Questionário pré-consulta em Homeopatia/Estratégia Ortomolecular/
Modulação Hormonal, e apoio a processos de Emagrecimento e Longevidade
Nome: ________________________________________________ Data de nascimento: ________________
Responsável pelo preenchimento (se não o paciente, nome e parentesco:_________________________________________________________________________________________
Email: ___________________________________ Telefones de contato: ___________________________________
Peso: ____________ Altura: _______________ Pressão sangüínea habitual: ___________________________
Data de preenchimento deste: _________________________ Assinatura: _____________________________
(Deixe em branco o que não se aplicar ao paciente)
Acha que tem boa saúde geral? Não Sim
Sente algum sintoma/sinal atualmente? Sim Não
* Cite os principais ____________________________________________________________________
Tem algum distúrbio/doença diagnosticado? Sim Não
* Cite os principais ____________________________________________________________________
Já teve algum distúrbio/doença que julgue importante? Sim Não
* Cite-os ________________________________________________________________________________
Já sofreu algum trauma, cirurgia ou foi internado? Sim Não
Usa algum suplemento/medicamento regularmente? Sim Não
* Cite-os ________________________________________________________________________________
Consulta MÉDICA nos últimos 12 meses? Não Sim
* Quais especialidades? _______________________________________________________________
Faz acompanhamento médico regular? Não Sim
Se sim quais?___________________________________________________________________________
Consulta com NUTRICIONISTA nos últimos 12 meses? Não Sim
Exames (sangue, urina, fezes) nos últimos 12 meses? Não Sim
* Se fez, haviam alterações? Sim Não
Distúrbios/doenças em familiares? Sim Não
* Cite ____________________________________________________________________________________
Toma 3 litros (ou +) de ÁGUA/dia, bem distribuídos ao longo? Não Sim
Alimenta-se a cada (cerca de) 3 em 3h, assim tendo 5 a 6 refeições por dia?
Não Sim
Come fibras (folhas, frutas, cereais, “granolas”, brotos, cogumelos, palmitos, etc)
pelo menos 2x/dia, todos os dias? Não Sim
Pratica exerc. físicos no mínimo 3x/semana, regularmente? Não Sim
* Quais e com qual freqüência?_________________________________________________________
Intestino “funciona” todos dias? Não Sim
Sintomas intestinais freqüentes (gases, diarréia, constipação, mal cheiro excessivo das
fezes, etc) ? Sim Não
Alguma alteração na sua urina ou transpiração? Sim Não
Ingere “excessos” e/ou com freqüência doces, salgadinhos, gorduras, café, refrigerantes
alimentos, bebidas, etc.) ? Sim Não
Tem ou já teve problemas com peso inadequado? Sim Não
Respira direito (sem problemas, mesmo ocasionalmente)? Não Sim
É calmo, tem pouco ou nenhum stress? Não Sim
Dorme direito, sentindo-se descansado ao acordar? Não Sim
Consegue ter conduta positiva/otimista ante a vida? Não Sim
Fuma ou fumou nos últimos 5 anos? Sim Não
Ingere ou ingeriu bebidas alcoólicas freqüentemente? Sim Não
Acha que comete algum excesso habitualmente?
Se sim quais?________________________________________________ Sim Não
Tem alergias ou intolerâncias (alimentos, fatores ambientais, substâncias, etc)?
Sim Não
Já tratou c/Homeopatia ou Ortomolecular no passado? Sim Não
Tem convênio (para realização de exames complementares)?
Se sim, qual? _________________________________________________ Não Sim
Já leu as seções do meu site www.icaro.med.br (pelo menos Hábitos Saudáveis de Vida e Alimentação Regular e Saudável) Não Sim