặc hiệu
bull Thu hẹp phổ KS khi biếttaacutec nhacircn VK + KSĐ
bull Lợi iacutech giảm chi phiacute độctiacutenh ngăn ngừa đề khaacuteng
Hướng dẫn điều trị
Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh của Bộ y tế 2015 Hướng dẫn điều trị của caacutec hội chuyecircn mocircn Guidelines
National Guideline Clearinghouse httpswwwguidelinescouk httpwwwwhointpublicationsguidelinesen
Database CPG Infobase Clinical Practice GuidelineshttpswwwcmacaEnPagesclinical-practice-guidelinesaspx International Guideline Libraryhttpwwwg-i-nnetlibraryinternational-guidelines-library
Tigravem ldquotecircn bệnh (tiếng Anh) + guidelinesrdquo trecircn Google
Thực hagravenh 1 Tigravem caacutec hướng dẫn điều trị viecircm phổi
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Namhttpsresistancemapcddeporg
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại bệnh viện
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Hướng dẫn điều trị
Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh của Bộ y tế 2015 Hướng dẫn điều trị của caacutec hội chuyecircn mocircn Guidelines
National Guideline Clearinghouse httpswwwguidelinescouk httpwwwwhointpublicationsguidelinesen
Database CPG Infobase Clinical Practice GuidelineshttpswwwcmacaEnPagesclinical-practice-guidelinesaspx International Guideline Libraryhttpwwwg-i-nnetlibraryinternational-guidelines-library
Tigravem ldquotecircn bệnh (tiếng Anh) + guidelinesrdquo trecircn Google
Thực hagravenh 1 Tigravem caacutec hướng dẫn điều trị viecircm phổi
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Namhttpsresistancemapcddeporg
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại bệnh viện
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Thực hagravenh 1 Tigravem caacutec hướng dẫn điều trị viecircm phổi
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Namhttpsresistancemapcddeporg
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại bệnh viện
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại Việt Namhttpsresistancemapcddeporg
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại bệnh viện
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Mocirc higravenh đề khaacuteng tại bệnh viện
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Dược động (pharmacokinetic =
pK) lagrave sự thay đổi nồng độ của
một khaacuteng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quaacute trigravenh hấp thu
phacircn bố chuyển hoacutea thải trừ
thuốc
KHAacuteI NIỆMDược lực (pharmacodynamic =
pD) lagrave mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của khaacuteng sinh trecircn vi
khuẩn gacircy bệnh coacute mặt trong cơ thể
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
CAacuteC THOcircNG SỐ PKPD
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
CmaxMIC
AUCMIC
TgtMIC
Nồng độ
(ugml)
Thời gian (giờ)
MIC(ugml)
Cmax
MIC cho biết cần bao nhiecircu khaacuteng sinh để
ức chế được vi khuẩn trong ống nghiệm
AUC cho biết toagraven bộ
lượng khaacuteng sinhđạt được trong huyết thanh
3 thocircng số pKpD đaacutenh giaacute taacutec động của khaacuteng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
128gml 64gml 32gml 16gml 8gml 4gml
2gml 1gml 05gml 025gml 012gml
MIC
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong tube
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong thạch
Phương phaacutep pha loatildeng khaacuteng sinh trong plate
Phương phaacutep E‐test
PHƯƠNG PHAacuteP XAacuteC ĐỊNH MIC
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
KSĐ
- Nồng độ KS dugraveng liều MIC khuyến caacuteo bigravenh thường
- Dựa theo đường kiacutenh vocirckhuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
- Khocircng phản aacutenh khả năng diệt khuẩn theo thời gian- Khocircng tiacutenh đến khả năng xacircm nhập của khaacuteng sinh vagraveo vị triacute NK Viacute
dụ cefazolin nhạy cảm S aureus nhưng khocircng vagraveo được dịch natildeo tủy- Khocircng xem xeacutet đến hệ thống miễn dịch của người - Một số VK tiết enzyme khaacuteng lại KS in vivo mặc dugrave nhạy cảm in vitro
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phacircn hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems- VK nhạy cephamycins (cefoxitin cefotetan) nhưng khaacuteng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dugrave kết quả nhạy cảm in vitro gợi yacute ESBL
Hạn chế của KSĐ amp MIC
- Pha datildey caacutec đồng độ loatildeng dần xaacutec định MIC
- Dựa theo MIC thực so saacutenh với khoảng giaacute trị MIC chuẩnnhạy cảm trung gian khaacuteng
MIC
Dugraveng khaacuteng sinh phổ hẹp nhưng nhạy cảm đặc hiệu với VK gacircy bệnh
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
PAE ndash Taacutec dụng hậu khaacuteng sinh
- PAE (taacutec dụng hậu KS) khả năng diệt khuẩn keacuteodagravei của một KS sau khi thuốc được loại khỏi mocircitrường in vitro
- PAE-SME (taacutec dụng hậu KS dưới MIC) khả năngdiệt khuẩn keacuteo dagravei của một KS khi nồng độ thuốcgiảm xuống dưới MIC
- PAE dagravei KS ức chế ADNprotein như FQ clindamycin
- PAE khocircng coacute hoặc rất ngắn KS ức chế tổng hợpvaacutech như beta-lactam
Ứng dụng KS coacute PAE dagravei số lần đưa thuốc sẽ iacutet hơn so với số lần được ước tiacutenh dựa trecircn t12
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
1 Coacute phụ thuộc vagraveo nồng độ tối đa của khaacuteng sinh
đoacute đạt trong dịch cơ thể hay khocircng
2 Coacute phụ thuộc vagraveo thời gian magrave khaacuteng sinh đoacute taacutec
động được trecircn vi khuẩn hay khocircng
3 Coacute taacutec dụng hậu khaacuteng sinh (PAE) hay khocircng
Để biết được hoạt tiacutenh diệt khuẩn của
một khaacuteng sinh trong cơ thể
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutec nhoacutem khaacuteng sinh theo hoạt tiacutenh diệt khuẩn trong cơ thể
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1Lo
g1
0C
FU
luacute
c2
4 h
ou
rs
24 hrs AUCMIC PeakMIC TimeMIC25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liecircn quan giữa thocircng số pKpD của ceftazidime trecircn K pneumoniae ở mocirc higravenh viecircm phổi chuột
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
CmaxMIC = 101 = 10
Nhoacutem I CmaxMIC
Cmax = 10ugul
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi Cmax ge 10 MIC
MIC = 1ugul
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ ức chế tổng hợp protein Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- CmaxMIC 10-12 Nồng độ tăng hơn giaacute trị 12 khocircng tăng hiệu quả nhưng tăng độc tiacutenh
- PAE dagravei với Gr(-) hiếu khiacute 2-8h phụ thuộc Cmax- Chế độ liều truyền thống (nhiều liềungagravey)
CmaxMIC lt 5 (thấp)- Chế độ liều cải tiến (1 lầnngagravey truyền trong 30-
60 phuacutet) CmaxMIC gt10 Giảm độc tiacutenh Tăng hiệu quả
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
AminosideLiều cải tiến (1 lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrClgt60mlphuacutet- CHỐNG CHỈ ĐỊNHbull Phụ nữ coacute thaibull Bỏng (gt20 diện tiacutech)bull Cổ trướngbull Trẻ em lt16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều lầnngagravey)- CĐ bull NK Gr(-) vagrave CrCl lt60mlphuacutetbull NK Gr(-) nghiecircm trọng (vd TKMX) đang
dugraveng aminoside + beta-lactam để hiệp đồng
bull NK Gr(+) dugraveng thecircm aminoside để tăng hiệp đồng (Enterococcal or Staphylococcal Infections)
- Liều bull Gầy cacircn nặng thực tế TBWbull Vừa gấp 1-12 lần cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) cacircn nặng lyacute tưởng IBW (kg) = h (cm)
ndash 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)bull Beacuteo phigrave Gấp gt 12 lần IBW cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash
IBW)
bull Lagravem trograven 10mg với gentatobra 50mg với amika
bull Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc thận
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Thực hagravenh 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu với liều truyền thống vagrave bao nhiecircu với liều cải tiến
- Nếu BN nặng 56kg - Nếu BN nặng 70 kg - Nếu BN nặng 80kg
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 56kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- Cacircn nặng thực tế (TBW) = 56kg lt IBW gầy
dugraveng TBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 56kg = 112mg = 120 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 56kg = 120mg mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg2ml) mỗi 24h
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Bagravei tập ndash Trả lời
- Một BN nam nặng 70kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu Liều truyền thống
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 7065kg=108 lt 12 (vừa) dugraveng
IBW Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 14 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 65kg = 130mg (tức 3 +
14 ống gentamicin 40mg2ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Cacircn nặng lyacute tưởng (IBW) = 165 ndash 100 = 65 kg- TBWIBW = 8065 = 123 gt12 beacuteo phigrave dugraveng
cacircn nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 04 (TBW ndash IBW) = 65 + 04(80-65)= 71 kg
Liều truyền thống- Liều tấn cocircng = 2mgkg x 71kg = 142mg = 150 mg (tức 3 ống gentamicin 40mg1 ml) mỗi 8h- Liều duy trigrave = 2mgkg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg1ml) mỗi 8h Liều cải tiến 7mgkg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Thực hagravenh 2 ndash Gợi yacute
- Một BN nam nặng 80kg cao 1m65 độ thanh thải thận 120 mlphuacutet dugraveng gentamicin để trị nhiễm trugraveng maacuteu Tiacutenh liều tấn cocircng vagrave liều duy trigrave lagrave bao nhiecircu
- Dugraveng phần mềm httpclincalccomaminoglycoside- Liều cải tiến 480mg24h- Liều cổ điển 160mg6h
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồngđộ tăng
- PAE dagravei do ức chế AND- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lầnngagravey- Gr(+) như S pneumoniae
AUCMICgt337 hoặc CmaxMIC gt 10
- Gr(-) AUCMIC gt125 hoặcCmaxMIC gt 10
- Ứng dụng levofloxacin điều trịCAPbull Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngagravey) được FDA phecirc duyệt hiệu quả hơnbull Liều chuẩn 500mgngagravey dugraveng trong 10 ngagravey
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Thời gian (giờ)
Khaacuteng sinh A
TgtMIC = 45h đạt 56 thời gian liều
Coacute hiệu quả diệt khuẩn
Khaacuteng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
TgtMIC = 25h
TgtMIC = 45h
TgtMIC = 25h đạt 36 thời gian liều
Khocircng coacute hiệu quả diệt khuẩn
MIC = 2ugml
Nhoacutem II TgtMIC TgtMIC = 40- 50 khoảng thời gian đưa liều
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Beta-lactambull Ức chế tổng hợp thagravenh tế bagraveo của VK KS phụ thuộc thời gianbull PAE khocircng coacute hoặc iacutet taacutec dụng keacuteo dagraveibull CMIC= 4 lầnbull Cephalosporins (TgtMIC) ge 40-50 diệt khuẩnbull Cabapenems TgtMIC đạt 20 kigravem khuẩn đạt 40 diệt khuẩnbull Ứng dụng
+ tăng liều dugraveng+ ruacutet ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quatildeng)+ dugraveng cocircng thức giải phoacuteng thuốc keacuteo dagravei+ truyền liecircn tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạycảm với aacutenh saacuteng cần bảo quản lạnhhellip)
bull Viacute dụ Doripenem liều thấp 200mg 3 lầnngagravey truyền IV keacuteo dagravei (3-
5h) Meropenem liều 500mg 3 lầnngagravey truyền IV chậm trong
3h vigrave carbapenems khocircng bền
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Nhoacutem III AUC24hMIC
Đạt hoạt tiacutenh diệt khuẩn khi AUC24hMIC = 30-125
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Vancomycin
bull KS phụ thuộc thời gianbull Trị MRSA AUCMIC ge 400 bull AUCMIC lt211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUCMIC gt 211bull AUCMIC khoacute tiacutenh toaacuten Cmin dugraveng thay thếbull Cmin 15-20mgL MIC le 1mgL AUCMIC gt 400bull Tăng liều vancomycin tăng độc tiacutenh trecircn thậnbull Khocircng thể điều trị ở liều thấpbull Ứng dụng
- Truyền liecircn tục (iacutet nhất trong 60 phuacutetlần) - Dugraveng nhiều lần ngagravey (2-4 lầnngagravey)
bull Liều 15 to 20 mgkg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 gday)hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Quy trigravenh thực hiện chiến thuận PKPD
1Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu maacuteu đờmhellip)2Dugraveng liệu phaacutep KS kinh nghiệm3Phacircn lập vi khuẩn vagrave xaacutec định MIC4Chọn liệu phaacutep KS đặc hiệu 5Chọn liều amp khoảng caacutech dugraveng thuốc theo
thocircng số PKPD
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
CG MDRD CKD-EPI
Yacute nghĩaĐộ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
bull ge 18 tuổi
bull Cacircn nặng = 30 cacircn
nặng lyacute tưởng
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
bull ge 18 tuổi
bull Khocircng beacuteo phigrave
bull Ccreatinin huyết thanh
ổn định
Biến
bullTuổi
bullGiới
bullCacircn nặng
bullCcreatinin huyết thanh
bullTuổi
bullGiới
bullSắc tộc
bullCcreatinin huyết thanh
Giaacute trịbullCrCl lớn hơn 10 -
15 GFR thực
bull Nếu eGFR lt 60
mLphuacutet173m2
MDRD necircn được ưu
tiecircn hơn Cockcroft-
Gault
bull CKD-EPI chiacutenh xaacutec
hơn MDRD đặc biệt
khi eGFR gt 60
mLphuacutet173m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Cocircng thức xaacutec định chức năng thận người bigravenh thường
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Đối với caacutec trường hợp đặc biệt
bull Trẻ embull Người beacuteo phigravebull Creatinin huyết thanh khocircng ổn địnhbull Coacute khối lượng cơ giảm
Cocircng thức riecircng
Cockcroft-Gault
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Trang web httpwwwglobalrphcom
Trang web đaacutenh giaacute chức năng thận
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đaacutenh giaacute chức năng thận
eGFR estimated glomerular filtration rate
Trẻ em lt 18 tuổi
Phone App eGFR calculator
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Giảm liều hay Tăng khoảng caacutech dugraveng thuốc
Nới rộng khoảng caacutech giữa 2 lần đưa thuốc (neacutet đỏ)
giữ nguyecircn liều Cmax cagraveng xa Cmin
Giảm liều giữ nguyecircn khoảng caacutech giữa 2 lần đưa
thuốc (neacutet xanh) Cmax cagraveng gần Cmin
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
3 caacutech chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng caacutech giữa caacutec
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng caacutech giữa caacutec lần
đưa thuốc
- Thuốc coacute khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc coacute t12 ngắn vagrave
khocircng tăng lecircn trecircn bệnh
nhacircn suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
khocircng đổi trong huyết tương
khi điều trị
- Thuốc coacute khoảng điều trị
rộng
- Thuốc coacute t12 tăng lecircn (viacute
dụ gentamicin) khi suy
thận
- Taacutec dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
traacutenh độc tiacutenh
- Phương phaacutep nagravey
thường được aacutep dụng
nhiều hơn (thuận tiện)
Viacute dụ liều bigravenh thường mỗi
15 giờ sẽ gacircy khoacute khăn để
dugraveng thuốc đuacuteng giờ
giảm liều vagrave dugraveng thuốc
mỗi 12 giờ
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Caacutec nguồn tagravei liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhagrave sản xuất
Internet httpswwwdrugscom (Mục DosageRenal Dose
Adjustments)
Tagravei liệu nội bộ
BV
Danh mục khaacuteng sinh điều chỉnh liều khi suy thận
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
- Tigravem kiếm thocircng tin thuốc
- Kiểm tra tương taacutec
- Hiệu chỉnh liều
- Price FREE
Ứng dụng tra cứu thocircng tin thuốc
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tigravem kiếm thocircng tin thuốc Điều chỉnh liều
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tagravei liệu nội bộ của BV
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Thực hagravenh 4
1 BN nam 45 tuổi nặng 56kg cao 165cm creatinin huyết thanh 160mcmoll bị nhiễm trugraveng đường tiểu đường tiểu được kecirc levofloxacin đường tiecircm Chọn liều điều trị
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Thực hagravenh 4 ndash Gợi yacute eGFR (CKD-EPI) = 44mlphuacutet173m2
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Thời gian keacuteo dagravei điều trị KS1 Cần caacutec thể hoacutea theo
bull VK mức độ NKbull Đặc điểm BN coacute nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)bull Hiệu quả ADR chi phiacutebull Tuacircn thủ điều trị
2 NK nhẹ ngắn ngagraveybull UTI khocircng biến chứng ở PN 3 ngagraveybull VP mắc phải tại CĐ 5 ngagraveybull VP do thở maacutey 8 ngagravey
3 NK nặng 4-6 tuần (viecircm nội tacircm mạc viecircm tủy xương aacutep xe ổ bụng)4 Kinh nghiệm Duy trigrave vagravei ngagravey sau khi triệu chứng đatilde cải thiện
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
1 Viecircm xoang cấp tiacutenh
bull Theo hướng dẫn của của Mỹ thời gian điều trị caacutec bệnh
nhiễm trugraveng do vi khuẩn necircn từ 5-10 ngagravey
bull Một phacircn tiacutech tổng hợp tại Anh đatilde chỉ ra rằng một đợt điều trị 5 ngagravey coacute hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngagravey
2 Nhiễm trugraveng đường tiết niệu khocircng biến chứng ở người
lớnbull Điều trị 3 ngagravey coacute hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngagravey
bull Khuyến caacuteo bệnh nhacircn sử dụng sulfamethoxazole trimethoprim trong 3 ngagravey vagrave nitrofurantoin trong 5 ngagravey
Lưu yacute những BN coacute nhiễm trugraveng đường niệu coacute biến chứng
phụ nữ coacute thai vagrave người cao tuổi necircn điều trị đợt keacuteo dagravei
hơn
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Ruacutet ngắn thời gian điều trị KS Caacutec kết quả nghiecircn cứu mới cho thấy dugraveng KS đợt ngắn coacute hiệu
quả tương đương vagrave thậm chiacute hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định
3 Viecircm tai giữa cấp tiacutenh
bull Một số trường hợp lagrave do virus vagrave tự khỏi do đoacute necircn giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol)
bull Thời gian đều trị từ 5-10 ngagravey tugravey thuộc vagraveo độ tuổi vagrave mức
độ nghiecircm trọng
bull Trẻ em dưới 2 tuổi người bị nhiễm trugraveng taacutei phaacutet vagrave những
người bị thủng magraveng nhĩ necircn điều trị trong vograveng 10 ngagravey
bull Nhiễm trugraveng khocircng biến chứng đối với trẻ trecircn 2 tuổi necircn
điều trị trong 3 ngagravey hoặc iacutet hơn
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
KS diệt khuẩn vagrave kigravem khuẩn1 KS diệt khuẩn gacircy chết vagrave phaacute vỡ tế bagraveo VK Taacutec động trecircn
thagravenh TB (beta-lactam) magraveng TB (daptomycin) DNA vi khuẩn (FQ)
2 KS kigravem khuẩn ức chế sự nhacircn lecircn của VK magrave khocircng lagravem chếtVK Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids tetracyclins macrolides)
3 Phacircn chia nagravey khocircng tuyệt đốibull Một số thuốc coacute taacutec dụng diệt khuẩn với VK nagravey nhưng
kigravem khuẩn với VK khaacutecbull Taacutec dụng phụ thuộc nồng độ carbapenem (TgtMIC) gt
20 kigravem khuẩn gt40 diệt khuẩn
Ứng dụngbull Khocircng necircn phối hợp VK diệt khuẩn + VK kigravem khuẩn bull Ưu tiecircn KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viecircm nội tacircm mạc
viecircm magraveng natildeo)bull Khocircng phối hợp 2 KS cugraveng nhoacutem
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Phối hợp KS1 Hiệp đồng chống VK beta-lactams + aminosides trị Viecircm nội
tacircm mạc do Enterococcus hay Streptococcus2 Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm3 Trị VK đa khaacuteng thuốc
Sốc NK nuocirci cấy G (-) đặc biệt TKMX khởi trị bằng 2 KS chống VK G(-) = beta-lactam khaacuteng TKMX + FQ (hoặcAminodisdes)
4 NK nhiều loại VK NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+) trực khuẩnG(-) VK kỵ khiacute Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol gt carbapenem đơn độc
5 Ngăn ngừa sự khaacuteng thuốcĐiều trị lao NK trecircn bệnh nhacircn bị HIV viecircm nội tacircm mạc
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Phối hợp KS ndash Bằng chứng 1 Nhiều cocircng bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK maacuteu 2 Gr (-) 10 meta-analyses trong đoacute 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tiacutenh mạng nhưng coacute hại ở BN nguy cơ thấp vagrave 9 cho thấy khocircng lagravem giảm tử vong so với đơn trị liệu
3 Taacutec giả kết luận phối hợp KS điều trị kinh nghiệp lagrave thiacutech hợp trong khi đơn trị liệu KS necircn dugraveng khi điều trị đặc hiệu
Trừ trường hợp giảm BC trung tiacutenh mạnh NK maacuteu với TKMX BN ở ICU BN với VAP BN NK maacuteu nặng 4 Hiệp đồng aminoside + beta-lactam chứng minh in vitro + động vật nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất 5 Hiệp đồng FQ + beta-lactam chứng minh in vitro nhưng TNLS thigrave khocircng thống nhất
Pranita D Tamma Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria Clin Microbiol Rev 2012 Jul 25(3) 450ndash470
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Nhược điểm của phối hợp KS
1 Tacircm lyacute an tacircm khocircng tiacutech cực tigravem taacutec nhacircn gacircy bệnh
2 Tương taacutec thuốc3 Tăng chi phiacute4 ADRĐộc tiacutenh nấm tiecircu chảy do C difficile 5 Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Cặp tương taacutec thuốc khaacuteng sinh quan trọng trecircn lacircm sagraveng
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Kiểm tra tương taacutec thuốc
3 Minor cần theo dotildei khi phối
hợp xem xeacutet thuốc thay thế
1 Major Traacutenh phối hợp
Phacircn loại tương taacutec thuốc
2 Moderate Coacute thể khocircng kết
hợp chỉ sử dụng trong một
vagravei trường hợp đặc biệt
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Thực hagravenh 5Một BN nam 45 tuổi bị viecircm phổi vagrave ợ hơi khoacute tiecircu được chỉ định
Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần (saacuteng-tối) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (saacuteng-tối) x 3 ngagravey
Kiểm tra tương taacutec thuốc vagrave đề xuất hướng xử lyacute
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tigravenh huống 5 ndash Gợi yacute
Đề xuất Caacutech 1 uống Stoccel ngay sau ăn vagrave ofloxacin uống 2h sau ăn saacuteng ndash tối Caacutech 2
thay Ofloxacin 200mg 2 viecircnlần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (saacuteng) x 10 ngagravey
Stoccel P 1 goacuteilần x 2 lần (trưa ndash tối) x 3 ngagravey
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Đường dugraveng
1 Nhập viện vigrave NK thường dugraveng IV2 Nhập viện vigrave lyacute do khaacutec (NK lagrave bệnh mắc kegravem) + chức năng
tiecircu hoacutea bigravenh thường + KS coacute PO hấp thu tốt PO Vd viecircm thận vagrave CAP bằng FQ đường uống3 KS coacute F cao
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Dugraveng đường tiecircmDugraveng KS đường tiecircm trong caacutec trường hợp
1 Đường uống bị hạn chế (nocircn tiecircu chảy nặng rối loạn nuốt
mất yacute thức ngất hocircn mecirc khocircng kiểm soaacutet được bản thacircn)
HOẶC
2 Cograven iacutet nhất ge 2 triệu chứng gt 38ordmC hoặc lt 36ordmC nhịp tim gt 90
nhịp phuacutet nhịp thở gt 20phuacutet bạch cầu gt 12109L hoặc lt
4109L
HOẶC
3 Triệu chứng lacircm sagraveng xấu đi HOẶC
4 Một số bệnh viecircm magraveng trong tim nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viecircm magraveng natildeo aacutep xe natildeo) viecircm mocirc tế bagraveo mắt
aacutep xe sacircu HOẶC
5 Khocircng coacute sẵn thuốc đường uống
Nếu khocircng chuyển sang đường uống
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Lợi iacutech chuyển IVPO
1 Dễ tuacircn thủ điều trị2 Giảm NK do thủ thuật tiecircm xacircm lấn3 Tiết kiệm thời gian cocircng sức của điều dưỡng4 Giảm chi phiacute
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Dị ứng
bull 19 ca cấp cứu do ADR của thuốc liecircn quan đến KS
bull 80 ADR của KS lagrave dị ứng thuốc
bull Baacuteo caacuteo dị ứng thuốc khocircng đaacuteng tin cậy lắm 10-20
BN khai coacute tiền sử dị ứng penicillin thực sự coacute test da
dương tiacutenh
bull Cần phacircn biệt phản ứng dị ứng với khocircng phải dị ứng
nếu khocircng thigrave KS coacute hiệu qủa nhất về phổ vagrave giaacute khocircng
được dugraveng (vanco dugraveng thay beta-lactam)
bull 4 dị ứng cheacuteo với cephalosporins ở BN coacute tiền sử dị
ứng penicillin
bull Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni phản ứng khocircng
nghiecircm trọng test da acircm tiacutenh đaacutenh giaacute cẩn thận vagrave coacute
thể cacircn nhắc dugraveng
bull Thuốc đoacute duy nhất được sử dụng hoặc coacute taacutec dụng cao
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Khai thaacutec thocircng tin của BNBảng 1 Thocircng tin cần khai thaacutec về tiền sử dugraveng thuốc của bệnh nhacircn
1 Tecircn thuốc (tecircn gốc biệt dược dạng bagraveo chế liều đường dugraveng chỉ định thời gian
dugraveng thuốc dugraveng đồng thời)
2 Đặc điểm vagrave mức độ nghiecircm trọng của phản ứng
3 Mối liecircn hệ thời gian giữa caacutec thuốc vagrave phản ứng (liều ngagravey bắt đầu ngagravey
dừng thuốc ngagravey bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4 Tiền sử dị ứng khaacutec
5 Phản ứng dị ứng của caacutec thagravenh viecircn trong gia đigravenh
6 Tiền sử dugraveng thuốc đoacute hay caacutec thuốc coacute cấu truacutec tương tự trước đacircy
7 Xeacutet nghiệm chẩn đoaacuten dị ứng trước đacircy
8 Xử lyacute phản ứng dị ứng trước đacircy (ảnh hưởng khi dừng thuốc thuốc điều trị phản
ứng lagrave gigrave dugraveng bao lacircu đaacutep ứng phản ứng khi dugraveng lại thuốc)
9 Caacutec yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (viacute dụ hen nhiễm virus)
10 Caacutec vấn đề y khoa khaacutec
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Đặc điểm riecircng của dị ứng thuốc1 Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15)
2 Khocircng phụ thuộc nồng độliều
3 Khocircng liecircn quan đến caacutec đặc tiacutenh dược lyacute đatilde biết của thuốc khocircng tiecircn
lượng được
4 Cần thời gian cảm ứng
5 Thường do thuốc coacute phacircn tử lớn (polypeptid polysaccharid) hoặc phacircn tử
nhỏ (hapten) gắn với protein hoặc thuốc lagravem biến dạng protein nội sinh hoặc
thuốc nhiễm tạp chất
5 Triệu chứng lacircm sagraveng phổ biến với caacutec phản ứng miễn dịch như phaacutet ban
phugrave mạch hội chứng bệnh huyết thanh hen sốc phản vệ Caacutec đaacutep ứng
thường xuất hiện sau 30 phuacutet sử dụng thuốc ndash tiến triển mạnh mẽ nhất sau vagravei
phuacutet vagrave giảm dần sau vagravei giờ
6 Biến mất khi dừng thuốc hoặc taacutei xuất hiện khi dugraveng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc coacute cấu truacutec tương tự
7 Coacute thể tiến hagravenh giải mẫn cảm
8 Thuốc đoacute được ghi nhận trong y văn lagrave nguyecircn nhacircn gacircy ra loại phản ứng
dị ứng đoacute
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutec phản ứng dị ứng phổ biến Phản vệ
Magravey đay phugrave mạch hen phugrave thanh quản hạ huyết aacutep loạn nhịp
tim rối loạn tiecircu hoacutea Caacutec phản ứng thường đột ngột dữ dội
Bệnh huyết thanh
Sốt magravey đay đau caacutec khớp vagrave nổi hạch Noacute thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc vagrave coacute thể tiếp diễn vagravei tuần
sau khi ngừng thuốc
Bệnh tự miễn gacircy ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viecircm gan
Phản ứng trecircn cơ quan riecircng biệt
Rất nhiều thuốc gacircy ra caacutec phản ứng miễn dịch trecircn những cơ
quan đặc biệt VD penicillin (magravey đay cấp tiacutenh) neomycin (viecircm
da tiếp xuacutec) methyldopa (thiếu maacuteu tan maacuteu) vagrave penicillamine
(hội chứng thận hư)
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Test da trước khi dugraveng KS1 Caacutec loại test da lẩy da (skin prick test -SPT) trong da (intradermal test-
IDT) IDT tiến hagravenh khi SPT acircm tiacutenh
2 KS nagraveo necircn test da trước khi dugraveng khuyến caacuteo lagravem thường quy cho BN nghi ngờ dị ứng với penicillins vagrave cephalosporinsbull Khocircng khuyến caacuteo với caacutec KS khaacutec (vancomycin streptomycin and monobactamhellip)
bull Khocircng khuyến caacuteo khi BN khocircng nghi ngờ coacute dị ứng (khocircng coacute tiền sử dị ứng)
3 IDT bull V = 002 to 005 mL với nồng độ pha loatildeng trong NaCl 09 tại Bảng
bull Chứng acircm = nước muối sinh lyacute
bull Chứng dương = histamin
bull Đọc kết quả sau 15-20 phuacutet vugraveng mề đaynốt phỏng gt 3mm dương tiacutenh
4 Test da acircm tiacutenh coacute thể dugraveng KS + vẫn coacute nguy cơ dị ứng
5 Test da dương tiacutenh khocircng dugraveng KS
6 Test trecircn da khocircng thể dự đoaacuten caacutec
phản ứng ngoagravei da hoặc phản ứng
trecircn đường tiecircu hoacutea hay sốt do thuốc
caacutec phản ứng muộn
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Dị ứng cheacuteo KS
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Test da sau khi dugraveng KSĐể chẩn đoaacuten xaacutec định sau khi BN dugraveng thuốc coacute dấu hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals Korean J Intern Med 2010 Jun 25(2) 207ndash212General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Test da sau khi dugraveng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity Allergy 2002 57 45ndash51
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Ứng dụng Ưu tiecircn sử dụng khaacuteng sinh đatilde chắc chắc dung nạp
trecircn bệnh nhacircn
Bệnh nhacircn coacute dị ứng với một loại penicillin chưa
chắc đatilde dị ứng với caacutec caacutec khaacuteng sinh khaacutec
10 nhoacutem carbapenem (imipenem) vagrave cephalosprin coacute
phản ứng cheacuteo penicillin trong khi nhoacutem
monobactam (astreonam) thigrave khocircng
Cephalosporin thế hệ 3 coacute tỉ lệ gặp dị ứng iacutet hơn
cephalosporin thế hệ 1 vagrave 2
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
ADR vagrave Theo dotildei
1 YTNC liều cao dugraveng keacuteo dagravei chức năng gan thận keacutem tương taacutec thuốchellip
2 Độc tiacutenhAminoside (thận) penicillin (thần kinh) metronidazole (thầnkinh ngoại vi)2 Theo dotildeibull Beta-lactam TMP-SMZ linezolid số lượng BC HCbull Creatinin kinase daptomycinbull Creatinin aminoside bata-lactam
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Theo dotildeiTaacutec nhacircn khaacuteng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khaacutec
Aminoglycosides CBC 1 lầntuần theo dotildei lacircm sagraveng thiacutenh giaacutec
rối loạn chức năng tiền đigravenhBUN Creatinine 2 lầntuần
Cmin 1 lầntuần (2 lầntuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Oxacillin
Nafcillin
carbapenems
Thecircm
ASTALTbilirubin
1 lầntuần
Linezolid CBC 1 lầntuần Giaacutem saacutet lacircm sagraveng cho bệnh
thần kinh ngoại biecircn vagrave viecircm dacircy
thần kinh thị giaacutec
Rifampin CBC
ASTALTbilirubin
1 lầntuần Tương taacutec thuốc (theo dotildei bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC BUN Creatinine 1 lầntuần
Cmin 1 lầntuần trừ khi thay đổi
creatinine
(trecircn 50 so với ban đầu) sau đoacute
2 lầntuần hoặc khi lọc maacuteu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tiecircu chảy do dugraveng KS
Chẩn đoaacutenbull đại tiện phacircn lỏng ge 3 lần le 24 giờ bull 1 tuần sau dugraveng KS (thậm chiacute sau vagravei ngagraveytuần khi dừng KS)bull xeacutet nghiệm phacircn dương tiacutenh với C difficile hoặc phaacutet hiện bằng soi
ruột kết thấy mocirc bệnh học của viecircm đại tragraveng giả mạc C dificile cograven gacircy triệu chứng đau bụng nocircn chaacuten ăn sốt nhẹ
bull KS all KS đều coacute nguy cơ phổ biến beta-lactam clindamycin vagrave FQĐiều trị- Ngừng tất cả caacutec khaacuteng sinh bất cứ khi nagraveo coacute thể- Dừng PPIs bất cứ khi nagraveo coacute thể tagravei liệu cho rằng PPIs lagravem tăng nguy cơ
tiecircu chảy do C difficile- Trị C difficile Liệu phaacutep đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nagraveo coacute thể IV Metronidazol vagrave IV Vancomycin khocircng coacute hiệu quả
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Phụ nữ coacute thai1 Quy tắcbull Chỉ dugraveng KS khi cầnbull Traacutenh kecirc KS trong thai kigrave I khi coacute thểbull Chọn KS an toagravenbull Kecirc đơn trị liệu hơn lagrave đa trị liệu khi coacute thểbull Dugraveng liều thấp nhất coacute hiệu quả2 NK thocircng dụng NK đường niệu bể thận bagraveng quang viecircm ruột thừahellip3 Chọn KS an toagraven+ Phacircn loại A B an toagraven+ Phacircn loại C D cacircn nhắc lợi iacutechnguy cơ từng trường hợp+ Phacircn loại X khocircng dugraveng
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Phụ nữ coacute thai
Phacircn loại KSLoại A NCLS coacute đối chứng cho thấy thuốc khocircng coacute nguy cơ đối với bagraveo thai trong suốt thai kỳ
-
Loại B NC trecircn động vật khocircng thấy coacute nguy cơ cho bagraveo thai vagrave khocircng coacute NCLS coacute đối chứng trecircn PNCT
All Cephalosporin All Erythromycin except ErythromycinEstolate Azithromycin All Penicillin ClindamycinSulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C NC trecircn động vật thấy coacute nguy cơ vagrave khocircng coacute NCLS thiết kế tốt trecircn PNCT
Imipenem-Cilastin All Fluoroquinolone antibiotics (avoid in pregnancy due to cartilage damage risk)Clarithromycin Trimethoprim (May be used as part of Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester)Vancomycin Chloramphenicol Gentamicin
Loại D Coacute bằng chứng nguy cơ đối với thai thu thập từ NC trecircn người NC hậu marketing nhưng trong vagravei trường hợp lợi iacutech điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ
Amikacin Streptomycin Tobramycin Sulfa (Third Trimester) All Tetracycline Erythromycin EstolateNitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X NC trecircn động vật hoặc trecircn người hoặc trecircn kinh nghiệm dugraveng thuốc cho thấy coacute nguy cơ đối với thai vagrave nguy cơ nagravey cao hơn lợi iacutech điều trị ở PNCT
-
httpwwwfpnotebookcomIDOBAntbtcsInPrgncyhtm
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Phụ nữ cho con buacute1 Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
bull Thời gian đưa liềubull Fbull Độ thanh thải ở mẹbull Thuốc khocircng ion hoacutea khocircng gắn protein phacircn tử thấp
thacircn lipid pH caobull KS khocircng ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Phụ nữ cho con buacute1 Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ2 KS phổ biến an toagraven cho PNCCB
bull Penicillinsbull Cephalosporinsbull Macrolidesbull Aminosides
3 Cograven tranh catildeibull OfloxacinQuinolonesbull Metronidazole
4 KS cần traacutenh bull Cloramphenicol (Hc xanh xaacutem ức chế tủy xương)bull Tetracyclin (đổi magraveu men răng khocircng dugraveng lacircu dagravei)
5 ADR ở trẻ thay đổi khuẩn ruột tiecircu chảy
httpwwwucsfcmecom2007MOB07003Aziz_2pmThursAntibioticspdf
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Dự phograveng trước phẫu thuật
1 Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT2 BN tỷ lệ cao bị NK coacute cấy gheacutep vật liệu giả BN coacute NK gacircy hậu
quả nghiecircm trọng3 Một liều duy nhất cefazolin trong vograveng 1h trước PT phugrave hợp
hầu hết thủ thuật4 Ngắm VK coacute khả năng nhất (khocircng cần KS phổ rộng)5 Khocircng quaacute 24h sau PT ở đa số trường hợp
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Dự phograveng ở BN suy giảm miễn dịch
1 BN suy giảm miễn dịch đặc biệt HIVAIDS đang dugraveng hoacuteatrị ung thư đang điều trị ức chế miễn dịch sau gheacutep tạng coacutenguy cơ NK cao
Dự phograveng traacutenh lacircy lan bệnh
1 Ciprofloxacin cho người tiếp xuacutec với Bn bị viecircm magraveng natildeo do N meningititis
2 Macrolide giảm lacircy lan ho gagrave3 Trước thủ thuật nha khoa vagrave thủ thuật xacircm lấn khaacutec ở BN coacute
nguy cơ viecircm nội tacircm mạc NK4 BN nguy cơ cao van nhacircn tạo viecircm nội tacircm mạc bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa5 Thuacute vật cắn hoặc vết thương thấu natildeo
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Sai soacutet khi pha chế + tiecircm KS
ThuốcSai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dugraveng
Sai tốc độ tiecircm
truyền
AmikacinTiecircm luacutec
10h35TM Tiecircm trong 3s
Ceftizoxim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
9h35Tiecircm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hogravea tan
trong 5 ml
NCPT
Tiecircm luacutec
10h05Tiecircm trong 7 - 60s
VancomycinTruyền luacutec
10h50Truyền trong 38ph
LevofloxacinTruyền luacutec
11h00Truyền trong 12ph
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Pha chế + tiecircm Khaacuteng sinh
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Kiểm tra tương kỵ thuốc
1 Cần ghi rotilde y lệnh tecircn thuốc hagravem lượng V vagrave dung mocirci
pha loatildeng tốc độ truyền giờ tiecircm
2 Tốc độ truyền phugrave hợp
bull Giảm thiểu ADR khi tiecircmtruyền nhanh
bull Bảo đảm nồng độ thuốc trong maacuteu đạt yecircu cầu tăng
hiệu quả điều trị
3 DM pha loatildeng chọn DM tương hợp
Vd Khocircng pha ceftriaxone với dung dịch coacute chứa Ca++
4 Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa caacutec thuốc tiecircm
5 Độ ổn định của thuốc thuốc KS pha xong necircn tiecircm ngay
thường chậm nhất lagrave tiecircm trong 1h sau tiecircm Phần thừa phải
bỏ đi
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tương kỵ Vật lyacute Tương taacutec giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
magraveu mugravei vị độ nhớt vagrave higravenh thaacutei
Loại Caacutech phograveng traacutenh
Khocircng tan -Khocircng dugraveng thuốc đatilde bị kết tủa-Traacutenh trộn caacutec thuốc đatilde được pha trongcaacutec dung mocirci đặc biệt với caacutec thuốc khaacutec- Khi tiecircm nhiều thuốc IV chuẩn bịriecircng mỗi thuốc trong một bơm tiecircm
Khocircng trộn lẫnđục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khiacute
Thay đổi pH
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tương kỵ Vật lyacute Kết tinh của Midazolam
do pH khocircng thiacutech hợp[Riemann et al 2005]
Kết tinh của Diazepam
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tương kỵ vật lyacute với vật liệu đồ chứa Phản ứng vật lyacute khocircng nhigraven thấy giữa thuốc vagrave vật liệu
nhựa gacircy hiệu ứng hấp thụ thuốc bị bất động ở mặttrong của bigravenh chứa hay đường truyền lagravem giảmnồng độ vagrave giảm lượng thuốc dugraveng cho bệnh nhacircn [Trisel 1996] Viacute dụ propofol
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tương kỵ Hoacutea học Kết quả của việc thay đổi phacircn tử vagrave dẫn đến phacircn hủy
thuốc
Loại phản ứng hoacutea học Caacutech phograveng traacutenh
Thủy phacircn Bảo quản thuốc trong caacutec đồ chứa chống ẩmhay dugraveng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hoacutea Đựng thuốc trong caacutec hộp magraveu hổ phaacutech
Phản ứng Khử Traacutenh xa caacutec chất khử
Quang phacircn Dugraveng đồ chứa chống aacutenh saacuteng
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tương kỵ Hoacutea học Kết tinh hoacutea học của Midazolam vagrave Ketamine [Riemann
et al 2005]
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tương kỵ xảy ra khi nagraveo Thuốc vagrave dung mocirci khocircng phugrave hợp
02 thuốc tương kỵ
Trộn cugraveng nhau vd trong cugraveng một đường truyềnvagravehoặc bigravenh chứa
Tiecircm thuốc nagravey sau thuốc khaacutec nhưng dugraveng chung ốngtruyền
Thuốc vagrave taacute dược (chất bảo quản dd đệm chất ổnđịnh)
Thuốc vagrave vật liệu bigravenh chứa (vd nhựa PVC) hay thiếtbị y khoa
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Yếu tố ảnh hưởng gacircy TKYếu tố Biện phaacutep phograveng
Aacutenh saacuteng Traacutenh aacutenh saacuteng (vd Amphotericin B cisplatin vagravemetronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thiacutech hợp (thường ở NĐP 25-300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xaacutec định nồng độ tương hợp của caacutec 2 thuốc
Khaacutec nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dugraveng trong thời gian thuốc cograven ổn định
Thứ tự trộn Trộn riecircng từng thuốc theo thứ tự (vd luocircn thecircmphospho sau calcium vagraveo Dung dịch dinh dưỡng truyền)
VIacute DỤNhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phograveng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thigraveổn định trong 14 ngagravey
Nồng độBactrim 5 ml75 ml Dextrose 5 trong nước ổn định trong 2 h trong khi5 ml125 ml ổn định trong 6 h
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Hậu quả về sức khỏe BN Tổn thương mocirccơ quan
Gacircy thuyecircn tắc mạch maacuteu do kết tinh hay phacircn taacutechthuốc
Kiacutech ứng mocirc do thay đổi pH
Thất bại điều trị
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh1 Luocircn tra cứu tagravei liệu hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Caacutec cacircu hỏi thường gặp
1 Pha thuốc trong Dung mocirci nagraveo
2 Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được khocircng
3 Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y coacute được khocircng
4 Dung dịch sau khi pha loatildeng necircn bảo quản ở nhiệt độ bao nhiecircu Vagrave coacute thể dugraveng trong thời gian bao lacircu
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tigravenh huống 1 Coacute thể trộn chung dung dịch Amikacin vagrave dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cugraveng một lần qua cổng truyền chữ Y được hay khocircng
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutech 1 Bảng tra tương hợp ndash Tương kỵKiểm tra Tương kỵ
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Amikacin + Amphotericin B TK gtgt Khocircng được trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tigravenh huống 1-Đaacutep aacuten
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutech 2 Saacutech
Dược thư Việt Nam Vidal MIMShellip
Kiểm tra Tương kỵ
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutech 2 Saacutech Dược thư VNKiểm tra Tương kỵ
Amikacin
Amphotericin B
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
wwwstabilisorg
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutech 3 Tra online bằng StabilisKiểm tra Tương kỵ
Dấu cheacuteo đỏ X = Coacute tương kỵ gtgtgt Khocircng được trộn với nhau
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh2 Chuẩn hoacutea caacutec protocol pha chế thuốc
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Caacutec nguyecircn tắc
1 Giảm tối thiểu số thuốc trộn cugraveng nhau trong cugraveng một dung dịch
2 Trộn kỹ khi thecircm một thuốc vagraveo chế phẩm pha chế
3 Dugraveng caacutec dung dịch mới pha để pha chế
4 Luocircn kiểm tra đuacuteng dung mocirci thuốc vagrave nồng độ cuối cugraveng trước khi pha chế
5 Lưu yacute khi thecircm caacutec taacute dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd thecircm PO4 vagraveo TPN)
6 Caacutec dung dịch necircn được dugraveng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8 Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toagraven vẹn rograve rỉ vẩn đục tiểu phacircn magraveu vagrave pha chế thiacutech hợphelliptrước khi dugraveng
9 Ghi nhatilden rotilde ragraveng đầy đủ thuốc nồng độ tecircn bệnh nhacircn
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh3 Thực hiện duacuteng caacutec nguyecircn tắc khi tiecircmtruyền
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
4 Caacutec biện phaacutep xử lyacute khi coacutetương kỵ
Kiểm tra xem coacute đường dugravengkhaacutec
Cần lập kế hoạch dugraveng thuốc taacutech riecircng nhau
Dugraveng thuốc khaacutec nhau về thờigian vagrave địa điểm tiecircm
Rửa hệ thống truyền IV bằngdung mocirci trung tiacutenh (NaCl 09) trước khi truyền thuốckhaacutec
Caacutec chiến lược phograveng traacutenh
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Liệu phaacutep khocircng sử dụng khaacuteng sinh cho caacutec bệnh NK
1 Dẫn lưu sau PT2 Thecircm corticoid toagraven thacircn giuacutep khaacuteng viecircm + khaacuteng sinh
viecircm magraveng natildeo do VK viecircm magraveng natildeo do lao viecircm phổi do Pneumocytis vagrave bệnh AIDS
3 Ngừng tạm thời caacutec thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốtNK bệnh nhacircn bị bệnh thấp khớp
4 Dugraveng yếu tố kiacutech thiacutech bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt keacuteodagravei NK do nấm sợi xacircm lấn
5 Immunoglobulin IV trung hogravea độc tố do Vk tiết ra6 Men vi sinh (lactobacillus Saccharomyces) viecircm đại tragraveng do
C difficile gacircy ra
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
VK đa khaacuteng thuốc bull Đa khaacuteng thuốc (multidrug resistant - MDR) VK đề khaacuteng
với iacutet nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhoacutem KS bull Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK maacuteu NK vết thương NK
khi coacute vật giả (VAP
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis) hospital-
acquired pneumonia
1st line vancomycin
2nd linezolid daptomycin
tigecycline telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis NK maacuteu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin Linezolid
Tigecycline Telavancin
Gr(-) đa khaacuteng
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
aeruginosa and A
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st Carbapenems
2nd colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms Expert Rev Anti Infect Ther 20119(8)653-679
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Biện phaacutep phograveng đề khaacuteng KS
1 Khocircng kecirc quaacute mức một loại khaacuteng sinh
2 Khocircng kecirc lại KS đatilde dugraveng gần đacircy (1-3 thaacuteng)
Vd NK maacuteu do Gr(-) 37 BN dugraveng piperacillin-tazobactam
trong thaacuteng trước thigrave bị khaacuteng bởi P aeruginosa trong thaacuteng
kế tiếp necircn chọn carbapenem hoặc thecircm aminoside
3 Theo dotildei bằng xeacutet nghiệm vi sinh thường quy vagrave chủ động
4 Kiểm soaacutet NK
bull Caacutech ly những BN coacute VK đa khaacuteng
bull Vệ sinh tay
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
Tagravei liệu tham khảo1 Standard for Infusion Therapy ndash Royal College of Nursing 3rd 2010
2 Nhipcauduoclamsangcom Necircn dugraveng khaacuteng sinh ngắn ngagravey hay dagravei ngagravey
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với caacutec khaacuteng sinh
3 Hướng dẫn sử dụng khaacuteng sinh Bộ Y tế (2015)
4 Hướng dẫn quản lyacute sử dụng KS tại BV BYT (2016)
5 Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6 Uptodate
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe
ldquoNếu bạn muốn đi nhanh hatildey đi một migravenh Nếu bạnmuốn đi xa hatildey đi cugravengnhaurdquo Danh ngocircn Phi Chacircu
Xin cảm ơn mọi người đatilde chuacute yacute lắng nghe