Caso clínicoAsesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González
15 de Diciembre de 2017
Ficha de identificación
• Nombre: CSG• Edad: 40 años• Sexo: Femenino• Registro: 1573080-3
• Fecha consulta externa: 07/octubre/2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
“Alergia en la piel”
Motivo de consulta
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Antecedentes HeredofamiliaresMadreEdad: 75 años de edad.
Ocupación: hogar
APP: Asma, artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, cardiopatía no especificada
Padre
Edad: 78 años de edad.
Ocupación: jubilado
APP: HTA y rinitis crónica Dra. Villarreal
CRAIC Mty
Antecedentes personales no patológicos
Femenina de 40 años de edad
Originaria: Monterrey
Residente: Santa Catarina
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: ventas (desempleada)
Alcoholismo (-) Tabaquismo (-)
Toxicomanías (-)
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca: 11 años
Ritmo:
28 x 6
Gesta: 0 NCS: 1
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Antecedentes personales patológicos
Cirugías: Apendicectomía
Alergias (+)
Camarón (anafilaxia)
Fresa (angioedema)
Hipotiroidismo (Dx. 2006) Tx. Levotiroxina 100 mcg/día
Síncope Neurocardiogénico (Dx. 2015) Tx. Propanolol suspendido hace 1 año
Migraña (desde adolescencia): Tx. Topiramato desde hace 1 año y ZolmitriptanPRN
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Antecedentes personales patológicos
21/Julio/2017 Trastorno
esquizoafectivo Risperidona, Alprazolam,
Ácido valproico
18/agosto/2017
-Suspende Ácido valproico (4 sem)
-Inicio Oxcarbazepina
15/septiembre/2017 Lamotrigina
07/octubre/2017 Consulta CRAIC
Risperidona (11 semanas)Alprazolam (11 semanas)
Oxcarbazepina (7 semanas)Lamotrigina (3 semanas)Dra. Villarreal
CRAIC Mty
Padecimiento actual• Inicia su padecimiento actual 3 días previos a la
consulta al presentar dermatosis en cara, cuello, tronco y extremidades, caracterizadas por máculas eritematosas milimétricas, acompañadas de fiebre no cuantificada.
• Posteriormente aumentan de tamaño llegando a confluir y tornarse color violáceo, acompañado de malestar general, ardor y prurito. Acude con médico del IMSS el cual indica dexametasona IM (dosis no especificada) con mejoría parcial.
Dra. VillarrealCRAIC Mty
07/octubre/2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Dra. VillarrealCRAIC Mty
• Habitus exterior: edad aparente igual a la cronológica, sin facies características
• Cabeza: Normocefálica, pupilas isocóricas e isorreactivas, cabello y pabellones auriculares con adecuada implantación, labio y paladar íntegros, membranas timpánicas íntegras, fosas nasales permeables con cornetes 30% bilateral, orofaringe sin lesiones
• Cuello: cilíndrico, tráquea central, adenomegalias cervicales de 1.5 cm bilaterales en triángulo medio, anterior y posterior
• Tórax: simétrico, sin datos de dificultad respiratoria. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin estertores crepitantes ni sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin soplos audibles.
Exploración física
Dra. VillarrealCRAIC Mty
• Abdomen: plano, peristalsis presente, blando, depresible, no doloroso, con hepatomegalia de 2 cm por debajo el reborde costal
• Genitales: Fenotipo femenino Tanner 5
• Extremidades: integras, eutróficas, fuerza muscular 5/5 en las 4 extremidades, pulsos centrales y distales presentes, llenado capilar 2 segundos.
• Piel y mucosas: dermatosis diseminada en cara, tronco y extremidades inferiores caracterizada por máculas eritematosas y violáceas fijas que confluyen. Dermatosis en extremidades inferiores caracterizada por máculas eritematosas.
• Neurológico: alerta, orientada y cooperadora, escala de Glasgow 15 puntos. Pares craneales íntegros.
Exploración física
Dra. VillarrealCRAIC Mty
• TA 100/70
• FC 80 lpm
• FR 18 rpm
• Temp. 37°C
Peso 61 kg
Talla 158 cm
Signos vitales
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Laboratorio y gabinete
BIOMETRÍA HEMÁTICA 07/10/2017
Hemoglobina 12.0 g/dl
Hematocrito 37.4 %
Leucocitos 3.34 K/uL
Neutrófilos 1.82 K/uL
Linfocitos 1.15 K/uL
Eosinófilos 0.068 K/uL
Plaquetas 98.1 K/uL
PERFIL BIOQUIMICO 07/10/2017
Glucosa 86 mg/dl
BUN 5 mg/dl
Creatinina 0.8 mg/dl
Proteínas 6.7 g/dl
Albúmina 4.0 g/dl
AST 154 UI/L
ALT 149 UI/L
FA 157 UI/L
B. total 0.4 mg/dl
B. directa 0.0 mg/dl
B. indirecta 0.4 mg/dl
DHL 379 UI/L
Plaquetas normales por apreciaciónLINFOCITOS 42%
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Laboratorio y gabineteEXAMEN GENERAL DE ORINA 07/10/2017
Aspecto Ligero turbio
Color Oro
Densidad 1.005
pH 6.5
Nitritos Negativo
Hemoglobina POSITIVO ++
Eritrocitos 10/uL (2/campo)
Leucocitos 125/uL (25/campo)
Cel. epiteliales Moderadas
Bacterias Negativo
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Referencia
Se envía a Urgencias IMSS:
Reacción medicamentosa de tipo tardía pbe. DIHS
Prednisona 60 mg/día
Cetirizina 10 mg c/ 12 hrs
Omeprazol 40 mg/díaDra. Villarreal
CRAIC Mty
Ingreso hospitalario IMSS
Ingreso
07-octubre
08-octubre
Laboratorios control
10-octubre “normales”
Según lo refiere la paciente
Egreso
12-octubre
Prednisona 60 mg/día (5 días)Ranitidina 50 mg/díaLoratadina 10 mg c/12 horas
Prednisona 50 mg/día x 3 díasPrednisona 25 mg/día x 3 díasPrednisona 12.5mg/día x 3 díasSuspender
-Vesículas orales-Coluria
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Consulta CRAIC16/octubre/2017
• Prednisona
• Cetirizina 10 mg c/ 12 horas
• Omeprazol 40 mg c/24 horas
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Laboratorio y gabinete
BIOMETRÍA HEMÁTICA 19/10/2017
Hemoglobina 13.7 g/dl
Hematocrito 37.8 %
Leucocitos 10.1 K/uL
Neutrófilos 7.4 K/uL
Linfocitos 2.2 K/uL
Eosinófilos 0.068 K/uL
Plaquetas 236 K/uL
PERFIL BIOQUÍMICO 19/10/2017
Glucosa 112 mg/dl
BUN 11 mg/dl
Creatinina 1.0 mg/dl
Proteínas 6.7 g/dl
Albúmina 4.0 g/dl
AST 25 UI/L
ALT 56 UI/L
FA 367 UI/L
B. total 1.1 mg/dl
B. directa 0.8 mg/dl
B. indirecta 0.3 mg/dl
DHL 369 UI/LDra. Villarreal
CRAIC Mty
Laboratorio y gabineteEXAMEN GENERAL DE ORINA 19/10/2017
Aspecto Claro
Color Paja
Densidad 1.010
pH 7.0
Nitritos Negativo
Hemoglobina Negativo
Eritrocitos 0-1/campo
Leucocitos 3-5/campo
Cel. epiteliales Abundantes
Bacterias Escasas
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Evolución Actualmente
Risperidona (11 semanas)Alprazolam (11 semanas)
Oxcarbazepina (7 semanas)Lamotrigina (3 semanas)
RisperidonaOxcarbazepina
Se suspende Tx. Por 5 semanas Inicia Tx. Hace 1 mes por indicación del psiquiatraDra. Villarreal
CRAIC Mty
Reacción adversa
cutánea grave a medicamentos
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Introducción
Avances de enfoques
terapéuticos innovadores
Nuevas terapias biológicas y
tratamientos oncológicos
RAM 1/3 afectan a piel la mayoría
se autolimitan
1/1,000 – 2/100 personas
2-3% de pacientes hospitalizados
Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxicepidermal necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Historia
1922
Albert Mason Stevens y Frank
Chambliss Johnson:
Lesiones cutáneas y
de mucosas SJS
1956
Alan Lyell
4 casos de pérdida difusa de
la piel NET
Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxicepidermal necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Mortalidad
2% RAM son graves
SCARs (reacciones adversas cutáneas
graves a medicamentos)
AGEP
DRESS/DIHS
SJS, NET
1-5% SJS10-20%
DRESS/DIHS
25-35%
NET
Darlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxicepidermal necrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541
Mortalidad
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Teoríahaptenoespecífico
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemicreactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Modelos dehipersensibilidad a fármacos
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Teoríafármacoespecífico“P-I”
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemicreactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Repertoriode péptidosalterados
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemicreactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Demoly P. Et al. International consensus on drug allergy. European Journal of Allergy and Clinical Immunology. 69 (2014) 420-437 Dra. Villarreal
CRAIC Mty
Hoetzenecher, W. Et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol (2016) 38:75-86
Tipo IV a Tipo IV b Tipo IV c Tipo IV d
Reactante inmune
Th1 Th2 Perforinas,granzyma B
Cél T (GM-CSF, IL-17, CXCL8)
Antígeno Ag presentado por células o estimulación cél T
Ag presentado por células o estimulación cél T
Ag asociado a células o estimulación cél. T
Ag soluble presentado por células o estimulación cél. T
Efector Macrófago Eosinófilo Células T Neutrófilo
Ejemplo DxC alérgica DRESS SJS/NETDxC
AGEP
“Red flags” Ninguno Edema facial, eosinofilia, hepatitis, nefritis
Lesiones mucosa, conjuntivas, dolor y ataque epidermis
Pústulas
Dx. Pruebas parche Pruebas parcheTest Transformación Linfocitos, ELISpot
PC (lectura tardía)PP, TTL, ELISpot
PCPP, TTL, ELISpot
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Cronología de reacción
hipersensibilidada fármacos
Demoly P. Et al. International consensus on drug allergy. European Journal of Allergy and Clinical Immunology. 69 (2014) 420-437
INMEDIATO(<1hr)
NO-INMEDIATO(>1hr)
Tardío Acelerado
Horas DíasDra. Villarreal
CRAIC Mty
Fisiopatología
HLA-B
Presenta el fármaco (antígeno) al sistema inmune y desencadena la cascada citotóxica y apoptosis
Citocinas, FNT-a
Necrosis de la epidermisDarlenski, Razvigor et al. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermalnecrolysis, and DRES. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Fisiopatología
Hoetzenecher, W. Et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol (2016) 38:75-86Dra. Villarreal
CRAIC Mty
Fármacos más frecuentes
Alopurinol
(+ frecuente en EUA, Europa y China)
Anticonvulsivos aromáticos
Fenitoína, Carbamazepina, Lamotrigina y Fenobarbital.
Infecciosos:
Cotrimoxazol, Quinolonas,
Cefalosporinas, Sulfonamidas
AINES
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of currentpractice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Fármacos más frecuentesExantema a fármaco Fármacos
SJS/NET Alopurinol, Anticonvulsivantes, sulfas, AINES, Antituberculosos
DRESS/DIHS Anticonvulsivantes, Sulfas, Alopurinol, Vancomicina
Eritema fijo AINES, Sulfas, Tetraciclinas, Antimalarios, Quinolonas, Penicilinas, Barbitúricos
Reacción liquenoide IECA, B-bloqueadores, Metildopa, Cloroquina, diuréticostiazida, AINES
AGEP Antibióticos: Tetracilinas, Peniilinas, Cefalosporinas. Antimicóticos, analgésicos
Vasculitis Hidralazina, propiltiuracilo, cocaína, antibióticos, diuréticos tiazida, alopurinol, AINES, antiepilépticos
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Sospecha diagnóstica de SCAR
Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348
Fiebre
Edema facial
Linfadenopatía
Lesiones ampollares o pustulosas
Piel afectada o un signo de Nikolsky (+)
Afectación de la mucosa
Síntomas sistémicos
Laboratorio: eosinofilia, linfocitos atípicos, PFH elevada, creatinina elevada
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of currentpractice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Eritema fijo
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Eritema fijo
Características Periodo de latencia
Síntomas sistémicos
Laboratorio e histología
Diagnóstico diferencial
Prurito o ardor sin/con maculas hiperpigmentadas o placas bien delimitadas, redondas, con vesículas, mucositislimitada.
1-14 días No Dermatitis liquenoide
• Eritemamultiforme
• Pénfigo bulloso
• SJS/NET
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Reacción liquenoide
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Reacción liquenoideCaracterísticas Periodo de
latenciaSíntomas
sistémicosLaboratorio e
histologíaDiagnóstico diferencial
Pápulaspruriginosas violáceas planas y simétricas
Máculasconfluyenentesque pueden hiperpigmentaro despigmentar.
Lesiones orales
Meses - >1 año No -Dermatitis liquenoide
-Keratinocitosapoptóticos
-Infiltrado eosinófilos
• Liquen plano idiopático
• LES
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of currentpractice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Vasculitis
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Vasculitis
Características Periodo de latencia
Síntomas sistémicos
Laboratorio e histología
Diagnóstico diferencial
Púrpura palpable o reticular, vesículas hemorrágicas
Extremidadesinteriores
Horas - años -Dolor abdominal agudo-Alteración renal-Artralgia
-Neutrofilia-EGO hematuria-Fibrina en vasossanguíneos
• Otras vasculitis
• Otraspúrpuras
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of currentpractice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
AGEP: Exantema agudo generalizado pustuloso
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Características Periodo de latencia
Síntomas sistémicos
Laboratorio e histología
Diagnóstico diferencial
Pústulas en un fondo eritematoso con acentuación en zonas flexoras
<3 días
24-48 hrs(aminopenicilinaamoxicilina)
Edema
Fiebre alto grado
-Neutrofilia-Eosinofilia-Espongiosis-Pústulas subcorneales-Edema dermis-Infiltrado de queratinocitosnecróticos
• Psoriasispustular
• Impétigo bulloso
• Dermatosis pustularsubcorneal
• DRESS
AGEP: Exantema agudo generalizado pustuloso
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergyClin Immunol Pract,2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
DRESS/DIHS
Dra. VillarrealCRAIC Mty
DRESS/DIHSCaracterísticas Periodo de
latenciaSíntomas
sistémicosLaboratorio e
histologíaDiagnóstico diferencial
Exantema pruriginoso o pápulas urticariales/placas, eritrodermia, mucositis no erosiva>50% SC
2-8 semanas -Fiebre-Edema-Linfadenopatías
-Eosinofilia-Linfocitosatípicos-Hepatitis-Alt. Renal-Dermatitis-Queratinocitosapoptóticos-Infiltrado eosinofílico
• Exantema x virus o fármacos
• SJS/NETtemprano
• Eccema grave• Psoriasis
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy ClinImmunol Pract,2017
Sx. StevensJohnson
Necrólisisepidérmica
tóxica
Dra. VillarrealCRAIC Mty
SJS/NETCaracterísticas Periodo de
latenciaSíntomas
sistémicosLaboratorio e
histologíaDiagnóstico diferencial
Eritema violáceomacular doloroso,descamativo, ampollas
Signo Nikolsky +
Erosión mucosa en >2 superficies
Eritema palmoplantar
2 – 28 días -Pródromo(Gripe)-Fiebre alto grado-Malestar general-Neumonitis (raro)
Necrosis epidérmico de espesor completo
• Eritema multiforme
• Síndrome piel escaldada(Staph.)
• DRESS/DIHS
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
Dra. VillarrealCRAIC Mty
SJS – Overlap - NET
Darlenski Razvigor. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and DRESS. Clinics in dermatology (2015) 33, 538-541
Síndrome Stevens-Johnson
Overlap Necrólisis epidérmica tóxica
Periodo desde el inicio de fármaco
Días – 3 semanas Días – 3 semanas Días – 3 semanas
Cambios cutáneos
-Eritema violáceo con lesiones en “tiro en blanco”-Erosiones mucosa<10 % SCT
-Eritema violáceo con lesiones en “tiro en blanco”-Erosiones mucosa11-29 % SCT
-Eritema violáceo con lesiones en “tiro en blanco”-Erosiones mucosa graves-Nikolsky positivo>30 % SCT
Involucro sistémico
Fiebre, malestar, artralgia, faringitis, laringitis, uretritis, proctitis, traqueobronquitis, nefritis tubular
Fiebre, malestar, artralgia, faringitis, laringitis, uretritis, proctitis, traqueobronquitis, nefritis tubular
Fiebre, traqueítis, malestar, artralgia, bronquitis, neumonitis, involucro ocular, sangrado GI
Laboratorio PCR, VSG elevadasTransaminasemia
PCR, VSG elevadasTransaminasemia
Neutropenia, linfopenia, VSG, hipoproteinemia,hipoalbuminemia
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348
Evolución desde el inicio del fármaco
Exantema4-14 días
UrticariaMinutos-hrs
AGEP< 4 días
SJS/NET7-21 días
DRESS/DIHS15-40 días
Días desde el inicio de fármaco
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Swanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348
Sospecha de RAM cutáneo
Signos/Síntomas de SCARs
Si No
Involucro mucosa, descamación,
fiebre
Fiebre, edema facial, linfadenopatías, sx.
Sistémicos, Labanormales
Pústulas superficiales,
fiebre
Máculas y pápulas eritematosas,
inicio en tronco
Eritema transitorio, placas
edematosas
SJS/NET DRESS/DIHS AGEPExantematoso(morbiliforme)
Urticaria
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Overlap
Bouvresse Sophie et al. Toxic epidermal necrolysis, DRESS, AGAEP. Do overlap cases exist? Orphanet journal of rare diseases. 2012, 7:72
Varios diagnósticos son posibles
47% SJS/NET + DRESS33% DRESS + AGEP11% SJS/NET + AGEP9% SJS/NET + DRESS + AGEP
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Genética
Alelos HLA en el CMH en el brazo corto del cromosoma 6
Genoma: altamente polimórfica y se correlaciona con enfermedades autoinmunes e infecciosas.
>24 RAM se relacionan con diferentes alelos HLA
Pirmohamed Munir et al. New genetic findings lead the way to a better understanding of fundamental mechanisms of drughypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2015
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Pirmohamed Munir et al. New genetic findings lead the way to a better understanding of fundamental mechanisms of drughypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2015
Miopatía autoinmune
SJS/NET Cirrosis hepática
Lumiracoxib y AmoxiclavPenicilinas y Sulfonamidas no
han demostrado tener asociaciones con alelos HLA
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Peter Jonathan et al. Severe delayed cutaneous and systemic reactions to drugs: a global perspective on the science and art of current practice. J allergy Clin Immunol Pract,2017
EUA
SJS: 7/millon, NET 1.8/millónDRESS 1-4/10,000 Anticonvul.
5-10% 1-4% <1%VIH 1-2/1,000 SCAR
EuropaBase de datos EuroSCAR, RegiSCAR
SJS: 1.2-6/millonNET 0.4-1.2/millón
DRESS 1-4/10,000 Anticonvul.AGEP 9.35-1/millon
5-10% 1-4% <1%
IndiaSJS/NET > DRESS
0-9/100,0005-10% 1-4% <1%
ChinaSJS: 6/millonNET 2/millón
DRESS 1/millon<1% 11-20% >20%
TailandiaSJS/NET > DRESS
0-9/100,0005-10% 11-20% 11-20%
África
Base de datos incompleta<1% 5-10% <1%
VIH y TBVIH SCAR 2/1,000
América del Sur
DRESS > SJS (Brasil)5-10% 1-4% <1%
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Hospitalización
Reacción sospechosa a
fármaco relacionado
Fiebre >38 gradosRash cutáneo
agudo
Laboratorio:
eosinofilia, linfocitos atípicos, trombocitopenia
LinfadenopatíasInvolucro a
órganos
Diagnóstico DRESS/DIHSRegiSCAR
Kuruvilla, Merin, Khan, David. Eosinophilic Drug Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol. 2016 Apr;50(2):228-39
3 o +
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Rash maculopapularposterior >3 semanas de la exposición con
fármaco
Síntomas clínicos prolongados posterior
a la suspensión del fármaco causante
Fiebre >38 grados
Alteraciones hepáticas (ALT>100 U/L) o involucro a
órgano
Linfadenopatías WBC >1 Leucocitosis Linfocitos atípicos
Eosinofilia Reactivación HHV-6
Diagnóstico DRESS/DIHSJ-SCAR
Kuruvilla, Merin, Khan, David. Eosinophilic Drug Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol. 2016 Apr;50(2):228-39
7 o +
Dra. VillarrealCRAIC Mty
SCORTEN SJS/NET (Mortalidad)
Edad >40 años
Frecuencia cardíaca >120 lpm
Malignidad
Desprendimiento epidérmico de> 10% de SC día 1
BUN > 28 mg / dL
Glucosa > 252 mg / dL
Bicarbonato > 20 mEq / LSwanson Laura et al. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction. Med Clin N Am (2015) 1337-1348
Puntaje Mortalidad
0-1 3%
2 12%
3 35%
4 58%
>5 90%
Dra. VillarrealCRAIC Mty
TratamientoVasculitis sistémica AGEP DRESS/DIHS SJS/NET
Descontinuarfármaco (no involucro sistémico)
Involucro sistémico:• Prednisona
1mg/kg/día 4-8 semanas
• Pulsos esteroides IV (Nefritis grave)
“Sospecha de infección” por el tipo de lesiones
No antibioticoterapia
Las lesiones desaparecen 7-15 días con o sin antihistamínicos
Evitar polifarmaciaEmolientes
• Esteroide tópico de alta potencia cada 8-12 horas por 1-2 semanas (prurito e inflamación cutánea)
• Esteroides sistémicos PREDNISONA 1-2mg/kg/día
• Ganciclovir (HHV6 o CMV)
1. Esteroides orales(dosis alta)
2. Esteroides IV (pulsos)
3. Inmunoglobulina IV 2g/kg (Inhibición del Fas-ligando)
4. Ciclosporina o Eternerept
Roujeau Jean-Claude et al. Management of nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs. Immunol Allergy Clin N AM 34 (2014) 473-487Hoetzenecher, W. Et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol (2016) 38:75-86
Dra. VillarrealCRAIC Mty
Seguimiento
Lupus eritematoso sistémico, DM tipo 1, anemia hemolítica autoinmune, tiroiditis autoinmune, esclerodermia
Enfermedades autoinmunes
3 meses – 1 año
Equipo multidisciplinario
+ secuelas en SJS/NET
Roujeau Jean-Claude et al. Management of nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs. Immunol Allergy Clin N AM 34 (2014) 473-487Dra. Villarreal
CRAIC Mty
Uso futuro de medicamentos
“Reacción cruzada”“Hipersensibilidad a múltiples fármacos”
Anticonvulsivos:
Fenitoína, Cabamazepina, Fenobarbital o
Lamotrigina
Riesgo de recurrencia a agentes estructuralmente
distintos:
Cotrimoxazolevitar Sulfonamidas
Roujeau Jean-Claude et al. Management of nonimmediate hypersensitivity reactions to drugs. Immunol Allergy Clin N AM 34 (2014) 473-487Dra. Villarreal
CRAIC Mty
Conclusiones• SCAR se asocian a una significativa morbilidad y mortalidad,
en ella recae la importancia de un diagnóstico oportuno clínico, de laboratorio e histopatológico para el inicio del tratamiento inmediato.
• Más del 20% de las reacciones SCARs pueden presentar overlap entre las mismas lesiones cutáneas graves.
• El descubrimiento del papel de los alelos HLA del CMH en la hipersensibilidad del fármaco brinda un nuevo panorama con respecto a la disposición y las funciones efectoras de los antígenos relacionados con el fármaco
Dra. VillarrealCRAIC Mty