SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG RHM

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG RHM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG RHM

J. JEANDOTJ. JEANDOT

J.M. MARTEAUJ.M. MARTEAU

J.C. FRICAINJ.C. FRICAIN

S. BRUNETS. BRUNET

TẠP KHUẨN MIỆNG HOẠI SINH TẠP KHUẨN MIỆNG HOẠI SINH

NHIỀU NHIỀU ĐA DẠNGĐA DẠNGĐA LOẠI ĐA LOẠI

• yếm khíyếm khí

• yếm khí tùy nghiyếm khí tùy nghi

• yêm khí tuyệt đốiyêm khí tuyệt đối

• Gram + Gram -Gram + Gram -

• > à 100 chủng> à 100 chủng

• 101066

vi khuẩn/ ml vi khuẩn/ ml

• CocciCocci

• BacillesBacilles

• SpirochètesSpirochètes

• Vi nấm Vi nấm

Đa dạngĐa dạng

Cocci Bacilles Spirochètes

Hỗn tạpHỗn tạp

AérobieAérobie AnaérobieAnaérobieMicroaérophileMicroaérophile

Stréptocoques

Peptosteptococcus

Staphilocoques

BactéroidesBactéroides

ActinomycesActinomyces

FusobacteriumFusobacterium

Tạp khuẩn miệngTạp khuẩn miệng

Tréponèmes

Gram+Gram+

Gram-Gram-

Hoại sinh Hoại sinh Gây bệnh Gây bệnh

Tại chỗ Tại chỗ

Nhiễm trùngNhiễm trùng

Chấn thươngChấn thương

Giảm tiết nước bọt .....Giảm tiết nước bọt .....

Toàn thânToàn thân

Suy giảm miễn dịch Suy giảm miễn dịch

BệnhBệnh

Điều trịĐiều trị

BIẾN ĐỔIBIẾN ĐỔI

Tình trạng bệnh lý Tình trạng bệnh lý

Bám dínhBám dính Tăng sinhTăng sinh Tổn thương môTổn thương mô

Nhiễm khuẩnNhiễm khuẩn• tủy R

• quanh chóp R

• mô nha chu

Cơ chế bảo vệ không đặc hiệu Cơ chế bảo vệ không đặc hiệu

Hệ thống bổ thểHệ thống bổ thể

Phản ứng viêmPhản ứng viêm

BC đa nhân trung tính BC đa nhân trung tính

Đại thực bàoĐại thực bào

Rào cản giải phẫu và sinh lý Rào cản giải phẫu và sinh lý

Cơ chế bảo vệ đặc hiệu Cơ chế bảo vệ đặc hiệu

Thể dịchThể dịch

Kháng thểKháng thểLymphocytes BLymphocytes B

Tế bàoTế bào

Lymphocytes TLymphocytes T

Miễn dịch qua trung gian Miễn dịch qua trung gian Miễn dịch qua trung gian Miễn dịch qua trung gian

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Dược động học

Môi sinhDược lýVi sinh

Cơ địaCơ địa Dung nạp

Ngăn chặnNgăn chặn

Tổng hợp protein Tổng hợp protein

Phá hủy Phá hủy ADN VKADN VK

Đặc điểm dược lý học Đặc điểm dược lý học Cơ chế tác dụng của kháng sinhCơ chế tác dụng của kháng sinh

Ức chếỨc chế

enzymes liên quan enzymes liên quan

tổng hợp thành VKtổng hợp thành VK

Can thiệp Can thiệp

Biến dưỡng vi khuẩn Biến dưỡng vi khuẩn

Tiêu chuẩn dược lý họcTiêu chuẩn dược lý họcĐộ nhạy của VK đối với Kháng sinhĐộ nhạy của VK đối với Kháng sinh

CMI = CMBCMI = CMB Diệt khuẩnDiệt khuẩn

CMI < CMBCMI < CMB kìm khuẩnkìm khuẩn

5 nitro - imidazolés5 nitro - imidazolés

MétronidazoleMétronidazole

Pénicilline APénicilline A

AmpicillineAmpicilline

AmoxicillineAmoxicilline + / - ac clavulanique+ / - ac clavulanique

BacampicillineBacampicilline

PivampicillinePivampicilline

Diệt khuẩnDiệt khuẩn


TétracyclinesTétracyclines

kìm khuẩnkìm khuẩn

DoxycyclineDoxycycline

MinocyclineMinocycline

ChlortétracyclineChlortétracycline

Macrolides và đồng loạiMacrolides và đồng loại


SpiramycineSpiramycine

JosamycineJosamycine

ErythromycineErythromycine

PristinamycinePristinamycine

ClindamycineClindamycine

Béta lactaminesBéta lactamines

Pénicilline GPénicilline G

Pénicilline MPénicilline M

CéphalosporinesCéphalosporines


AminosidesAminosides


StreptomycineStreptomycine

KanamycineKanamycine

GentamycineGentamycine

PhénicolsPhénicols


ChloramphénicolChloramphénicol

ThiophénicolThiophénicol

RifamycineRifamycine


VancomycineVancomycine


Tiêu chuẩn dược lý học Tiêu chuẩn dược lý học Phối hợp Kháng sinhPhối hợp Kháng sinh

Mục đíchMục đích

Nguyên tắcNguyên tắc

• sự kháng thuốcsự kháng thuốc

• đạt tác dụng cộng hưởngđạt tác dụng cộng hưởng

có tác dụng cộng hưởng có tác dụng cộng hưởng

• Phối hợp 1 KS ngưng khuẩn và 1 KS Phối hợp 1 KS ngưng khuẩn và 1 KS diệt khuẩn có thể có tác dụng đối kháng diệt khuẩn có thể có tác dụng đối kháng

• Phối hợp 2 KS ngưng khuẩn/ diệt khuẩnPhối hợp 2 KS ngưng khuẩn/ diệt khuẩn

• mở rộng phổ kháng khuẩn

Tiêu chuẩn dược lý họcTiêu chuẩn dược lý học

• Liều: đủ liều

• Thời gian điều trị– Tiêu chuẩn khỏi bệnh trên làm sàng

– Thời gian điều trị trung bình: 5 ngày

Tiêu chuẩn dược lý học Tiêu chuẩn dược lý học Vị trí nhiễm khuẩnVị trí nhiễm khuẩn

Xương / nước bọtXương / nước bọt

Pénicilline A

Pénicilline A + Ac clavulanique

Macrolides

Synergistines

Chọn lựa 1Chọn lựa 1


Chọn lựa 1 Chọn lựa 1


Nitro imidazolés Phối hợpPhối hợp

Cyclines Không là chọn lựa 1Không là chọn lựa 1

Vị trí nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn

Dịch nướu Dịch nướu Đường tại chỗ Đường tại chỗ cc. X 10 - 100 > . X 10 - 100 >

cc. máu. máu

Pénicilline A

Macrolides

< c. máu

Cyclines

> c. máu

> c. máu

Đường toàn thânĐường toàn thân

Tiêu chuẩn dược lý học Tiêu chuẩn dược lý học

Tiêu chuẩn dược lý học Tiêu chuẩn dược lý học

Nồng độ trong mô

• bằng C.M.I.hay tốt hơn bằng C.M.B.

• C.M.I. Của 1 KS đặc hiệu cho từng loại mầm

Tiêu chuẩn vi sinh học Tiêu chuẩn vi sinh học Tổn thương nội nha Tổn thương nội nha

Microaérophiles Microaérophiles

Bacillius gram -Bacillius gram -

Aa

Pi

Fusobacterium nucleatum

Bacillus gram -Bacillus gram -

Bacilles gram +Bacilles gram +

Cocci gram +Cocci gram +

và quanh chóp R và quanh chóp R

Streptococcus hémolytique

Staphylococcus aureus

Lactobacilles

Tiêu chuẩn vi sinh học Tiêu chuẩn vi sinh học Nha chu viêmNha chu viêm

• Nha chu viêm: – ACTINOBACILLUS

ACTINOMICETEMCOMITANS

– PORPHYROMONAS GINGIVALIS

– PREVOTELLA INTERMEDIA

• Nha chu viêm kháng điều trị:

– Entérobactérie et levures

Viêm xươngViêm xươngViêm xươngViêm xương

ActinomycoseActinomycoseActinomycoseActinomycose

Viêm mô tế bào mạn Viêm mô tế bào mạn Viêm mô tế bào mạn Viêm mô tế bào mạn

Cấy vi khuẩn và sinh thiếtCấy vi khuẩn và sinh thiết

Tiêu chuẩn dung nạp thuốcTiêu chuẩn dung nạp thuốc


ChloramphénicolChloramphénicol

SulfamidesSulfamides

: Mất tế bào hạt: Mất tế bào hạt

: Dị ứng: Dị ứng

: Độc tính dây VIII: Độc tính dây VIII

PénicillinesPénicillines

• Suy thậnSuy thận

• M.N.I. M.N.I.

• AllopurinolAllopurinol

• Dị ứngDị ứng

MacrolidesMacrolides

• Suy ganSuy gan

TétracyclinesTétracyclines

• Suy ganSuy gan

• Ra ngoài nắng Ra ngoài nắng

• Thai nghénThai nghén

• Trẻ em dưới 8 tuổiTrẻ em dưới 8 tuổi

• Tương tác thuốcTương tác thuốc

Tiêu chuẩn môi sinhkháng thuốc

• Cơ chế:–Ngăn cản sự chuyên chở, xâm nhập, tồn tại của

KS vào trong VK (porine)

–Bị hủy tác dụng độc tế bào do enzim

–Thay đổi đích

–Thay thế đích

• Nguyên nhân do di truyền:–Đột biến nhiễm sắc thể

–Hình thành thêm gen lạ (plasmide)

Tiêu chuẩn môi sinhkháng thuốc

• KS phổ hẹp

• KS phù hợp với chủng VK

• Điều trị KS đủ liều, đủ thời gian

Tiêu chuẩn chọn lựa KS Tiêu chuẩn chọn lựa KS Tùy cơ địa Tùy cơ địa

Trạng thái sinh lý Trạng thái sinh lý • trẻ em

• phụ nữ có thai

• người cao tuổi

Chọn lựa KS cho trẻ em Chọn lựa KS cho trẻ em

Hệ thống enzim chưa trưởng thành

Nguy cơ quá liềuNguy cơ quá liều

Tích hợp thuốc vào mô mới khoáng hóa (cyclines)

Nhiễm sắc răngNhiễm sắc răng

Chọn lựa KS cho người cao tuổi Chọn lựa KS cho người cao tuổi

Biến đổi về dược động học Quá liềuQuá liều

Nguy cơ dị ứng TăngTăng

Dị tật phủ tạng Tương tác thuốc Tương tác thuốc

Chọn lựa Kháng sinh Chọn lựa Kháng sinh Cho phụ nữ có thaiCho phụ nữ có thai

Rào nhau thai Độc tính Độc tính

Tăng thể tích phân phối Thích nghi liều lượngThích nghi liều lượng

Chọ lựa kháng sinh Chọ lựa kháng sinh cho phụ nữ có thaicho phụ nữ có thai

KS dùng được KS dùng được

• Ampicilline

• Amoxicilline

• Macrolides

Chọn kháng sinhChọn kháng sinh cho phụ nữ có thaicho phụ nữ có thai

KS bị chống chỉ địnhKS bị chống chỉ định

• aminosides aminosides

• CyclinesCyclines

• Métronidazole Métronidazole (giai đoạn phôi)(giai đoạn phôi)

Tiêu chuẩn chọn lựa KS Tiêu chuẩn chọn lựa KS theo cơ địatheo cơ địa

Tình trạng bệnh lýTình trạng bệnh lý

• suy thậnsuy thận

• suy gansuy gan

• dị ứngdị ứng

• nhược cơnhược cơ

Điều trị KS cho người suy thận Điều trị KS cho người suy thận

Chọn KS Độc tính thận Độc tính thận

Điều chỉnh liều lượng (suy thận mạn)

Nồng độ huyết tươg (độc)Nồng độ huyết tươg (độc)

Nồng độ huyết tương (không hiệu quả)Nồng độ huyết tương (không hiệu quả)

Chọn lựa Kháng sinhChọn lựa Kháng sinh theo nguy cơ gây nhiễm độc thậntheo nguy cơ gây nhiễm độc thận

Chỉ địnhChỉ định

chống chỉ địnhchống chỉ định

Béta lactaminesBéta lactamines

MacrolidesMacrolides

ImidazolésImidazolés


Cyclines thế hệ 1Cyclines thế hệ 1

Chỉ định KS trong thực hành Chỉ định KS trong thực hành

KS chọn lựa 1 Spiramycine + Métronidazole Spiramycine + Métronidazole

KS chọn lựa 2 PristinamycinePristinamycine

Điều chỉnh liều lượng ở người suy thận mạnĐiều chỉnh liều lượng ở người suy thận mạn

Suy thận mãnSuy thận mãn

Không chạy thận

Ghép thận

Chạy thận

Điều chỉnh liều lượng ở ng.suy thận mạn Điều chỉnh liều lượng ở ng.suy thận mạn Không chạy thậnKhông chạy thận

Ngưỡng Ngưỡng

Cl créat. 30 ml / mnCl créat. 30 ml / mn

Không điều chỉnh liềuKhông điều chỉnh liều

Adaptation fonction clairance Adaptation fonction clairance

Điều chỉnh liều lượng ở ng.suy thận mạnĐiều chỉnh liều lượng ở ng.suy thận mạn

Ghép thậnGhép thận

Chức năng thận bình thườngChức năng thận bình thường

Không dùng KS độc thậnKhông dùng KS độc thận

Điều chỉnh liều lượng ở ng. suy thận mạn .Điều chỉnh liều lượng ở ng. suy thận mạn .

Chạy thậnChạy thận

KS lọc được qua thận(Imidazolés và péni A) Liều nạp sau khi chạy thậnLiều nạp sau khi chạy thận

Chọn Kháng sinhChọn Kháng sinh tùy theo nguy cơ độc gantùy theo nguy cơ độc gan

Chống chỉ địnhChống chỉ định Chỉ địnhChỉ định

Amoxicilline

Pristinamycine nếu dị ứngErytromycine Erytromycine spiramycinespiramycine Viêm gan tắt mậtViêm gan tắt mật

Péni GPéni GAmpicillineAmpicilline

Viêm gan tiêu bào Viêm gan tiêu bào

Cyclines +++Cyclines +++ Gan nhiễm mỡ Gan nhiễm mỡ

Điều chỉnh liều lượng ở ng. suy gan mạnĐiều chỉnh liều lượng ở ng. suy gan mạn

giảm liều 30 %MétronidazoleMétronidazole

Amphotéricine BAmphotéricine B

giám sát chức năng ganMétronidazoleMétronidazole

ClindamycineClindamycine

không cần dè dặt Pénicilline (amoxicilline ++++)Pénicilline (amoxicilline ++++)

Điều trị KS và dị ứng Điều trị KS và dị ứng

Cyclines Quang cảm hóaQuang cảm hóa

Pénicillines

Nỗi mê đayNỗi mê đay phù Quinckephù Quincke

choc phản vệ choc phản vệ

Nhược cơNhược cơ

Aminoside Aminoside clindamycineclindamycine Tác dụng tương tự curareTác dụng tương tự curare

KS điều trịKS điều trị

Tại chỗ

Khu vực Nhiễm khuẩnNhiễm khuẩnNhiễm khuẩnNhiễm khuẩn

KS phòng ngừaKS phòng ngừa

Can thiệpKhỏe mạnh

Có nguy cơ Cơ địa

BNBN

Chỉ định Kháng sinh

KS điều trịBN khỏe mạnh

• Áp xe quanh chóp cấp, ANUG, nha chu viêm xâm lấn kháng điều trị

• Viêm lợi trùm

• Viêm mô tê bào

• Viêm ổ răng có mủ, viêm xương, hoại tử xương do xạ trị

• Viêm miệng do nhiễm khuẩn

• Viêm nhiễm khuẩn tuyến nước bọt

• Viêm xoang

KS điều trị cho BN có nguy cơ nhiễm trùng tại chỗ và/hay toàn thân hoặc ở xa

• Chỉ định tương tự ở người khỏe mạnh và người suy giảm miễn dịch ( có tăng cười ở người SGMD ): áp xe nha chu, hoại tử tủy, cấn thương xương ổ- răng có rách niêm mạc, nha chu viêm mạn, viêm mô tế bào mạn

• Cách thức điều trị KS:* péni hoặc macrolide ( +/- métronidazole )

* thời gian: 5 ngày tối thiểu * liều phù hợp với cân nặng BN

KS phòng ngừa KS phòng ngừa Cho BN khỏe mạnhCho BN khỏe mạnh

Phẩu thuật hạng 2Phẩu thuật hạng 2

ít phá vở vô trùng ít phá vở vô trùng

Ngắn hạn Ngắn hạn

không > 48 gkhông > 48 g

Giới hạn trong giai đọn trước mỗ Giới hạn trong giai đọn trước mỗ

Nồng độ > CMINồng độ > CMI

Nguyên tắcNguyên tắc

Phẫu thuật sạch- có nhiễm Phẫu thuật sạch- có nhiễm

Phẫu thuật ô nhiễm Phẫu thuật ô nhiễm

Phân loại ALTEMEIERPhân loại ALTEMEIER

Loại phẫu thuậtLoại phẫu thuật Tỉ lệ nhiễm khuẩnTỉ lệ nhiễm khuẩn

Có KSCó KSKhông có KSKhông có KS

1 à 5 %1 à 5 % < à 1 %< à 1 %

5 à 15 %5 à 15 % < 7 %< 7 %

> à 15 %> à 15 % < à 15 %< à 15 %

> à 30 %> à 30 % GiảmGiảmPhẫu thuật bẩnPhẫu thuật bẩn

Phẫu thuật sạchPhẫu thuật sạch

KS phòng ngừa KS phòng ngừa Cho BN có nguy cơ Cho BN có nguy cơ

Nguy cơ tại chỗ hay toàn thân liên quan cơ địa: - suy giảm miễn dịch ( bẩm sinh, do thuốc, do nhiễm, do miễn dịch )

- bệnh mạn tính không kiểm soát (tiểu đường không ổn định, nhiễm trùng mạn)

- dinh dưỡng kém (nghiện xì ke, rượu, nghèo)

Nguy cơ nhiễm trùng xa:- viêm nội tâm mạc

- khớp giả

BN có nguy cơ tại chỗ và/ hoặc toàn thân KS phòng ngừa

Chỉ định: mọi can thiệp dính máu

Phương thức:

* ngắn hạn: ( không quá 48 h- 1h trước can thiệp )

* amoxicilline (2g) hoặc pristinamycine (1g)

*spiramycine (4,5 M UI)+métronidazole 750mg hoặc amoxicilline – acide clavulanique 2g

Phòng ngửa viêm nội Phòng ngửa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tâm mạc nhiễm khuẩn

Nguy cơ cao Nguy cơ vừa

NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN Ở XA

Van nhân tạo

Bệnh tim bẩm sinh gây tím tái chưa mỗ và Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée et dérivation chirurgicale (pulmonaire – systémique)

Tiền sử VNTMNK

IA IM RA

PVM avec IM

Bicuspidie aortique

Cardiopathie congénitale non cyanogène

Cardiomyopathie hypertrophique obstructive

KS phòng ngừa bắt buộc KS phòng ngừa bắt buộc cho BN có nguy cơ cho BN có nguy cơ

Can thiệp nha khoa Can thiệp nha khoa có chảy máu nướu có chảy máu nướu

Nhổ răngNhổ răng

Can thiệp trên mo nha chuCan thiệp trên mo nha chu

Cao vôi Cao vôi

Đặt dê

Đặt khâu CN

Điều trị nội nha

KS phòng ngừa không bắt buộc KS phòng ngừa không bắt buộc

Can thiệp nha khoa Can thiệp nha khoa Không chảy máu Không chảy máu

Trám răngTrám răng

Gây tê tại chỗ Gây tê tại chỗ

Trên nướu

Trừ gây tê day chằng và trong vách

Phương thức KS phòng ngừa cho BN Phương thức KS phòng ngừa cho BN VNTMNK điều trị ngoại trúVNTMNK điều trị ngoại trú

Không dị ứng vớiKhông dị ứng với Béta lactaminesBéta lactamines

Dị ứng với Dị ứng với Béta lactaminesBéta lactamines

AMOXYCILLINEAMOXYCILLINE3g. uống3g. uống

CLINDAMYCINECLINDAMYCINE600 mg600 mg uống uống

ouou PRISTINAMYCINEPRISTINAMYCINE

1 g uống1 g uống

1h trước can thiệp1h trước can thiệp10 ngày giữa 2 lấn ghi toa 10 ngày giữa 2 lấn ghi toa Đổi họ KS nếu 2 lấn ghi toa gần nhau Đổi họ KS nếu 2 lấn ghi toa gần nhau

Phương thức KS phòng ngừa cho BN Phương thức KS phòng ngừa cho BN VNTMNK điều trị dưới gây mêVNTMNK điều trị dưới gây mê

• Amoxicilline 2g IV kế đến 1g per os 6h sau

• Nếu dị ứng, vancomycine 1g IV hoặc teicoplanine 4OOmg IV

Nguy cơ nhiễm khuẩn ở xaNguy cơ nhiễm khuẩn ở xa

Khớp giảKhớp giả

• Nguy cơ nếu PT < 6 tháng Nguy cơ nếu PT < 6 tháng

• KS phòng ngừa cần lưu ý KS phòng ngừa cần lưu ý chủng lạ ( staphylocoqueschủng lạ ( staphylocoques))

Kết luận Kết luận

KS phòng ngừaKS phòng ngừa

Hiệu quả khong chắc chắn Hiệu quả khong chắc chắn

Trừ đ/v VNTMNK.Trừ đ/v VNTMNK.

Nhiệm khuẩn đa dạngNhiệm khuẩn đa dạng

Hiệu quả điều trịHiệu quả điều trị

VK kháng thuốcVK kháng thuốc

Ghi toa không phù hợpGhi toa không phù hợp

• Cám ơn sự chú ý theo dõi

của qúy đồng nghiệp !

Documents

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG RHM