VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Recomendações para Projetos de Arquitetura de
Ambientes de Tratamento da Tuberculose
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Realização PROJETO FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL
Organização MARIA ESTHER DALTRO MD OMS MPH
Universidade Federal da Bahia
Autores DANIELA PRADO TAVARES (arquiteta)
Professora Auxiliar do Curso de Arquitetura e Urbanismo da Universidade Gama Filho MARCELO LUIZ CARVALHO GONÇALVES (médico)
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - FIOCRUZ PAULA RODRIGUES BRAGA (arquiteta)
Mestranda em Arquitetura pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (PROARQ|FAU|UFRJ -
Linha de Pesquisa: Ambientes de Saúde)
Rio de Janeiro, fevereiro 2012.
ISBN
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Prefácio
O Encontro Nacional sobre Tuberculose em Hospitais realizado em
São Paulo em agosto 2007 resultou de uma parceria entre o Projeto Fundo
Global e a Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (REDE-TB). O
Encontro teve como público alvo profissionais das Coordenações do
Programa de Controle de TB (PCT) e do Programa DST/AIDS nas três
esferas de governo, dos Núcleos de Vigilância Epidemiológica Hospitalar
estadual e municipal, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),
da Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB) e de
representantes da Sociedade Civil incluindo as Sociedades Brasileiras de
Pneumologia e Tisiologia, de Medicina Tropical e de Infectologia. O
objetivo da oficina foi promover uma discussão ampla sobre o diagnóstico
situacional dos hospitais que atendiam pacientes portadores de
Tuberculose e a elaboração de um plano operativo para o controle da TB
em hospitais. Na avaliação dos participantes a grande disparidade entre as
realidades dos serviços de saúde no país impossibilitava a elaboração de
um plano que contemplasse todos os estados envolvidos.
Os representantes do Comitê Metropolitano dos Estados do Norte e
Nordeste solicitaram ao Projeto Fundo Global a realização de oficinas em
seus Estados com o objetivo de aprimorar o diagnóstico situacional e
promover maior integração entre os serviços de atenção primária,
terciária e laboratórios. O Fundo Global representado por Dra. Esther
Daltro e a REDE-TB representada por Dra. Monica Kramer conduziram
treze Encontros Estaduais. Nestas oficinas ficou evidenciada a grande
fragilidade dos serviços de saúde em relação à Biossegurança. A ausência
de medidas administrativas e, sobretudo medidas de controle ambiental
para garantir a biossegurança foram encontrados na grande maioria das
instituições visitadas. Eram frequentes salas de recepção com ar
condicionado e o uso de película de controle solar e visual nos vidros
gerando riscos de transmissão da tuberculose devido à má ventilação e
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ausência de luz solar direta, falta de quartos de isolamento adequados
para abrigar os pacientes infectantes e reformas precárias, muitas vezes
em imóveis alugados que não foram construídos para fins de atendimento
em saúde, portanto não planejados com cuidados sanitários obrigatórios
para unidades de saúde.
Na agenda desses Encontros constava uma aula de Biossegurança e
uma visita a um serviço de saúde eleito pelo PCT local para receber uma
obra de Biossegurança. Participaram dos encontros às arquitetas Daniela
Tavares e Paula Braga e o médico Marcelo Gonçalves um estudioso desta
área. Esta experiência sistematizou o conhecimento sobre o tema que
divulgamos na presente publicação.
Esther Daltro
Projeto Fundo Global
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Sumário
1. Apresentação ............................................................................................................................ 6
2. Introdução ................................................................................................................................ 8
3. Aspectos históricos .................................................................................................................. 11
3.1. A saúde e a arquitetura .................................................................................................... 11
3.2. Os Sanatórios ................................................................................................................... 13
4. Aspectos da saúde ................................................................................................................... 17
4.1. A Tuberculose ................................................................................................................... 17
4.2. A Biossegurança ............................................................................................................... 21
5. Aspectos ambientais ............................................................................................................... 24
5.1. O Projeto de Arquitetura e a Biossegurança .................................................................... 24
5.2. Diretrizes projetuais ......................................................................................................... 28
5.2.1. Orientação ................................................................................................................. 30
5.2.2. Setorização ................................................................................................................ 33
5.2.4. Iluminação ................................................................................................................. 39
6.2.5. Ventilação .................................................................................................................. 41
6. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento da tuberculose ....................... 46
6.1. Área/ Sala de espera ........................................................................................................ 48
6.2. Consultório (atendimento ambulatorial) ......................................................................... 49
6.3. Área para coleta de escarro ............................................................................................. 50
6.4. Sala de broncoscopia (endoscopia respiratória) .............................................................. 52
6.5. Sala de escarro induzido................................................................................................... 54
6.6. Enfermaria ........................................................................................................................ 55
6.7. Quarto de isolamento ...................................................................................................... 57
6.8. Laboratório local de baciloscopia ..................................................................................... 60
6.9. Outros ambientes ............................................................................................................. 64
6.10. Checklist ......................................................................................................................... 66
07. Equipamentos coadjuvantes ................................................................................................. 68
08. Situações comuns em estabelecimentos assistenciais de saúde .......................................... 77
09. Aspectos Normativos ........................................................................................................... 82
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10. Bibliografia ............................................................................................................................ 85
1. Apresentação
Este trabalho destina-se a arquitetos e engenheiros que atuam na área de saúde e busca
organizar informações para orientar os projetos de arquitetura de ambientes de saúde onde se
realizam atendimentos a pacientes com tuberculose. Em tais ambientes, além da preocupação
com as questões da arquitetura, é necessário atender as exigências de biossegurança devido
ao risco de transmissão dos microorganismos causadores da tuberculose.
Observando-se os locais de atendimento a pacientes com tuberculose nas unidades da rede
pública do país é comum perceber inadequações tanto na arquitetura quanto na utilização dos
espaços, o que pode contribuir para o aumento do número de casos da doença no país.
O projeto dos ambientes para atendimento de tais pacientes dentro de uma unidade de saúde
exige certo grau de conhecimento técnico, incluindo aspectos de biossegurança e
conhecimento sobre os meios de transmissão da doença. Deste modo, pode-se diminuir o
risco de sua transmissão tanto para outros pacientes quanto para os profissionais de saúde.
A participação dos autores junto ao Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, através das
“Oficinas de Hospitais”, em várias cidades do país, possibilitou a compreensão do quanto os
profissionais de arquitetura e engenharia podem auxiliar no combate à tuberculose.
Entretanto, também evidenciou as dificuldades enfrentadas pela prática profissional não
especializada.
O reduzido número de cursos de especialização em arquitetura hospitalar no Brasil, assim
como o reduzido acervo bibliográfico sobre o tema contribuem para a carência de informação
na área. Tal cenário motivou a elaboração desta publicação, em apoio ao desenvolvimento de
projetos mais apropriados.
O objetivo principal desta publicação é disponibilizar informações sobre a tuberculose e seus
ambientes de tratamento, diagnóstico e apoio, examinando sua relação com os demais
espaços dos estabelecimentos de saúde e os cuidados de biossegurança necessários,
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compreendendo a implantação, organização interna, os fluxos, a ventilação e a iluminação dos
ambientes.
Entende-se ainda que a elaboração deste documento possa contribuir para a aproximação
entre os profissionais da arquitetura e os da saúde, promovendo também a ampliação do
diálogo entre paciente e equipe. O aperfeiçoamento das condições ambientais dos pacientes e
de trabalho da equipe de saúde, assim como a valorização da atuação do arquiteto capacitado
são propósitos inclusivamente relevantes para os autores.
Pode-se dividir este trabalho em quatro partes distintas: A primeira parte, voltada para os
conhecimentos gerais acerca da tuberculose (itens 2, 3 e 4); a segunda parte, que aborda as
diretrizes de arquitetura e biossegurança importantes para a elaboração dos projetos (itens 5 e
6); a terceira parte, relacionada às recomendações práticas de projeto, uso dos ambientes e
aplicação dos equipamentos (itens 7 e 8); e a quarta parte, que busca aproximar o
conhecimento abordado à rotina profissional, incorporando exemplos práticos onde são
analisadas situações comumente encontradas. Como complementação ao conteúdo proposto
comenta-se sobre os aspectos normativos gerais do tema.
Este guia não se designa como fonte de soluções a serem reproduzidas. O arquiteto trabalha,
invariavelmente, com especificidades locais e demandas pontuais que impedem qualquer tipo
de abordagem simplista. Espera-se, entretanto que esta publicação seja uma referência capaz
de auxiliar nas tomadas de decisões e na divulgação de informações que excedem o
conhecimento da maioria dos arquitetos e engenheiros, mas que, em função da complexidade
do tema se tornam fundamentais para o exercício profissional.
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2. Introdução
Segundo dados do Ministério da Saúde (Brasil 2010), a infecção pelo agente causador da
tuberculose atualmente atinge um terço da população mundial e o Brasil é o 15° entre os 22
países que concentram 80% dos casos da doença. Aproximadamente, são 85.000 casos
notificados por ano. A tuberculose é responsável por 5.000 mortes por ano no país e é a
primeira causa de morte entre portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Atinge,
principalmente, a população com menor nível de renda e escolaridade, mas não se restringe a
este grupo. Trabalhadores da área da saúde e indivíduos com imunodeficiência também são
frequentemente acometidos. Este quadro epidemiológico demonstra a magnitude da doença e
a importância em se atuar intersetorialmente nas medidas preventivas que possibilitem o seu
controle.
O tratamento da tuberculose é oferecido gratuitamente no Brasil desde 1958. A partir de
1999, o país adota, por meio do SUS (Sistema Único de Saúde), a estratégia Tratamento
Supervisionado/Tratamento Diretamente Observado (TS/TDO), onde o paciente recebe
diariamente o medicamento nas Unidades Públicas de Saúde. O combate à tuberculose se
realiza em todos os serviços de saúde do SUS, desde a atenção básica até as unidades de maior
nível de complexidade. Muitas das ações de controle são desenvolvidas pelo Programa de
Agentes Comunitários, com atendimento no domicílio do paciente e pelo Programa de Saúde
da Família (PSF).
Esta publicação não se propõe a desenvolver questões relacionadas à biossegurança do
cidadão além do foco nas unidades de saúde, como, por exemplo, as condições de moradia
eventualmente envolvidas na transmissão da tuberculose. Não se pode, porém, deixar de citar
referências para que arquitetos e engenheiros possam conhecer esta proposta que vem sendo
desenvolvida por alguns grupos e instituições. A proposta é “trazer para o campo da saúde
pública, de forma sistematizada, a questão da habitação saudável como componente
intrínseco à proposta da promoção da saúde” (COHEN, 2004).
A Rede Brasileira de Habitação Saudável (RBHS), seção brasileira, é uma ferramenta para
fomentar a política de promoção de saúde no âmbito da habitação e seu entorno. Sua
estratégia se baseia no enfoque intersetorial, multidisciplinar, na participação comunitária e na
aliança em rede.
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Para reforçar e investir na melhoria das ações de combate à tuberculose, o Brasil conseguiu
apoio internacional através do Fundo Global. O Fundo Global é uma parceria público-privada
que capta e concentra recursos mundialmente para investimento na prevenção e combate da
aids, tuberculose e malária. A atuação do Fundo Global se dá principalmente em países onde
são necessários investimentos adicionais através do financiamento internacional da saúde.
Desde 2007, o Projeto Fundo Global Tuberculose – Brasil vem atuando em 57 municípios de 10
regiões metropolitanas brasileiras, que concentram a maioria dos casos de tuberculose. As
regiões metropolitanas compreendem Manaus - AM, Belém - PA, São Luís - MA, Fortaleza - CE,
Recife - PE, Salvador - BA, Belo Horizonte - MG, Rio de Janeiro - RJ, São Paulo - SP e Porto
Alegre - RS.
O trabalho desenvolvido no Projeto é alinhado com o Programa Nacional de Controle da
Tuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde. O objetivo é atingir as metas definidas pelo PNCT
no menor tempo possível, e contribuindo para a redução da incidência, prevalência e número
de mortes, além do aumento do número de pacientes que terminam o tratamento, através de
estímulos às iniciativas e ações que cooperem para a melhoria da cobertura do TS/TDO.
No período de ação do Projeto Brasileiro para Tuberculose, de 2007 a 2012, já foram realizadas
e estão previstas atividades que focam a disseminação do conhecimento a respeito da doença
para profissionais da saúde e população, a identificação dos problemas mais comuns e ações
que possam minimizá-los e o estímulo à ação da sociedade civil na luta para o controle da
doença. Percorrer os estabelecimentos de saúde das regiões abrangidas pelo Fundo Global e
observar a realidade cotidiana do atendimento revelou a importância e necessidade de
envolvimento de profissionais da área de arquitetura e engenharia no combate à doença, pois
estes são os autores dos espaços onde se realizam os trabalhos de saúde.
A demanda por serviços de saúde é grande, principalmente nas camadas mais carentes e para
a qual os investimentos do Fundo Global são dirigidos. Porém, nem sempre as instalações de
saúde da rede pública estão adequadas, do ponto de vista dos ambientes e poucos possuem as
condições de biossegurança necessárias a locais com grande concentração de agentes
infecciosos.
A especialidade da Arquitetura de Ambientes de Saúde e os aspectos de biossegurança que
envolvem esses espaços nem sempre são de conhecimento dos profissionais da área,
arquitetos e engenheiros envolvidos nos projetos da rede pública de saúde. É essencial a
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necessidade de conhecimentos básicos sobre a doença, como causas e meios de transmissão,
tipo de atendimento, procedimentos, etc. para que o arquiteto seja capaz de projetar espaços
apropriados.
É relativamente comum encontrar nas unidades públicas ambientes que podem agravar as
condições de saúde de seus usuários; tais como fluxos cruzados de pacientes de diferentes
patologias, salas de espera enclausuradas e compartilhadas, má iluminação, má ventilação,
entre outros. É evidente que as soluções inadequadas não são todas causadas pela arquitetura
- coadjuvante neste processo - mas são resultantes de um conjunto maior de fatores que
abrange a administração de recursos, as políticas públicas e o comprometimento e
treinamento dos profissionais.
No Brasil, conforme comentado anteriormente, a arquitetura de ambientes de saúde é uma
especialidade com reduzida bibliografia e poucos cursos de formação. O tema não é uma regra
em grande parte dos cursos de graduação e os profissionais muitas vezes são preparados pela
própria prática. Neste processo empírico de aprendizado, cometem-se erros que podem
comprometer não só o conforto como a saúde da equipe, dos pacientes e familiares.
O foco deste trabalho são os ambientes onde são tratados os pacientes com tuberculose. No
entanto, o conteúdo que ele apresenta poderá contribuir para as demais áreas da arquitetura
de saúde, especialmente as relacionadas a outras doenças transmitidas por via aérea e,
espera-se, possa ainda estimular a publicação de novos trabalhos no Brasil.
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3. Aspectos históricos
3.1. A saúde e a arquitetura
Os indícios mais remotos da relação entre saúde e arquitetura parecem estar na Antiguidade.
Os templos da Grécia e as termas de Roma ofereciam conforto físico e espiritual através de
rituais e práticas que pouco ou nada tinham a ver com o conhecimento médico atual.
Os espaços de saúde da Antiguidade - os templos e as termas - se caracterizavam por
edificações com pórticos, pátios internos e a presença da água, por meio de fontes ou piscinas
que, acreditava-se, auxiliavam na purificação dos homens. Na obra “Ar, Água e Lugares”,
Hipócrates (460-377 a.C.) descreveu as relações entre a ventilação, a iluminação e a qualidade
da água na saúde dos habitantes dos povoados.
Durante a Idade Média a assistência à saúde foi bastante precária, praticamente se limitando
ao abrigo dos doentes loucos e dos pobres. Caracterizava-se mais como uma tentativa de
resolver problemas sociais do que de saúde. Pode-se afirmar que o hospital de então
representava um local para os excluídos, muitas vezes de propagação de doenças ou até
mesmo um local de morte, já que poucos sobreviviam à experiência hospitalar (FOUCAULT,
1979).
A arquitetura “hospitalar” neste caso se caracterizava pela nave. A arquitetura gótica era a
maior representante das edificações religiosas do período. Tais construções possuíam janelas
pequenas e espessas paredes de cor escura, que favoreciam inadequada ventilação e
iluminação. A separação dos pacientes era feita somente por sexo (COSTI, 2002).
Na Idade Moderna, o Renascimento posiciona o homem no centro do universo e a razão e a
ciência acima da fé, auxiliando o início das descobertas que modificaram definitivamente a
abordagem das patologias e de seus ambientes de tratamento.
O conceito de hospital como local de cura é relativamente recente. Surge apenas na Idade
Contemporânea, a partir do final do século XVIII, assessorado pelo desenvolvimento da ciência
e da medicina (FOUCAULT, 1979).
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O “novo” hospital encontra na tipologia palaciana maior adequação às suas necessidades e
passa a separar os pacientes também por patologia, além de por sexo.
No século XIX, a enfermeira italiana Florence Nightingale surge como importante personagem
na reflexão sobre o novo ambiente hospitalar. Em 1863, no livro Notes on Hospitals, a
enfermeira destacou as características que acreditava serem os principais pontos negativos
dos hospitais: a ausência de ventilação e iluminação natural adequada (NIGHTINGALE, 1863).
Florence preconizava a abertura de janelas nos dois lados das edificações, de modo a se obter
sol, luz natural e ventilação cruzada, proporcionando assim condições adequadas ao
tratamento dos pacientes. Em sua visão, estes itens eram mais importantes até do que o
conforto térmico. A luz natural era importante, pois, além de trazer a noção de tempo ao
paciente, trazia a sensação de liberdade e integração com a natureza. O calor do sol, nem
sempre era desejado, mas reduzia a umidade dos ambientes, controlando a proliferação de
microrganismos. A arquitetura pavilhonar - cujo primeiro exemplar foi o Hospital Lariboisière,
em Paris - encontrou em Nightingale uma partidária fiel. As descobertas de Pasteur
relacionadas aos processos infecciosos das doenças também contribuíram na melhoria da
qualidade do ambiente hospitalar, que passou a ser mais ventilado e higienizado.
Em 1893, o médico alemão Karl Turban publicou as Normas de Estabelecimentos de Estações
Terapêuticas para Doentes Pulmonares, onde considerava a insolação, a ventilação e a higiene
fundamentais para o tratamento das doenças pulmonares (COSTI, 2002).
A evolução da tecnologia e a valorização do solo urbano, no século XX, contribuem para o
estabelecimento do monobloco vertical como a linguagem desejada para as edificações
hospitalares. A arquitetura moderna é o estilo característico dos hospitais da época, que
buscavam a padronização e o baixo custo.
Este período traduz o modelo centrado na tecnologia médica, com ambientes funcionais que
permitiam a crescente inclusão de novos equipamentos, mas, que não traduziam o conforto e
amparo desejado pelos pacientes. O agrupamento das atividades em setores, no interior dos
blocos de grandes dimensões, contribuía para a criação de áreas sem janelas no centro dos
pavimentos - situação “contornada” pelos sistemas de ventilação e de climatização mecânica e
pelos mecanismos de iluminação artificial (VERDERBER; FINE, 2000). Estabeleciam-se as
“máquinas de curar”, cujo foco da abordagem era a doença e não o paciente.
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No século XXI, a insatisfação dos usuários, o alto custo da tecnologia médica e o avanço das
pesquisas científicas colaboraram na instituição de um novo modelo de assistência médica -
centrado na promoção da saúde - capaz de prevenir doenças e oferecer atendimento
humanizado, focado no paciente e em sua qualidade de vida (SANTOS; BURSZTYN, 2004).
Diversificam-se as tipologias arquitetônicas. Entretanto, considera-se a edificação horizontal
mais adequada à escala humana e mais flexível para a utilização de ventilação e iluminação
naturais e acesso aos jardins, componentes considerados relevantes para o conforto humano.
Frente às mudanças no modelo de assistência médica e seu impacto na arquitetura é
fundamental que o novo ambiente hospitalar se manifeste envolvido com as necessidades
psicológicas dos indivíduos e compreenda que a cura é promovida através de um processo
terapêutico que engloba não somente os componentes técnicos, mas também os de conforto,
bem estar, arte, natureza e estética (CARPMAN; GRANT, 1993). O arquiteto deve projetar
ambientes que ofereçam suporte psicossocial aos seus usuários, além de responder questões
funcionais e normativas.
3.2. Os Sanatórios
A tuberculose, considerada uma das doenças mais antigas do mundo, foi caracterizada pela
dificuldade no tratamento e pelo grande número de vítimas fatais ao longo da história.
Os primeiros casos que se tem conhecimento datam de milhares de anos, mas, apenas no final
do século XIX são realizadas as primeiras relações entre a propagação da doença e o ambiente
físico.
Ao final do século XVIII, o tratamento da tuberculose consistia, basicamente, no isolamento
dos pacientes em localidades com clima considerado adequado, com dieta e repouso
controlados.
Neste período, ocorreu o deslocamento de um número significativo de doentes para o campo,
em busca da cura. Tal peregrinação contribuiu para a sua rejeição, com códigos sanitários
delimitadores de sua liberdade.
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A Suíça foi um dos locais de grande atração de doentes para suas hospedarias. A busca por
estabelecimentos higiênicos em clima conveniente para a climatoterapia caracterizavam o
turismo curativo. A medicina praticada neste contexto era de alto custo. Pode-se considerar
estes hotéis como protótipos dos sanatórios para as pessoas com tuberculose (BITTENCOURT,
2000).
Em 1791 é fundado, por Lettsom, o primeiro hospital especializado em tuberculose pulmonar,
o Royal Sea Bathing Hospital, na cidade de Margate, na Inglaterra. Na Alemanha, em 1854,
Brehmer inaugura o primeiro sanatório para tratamento da tuberculose, em Görbersdorf,
Silesia.
Preferencialmente localizado em pontos altos, como montanhas, os sanatórios foram
instituídos baseados no conceito de que o ar rarefeito das altas altitudes inibiria a
multiplicação do bacilo, diminuindo a velocidade da progressão da doença. A exposição à luz
solar também colaboraria no seu controle, devido ao poder bactericida do sol. O tratamento
nos sanatórios era longo e, muitas vezes, com resultados incertos.
Nos sanatórios existia uma rigorosa rotina de alimentação, higiene e repouso estabelecida
para os pacientes, apoiada nos preceitos da climatoterapia. Entretanto, era possível a troca de
bacilos entre os doentes, ocasionando a ocorrência de infecções cruzadas, com aumento dos
casos de resistência aos antimicrobianos.
Conforme o conhecimento médico sobre a doença se consolidava, as tipologias e os programas
sanatoriais modificavam-se, na tentativa de adequação das soluções de arquitetura às
características da doença. Os sanatórios iam ao encontro das premissas de higiene, ausência
de ornamentos, racionalidade e funcionalidade, tão característicos da arquitetura hospitalar
quanto da arquitetura moderna, que veio a ser sua principal expressão. Um exemplo de
partido arquitetônico encontrado em alguns documentos brasileiros é o do bloco central com
alas laterais, que formam ângulos obtusos.
No princípio, o formato de planta em “V” tornou-se modelo em toda a Europa e América. O
objetivo era evitar o efeito de fortes ventos, assim como no formato em “Y”. Ambos
demonstraram pouca eficiência ao facilitar a formação de redemoinhos junto à fachada.
Posteriormente, as formas em “I”, “U” e “T” dominaram as construções, com maior sucesso.
(BITTENCOURT, 2000).
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Na Europa, foi dada ênfase à ventilação e à insolação das enfermarias e varandas,
denominadas galerias de cura. A galeria de cura constituía um elemento muito importante nos
sanatórios, por ser o local onde os doentes se expunham ao sol e ao ar puro, sob a observação
dos médicos.
O programa do sanatório também incluía áreas verdes, usualmente um bosque em torno da
edificação, horta e a criação de animais, utilizados na alimentação dos pacientes.
Nas edificações de atendimento à tuberculose óssea, nas quais se fazia uso da helioterapia,
percebe-se preocupação maior com a exposição solar em detrimento da atuação dos ventos.
Usualmente, o programa de necessidades dos sanatórios distribuía-se em pavilhões
implantados de modo a usufruir melhor da insolação e da ventilação natural, ligados entre si
por passarelas cobertas.
Conforme já mencionado, acreditava-se que características climáticas favoreciam o
tratamento da tuberculose e, por este motivo, no Brasil, cidades como Campos de Jordão e
São José dos Campos, em São Paulo, atraíram grande número de tísicos no início do século XX.
Posteriormente, os resultados positivos no tratamento da doença sem a aplicação da
climatoterapia promoveram a construção de sanatórios públicos e particulares em diversas
cidades, inclusive com o desenvolvimento de projetos padrão pelo Governo Federal para a
replicação em cidades com alta prevalência da doença. Tais edificações eram
predominantemente horizontais, do tipo pavilhonar ou monobloco e localizavam-se afastadas
dos centros urbanos.
A partir da década de 30, alguns dos sanatórios construídos pelo governo federal podem ser
classificados como Art Déco enquanto outros são considerados como modernistas, fazendo
uso inclusive dos seus elementos marcantes como o brise soleil e o cobogó.
As construções realizadas pelo governo não se limitaram aos sanatórios. Dispensários também
foram projetados, com o objetivo de atender a demanda por assistência de diferentes grupos
populacionais.
Vale destacar a importância do Sanatório de Curicica, localizado em Jacarepaguá, no Rio de
Janeiro, projeto de Sérgio Bernardes, na época chefe do Setor de Arquitetura da Campanha
Nacional Contra a Tuberculose, da década de 50. O complexo modernista e pavilhonar possuía
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1.500 leitos em uma área de 25.000 m² e é considerado um marco da arquitetura sanatorial
(COSTA et al).
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4. Aspectos da saúde
4.1. A Tuberculose
A tuberculose é uma doença infecciosa causada por um microorganismo denominado Bacilo
de Koch, em homenagem ao cientista que o descobriu: Robert Koch, em 1882. Pode acometer
vários órgãos tais como os gânglios linfáticos, rins, ossos e meninges, mas os órgãos mais
comumente atingidos são os pulmões. O principal sintoma é a tosse por tempo prolongado,
geralmente superior a três semanas, que pode vir acompanhada de outros sinais e sintomas,
como febre baixa e vespertina, falta de apetite, perda de peso, sudorese noturnos, cansaço,
dor no peito e escarro com sangue (BRASIL, 2010).
Apesar de, atualmente, se ter o conhecimento para cura da tuberculose, ainda morrem três
milhões de pessoas no mundo por causa da doença. Para ser curada, é necessário que a
pessoa cumpra o tratamento de maneira disciplinada pelo período previsto. As dificuldades
em se diagnosticar e tratar os doentes, somada às más condições de vida, habitação e
alimentação, torna o problema grave em regiões mais pobres, como na África, América Latina
e parte da Ásia.
Há vários tipos de microrganismos que se transmitem de pessoa a pessoa por via aérea,
inclusive em unidades de saúde, como é o caso da tuberculose. Falar, tossir e espirrar são
atividades que geram um número grande de partículas, macro e microscópicas. De acordo com
o tamanho destas partículas e com o tipo de microrganismo envolvido, a categoria de infecção
por via de infecção pode ser dividida em dois tipos (TANG ET al, 2006):
Transmissão por aerossol: envolve partículas líquidas muito pequenas, geralmente menores
que 5 micrômetros de diâmetro, que podem ficar em suspensão por tempo prolongado e
atingir distâncias grandes de acordo com o fluxo de ar no local. São exemplos os casos de
sarampo, varicela e tuberculose. Neste último caso, as partículas são também conhecidas
como partículas nucleadas.
Transmissão por gotículas: envolve gotículas maiores de secreções de vias aéreas, que, devido
ao seu tamanho, se depositam mais rapidamente. Não tem grande dispersão, geralmente não
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indo além de um metro do paciente fonte. São exemplos os casos de difteria, meningite
meningocócica e coqueluche.
As partículas nucleadas, oriundas de um paciente com tuberculose de vias aéreas, poderão ser
posteriormente inaladas por outros indivíduos, chegando aos pulmões onde se instalam e
multiplicam. Gotículas maiores, que se depositam no chão ou sobre objetos, não oferecem o
mesmo risco, pois não estão em suspensão no ar, portanto não são aspiradas. Não há
transmissão indireta, ou seja, por contato com objetos.
O principal transmissor da doença é a pessoa com tuberculose no pulmão ou nas vias aéreas,
capaz de produzir grande quantidade de bacilos na tosse, fala e espirro. Assim, ela representa
um risco às pessoas que conviverão num mesmo ambiente, seja na residência ou na unidade
de saúde.
Embora a tosse, o espirro e a fala dos indivíduos com tuberculose de vias aéreas sejam as
principais causas da dispersão das partículas infectantes no ambiente, principalmente as
provenientes de pacientes com baciloscopia de escarro positiva, há vários casos de
transmissão da tuberculose descritos na literatura médica causados pela inalação das
partículas por meios distintos (CDC, 2005; D’AGATA et al, 2001; HUTTON et al, 1995).
A manipulação de curativos com secreções respiratórias, tais como o líquido pleural purulento
de indivíduos com doença nesta localização anatômica, e ainda a manipulação de algumas
secreções e vísceras durante necrópsias e embalsamamento de corpos de pacientes com
tuberculose têm sido incriminadas na transmissão da doença, uma vez que podem gerar
aerossóis (LAUZARDO et al., 2001). Tais procedimentos devem ser realizados em ambientes
com ventilação e fluxo de ar apropriados, por profissionais devidamente equipados com os
dispositivos de proteção individual adequados.
Saliente-se que a dispersão das partículas infectantes pode atingir distâncias relativamente
grandes dentro da instituição, na dependência do fluxo de ar. Por este motivo, a infecção de
um paciente ou de um profissional de saúde pode ocorrer sem que haja contato direto destes
com o paciente-fonte.
No entanto, nem todos os indivíduos infectados vão desenvolver a doença. Na maior parte dos
casos o sistema imune controla os bacilos da tuberculose espontaneamente. Algumas
situações clínicas, tais como o diabetes, o alcoolismo e a aids podem facilitar a reativação
19
VERSÃO FINAL – 19/09/2011
desses bacilos, ocasionando então o adoecimento do indivíduo anteriormente infectado
(BRASIL, 2010).
Pessoas infectadas nas quais a doença não se manifestou, não são transmissoras da
tuberculose. De modo semelhante, pacientes com tuberculose que não nas vias aéreas e
crianças pequenas não são transmissores da infecção. Os pacientes com tuberculose de vias
aéreas, após duas semanas de tratamento efetivo, igualmente não são consideradas mais
infectantes.
Após a suspeita clínica, o diagnóstico poderá ser confirmado através da realização de alguns
exames complementares, dentre os quais se destacam (BRASIL, 2010):
Baciloscopia do escarro,
exame direto do escarro do doente ao microscópio para se verificar a presença de
bacilos de Koch. Caso positivo, este paciente é considerado bacilífero, ou seja,
transmissor da infecção.
Cultura de escarro,
exame utilizado quando o resultado da baciloscopia é negativo (baixa quantidade de
bacilos no escarro – paciente não bacilífero), ou quando se deseja realizar o teste de
resistência ás drogas utilizadas no tratamento.
Radiografia do tórax,
exame realizado através de equipamento de emissão eletromagnética que possibilita
imagens dos pulmões.
Teste de tuberculínico,
exame realizado através da injeção intradérmica de um derivado protéico purificado
(PPD) do bacilo de Koch. O resultado positivo sugere que o indivíduo examinado já
teve contato com o bacilo, não indicando a presença de doença, e, sim de infecção.
Dentre esses exames, a baciloscopia é especialmente importante no processo de atendimento,
diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com tuberculose, pois além de ser um exame
simples e de baixo custo, é capaz de detectar os casos bacilíferos de tuberculose pulmonar,
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
que são os principais transmissores da infecção. A baciloscopia pode ser realizada através de
métodos simplificados que não envolvem a produção de aerossóis podendo ser desenvolvidos
sobre bancadas lisas e estanques, caso da baciloscopia direta, ou com métodos mais
elaborados que produzem aerossóis, sendo necessário maior nível de controle da
biossegurança através de equipamentos como a cabine de segurança biológica, por exemplo,
caso da baciloscopia com concentração de amostra clínica. (BRASIL, 2008)
Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado. A maioria das situações
clínicas tem a duração de seis meses, não sendo necessária a internação do paciente, a não ser
nos casos de maior gravidade, de comorbidades ou de intolerância medicamentosa não
controlável em nível ambulatorial. O esquema de primeira linha atualmente preconizado pelo
Ministério da Saúde envolve o uso de quatro drogas por via oral, ingeridas concomitantemente
em uma única dose diária (BRASIL, 2010).
As pessoas que tiveram contato próximo com o paciente até o início efetivo da terapia
específica são consideradas contactantes e devem ser examinadas pela possibilidade de terem
se infectado. Este grupo é formado por pessoas do convívio com o portador da doença
bacilífero, principalmente os residentes no mesmo domicílio. Também os profissionais de
saúde estão sob um risco elevado de infecção pelo bacilo, principalmente aqueles de convívio
freqüente com pacientes portadores de tuberculose.
O tratamento interrompido precocemente pode ocasionar o surgimento de microrganismos
resistentes às drogas comumente utilizadas, conhecidos como bacilos multirresistentes. Com
o objetivo de se garantir a eficácia do tratamento e a redução dos riscos de criação de bacilos
resistentes aos medicamentos, a Política Nacional de Saúde aplica o método TS/TDO já
anteriormente mencionado.
Pelo princípio do tratamento supervisionado, o profissional de saúde observa a ingestão da
medicação pelo paciente. O indivíduo deve comparecer ao estabelecimento de saúde
diariamente, ou, no mínimo, três vezes por semana, nos primeiros meses de tratamento.
Existe ainda a possibilidade do profissional de saúde ministrar o tratamento na própria
residência do paciente. Os ambientes que envolvem o atendimento, procedimentos e
diagnóstico da tuberculose nas unidades de saúde serão analisados no item 6.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
4.2. A Biossegurança1
A transmissão da tuberculose dentro de unidades de saúde, principalmente em hospitais que
também prestam atendimento a pacientes infectados com o HIV, é bem documentada na
literatura médica. O risco de transmissão nosocomial do bacilo da tuberculose (Mycobacterium
tuberculosis) varia em função da prevalência local da tuberculose e da qualidade das medidas
de controle da infecção na instituição (COORDENAÇÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA
SANITÁRIA, 1997). Pacientes com tuberculose nas vias aéreas são as principais fontes de
transmissão. Saliente-se que os pacientes com tuberculose resistente a múltiplas drogas
podem permanecer infectantes por longos períodos, aumentando a probabilidade de ocorrer a
infecção (CDC, 2005).
As medidas de controle da transmissão nosocomial da tuberculose preconizadas pelo Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, EUA (CDC, 2005) e da World Health
Organization, Genebra, Suíça (WHO, 1999 e 2009), são em grande parte simples e de baixo
custo. São divididas em três categorias: medidas administrativas, medidas de controle
ambiental e medidas de proteção individual. Têm como finalidade diminuir a exposição dos
profissionais de saúde e dos usuários da instituição às partículas infectantes da tuberculose, e
são apresentadas a seguir.
Medidas administrativas:
São hierarquicamente as mais importantes no controle da transmissão da tuberculose, não só
pela sua eficácia comprovada, mas pela facilidade de implantação e o baixo custo. Baseiam-se
na busca ativa de casos potencialmente infectantes e no controle do fluxo do paciente na
instituição. Aglomerações em salas de esperas, frequentemente partilhadas por muitas
especialidades, e demora excessiva no atendimento do paciente são terrenos férteis à
transmissão da infecção.
Os pacientes devem aguardar a consulta em locais bem ventilados, sempre que possível ao ar
livre. Os pacientes com tuberculose de vias aéreas ainda infectantes e os casos suspeitos
devem ter prioridade de atendimento, devendo permanecer na unidade de saúde o menor
1 Este capítulo teve como base o artigo “Transmissão nosocomial da tuberculose:diminuindo o risco”, de
um dos autores, publicado no Boletim de Pneumologia Sanitária, 9 (2):21-26, em 2001.
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tempo possível. Em caso de necessidade, o escarro deve ser coletado ao ar livre e nunca
dentro da unidade, a menos que a unidade disponha de ambientes devidamente preparados
para a coleta, tais como salas com pressão negativa.
Em caso de internação, os pacientes com tuberculose pulmonar e os casos suspeitos devem
ficar sempre em quartos individuais. Em hospitais onde não são disponíveis quartos de
isolamento em número suficiente, é aceita a colocação de mais de um paciente por quarto.
Neste caso, os pacientes devem ter o diagnóstico de tuberculose confirmado, estar sob
tratamento e não haver suspeita de estarem envolvidas cepas do microrganismo resistentes.
Em função da alta prevalência da tuberculose no país, todas as unidades que prestam
atendimento de emergência deveriam contar com quartos de isolamento.
Sugere-se ainda a criação de uma comissão de controle da infecção nosocomial da
tuberculose. Tem como atribuições determinar as áreas de risco de transmissão da
tuberculose na unidade, estabelecer normas de isolamento e rotinas de atendimentos, e
otimizar o fluxo dos pacientes na instituição.
Medidas de controle ambiental
Baseiam-se na ventilação da unidade, e, em locais selecionados, na pressão negativa. Quanto
maior a ventilação numa unidade de saúde, menor o risco de transmissão da tuberculose. A
ventilação do ambiente pode ser avaliada através da medida do número de trocas do volume
de ar do local por hora. O número mínimo recomendado de trocas de ar para quartos de
isolamento é de 6 a 12 trocas por hora. Em ambientes com maior concentração de partículas
este valor deve ser maior.
O ar proveniente dos locais de atendimento aos pacientes com tuberculose deve ser dirigido
para o exterior da unidade, para locais onde não haja circulação de pessoas ou sistemas de
captação de ar. Esses ambientes devem estar sob pressão negativa em relação às demais áreas
internas adjacentes. Geralmente a pressão negativa é obtida através do uso de exaustores. O
uso de ventiladores pode ser uma alternativa, tanto para aumentar o número de trocas de ar
por hora, bem como para criar pressão negativa nos locais de risco. O balanço criterioso das
aberturas de portas e janelas, na medida em permite fluxo de ar, é útil na remoção das
partículas infectantes, principalmente em regiões onde há vento constante.
Medidas de proteção individual (ou de proteção respiratória)
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
As máscaras para proteção respiratória devem ser utilizadas pelos profissionais em locais onde
medidas administrativas e de controle ambiental não são suficientes para impedir a inalação
de partículas infectantes. Tais equipamentos de proteção individual devem adicionalmente ser
utilizados pelos profissionais de saúde nos quartos de isolamento de pacientes com
tuberculose de vias aéreas, confirmada ou suspeita, durante procedimentos médicos que
possam gerar partículas infectantes e na manipulação de secreções potencialmente
contaminadas com o bacilo da tuberculose, como o escarro dos pacientes.
As máscaras recomendadas para os profissionais de saúde visando a proteção contra a
tuberculose são as do tipo N95, aprovadas pelo CDC através do National Institute for
Occupacional Safety and Health. A letra N caracteriza as máscaras projetadas para uso em
ambientes sem partículas de óleo e o número 95 o nível de eficiência na filtração de partículas
com diâmetro de 0,3 micrômetros. As máscaras cirúrgicas não oferecem proteção adequada
contra a tuberculose quando utilizadas pelos profissionais de saúde.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
5. Aspectos ambientais
5.1. O Projeto de Arquitetura e a Biossegurança
Realizar projetos para estabelecimentos de saúde, tanto de unidades de atendimento básico
como de unidades mais complexas, requer o conhecimento e a aplicação de variáveis
específicas, além daquelas já comumente consideradas nos projetos de arquitetura, tais como
dimensionamentos, fluxos, conforto ambiental, etc.
O fato de serem edificações que abrigarão pessoas enfermas, onde se realizarão atividades
que envolvem uso de substâncias e recursos tecnológicos perigosos e controlados,
procedimentos invasivos, manipulação de material biológico e agentes patológicos, dentre
outros, as tornam especiais no que tange ao cuidado necessário que se deve ter com os
ambientes para que sejam:
- biologicamente seguros;
- funcionalmente adequados;
- estruturalmente harmoniosos, com todas as instalações necessárias, garantido a redução da
interferência da manutenção predial no fluxo de atendimento;
- humanizados, oferecendo qualidade ambiental aos seus usuários e contribuindo para a
recuperação dos pacientes.
O Projeto de Arquitetura é o instrumento para se pensar e prever a interação entre todas as
variáveis que compõem o problema de se construir estes espaços. O desafio do profissional é
encontrar uma solução coerente, esteticamente agradável, prática e confortável na interação
entre as necessidades da rotina de trabalho, da biossegurança, das instalações prediais e das
exigências normativas.
A complexidade do tema e as especificidades da área é o que torna o projeto uma etapa tão
fundamental nas obras de saúde. Somente neste momento é possível compatibilizar o
conhecimento técnico do profissional com as necessidades da equipe de saúde e as exigências
de qualidade ambiental prevendo a melhor solução a um custo adequado a cada caso.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Os ambientes dos estabelecimentos assistenciais de saúde, pela própria natureza da atividade,
são locais de concentração de microrganismos e, como tais, há de se considerar os riscos, em
menor ou maior escala, de proliferação e disseminação de microrganismos patogênicos. O
próprio ambiente, bem como os elementos que o compõem, pode potencializar tais riscos
quando projetados ou mantidos inadequadamente.
Portanto, um ponto específico e importante a se observar em projetos para ambientes de
saúde são os aspectos relacionados à biossegurança, ou seja, projetar com o objetivo de
prevenir e minimizar os riscos de infecção do homem por agentes biológicos, dentro dos
limites possíveis às instalações físicas.
Conforme definição da Comissão Técnica de Biossegurança da Fiocruz - CTBio Fiocruz (2005), a
biossegurança abrange os “... saberes direcionados para ações de prevenção, minimização ou
eliminação dos riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento
tecnológico e prestação de serviços, as quais possam comprometer a saúde do homem, dos
animais, das plantas e do ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos”.
Para cada especialidade médica ou doença tratada, independentemente do nível de
complexidade, haverá questões e características ambientais específicas para melhorar a
segurança dos usuários. Para tanto, competirá ao profissional projetista se inteirar das
informações relativas à especialidade médica, às características de transmissão e tratamento
da enfermidade, aos espaços necessários aos procedimentos, aos equipamentos adequados,
entre outros, para que tenha condições de aplicar os princípios de Biossegurança.
Os riscos no ambiente de trabalho podem ser provenientes de agentes físicos (ruído ou
temperatura extrema, por exemplo), agentes químicos (exemplos: medicamentos ou gases
medicinais) ou agentes biológicos (organismo ou substância oriunda de um organismo). Podem
ainda ser riscos mecânicos (arranjo físico inadequado, iluminação inadequada, sinalização
inapropriada) e riscos ergonômicos (esforço físico intenso, exigência de postura inadequada,
jornadas de trabalho prolongadas, por exemplo). (BRASIL, 1995)
O Ministério do Trabalho, por meio da Norma Regulamentadora nº 32 (BRASIL, 2005),
estabelece as recomendações sobre segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde.
Os riscos biológicos são classificados em quatro categorias, crescentes conforme o risco
oferecido pelo patógeno (BRASIL, 2004):
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
- Risco 1 – baixo risco individual e coletivo;
- Risco 2 – risco individual moderado e risco comunitário baixo;
- Risco 3 – risco individual alto e risco comunitário limitado: onde se enquadra o bacilo da
tuberculose;
- Risco 4 – risco individual e comunitário alto.
Conhecendo-se os riscos biológicos envolvidos, aplica-se um conjunto de métodos preventivos
com o objetivo de aumentar a segurança. São os chamados princípios de contenção. A
contenção depende principalmente de procedimentos adequados de conduta, e pode ser
primária, quando alia tais procedimentos de conduta a uso de equipamentos de proteção
individual, ou pode ser secundária, quando se trata da combinação de condutas de segurança
e instalações físicas (BRASIL, 2001). Em arquitetura, principalmente para projetos de
laboratórios, o tratamento das instalações físicas se dá através do projeto das barreiras de
contenção, ambientes que servem de ante-sala e que são dotados de diversos sistemas de
controle, como por exemplo, controle de abertura da porta, controle da pressão e qualidade
do ar, entre outros, e que buscam garantir a contenção do risco dentro do ambiente
laboratorial. Este assunto é abordado novamente no capítulo 7.
No caso de ambientes de tratamento de doenças das vias respiratórias, como a tuberculose,
onde ocorre transmissão da infecção por via aérea, os riscos envolvidos nas instalações físicas
estão relacionados principalmente aos aspectos de ventilação, controle da qualidade do ar e
áreas de insolação. Mas, de maneira geral, os elementos relevantes no controle da
biossegurança são o ar, a água (equipamentos / locais de higienização), as superfícies
(materiais de revestimento), flores e plantas (possíveis reservatórios de agentes patogênicos
oportunistas), carpetes, roupa de cama e cortinas, roupas pessoais, acondicionamento e
destinação de resíduos, manutenção e higiene das instalações (BRASIL, 1995).
Em um estabelecimento de saúde, pode-se classificar os diferentes ambientes em relação ao
risco de transmissão de patógenos em áreas críticas, áreas semi-críticas e áreas não críticas,
(BRASIL, 2002):
- Áreas críticas: ambientes nos quais há risco aumentado de infecções, onde se realizam
procedimentos de risco ou onde há pacientes imunocomprometidos. Exemplos: centro de
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
terapia intensiva, centro cirúrgico, unidade de hemodiálise e os ambientes de tratamento da
tuberculose;
- Área semi-crítica: áreas ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de baixa
transmissibilidade ou não infecciosas. Exemplos: algumas enfermarias, ambulatório,
lavanderia;
- Áreas não-críticas: todos os demais compartimentos da unidade de saúde não ocupados por
pacientes ou aonde não se realizam procedimentos de risco. Exemplos: áreas administrativas,
almoxarifado.
Em relação aos laboratórios, onde há manipulação de patógenos, os níveis de Biossegurança
são controlados e empregados conforme a seguinte classificação (BRASIL, 2001):
- NB1 e NB2 - Laboratórios Básicos (Nível de Biossegurança 1 e 2);
- NB3 - Laboratórios de contenção (Nível de Biossegurança 3);
- NB4 - Laboratórios de contenção máxima (Nível de Biossegurança 4);
De acordo com a Fundação Nacional de Saúde, através da publicação Biossegurança em
Laboratórios Biomédicos e de Microbiologia, os laboratórios de diagnóstico da tuberculose são
classificados como NB3. No entanto, há situações em que se pode classificar o laboratório
como NB2, se ele está restrito a apenas realizar tipos específicos de procedimentos, como o de
baciloscopia direta sem emissão de aerossóis. (BRASIL, 2001) Mais detalhes a respeito destes
laboratórios são vistos no item 9. Aspectos Normativos.
Pode-se concluir que a produção de ambientes verdadeiramente saudáveis é co-
responsabilidade de todos e resultado da soma de vários fatores. Abrange medidas
administrativas (ex: rotina dos serviços, fluxo de pacientes, fluxo de resíduos etc.), medidas
ambientais (ex: soluções de arquitetura, rotina de limpeza e desinfecção das salas etc.) e
medidas individuais (ex: lavagem das mãos, uso de máscaras etc.). Quando os riscos biológicos
são contidos de maneira adequada é possível oferecer segurança aos usuários.
Os serviços de atendimento em tuberculose necessitam dispensar atenção máxima às
questões ambientais principalmente devido às características de transmissão da doença
(disseminação pelo ar) que requerem extremo cuidado com os aspectos de ventilação e
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iluminação. Não é aceitável que ambientes com a função de curar se tornem potenciais
propagadores de doenças e coloquem em risco a saúde da equipe médica, dos visitantes e dos
demais pacientes e funcionários dos estabelecimentos.
A biossegurança é um processo contínuo e não se resume à implantação de um determinado
número de medidas. Deve haver constante vigilância dos procedimentos e mecanismos
adotados para que sejam possíveis adequações e atualizações que permitam a manutenção
das condições ideais de biossegurança.
A importância da biossegurança ultrapassa a de um mero instrumento de controle de infecção
nos serviços de saúde e se amplia para outras questões, que dizem respeito à educação e
formação de consciência sanitária e ambiental da nossa sociedade.
5.2. Diretrizes projetuais
Ao se iniciar a análise do espaço a ser projetado, independente de se tratar de um único
ambiente, setor ou de uma unidade inteira, é necessário se ter uma visão global de modo a
entender quais as potencialidades e limitações com as quais se irá trabalhar. Inclui-se aí a
legislação municipal incidente, Código de Obras e Posturas, que irá determinar afastamentos,
ocupação possível, áreas de aberturas (janelas e vãos), usos permitidos na região, Planos
Diretores e legislação específica da área de saúde. Cabe lembrar que a Resolução – RDC n° 50
de 21 de fevereiro de 2002 estabelece que em estabelecimentos de saúde, nenhum ambiente
de permanência prolongada deverá ter afastamento menor que 3 metros, mesmo se
considerando como regra básica a observação à legislação local.
O projeto de arquitetura de um estabelecimento de saúde irá atender a um perfil funcional
que define o grau de complexidade da unidade e o tipo de atendimento a ser realizado, se
especializado ou não, ambulatorial, hospital-dia ou de internação, ou ainda se é para
atendimento de emergência. Assim, as diversas tipologias dos ambientes de saúde existem
para prestar atendimentos variados e em níveis de complexidade distintos: hospitais, centros
médicos, postos de saúde, ambulatórios, maternidades, etc.
A assistência a pacientes com tuberculose ocorre em regime ambulatorial (consultas e
atividades de prevenção de forma programada e continuada), em regime de internação
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
(assistência direta em tempo integral) e no apoio ao diagnóstico (análise laboratorial). Vale
destacar que a internação só ocorrerá em alguns casos especiais, indicados no Manual Técnico
para Controle da Tuberculose, do Ministério da Saúde, tais como meningoencefalites,
intercorrências clínicas ou cirúrgicas graves, intolerâncias medicamentosas não controláveis
ambulatorialmente e determinados casos onde o contexto social assim o indicar. Saliente-se
que o tempo de internação deve ser o menor possível.
Em relação ao espaço físico dos ambientes, as características de fluxo de circulação,
iluminação e ventilação são os itens mais relevantes para se atender as necessidades de
biossegurança exigidas pelo projeto. Esses aspectos serão indicados neste capítulo como
diretrizes que devem nortear as decisões de projeto para essa especialidade. Tais diretrizes são
importantes de serem observadas não só para garantia da biossegurança dos ambientes, mas
também para o eficiente planejamento dos espaços.
Considerando que a forma de transmissão da doença é a via aérea, os ambientes onde são
tratados os pacientes portadores de tuberculose devem possuir características que garantam a
contínua e eficaz troca de ar, a não retenção de ar contaminado e a incidência solar,
colaboradora na higienização do ambiente. Deste modo, o risco de transmissão a terceiros é
reduzido.
Além do uso de equipamentos para garantir a qualidade do ar, é oportuna a utilização dos
recursos de projeto para tirar partido de soluções simples, como o uso da ventilação e
iluminação natural. Essa estratégia é importante, pois agrega ao espaço qualidades que
facilitarão o controle ambiental em um maior número de situações, reduzirão custos com
equipamentos e são, a princípio, acessíveis a todos os tipos de unidades, considerando as
especificidades climáticas e ambientais de cada localidade.
Abaixo estão elencadas as principais diretrizes para o projeto de ambientes com atividades
relacionadas às doenças de vias respiratórias, em especial a tuberculose, que serão analisadas
em seguida:
- Orientação da edificação ou ambiente em relação ao norte geográfico – implantação;
- Setorização dos ambientes em relação à unidade – articulação entre necessidades
operacionais, fluxos entre setores e acessos;
- Fluxos de pacientes com tuberculose x outros pacientes da unidade;
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
- Iluminação natural – necessidades e recursos para se melhorar a iluminação dos ambientes;
- Ventilação – articulação dos vãos de abertura para melhor aproveitamento dos ventos
naturais e comportamento de fluxos artificiais de ar interno;
Apesar de aqui estarmos tratando a iluminação e ventilação sob o foco das necessidades
próprias dos ambientes de tratamento da tuberculose, entende-se que é o conhecimento
técnico geral da relação do edifício com o ambiente natural que fornecerá condições para que
o profissional da arquitetura alcance as melhores soluções em situações específicas. A
iluminação e ventilação em edifícios de arquitetura são analisadas de maneira sistemática pela
área de estudos do conforto ambiental. Por se tratar de um campo específico, amplo e com
muitos pormenores, recomendamos a consulta à bibliografia da área para complementar o
entendimento da interação da edificação com o meio ambiente e para ampliar a compreensão
das possibilidades de solução para diferentes casos.
Sendo assim, o comportamento das massas de ar, fluxos externos e internos de ventilação,
incidência e tratamento da insolação na edificação devem ser vistos em todos os seus detalhes
em bibliografia específica ao tema.
5.2.1. Orientação
A posição do edifício em relação ao norte geográfico determina as possibilidades de obtenção
de um aproveitamento mais adequado da incidência solar, assim como sua posição em relação
aos ventos dominantes influencia na incidência da ventilação natural. Entretanto, não apenas a
orientação influi neste aspecto, como também os obstáculos naturais ou construídos, no
entorno da edificação e na própria edificação.
A topografia da região e as construções no entorno da unidade a ser projetada, por exemplo,
contribuem na interferência da incidência de sol e ventos, e na formação de microclimas. Isso
é importante, pois se forem consideradas apenas as variáveis climáticas, em alguns momentos
tais interferências podem gerar condições em que o resultado esperado na edificação não seja
alcançado. Com relação a isso, também é importante estar atento ao que se prevê no Plano
Diretor do município para a região, de modo a saber se a área do projeto se encontra em
região de expansão da cidade, se há previsão de verticalização e adensamento urbano, ou se
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
há uma tendência a se tornar uma região voltada a um determinado tipo de serviço, entre
outras possibilidades.
A luz e o calor que a edificação irá receber estão vinculados à sua orientação em função do
movimento do sol. Existirão áreas de maior e menor insolação no terreno e na edificação
conforme o período do dia e do ano, bem como áreas de sombra; próprias da edificação ou
projetadas sobre ela conforme o entorno. Essa informação apoiará na seleção dos locais mais
apropriados dentro do terreno ou edificação para a implantação das áreas de atendimento aos
portadores de tuberculose, principalmente as áreas de maior tempo de permanência. Também
nas medidas para conforto ambiental que poderão ser tomadas no projeto do edifício.
Fonte: Os autores
Figura 1 – Planta esquemática com movimento aparente do sol e incidência de ventos
Verão - 15h Primavera - 13h Inverno - 10h30m
Fonte: Os autores
Figura 2 – Estudos de insolação
A orientação em relação aos ventos dominantes define onde será a região da edificação que
receberá maior incidência de ventos. Sendo possível assim identificar as áreas de maior e
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menor pressão, para escolha dos melhores pontos de abertura. A ventilação será tratada de
maneira mais detalhada no item 5.2.5.
Associada à orientação, a forma da edificação é outro fator de influência no aproveitamento
das condições naturais. A incidência dos ventos no corpo da edificação gera fluxos de ar ao
redor dela conforme cada situação interferindo na ventilação dos ambientes internos. O
comportamento dos ventos tende a seguir uma trajetória reta, assim, ao se chocar contra
volumes sólidos, ele tenderá a voltar à sua trajetória inicial depois de ter sido desviado.
(MASCARÓ, 1985)
Nas unidades que atendem pacientes com tuberculose é preciso buscar a orientação mais
adequada, a fim de se garantir que:
- haverá corrente de ar nos setores de permanência de pacientes portadores do bacilo;
- o sentido de circulação do ar estará deslocando o ar infectado para as áreas onde não há
permanência ou circulação de pessoas;
- ocorrerá insolação por, ao menos um período, nas áreas de maior concentração de pacientes
em tratamento;
- edificações vizinhas não ficarão expostas às áreas de maior concentração de agentes
infectantes na unidade;
- a sombra projetada por edificações do entorno ou grandes elementos naturais serão
interferências conhecidas e utilizadas em prol do desempenho da edificação;
- as interferências nas movimentações das correntes de vento provocadas por elementos
construídos ou pela topografia da região serão consideradas na análise da edificação.
As informações climáticas necessárias para a melhor orientação da edificação devem ser
obtidas conforme a região onde está localizada a unidade, devendo-se trabalhar basicamente
com os seguintes dados:
- norte magnético / verdadeiro do terreno;
- direção dos ventos dominantes;
- incidência solar ao longo do dia, nas estações quentes e frias.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Dados climáticos podem também contribuir em outras decisões do projeto que irão influenciar
no conforto ambiental, como por exemplo, tipo de cobertura mais adaptada ao clima,
necessidade de grandes varandas, dimensão da área verde presente na unidade, etc. Esses
dados seriam:
- temperatura média da região nas estações quentes e frias;
- umidade relativa do ar;
- índice pluviométrico e estações de maior precipitação.
5.2.2. Setorização
A gama de serviços desenvolvidos num estabelecimento de saúde pode ser muito variada;
desde uma unidade especializada num único tipo de atendimento até a que oferece diversos
serviços. Para racionalizar a concepção destes espaços é necessário dividir os serviços e tipos
de atendimento em setores, os quais se articularão entre si e representarão o fluxo de
trabalho na unidade.
Assim, exigências como: o encadeamento entre setores com serviços em comum ou
interdependentes, a proximidade necessária a acessos ou áreas externas e o posicionamento
entre áreas de risco e áreas de controle, ajudarão a determinar a configuração do desenho
interno mais adequado para o estabelecimento de saúde.
Os ambientes que compõem a tisiologia, por exemplo, são a recepção e espera, o consultório
área para coleta de escarro, sala de broncoscopia, sala de escarro induzido, enfermaria, quarto
de isolamento e laboratório de microbiologia. Estes ambientes, no caso de médios e grandes
estabelecimentos, serão setorizados de acordo com o perfil de atendimento a que são
pertencentes: ambulatorial, diagnóstico ou internação. Portanto o atendimento da tisiologia
estará presente em diferentes setores, e para se organizar o espaço com os cuidados
necessários à biossegurança deverá se pensar em “um subsetor de Tisiologia” incluído nos
grandes setores do ambulatório, da internação e de diagnóstico. Nas unidades menores, com
um tipo único de atendimento, por exemplo, ambulatorial, pode-se pensar no setor de
tisiologia em relação à unidade como um todo.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Em ambas as situações, em termos de biossegurança, é importante atentar que a definição de
uma setorização irá implicar no fluxo de pacientes dentro da unidade. Deve-se evitar as
seguintes condições:
- compartilhamento das áreas de espera do setor de tisiologia com outras especialidades
médicas;
- confinamento do setor de tisiologia;
- proximidade entre o setor de tisiologia com o de outros pacientes vulneráveis (pediatria e
geriatria, por exemplo);
- posicionamento das áreas de coleta de material para exame deslocado ou protegido de áreas
de circulação/ concentração de pessoas.
Deve-se buscar posicionar o setor de tisiologia observando os seguintes aspectos:
- proximidade do setor com áreas externas, como varandas ou pátios;
- proximidade com os acessos do estabelecimento;
- privacidade, de modo que áreas para coleta de escarro, por exemplo, não exponham o
paciente a constrangimento.
Considerando que os ambientes de tisiologia poderão estar presentes em setores distintos
dentro de um grande estabelecimento, é necessário se considerar a articulação espacial entre
estes setores para que necessidades operacionais sejam atendidas sem prejuízos às questões
de biossegurança.
Basicamente, entre os setores de atendimento ambulatorial e de internação não há conexão
entre as atividades, apenas quando, por exemplo, a partir de uma avaliação clínica for
constatada a necessidade de internação. Existe, porém, relação entre estes setores e o de
diagnóstico - o de transporte de material coletado para realização dos exames laboratoriais.
Neste caso, os cuidados em relação à biossegurança estão pautados nos procedimentos de
conduta da equipe e tratam do acondicionamento adequado pra transporte do material
biológico na unidade.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
5.2.3. Fluxos
A organização espacial dos ambientes definirá os fluxos de pessoas, seja da equipe ou de
pacientes, no interior dos estabelecimentos de saúde. Estes fluxos podem ser racionalizados
no projeto de arquitetura de modo a se “controlar” determinadas situações, podendo estar
organizados de maneira a agilizar e reduzir o trânsito das pessoas, a se trabalhar com limites
de área de circulação, a otimizar o tempo despendido com atividades ou atendimentos, a
minimizar um fluxo indesejado entre setores, etc.
Ao se pensar nos fluxos de circulação de pacientes com tuberculose no estabelecimento de
saúde, deve-se atentar para os seguintes elementos:
- distância a ser percorrida, desde a entrada da unidade até ao setor de atendimento;
- percurso realizado dentro das dependências da unidade;
- freqüência e volume de trânsito de pessoas nos eixos de circulação;
- sequência de atendimento.
O local de eleição para consulta dos pacientes com diagnóstico ou suspeita de tuberculose de
vias aéreas são os ambulatórios (nível de atenção primária à saúde). Entretanto, o
atendimento a tais pacientes pode ocorrer em estabelecimentos de diferentes níveis de
atenção à saúde. A maior parte dos atendimentos a pacientes com tuberculose ocorre no nível
primário de assistência, onde a população tem acesso às especialidades básicas, tais como:
postos de saúde, unidades básicas, ambulatórios, etc. Em muitos casos, o atendimento pode
ocorrer em níveis assistenciais de maior complexidade, como é o caso de hospitais e serviços
de emergências. Assim para que se tenha uma compreensão geral das etapas do atendimento,
dos ambientes em que cada ação ou atividade irá ocorrer e, conseqüentemente do fluxo que
irá se estabelecer espacialmente num estabelecimento de saúde é importante a visualização
de como acontece a atividade assistencial em cada um desses níveis de atenção à saúde. Com
este intuito são apresentados fluxogramas simplificados do serviço de tuberculose em cada
situação mencionada.
Atendimento no nível básico:
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Figura 3 - Representação do fluxo de serviço em unidades de atenção básica de saúde
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Atendimento hospitalar:
Figura 4 - Representação do fluxo de serviço em hospitais
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Atendimentos de emergência:
Figura 5 - Representação do fluxo de serviço em emergências
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
5.2.4. Iluminação
Um dos aspectos relevantes relacionados aos ambientes de tratamento da tuberculose é a
iluminação. A iluminação natural tem um papel importante nos ambientes de tratamento de
tuberculose, pois o bacilo em suspensão no ambiente não tem resistência aos raios solares,
sendo assim eliminados. Por este motivo, a iluminação natural abundante é sempre muito
bem vinda nos espaços de longa permanência dos pacientes com tuberculose.
No caso da iluminação artificial, há lâmpadas especiais que diminuem a concentração de
microrganismos do ambiente, porém tais lâmpadas têm a função específica de higienização do
ar e não de iluminação propriamente dita, portanto devem ser utilizadas em casos específicos
e de maneira controlada (ver capítulo 7).
Sobre a iluminação natural, os artifícios dos quais dispõe a arquitetura são variados: definição
das dimensões e posicionamento dos vãos, tipos de esquadrias, aberturas em planos verticais
e horizontais, vidros e materiais translúcidos, elementos vazados, entre outros, que podem ser
aplicados para solução de um grande número de situações.
Os principais pontos a serem observados com relação à iluminação natural são:
- a posição do ambiente em relação ao sol ao longo do dia para definição da melhor parede
para a abertura de vão;
- o período de insolação do ambiente para se conhecer o tempo de duração do sol em seu
interior;
- a existência de elementos externos nas proximidades do ambiente que poderão projetar
sombra durante o período de insolação.
Vale lembrar que a iluminação de um ambiente não é conseguida apenas com a incidência
direta da luz solar. A abóboda celeste da terra por si só já é uma significativa fonte de luz.
Também a iluminação obtida através da reflexão dos raios luminosos pelas superfícies do
entorno e pela reflexão das superfícies de acabamento dos elementos internos contribuem
para a iluminação do ambiente. É importante atentar para as características dos elementos
construtivos, como a variação do grau de reflexão e absorção de cada cor e material. Assim
observar o básico, quanto mais clara a cor, maior a reflexão e quanto mais escura, maior a
absorção das ondas do raio luminoso.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Por mais que seja desejada a presença do sol nos ambientes, existe o inconveniente da
elevação da temperatura dos mesmos, comprometendo o conforto de seus usuários. Esta
situação pode ser tolerável em algumas regiões brasileiras, mas em outras não, principalmente
no verão. Saliente-se também que o excesso de luminância de um ambiente causa desconforto
em seus ocupantes. Assim o desenvolvimento desta arquitetura deve encontrar um ponto de
equilíbrio entra a máxima iluminação e a proteção possível. Outros aspectos também devem
ser considerados com relação às aberturas e transparências dadas aos ambientes, como a
privacidade necessária à atividade realizada no ambiente, e a qualidade da vista / paisagem
proporcionada ao usuário.
A iluminação natural de um ambiente pode ser obtida através de planos transparentes abertos
nas faces verticais do edifício, iluminação lateral, ou abertos nas faces horizontais, iluminação
zenital. Sheds, domos e lanternins são elementos arquitetônicos para iluminação zenital. Estes
são recursos importantes, principalmente para casos em que há dificuldade em se obter
iluminação natural adequada. Atentar para as limitações de incidência solar desta posição e as
necessidades do ambiente a ser projetado. Também sobre eles é preciso se considerar as
dificuldades de manutenção e limpeza, naturais à condição de estarem nas coberturas das
edificações, no momento de definir esta solução no projeto.
As janelas e peles de vidro são os principais elementos de um sistema de iluminação lateral. As
primeiras devem ser estudadas de modo a terem tamanho proporcional ao ambiente a que se
pretende iluminar, localização na empena de incidência solar, quantidade e posicionamento
em relação ao interior do ambiente para melhoria de sua eficiência, bem como se avaliar a
influência de elementos externos causadores de sombras. Adicionalmente, o uso da superfície
do forro para reflexão da luz que entra pela janela é um recurso bastante recomendável. Este
efeito é obtido definindo-se a borda superior da janela o mais próxima possível do forro
(MASCARÓ, 1985).
Considerando-se a incidência dos raios solares nos ambientes, convencionou-se aqui classificar
as soluções de arquitetura para a iluminação natural como do tipo direta, indireta e protegida.
A iluminação direta decorre da utilização de vãos simples, em planos desprovidos de artifícios
construtivos (como brises e painéis ou similares), além do beiral da construção. Os raios
solares entrarão no ambiente diretamente através do vão ou plano transparente (janelas
convencionais, panos de vidro, coberturas translúcidas, etc). Os recursos para interferir na
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
incidência do sol se limitam à adoção de materiais não transparentes, mas que permitem a
entrada da iluminação (vidros texturizados, leitosos, etc.). O uso de películas, como o popular
insulfilme, não está indicado para aplicação nos vidros das janelas de ambientes de tratamento
de tuberculose.
A iluminação indireta é aquela onde a incidência dos raios solares é filtrada para dentro do
ambiente. É o caso de cobogós, pérgolas e alguns tipos de brises, quando bloqueiam parte dos
raios solares e proporcionam um ambiente de meia-sombra, ou iluminam através da reflexão.
A iluminação protegida ocorre quando elementos construtivos impedem a entrada do raio
solar, mantendo o ambiente na sombra. Assim, podemos considerar as situações em que são
utilizadas grandes marquises / beirais de proteção associadas ou não a elementos verticais de
proteção; ou em que são criados espaços entre a parede externa e a área de uso do ambiente
para que esta permaneça constantemente na sombra.
A escolha por uma solução adequada à necessidade de iluminação natural do ambiente deverá
considerar as características climáticas da região do projeto. Conforme as opções comentadas
acima, há recursos arquitetônicos para que se proporcione a iluminação necessária aos
espaços dotando-os do conforto possível, ao mesmo tempo em se tira partido da luz solar para
a melhoria das condições de biossegurança. O importante é que os ambientes de permanência
dos pacientes com tuberculose sejam bem iluminados e ventilados e, de preferência, com a
presença do sol.
6.2.5. Ventilação
A ventilação dos ambientes tem função primordial para melhoria das condições ambientais de
biossegurança nos estabelecimentos de saúde. Um ambiente bem ventilado tem o ar
constantemente renovado e, portanto com menor presença de microorganismos. Sob este
aspecto, as variáveis que podem ser tratadas pela arquitetura são os modelos de esquadrias
(sua influência na entrada e saída do ar); o tamanho e a posição das aberturas que definem o
fluxo de ar nos ambientes.
É importante analisar a área de implantação dos ambientes em relação à movimentação
natural do ar para que se possa tirar partido das correntes de vento, conforme já foi discutido
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
anteriormente no item sobre orientação geográfica (5.2.1.). Conhecer os ventos dominantes
da região, sua direção, velocidade, frequência e variações sazonais, bem como o regime de
chuvas é fundamental nas decisões em relação às áreas de aberturas de maior eficiência e
também para evitar que o ar infectado seja levado em direção a áreas não desejadas, como
salas de espera de outras especialidades, zonas de aglomeração de pessoas para retirada de
medicamentos ou aplicação de vacinas, por exemplo.
De maneira geral, o movimento das massas de ar ocorre das áreas de maior pressão para as de
menor pressão. Também tendem a se movimentar de zonas mais frias para as mais aquecidas.
Ao se deslocarem e incidirem em obstáculos físicos, as massas de ar costumam criar zonas
positivas (maior pressão) numa região da edificação e negativas (menor pressão) na região
oposta – positiva onde incidem e negativa. (MASCARÓ, 1985)
No interior da edificação, após uma massa de ar entrar num ambiente, sua tendência será a de
se dirigir para a abertura na face oposta à de entrada, estabelecendo assim uma corrente de
ar. Ao encontrar obstáculos internos, como móveis ou as paredes de divisão dos ambientes, o
ar tende a ir se dispersando. Para que se tenha corrente de ar interna deve-se,
necessariamente, haver uma abertura para a entrada e outra, oposta, para a saída do ar, com
o menor número de obstáculos possível entre as mesmas, quando se pretender que a corrente
seja contínua. O efeito é potencializado abrindo-se os vãos nas paredes de pressão positiva e
negativa. (KONYA, 1980)
A movimentação interna do ar pode ocorrer de modos diversos, conforme a posição em que as
aberturas são dispostas. Esta avaliação permite estabelecer um diálogo estratégico entre o
edifício e a natureza, possibilitando o uso da ação natural dos ventos para, não apenas
refrescar internamente a edificação, mas também garantir a desejada troca de ar que melhora
as condições da qualidade dos ambientes em questão.
Através do tamanho da abertura é possível criar, até certo limite, condições para se esperar
que o fluxo de ar tenha um determinado tipo de desempenho. Levando-se em consideração
uma adequada orientação em função dos ventos dominantes, pode-se esperar, por exemplo,
que ao se fazer uma abertura pequena na face da edificação onde ocorre a pressão do ar
(incidência dos ventos) e, outra abertura, grande, na face oposta onde ocorre a sucção do ar,
aconteça um aumento da velocidade do fluxo de ar. (OLGYAY, 1998) Existem ainda, outras
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
possibilidades de manipulação do tamanho das aberturas para se provocar um efeito
desejado, que podem ser estudadas em bibliografia específica (ver referências bibliográficas).
Vale ressaltar que, apesar da recomendação geral por ambientes mais amplos, nem sempre
uma sala de tamanho maior irá trazer benefícios em relação à ventilação, quando comparada a
uma sala menor. Grandes salas podem possuir pouca movimentação de ar e apresentarem
maiores dificuldades em se promover uma adequada ventilação enquanto que, salas menores
podem ser mais facilmente bem ventiladas. Decisões como esta e tantas outras, já vistas e
ainda por ver, fazem parte do papel do arquiteto.
O desempenho das esquadrias também é um fator importante. Elas definem os pontos de
controle para a entrada e saída do ar dos ambientes. As variedades de modelos disponíveis
correspondem a mecanismos diferentes, ou seja, conforme o funcionamento e tipo de
abertura estabelecem-se influências na forma e no volume do fluxo de ar. Em relação às
janelas, quanto ao tipo de abertura os modelos mais utilizados são: fixas, de rotação (ex:
janelas de abrir, pivotantes, basculantes, projetantes), de translação (ex: janelas de correr e as
guilhotinas), e as combinadas (ex: janelas maximar, camarão).
A opção por um determinado tipo ou modelo de esquadria, ou a definição do tamanho e
posição de um vão deve ser baseada nas condições climáticas de cada região, bem como nas
condições de orientação geográfica, inserção urbana e interferências locais já citadas
anteriormente (item 5.2.1.). Publicações relacionadas ao conforto ambiental tratam de tais
questões de maneira científica e detalhada.
Em relação ao tipo de ventilação, ela poderá ser natural ou forçada (mecânica), porém,
independentemente de se adotar soluções artificiais de ventilação é importante beneficiar o
espaço físico com autonomia que possa garantir boa qualidade ambiental em situações
adversas, como a interrupção no funcionamento dos equipamentos.
O ventilador é um dos equipamentos mais populares para melhorar a sensação de conforto
das pessoas, e em ambientes de saúde não é diferente. Há uma variedade de modelos destes
aparelhos. Os principais tipos são o de mesa, o de coluna e o de teto. Especificamente para os
ambientes onde se trata de tuberculose, o ventilador de teto não é recomendado. Deve-se
evitar o seu uso, pois sua ação é voltada para dispersar o ar no ambiente, facilitando dessa
forma a contaminação de uma área ainda maior do que aquela no entorno do paciente
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
bacilífero, e não o direcionamento do ar no sentido de dentro pra fora, o que contribuiria para
a sua renovação.
Outros tipos utilizados rotineiramente pelos estabelecimentos de saúde é o ventilador de
coluna ou de parede e, em muitos casos, nos ambientes onde pacientes com tuberculose são
atendidos este tipo de ventilador é utilizado com o objetivo de “proteger” os profissionais. É
importante salientar que o ventilador comum não é um equipamento projetado para esta
função, portanto sua ação é limitada e ocorre mais no sentido de ajudar na movimentação do
ar nas direções desejadas do que, propriamente, garantir a qualidade do ar no ambiente. (ver
mais sobre o assunto no capítulo 7).
Nem sempre o uso deste equipamento acontece da maneira adequada, podendo até gerar um
fluxo de ar interno que levará os microorganismos em suspensão exatamente na direção em
que não se deseja ou à propagação do ar infectado em todo o ambiente. A posição que o
ventilador deve ser instalado é aquela na qual ele possibilitará “empurrar” o ar para o exterior
do ambiente. Além disso, o fluxo de ar recomendado é o estabelecido entre o paciente e o
profissional ou no sentido do profissional para o paciente, em ambos os casos direcionados
para o exterior da edificação.
Exemplo | uso inadequado do ventilador Fonte: Os autores
Exemplo | uso adequado do ventilador Fonte: Os autores
Figura 6 – Exemplos do uso de ventilador
Outro aspecto importante relacionado à ventilação é a pressão do ar, que pode ser negativa
ou positiva. A pressão produzida artificialmente em um ambiente é obtida através de
equipamentos específicos (ver maiores detalhes no capítulo 7), conforme as condições
necessárias de biossegurança. A pressão negativa pode ser criada artificialmente com o auxílio
de exaustores que retiram o ar interno, direcionando-o para o exterior e a pressão positiva
pode ser criada através do insuflamento do ar exterior no interior do ambiente.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
A pressão negativa é indicada para as áreas infectadas, pois o ar não “sai” do ambiente (a não
ser através do exaustor) e a pressão positiva é indicada para as áreas que não podem ser
infectadas como, por exemplo, ambientes com pessoas imunocomprometidas, pois o ar não
“entra” no ambiente (a não ser através do insuflamento).
Graficamente, podemos demonstrar essa aplicação da seguinte forma:
Figura 7 – Exemplos de ambientes com pressão negativa e positiva
Fonte: CHOWDHURY, Pranab K., BAJAJ, Samta. HVAC Design Criteria for Isolation Rooms. In Air Conditioning and Refrigeration
Journal. July-setember, 2002.
A seta “A” indica onde ocorre o insuflamento do ar e as setas “B” e “C” indicam onde ocorre a
exaustão do ar. As setas “D” indicam o sentido do fluxo de ar criado. Os sinais de positivo e
negativo indicam a intensidade da pressão do ar em cada compartimento.
Basicamente, o que ocorre no primeiro caso é que a sucção do ar é maior que o insuflamento e
no segundo caso o insuflamento é maior que a sucção do ar. Estas medidas podem estar
associadas a um sistema de filtragem do ar, quando necessário um controle maior da
qualidade do ar externo ou interno.
Onde não houver condições de se estabelecer uma ventilação adequada é recomendável o uso
de exaustores e a aplicação de controle da qualidade de ar de maneira mecânica conforme as
observações já realizadas e o uso de equipamentos conforme recomendações do capítulo 7.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
6. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento da
tuberculose
A consulta à RDC 50/2002 e às demais normas pertinentes ao planejamento dos ambientes de
saúde, além de se fazer obrigatória para aqueles responsáveis pelos respectivos projetos, deve
ser habitual, devido à complexidade do tema.
Além de atender às exigências do espaço físico e das condicionantes ambientais, o
planejamento dos estabelecimentos assistenciais de saúde deve levar em consideração todos
os itens de infra-estrutura como, por exemplo, instalações elétricas, elétrica de emergência,
eletrônica, hidro-sanitárias, fluido-mecânica, climatização, coleta e afastamento de efluentes
diferenciados, proteção contra descargas elétricas, prevenção e combate a incêndio, além da
gestão dos resíduos gerados.
Entretanto, o projeto de tais ambientes não se resume aos itens mencionados e deve abarcar
outras questões, como a humanização, considerada essencial na atualidade. O projeto deve
ser capaz de satisfazer à complexidade de questões que estão inseridas nestes ambientes,
muito além do seu contexto técnico, tendo entre seus norteadores também os conceitos da
arquitetura terapêutica, a arquitetura comprometida com os objetivos de saúde.
O Ministério da Saúde lançou em 2003 o HumanizaSUS, a Política Nacional de Humanização.
Neste documento, o governo federal estabelece a humanização como eixo norteador das
práticas de atenção e gestão em todas as esferas do SUS (Sistema Único de Saúde) (BRASIL,
2003).
As recomendações a seguir são indicações genéricas e não visam à substituição da consulta às
normas e demais referências necessárias à elaboração dos projetos nem a qualquer forma de
compilação das mesmas. O objetivo é a introdução ao tema “projeto para ambientes de
tratamento de tuberculose” aos arquitetos e engenheiros não familiarizados com este objeto.
O objetivo dos desenhos apresentados é apenas o de ilustrar os ambientes em análise.
Representam situações específicas, não configurando modelos a serem reproduzidos. Lembre-
se: não existe solução única! Cada “caso é um caso” e, somente o arquiteto é capaz de
apreender todas as variáveis envolvidas no projeto e realizar as escolhas mais adequadas.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Anteriormente à análise de cada ambiente, vale destacar as recomendações a seguir que, de
uma maneira geral, devem ser aplicadas aos ambientes apresentados. As orientações foram
extraídas da NR17/1978, Norma Regulamentadora nº 17, do Ministério do Trabalho, que trata
da Ergonomia (BRASIL, 1978); da NBR 5413/1992, norma da Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT), que trata da iluminância de interiores; da NBR 10152/1987, também da
ABNT, que trata dos níveis de ruídos para conforto acústico e da RDC 50/2002 (BRASIL, 2002),
Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que dispõe sobre
o regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação dos projetos
físicos dos estabelecimentos assistenciais de saúde e, configura-se na principal norma para
aqueles que trabalham na área da arquitetura de ambientes de saúde.
Esta publicação não pretende abordar todas as normas relativas ao tema, apenas as mais
relevantes ao exercício profissional do arquiteto. Os aspectos normativos serão apresentados
mais detalhadamente no item 9.
Recomendações gerais:
Temperatura (NR 17/1978): entre 20° C e 23° C;
Velocidade do ar (NR 17/1978): não superior a 0,75m/s;
Umidade (NR 17/1978): não inferior a 40%;
Iluminação (NBR 5413/1992): 200 lux-geral para quarto de pacientes, dispensários, banheiros
e 300 lux-geral para laboratórios(consultar norma para outros ambientes);
Ruído (NBR 10152/1987): 35-45 dB(A) para quartos e enfermarias e 40-50 dB(A) para
laboratórios e áreas de uso público (consultar norma para outros ambientes);
Classificação das áreas quanto ao risco de transmissão de infecção (RDC 50/2002): áreas
críticas;
Materiais de revestimento (RDC 50/2002): Em relação aos revestimentos, por se tratar de
áreas críticas, as paredes, pisos e tetos deverão ser resistentes à lavagem e à desinfecção, com
superfícies preferencialmente monolíticas e com o menor número possível de ranhuras ou
frestas.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
6.1. Área/ Sala de espera
Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para a espera do atendimento.
Diretrizes para o projeto: A espera para o serviço de tuberculose deve ser preferencialmente
externa, bem ventilada, coberta, exclusiva (separada das outras esperas) e livre da circulação
de pessoas. Quando isto não for possível, o recinto tem que ser bem ventilado, com luz natural
e incidência de radiação solar (desejável), entretanto, sem detrimento do conforto ambiental.
Itens críticos: Fluxo de pessoas, ventilação.
Área mínima (RDC 50/2002): 1,20 m² por pessoa.
Área média: 2,00 m² por pessoa.
Exemplo | Área de espera
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
6.2. Consultório (atendimento ambulatorial)
Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para exame clínico do paciente.
Diretrizes para o projeto: O consultório deve ser bem ventilado e iluminado,
preferencialmente com ventilação cruzada para que se estabeleça uma corrente de ar interna,
promovendo a renovação do ar. É importante que a ventilação seja intencionalmente dirigida
à criação de um fluxo de ar entre o profissional e o paciente, de modo a isolá-los. Observar que
o ar que sai de dentro do consultório não deve seguir para ambientes fechados, portanto as
janelas devem se abrir para uma área externa, sem circulação de pessoas ou captação de ar de
equipamentos.
Não se indica o uso de ar condicionado para este ambiente (ver capítulo 8).
É obrigatória a instalação de um lavatório para mãos.
Itens críticos: Ventilação.
Área mínima (RDC 50/2002): 7,00 m² com dimensão mínima de 2,20m.
Área média: 15,00 m².
Exemplo | Consultório
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
6.3. Área para coleta de escarro
Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Local para a coleta do escarro, a ser
encaminhado ao laboratório de microbiologia.
Diretrizes para o projeto: A área para coleta do escarro deve ser preferencialmente,
externa, bem ventilada, coberta, exclusiva e livre da circulação de pessoas. É
recomendável a implantação do ambiente em local que garanta um mínimo de privacidade
ao paciente.
Itens críticos: Ventilação.
Área mínima (RDC 50/2002): sem indicação.
Área média: 7,50 m².
Exemplo | Área para coleta de escarro
O Fundo Global desenvolveu um “kit” para a instalação/ adequação da área para coleta de
escarro nas unidades em que atua. É composto por toldo, banco e jardineiras. A escolha do
local para a implantação do “kit” no estabelecimento é realizada considerando questões de
privacidade e biossegurança.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Área para coleta de escarro Fonte: Fundo Global
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6.4. Sala de broncoscopia (endoscopia respiratória)
Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para a realização de procedimento
de broncoscopia (também conhecida como endoscopia respiratória). Este exame invasivo,
realizado sob anestesia, permite a visualização do sistema respiratório através de um aparelho
com fibras óticas e tem o objetivo de coletar amostras para diagnóstico de doenças. O
paciente poderá ter reações adversas ao exame, necessitando permanecer sob vigilância
durante determinado período, principalmente nos casos em que foi sedado, até passar os
efeitos da medicação.
Diretrizes para o projeto: Para a sala de broncoscopia é recomendada pressão negativa, 6 ou
mais trocas de ar por hora, fluxo de ar dirigido no sentido do ambiente não infectado para o
infectado, filtragem do ar com eficiência superior a 99,97% e janelas vedadas. Em locais com
poucos recursos, o ar pode ser retirado do ambiente, sem ser filtrado, desde que se disponha
de locais apropriados para a exaustão, sem circulação de pessoas. Adicionalmente,
recomenda-se que o ambiente seja projetado de modo a receber o máximo de insolação
possível no interior do compartimento por um período do dia.
A bancada com pia, utilizada para a limpeza e desinfecção do material após o exame poderá
ser localizada no interior ou no exterior da sala. É recomendada a instalação de geladeira para
o armazenamento do material coletado e armário.
Em unidades maiores, onde este ambiente se encontra integrado a um setor de imagenologia
e há o compartilhamento de algumas salas, indica-se a previsão de uma sala para recuperação
do paciente e outra para laudos e interpretação. A sala de recuperação deve ser bem
iluminada, também com incidência solar direta, e bem ventilada, preferencialmente com
ventilação cruzada. Em unidades menores, onde exista apenas uma única sala de exames, a
recuperação pode ocorrer na mesma sala, dispensando-se também a sala de laudos.
Para a sala de laudos e interpretação não se aplicam recomendações específicas, pois não é
um ambiente com risco de infecção.
Itens críticos: Iluminação e controle da qualidade do ar.
Área mínima (RDC 50/2002): 12,00 m² com área de limpeza e desinfecção e 9,00 m² sem área
de limpeza e desinfecção.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
A sala de recuperação deve oferecer distância mínima entre leitos de 0,80 m, distância mínima
entre o leito e a parede de 0,60 m, além de espaço para manobra no pé do leito (RDC
50/2002).
Área média: 15,00 m².
Exemplo | Sala de broncoscopia
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6.5. Sala de escarro induzido
Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para a indução do escarro
através de nebulização de solução salina hipertônica. O material colhido será encaminhado
ao laboratório para análise.
Diretrizes para o projeto: A sala de escarro induzido deve possuir pressão negativa e,
quando não for possível a exaustão para local adequado, exaustão com filtro HEPA. Pode
ainda ser realizada em área externa, bem ventilada, coberta, exclusiva e livre da circulação
de pessoas.
É desejável bancada para preparo do procedimento (área “limpa”) e bancada com pia para
desinfecção do material utilizado (área “suja”), além de geladeira para guarda do material
coletado e armário.
Itens críticos: Ventilação.
Área mínima: sem indicação (RDC 50/2002)
Área média: 10,50m².
Exemplo | Sala de escarro induzido
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6.6. Enfermaria
Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para acomodação dos pacientes
internados, que precisam de assistência direta por período superior a 24 horas. Nas
enfermarias encontram-se os pacientes com quadros graves de tuberculose ou os que
apresentarem efeitos colaterais ao tratamento, não controláveis ambulatorialmente.
Diretrizes para o projeto: Recomenda-se que a enfermaria seja dimensionada para o menor
número possível de pacientes e seja exclusiva para pessoas com tuberculose. É importante que
possua banheiro próprio ou, no caso de ser compartilhado com outras enfermarias, esteja em
posição onde não ocorra cruzamento de fluxos com pacientes de outras especialidades
médicas. O ambiente deve ser bem ventilado e iluminado, preferencialmente com incidência
de luz solar em seu interior. É recomendado ainda, que sejam dotadas de varandas ou sacadas.
Solários, terraços ou pátios são áreas que agregam qualidade ao ambiente, contribuindo para
a aeração dos espaços e para o bem-estar do paciente.
A RDC 50/2002 considera como enfermaria quartos com no mínimo três leitos e no máximo
seis, entretanto, o ideal é que a unidade disponha de quartos individuais com banheiro. Se isto
não for possível, admite-se colocar mais de um paciente na mesma enfermaria caso todos
tenham diagnóstico de tuberculose, não haja suspeita de casos com resistência aos
antimicrobianos entre eles, e que todos estejam sob tratamento.
Indica-se a instalação de visores nas portas e/ ou paredes, para facilitar a visualização dos
pacientes pela equipe. É obrigatória a instalação de um lavatório para a lavagem das mãos.
Itens críticos: Ventilação e Iluminação.
Área mínima (RDC 50/2002): 6,00m² por leito, com número máximo de seis leitos por
enfermaria.
Entre leitos paralelos deve haver uma distância mínima de 1,00 m; entre a lateral do leito e a
parede, mínimo é de 0,50 m e entre o pé do leito e a parede (área de maior circulação),
mínimo de 1,20 m.
Área média: 10,50m² por leito.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Exemplo | Enfermaria
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
6.7. Quarto de isolamento
Objetivo / descrição das atividades envolvidas: O quarto de isolamento, em conjunto com a
antecâmara e o banheiro, compõe a unidade de isolamento cujo objetivo é oferecer local
seguro para a internação de pessoas com tuberculose, quando necessário, evitando-se a
contaminação de terceiros.
O acesso ao quarto de isolamento é restrito à equipe de saúde, treinada nas medidas de
biossegurança.
Diretrizes para o projeto: A unidade de isolamento deverá possuir pressão negativa em
relação à circulação, com 12 trocas de ar por hora no mínimo. A pressão negativa mantém o
fluxo de ar dentro do ambiente, evitando a infecção do exterior.
O filtro HEPA é indicado para os locais onde não é possível a exaustão do ar para as áreas
externas sem comprometer a saúde de terceiros. Além do alto custo, requer manutenção
periódica.
Agrupar unidades de isolamento de tuberculose em uma mesma área dentro do
estabelecimento de assistência à saúde permite reduzir a possibilidade de transmissão da
doença a outros pacientes, além de facilitar o cuidado aos pacientes com tuberculose e a
instalação e manutenção dos sistemas de ventilação.
É desejável que o quarto de isolamento possua:
- Iluminação e ventilação naturais e incidência de luz solar.
- Porta com vão mínimo de 1.10 m e visor. A porta deve permanecer sempre fechada;
- Lavatório para lavagem das mãos com acionamento automático ou sem contato manual;
- Lixeira a pedal ou automática;
- Mesa para refeições;
- Televisor e/ou rádio;
- Mesa de cabeceira;
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
- Iluminação para cabeceira;
- Colchões, travesseiros, poltronas e similares revestidos com material liso, impermeável e
íntegro;
Itens críticos: Ventilação e pressão controlada.
Área mínima (RDC 50/2002): 12,00 m².
Distância mínima entre o pé do leito e a parede de 1.2m e distancia mínima entre o leito e as
paredes laterais de 0.50 m (RDC 50/2002).
Área média: 14,50 m².
- Antecâmara
Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente destinado à paramentação dos
profissionais envolvidos na assistência ao paciente isolado. Constitui importante barreira física
ao acesso direto ao quarto.
Diretrizes para o projeto:
- Pressão positiva em relação ao quarto de isolamento e negativa em relação ao corredor;
- Porta com vão mínimo de 1.10m e visor. A porta deve permanecer sempre fechada;
- Lavatório para lavagem das mãos com acionamento automático ou sem contato manual;
- Lixeira a pedal ou automática;
- Armário para roupa limpa;
- Hamper para roupa suja;
- Local para guarda de E.P.I.;
- Bancada com pia de despejo.
Itens críticos: Ventilação e pressão controlada.
Área mínima (RDC 50/2002): 1,80 m²;
Área média: 6,50 m².
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
- Banheiro
Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente destinado ao uso privativo do
paciente em isolamento.
Diretrizes para o projeto:
- Iluminação e ventilação naturais;
- Lavatório, bacia sanitária e chuveiro;
- Porta abrindo para fora do ambiente, com sistema de molas e vão mínimo de 0,80m;
- Barras de apoio (ABNT NBR 9050);
- Lixeira a pedal ou automática;
Itens críticos: Ventilação e pressão controlada.
Área mínima (RDC 50/2002): 3,60 m².
Área média: 8,50 m².
Exemplo | Unidade de Isolamento
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
6.8. Laboratório local de baciloscopia
Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente onde se realiza a manipulação e
análise de amostra biológica para realização da baciloscopia, com finalidade de diagnóstico ou
pesquisa. Também tem a atribuição de coletar amostras para cultura e testes de sensibilidade
que poderão ser encaminhadas para outro laboratório. Este tipo de laboratório realiza exames
de interesse dos Programas de Controle da Tuberculose (PCT).
Diretrizes para o projeto: Laboratórios são ambientes que requerem cuidados específicos para
prevenir, minimizar ou eliminar os riscos inerentes às atividades neles desenvolvidas. A
biossegurança, de acordo com o Departamento de Vigilância Epidemiológica (BRASIL, 2008), é
“a condição de segurança alcançada quando da utilização conjunta de equipamentos de
proteção, práticas e procedimentos laboratoriais, e estrutura física, da instituição destinada a
minimizar a exposição dos funcionários e do meio ambiente aos agentes infecciosos.” O tipo
de estrutura necessária ao laboratório é definida em função do grau de risco do agente
infeccioso (ver item 5.1 do capítulo 5) e dos tipos de procedimentos que serão realizados. Por
se tratar de um laboratório mais simples de ser instalado e, portanto acessível a um número
maior de estabelecimentos, optou-se por exemplificar aqui laboratórios locais apenas para
baciloscopia direta, sem com isso minimizar a importância dos outros laboratórios. (ver mais
informações a respeito da baciloscopia no capítulo 4).
O procedimento para baciloscopia direta não emite aerossóis, assim o laboratório, aqui
exemplificado, se classifica no Nível de Biossegurança 2 – NB2 (ver informações adicionais no
capítulo 5 item 5.1). Quando o procedimento laboratorial tiver o potencial de gerar aerossóis,
o laboratório se classificará como NB3, sendo neste caso obrigatório, além do uso de
equipamentos de proteção individual (EPI), a manipulação do material em cabines de
segurança biológica (ver capítulo 7), o acesso controlado ao ambiente, a desinfecção da roupa
utilizada, dos resíduos, dos efluentes e a pressão negativa. (BRASIL, 2008; BRASIL 2004; BRASIL,
2001)
Mesmo se baseando no conteúdo deste manual e em normas específicas, para a elaboração
do projeto é importante conhecer, do profissional responsável pelo laboratório, as condutas
laboratoriais adotadas, a rotina de trabalho, os equipamentos necessários e a composição da
equipe (quantidade de pessoas). Isso contribuirá para a tomada de decisões adequadas no
projeto.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Apesar de ser freqüentemente observada a realização de diferentes procedimentos num
mesmo laboratório de microbiologia, o ideal é que haja local exclusivo para realização das
baciloscopias.
As instalações físicas devem prever a separação da área de trabalho laboratorial do acesso
público, planejamento de área para desinfecção e presença de locais para a lavagem das mãos.
A adoção de antecâmaras, chuveiros ou outras barreiras adicionais deverá ser determinada em
cada caso através de avaliação de risco biológico e possíveis impactos no entorno.
A área onde ocorrem os procedimentos laboratoriais deve estar isolada, sem acesso direto a
outros ambientes, como os administrativos ou de apoio. Tais ambientes devem estar externos
a área do laboratório e possuir acessos independentes.
Recomenda-se que a área para lavagem das mãos fique próxima da porta de acesso do
laboratório. Deve ser prevista uma bancada com pia e bancadas de apoio para o preparo dos
esfregaços e suporte aos aparelhos de microscópio. A área de preparo do esfregaço deve ser
bem iluminada e protegida contra fluxos de ar durante a realização do procedimento, a fim de
evitar a infecção dos profissionais. A capela de exaustão química, utilizada na manipulação de
substâncias que liberam vapores tóxicos ou irritantes, deve estar localizada em região da sala
protegida das correntes de ar e do trânsito de pessoas.
As superfícies e os revestimentos também são importantes no controle da biossegurança.
Devem ser estanques, impermeáveis e resistentes aos esforços mecânicos e às substâncias
químicas. É desejável rigor nos acabamentos dos mobiliários e revestimentos. As bancadas,
por exemplo, devem possuir frontispícios selados nas junções, outras, possuir rebordos para
evitar o derramamento de líquidos, além de sistema de drenagem. Também se recomenda o
acabamento arredondado para as gavetas, os tampos, as maçanetas, etc. de modo a facilitar a
higienização.
A circulação de ar no interior da sala de procedimentos deve ser planejada para ocorrer das
áreas limpas para as áreas sujas. As janelas são indicadas para ventilação do ambiente,
principalmente quando não há sistema de exaustão instalado, porém deve-se ter o cuidado de
posicionar os vãos de modo a não criar fluxos de ar na área de preparo das lâminas. Não sendo
isto possível, pode-se prever o fechamento das mesmas durante a realização do
procedimento. Não é recomendado o uso de ventiladores de teto. No caso de uso de ar
condicionado é recomendável que este seja provido de sistema de tratamento do ar exaurido
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
do ambiente, sendo obrigatória a filtragem do ar para os laboratórios tipo NB3 (consultar
legislação específica para este caso).
Quando existir a área de recepção e armazenamento temporário de amostras, esta deve ser
isolada das áreas comuns, possuir pass-through para a entrega da amostra pelo paciente e
estar localizada o mais próxima possível do laboratório. A amostra posteriormente deverá ser
acondicionada e transportada segundo procedimentos de biossegurança. Nesta sala
recomenda-se a instalação de um exaustor com capacidade de 6 a 12 trocas de ar por hora
para facilitar a saída do ar infectado.
É obrigatório:
- Separação das áreas de passagens públicas;
- Acesso controlado e restrito;
- Sinalização de segurança nas portas de acesso;
- Paredes, teto e piso lisos e impermeáveis, resistentes à desinfecção;
- Lavatório para higienização das mãos;
- Autoclave no laboratório e próxima ao laboratório para desinfecção do material reutilizável.
São recomendações:
- Porta com abertura mínima de 1,20m, considerando-se a possibilidade de vãos maiores para
passagem de equipamentos;
- Vestiários para paramentação da equipe ou local para armazenamento de EPI’s e jalecos
exclusivos do laboratório;
- Torneira com acionamento sem o uso das mãos;
- Fluxo interno de ar natural e/ou sistema de exaustão com capacidade de 6 a 10 renovações
do volume de ar por hora, para facilitar a retirada do ar infectado;
- Lava-olhos em local acessível à menor distância do maior número de pontos da sala;
Itens críticos: Ventilação.
Área mínima (RDC 50/2002): 6,00 m² (refere-se somente à área de procedimentos).
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Área média: 20,00 m², para a área de procedimentos.
Exemplo | Laboratório local de baciloscopia
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
6.9. Outros ambientes
Em muitos casos, as pessoas portadoras de tuberculose não possuem o conhecimento de que
estão infectadas. O melhor modo de se evitar a transmissão da doença é descobri-la o mais
cedo possível e realizar o tratamento adequado até o final. Entretanto, seja pela ausência de
diagnóstico ou pela não adesão ao tratamento, deve-se considerar que a tuberculose possa
estar presente em outros usuários das unidades de saúde, que não estão restritos ao setor de
Tisiologia.
Os pacientes com tuberculose eventualmente podem permanecer por um curto período em
outras áreas das unidades de saúde como, por exemplo, a sala de inalação e a sala de
radiologia. E em casos de óbito, pode ser necessária a realização de necrópsias. A seguir serão
analisados tais ambientes.
Deve-se sempre considerar que a ventilação e iluminação adequadas contribuem para a
diminuição do risco de transmissão da infecção. Destaque-se também a importância das
medidas de natureza administrativa na prevenção da transmissão nosocomial da tuberculose,
consideradas linha de frente. Sem elas, somente as medidas ambientais não são suficientes
para a redução do risco de transmissão da doença. Vale lembrar que as medidas
administrativas incluem, por exemplo, uma classificação adequada do risco por local da
unidade, controle adequado do fluxo dos pacientes na instituição, o diagnóstico precoce da
doença e seu tratamento eficaz.
Sala de inalação coletiva
Nas salas de inalação coletiva, também denominada de nebulização, os pacientes realizam a
inalação de medicamentos que chegam até as vias aéreas inferiores, atuando localmente e em
menor tempo. Os pacientes com tuberculose de vias aéreas ainda em fase infectante, bem
como os casos suspeitos, não devem realizar nebulização nestes ambientes coletivos, pelo
risco de transmissão da infecção. Porém, pela possibilidade de serem inadvertidamente
realizadas nestes ambientes nebulizações em pacientes com tuberculose (como, por exemplo,
naqueles ainda sem diagnóstico), estas salas devem ser sempre bem ventiladas.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Sala de radiologia
Nesta sala são realizados os exames de radiológicos (Raio-x), considerados auxiliares no
diagnóstico da tuberculose e de outras pneumopatias. Como os equipamentos e a própria sala
de radiologia possuem custo elevado, não parece viável a existência de um local exclusivo para
o setor de Tisiologia.
A sala de radiologia possui características peculiares, pois é uma sala sem janelas, devido à
proteção radiológica (aplicação de folhas de chumbo ou argamassa baritada), necessária para
a blindagem da radiação. Quanto ao vidro, quando aplicado (geralmente no visor do biombo
de proteção do operador), é também blindado e possui custo elevado.
Esse tipo de radiação atua como um feixe de luz, que é ligado e desligado e que se propaga
para os lados, em linha reta. A Portaria do Ministério da Saúde nº 453, de 01 de junho de 1998,
no entanto, estabelece que a proteção radiológica faz-se necessária tanto nas paredes e portas
quanto no piso e teto. Neste caso, portanto, não é conveniente a abertura de janelas. Sugere-
se que, além das medidas administrativas aplicáveis (como o agendamento de pacientes
portadores da tuberculose ao final do dia) seja utilizada a lâmpada ultravioleta para auxiliar na
desinfecção do ar e/ ou equipamento portátil com filtro HEPA, além do uso de máscaras
cirúrgicas para o paciente com suspeita ou com o caso confirmado de tuberculose.
Deve-se considerar que a sala de radiologia utilizada por um paciente com tuberculose irá se
configurar num local de risco de transmissão da doença durante o exame e por um tempo
variável após a realização do mesmo, dependendo da ventilação local.
Sala de necrópsia
A sala de necrópsia é o local onde os médicos legistas realizam os exames nos cadáveres para a
determinação das causas de mortes. Nela também há a guarda temporária de cadáveres. São
freqüentemente mal ventiladas, constituindo-se em locais de alto risco de transmissão da
tuberculose, pois a manipulação de órgãos ou tecidos contendo o bacilo da Tuberculose pode
gerar aerossóis potencialmente infectantes. É desejável que o arquiteto projete soluções
capazes de aumentar a ventilação da sala sem comprometer a privacidade dos exames, como
janelas baixas voltadas para um jardim exclusivo, com barreira visual e sem acesso a terceiros.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
6.10. Checklist
Na elaboração do projeto, não se deve esquecer de observar prioritariamente a ventilação
(seja ela natural ou não), a necessidade de controle da qualidade do ar do ambiente, a
insolação e a posição do setor / ambiente em relação aos fluxos de circulação de pessoas no
estabelecimento. Estas medidas contribuirão para garantir uma solução arquitetônica
adequada aos ambientes de tratamento da tuberculose. Nesse sentido foi elaborado uma lista
de itens básicos aos quais o projeto deverá atender para que se alcance um resultado
satisfatório. Não se pretende abranger todas as questões envolvidas num projeto de
arquitetura deste tipo, mas sim oferecer uma ferramenta que auxilie no seu desenvolvimento.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
ITEM CHECKLIST BÁSICO OK
1 Localização do ambiente considerando os ventos dominantes.
2 Movimentação do ar no sentido das áreas “mais limpas para menos limpas”.
3 Direcionamento do ar infectado para local livre de risco, sem circulação de pessoas ou pontos de captação de ar para sistemas de ventilação.
4 Fachada / face do ambiente orientada para ao menos um período de incidência solar direta.
5 Obstáculos naturais ou edificações vizinhas não interferem negativamente na insolação e incidência dos ventos.
6 Ambiente de atendimento de pacientes com tuberculose localizado próximo às áreas
externas (acessos).
7 Salas de espera exclusivas da Tisiologia.
8 Localização dos ambientes de tratamento da tuberculose em situação não confinada, ou seja, sem iluminação ou ventilação.
9 Fluxos de pessoas do setor de tisiologia não conflitantes com os de outros setores da unidade.
10 Vão para iluminação e ventilação aberto na face do ambiente com incidência de luz solar e ventos.
11 Dimensão da abertura do vão para iluminação e ventilação compatível com a área do ambiente.
12 Vãos para ventilação abertos, preferencialmente, em dois planos opostos do ambiente para se obter ventilação cruzada.
13 Modelo de esquadria definida de acordo com o aproveitamento mais adequado de fluxos de ar.
14 Ventiladores previstos tipo de coluna ou parede (sem oscilação), direcionados para estabelecer um fluxo de ar do interior do ambiente para o exterior. (ONDE APLICÁVEL)
15 Quantidade de troca de ar por hora e sistema de filtragem do ar adotado adequados às exigências normativas para o ambiente e a atividade desenvolvida.
16 Os equipamentos laboratoriais posicionados em local adequado em relação ao à rotina de procedimentos.
17 Ambientes agradáveis que atendem às diretrizes de humanização.
18 Ambientes acessíveis (desenho universal)
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
07. Equipamentos coadjuvantes
A ventilação é o processo de renovação do ar em um ambiente. Seu objetivo essencial é
regular a pureza e o deslocamento do ar no recinto. O ar salubre é aquele que possui
características físicas e químicas capazes de favorecer a saúde (COSTA, 2005).
A contaminação do ar ocorre por fontes diversas: pessoas, vapores, gases, animais, entre
outros. Quando confinadas em um ambiente, as pessoas promovem a redução da taxa de
oxigênio, o aumento da taxa de gás carbônico e do vapor d’água, além de gerar partículas com
microrganismos e compostos orgânicos complexos, através da respiração e da pele.
Existem no mercado equipamentos que contribuem para a geração de um sistema de
ventilação adequado a contenção da infecção do ar nos estabelecimentos assistenciais de
saúde. Os equipamentos, frequentemente utilizados em laboratórios, salas de cirurgia, quartos
de isolamento, entre outros, possuem características e aplicações específicas que serão
apontadas a seguir.
A avaliação de risco do local indicará o sistema de contenção mais apropriado para cada caso.
É importante lembrar que a escolha pela utilização de equipamentos implica obrigatoriamente
na manutenção preventiva e corretiva, testes periódicos, condutas de utilização, instalação
correta do equipamento, além da opção por fabricantes certificados segundo as normas
técnicas. O custo final do equipamento inclui a observação de todos esses itens.
Pode-se dizer que não existe equipamento capaz de garantir um ambiente 100% seguro,
cabendo grande parte da responsabilidade ao trabalhador e suas condutas.
Conforme já mencionado, a contenção biológica refere-se a medidas que objetivam a redução
dos riscos de infecção nos ambientes de saúde.
O desenvolvimento de projetos para ambientes de saúde deve ser realizado, idealmente, por
equipe multidisciplinar composta de, no mínimo, profissional da área de saúde, arquiteto,
responsável pelo planejamento físico, com conhecimento em biossegurança e engenheiro,
responsável pelo planejamento do sistema de ventilação/ refrigeração mecânica do ar.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Barreiras de contenção primária (proteção primária)
As barreiras de contenção primária visam à proteção de indivíduos ou ambientes do agente
causador do risco. São exemplos de barreiras de contenção primária: capela de exaustão,
cabina de segurança biológica, capela de fluxo laminar.
- Capela de exaustão
Constituída por um gabinete ventilado capaz de exaurir os gases expelidos na manipulação de
substâncias pelo trabalhador. Possui dimensões, material e revestimentos variáveis.
- Cabina de segurança biológica
Constituída por um gabinete onde são manipulados substâncias químicas ou radioisótopos nas
análises dos agentes de risco biológicos, ou ainda quando a manipulação do material biológico
pode gerar aerossóis. Oferecem proteção ao trabalhador, podendo ainda oferecer proteção ao
produto e ao meio ambiente, dependendo do tipo de cabina. Os tipos de substâncias
manipuladas caracterizarão a composição da cabina e o tipo de filtros necessários na exaustão.
Podem ser fabricadas em diversos tamanhos.
- Cabina de Fluxo Laminar
Constituída por um gabinete com área de trabalho estéril para a manipulação de materiais
biológicos ou estéreis, que não podem sofrer infecção do meio ambiente. O fluxo de ar pode
ser horizontal ou vertical, dependendo do plano de trabalho. Oferece total proteção ao
produto manipulado.
No momento do projeto, deve-se observar alguns itens importantes que podem influenciar o
funcionamento dos equipamentos:
- A localização do equipamento na sala, que deve ser preferencialmente afastado da entrada e
de outras rotinas.
- O trânsito de pessoas, a abertura e fechamento de portas e janelas, o sistema de ventilação
entre outros, podem gerar turbulências no ar e afetar o desempenho das cabinas.
- Possíveis interferências entre equipamentos próximos.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
É imprescindível a previsão de acesso para efetuar a manutenção do equipamento, assim
como, abertura suficiente para a entrada do equipamento embalado no local, circuito elétrico
independente para cada cabina, em rede de emergência, além de disjuntor exclusivo e tomada
em local visível e de fácil acesso.
Barreiras de contenção secundária (proteção secundária)
As barreiras de contenção secundária visam a proteção do ambiente no qual foi gerado o risco
do ambiente externo. São exemplos de barreiras de contenção secundária: Filtragem do ar,
fluxo do ar, diluição de contaminantes (através do tratamento do ar – ex: radiação ultravioleta
– ou do aumento da vazão do ar limpo).
A Renovação do ar
Conforme já comentado, a qualidade do ar de um recinto está diretamente relacionada à
renovação do ar deste. O número de vezes em que o ar de um ambiente é renovado, durante
o período de uma hora, é estabelecido pela relação entre o volume de ar que entra no
compartimento e o volume de ar presente neste, denominada índice de renovação do ar.
Quanto maior o número de trocas de ar por hora, melhor a qualidade do ar interno (COSTA,
2005).
A renovação do ar de um ambiente ou, ventilação, pode ser natural ou espontânea e artificial,
ou forçada. A ventilação natural é a realizada devido às diferenças de pressão naturais,
causadas pela ação dos ventos ou pelas diferenças de temperatura. Promove, em condições
habituais, um índice de renovação de ar entre 1 e 2 trocas por hora, podendo ser
incrementado conforme a disposição das aberturas no ambiente.
A ventilação artificial é realizada devido à ação mecânica de equipamentos, através da criação
de diferenças de pressão. Atua com índices de renovação do ar geralmente entre 6 e 20 trocas
por hora. Pode ser classificada em diluidora ou exaustora, conforme o tipo de contaminação
do ambiente.
Na ventilação mecânica do tipo diluidora o insuflamento de ar externo ocasiona a mistura com
o ar interno, diluindo os contaminantes. Na ventilação mecânica do tipo local exaustora o ar
infectado produzido no ambiente é retirado antes de se espalhar por todo o recinto. Quando a
contaminação do ambiente é elevada, opta-se pela exaustão geral, com extração maior de ar
do compartimento.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
A ventilação artificial é recomendada quando a ventilação natural não atende a recomendação
mínima de renovação do ar para a atividade desenvolvida no local ou por motivos ligados à
biossegurança. Conforme mencionado anteriormente, para ambientes de atendimento à
tuberculose o índice exigido é de 6 a 12 trocas por hora.
- Unidade de Descontaminação
Equipamento compacto para insuflamento, exaustão ou recirculação de ar com três tipos de
filtros: pré-bactericida, carvão ativado e HEPA. A Unidade de Descontaminação, quando
acoplada a um duto, pode ser utilizada para exaurir o ar interior após filtragem, para insuflar o
ar limpo, ou ainda, na recirculação do ar, melhorando a qualidade do ar interno. O
equipamento pode ser instalado como uma unidade móvel no recinto (com rodízios), fixada no
teto, embutida no forro, instalado externamente ao compartimento ou no modo portátil.
Os filtros a serem utilizados na Unidade de Descontaminação variam de acordo com o objetivo
do equipamento, seja promover a filtragem absoluta ou parcial do ar ou apenas a eliminação
de odores.
- Unidade de Ventilação
Equipamento compacto para insuflamento ou exaustão de ar, com o objetivo de promover a
ventilação estéril nos locais onde não é possível instalação central. Possui pré-filtro e filtro
HEPA.
- Unidade de Filtragem Refrigerada
Equipamento compacto para insuflamento do ar refrigerado. Possui 02 filtros além do filtro
HEPA.
- Filtros
Os filtros podem ser classificados em grossos, finos e absolutos, em diversas categorias cada
um, conforme a sua eficiência na retenção dos contaminantes.
- Filtros HEPA
Os filtros do tipo high efficiency particulate air (HEPA) podem auxiliar no controle da
transmissão nosocomial da tuberculose, na medida em que removem as partículas infectantes
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
do ar. Os filtros HEPA oferecem o mais alto nível de filtragem do ar, por isso, são considerados
filtros absolutos ou de alta eficiência de partículas aéreas. Podem reter 99,97% das partículas
em suspensão com diâmetro de 0,3 mícron (µm) ou maiores, o que significa a retenção de
bactérias, fungos, entre outros. Não possuem efeito sobre gases ou vírus.
Devido ao seu custo elevado, o emprego dos filtros HEPA fica restrito aos locais onde não é
possível realizar a exaustão do ar para áreas externas sem comprometer a saúde de terceiros.
Além do custo, requer manutenção periódica, configurando-se, portanto, como uma medida
pontual e complementar.
- Filtros Finos
Os filtros finos oferecem nível alto de filtragem do ar, retendo entre 60 e 95% das partículas
maiores que um mícron. São utilizados como filtros intermediários do HEPA ou filtros finais em
sistemas de ventilação.
- Filtros de carvão ativado
Os filtros de carvão ativado possuem capacidade de reter apenas moléculas gasosas, não
atuando sobre as partículas em suspensão no ar. Com a utilização, estes filtros perdem a
capacidade de reter as moléculas gasosas, devendo ser testados e trocados periodicamente.
Descontaminação do ar
- Lâmpada Ultravioleta
A radiação ultravioleta (UV) é eficaz na inativação do bacilo da tuberculose em condições
experimentais. Podem auxiliar na descontaminação do ar por possuir ação germicida. Em
conjunto com a ventilação, colaboram para a diminuição da carga de bacilos no ambiente,
embora sejam eficazes somente caso o raio atue diretamente sobre o microorganismo.
Fatores como distância, tempo de uso, umidade do ar, poeira, grau de mistura do ar, nível de
ventilação do ambiente, entre outros, influenciam em sua eficácia. Vale lembrar que a
exposição direta à radiação das lâmpadas germicidas é perigosa e pode causar doenças, por
isso a importância da adequada instalação e manutenção constante, realizada pelo fabricante.
As lâmpadas UV podem ser suspensas no teto ou fixadas nas paredes (arandelas), com a luz
direcionada apenas para cima. Podem ainda, ser utilizadas dentro de dutos de ventilação -
sendo que o fluxo de ar do ambiente deve circular em sua totalidade pelos dutos com UV - ou
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
aplicadas na parte superior do recinto, com o objetivo de minimizar a quantidade de bacilo no
ar, enquanto evita-se a exposição direta das pessoas à radiação. Menos eficaz que o filtro
HEPA, a lâmpada UV não é considerada seu substituto, principalmente se o ar contém uma
concentração muito elevada de partículas infectantes.
As lâmpadas UV atuam como medida complementar e não substituem o filtro HEPA ou a
ventilação.
Ventiladores de ar
Os ventiladores de ar promovem a agitação do ar e a evaporação do suor, mas
freqüentemente não são capazes de promover a renovação do ar, já que não o retira do
ambiente. A renovação do ar é imprescindível para a boa higiene, especialmente em
ambientes de saúde. Os ventiladores misturam as camadas do ar dos ambientes, deixando
partículas em suspensão, como a poeira e o suor (MONTENEGRO, 1984).
A atuação do ventilador, portanto fica limitada a possibilidade de auxílio na criação de uma
saída de ar forçada por uma janela. Para os ambientes de assistência à tuberculose, o correto
posicionamento do ventilador na sala é extremamente importante para a segurança da equipe
médica, assim como a correta especificação do equipamento a ser utilizado, com modelo,
dimensão e potência adequadas.
Os ventiladores de teto não são indicados para os ambientes de saúde, pois, ao realizarem a
mistura do ar em um recinto estão deixando em suspensão partículas que podem
comprometer a saúde, embora a evaporação do suor que ele proporciona ofereça melhoria no
conforto dos usuários, criando uma sensação equivocada de ambiente mais saudável.
Ar condicionado de janela/ parede
Os equipamentos de ar condicionado de janela/ parede possuem o menor custo entre os
equipamentos de refrigeração do ar. Na verdade não condicionam o ar, destinando-se apenas
a redução de sua temperatura, promovendo a diminuição da umidade e a recirculação do ar
no ambiente que, no entanto, é renovado apenas quando abre-se uma porta, por exemplo.
Alguns modelos podem renovar o ar de modo contínuo, entretanto, deve-se verificar com o
fabricante a taxa de renovação proporcionada e conferir se ela é adequada ao ambiente em
questão. De um modo geral, não se indica o uso de equipamentos de ar condicionado de
74
VERSÃO FINAL – 19/09/2011
janela/ parede nos ambientes de tratamento à tuberculose, pois estes não são capazes de
estabelecer um adequado sistema de ventilação para os recintos.
O equipamento normalmente possui apenas filtro comum (grosso), que retém partículas de
poeira e deve ser higienizado e substituído constantemente, para garantir a qualidade mínima
do ar. Deve-se evitar posicionar o ar condicionado de janela/ parede em fachadas com
incidência solar muito forte, de modo a não diminuir sua eficiência, assim como evitar que o
motor do equipamento esteja voltado para um ambiente fechado, como circulações.
Split-system
Os equipamentos do tipo Split-system se assemelham ao ar condicionado de janela
convencional, entretanto, a diferença principal é que se dividem em dois módulos: a unidade
externa (compressora e condensadora), que se localiza fora do ambiente e a interna
(ventiladora e evaporadora), que se localiza no interior do ambiente e é responsável pela saída
do ar refrigerado. Por esse motivo, este tipo de refrigeração é normalmente mais silencioso.
O split-system convencional não permite a troca de ar, entretanto, hoje existem alguns
modelos já dotados de renovação do ar, segundo os fabricantes. Apesar disso, deve-se estar
atento à taxa dessa troca de ar, pois, como já visto, os ambientes de atendimento a
tuberculose exigem de 6 a 12 trocas por hora.
Podem ser acoplados filtros e ser instalados na parede ou no teto. É importante lembrar que
existem distâncias máximas permitidas no sentido vertical e horizontal entre as duas unidades,
externa e interna.
Caso seja desejada maior taxa de renovação do ar, é necessária a instalação de, além do split,
ventilador que capte o ar externo e o insufle dentro do ambiente e um exaustor, para realizar
a retirada do ar interno.
Ar condicionado central
Os sistemas de ar condicionado central, também denominados self-contained, são os mais
indicados em termos de qualidade do ar, pois neles existe a captação do ar externo (que deve
ser feita em local adequado) e a exaustão de parte do ar do ambiente, promovendo a
renovação do ar. Outra vantagem é o fato de não interferirem na fachada das edificações.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
O condicionamento de ar central deve ser composto de filtros adequados ao tratamento
desejado para o ar. Pode-se citar como pontos negativos o custo elevado de aquisição e a
necessidade de manutenção periódica que garanta o funcionamento adequado do sistema e a
qualidade do ar.
É de fundamental importância que o ar proveniente de locais onde são atendidos pacientes
com tuberculose não circule nas demais dependências da unidade. Para tanto, é necessário
que tais ambientes tenham processamento e circuitos exclusivos, isolados dos demais circuitos
de ar refrigerado da unidade.
A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), vinculada ao Ministério da Saúde, publicou uma
nota técnica denominada “Ações de Engenharia em Saúde Pública para o Atendimento de
Casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG”, na qual fornece orientações sobre os
sistemas de ventilação nas unidades de isolamento. Neste documento, a respeito da
refrigeração do ar, a Funasa estabelece que não recomenda a utilização de equipamentos do
tipo ar condicionado de janela ou split, pois nestes aparelhos o insuflamento e o retorno do ar
acontecem no mesmo local no ambiente, gerando turbulência no ar e impedindo o fluxo
unidirecional recomendado entre o insuflamento e a exaustão do ar (sempre no sentido das
áreas de maiores riscos para as de menores riscos).
Em 2008, a norma da ABNT NBR 6401, sobre instalações centrais de ar condicionados para
conforto, de 1980, foi cancelada e substituída pela NBR 1640-1, 1640-2 e 1640-3 - Instalações
de Ar Condicionado, representando um avanço nas recomendações relacionadas à qualidade
do ar nos estabelecimentos.
Exaustor axial
O exaustor axial objetiva a extração do ar do interior de um ambiente para o exterior, de modo
a promover a renovação mecânica do ar. O ar extraído é naturalmente substituído pela mesma
quantidade de ar proveniente do exterior (através de aberturas, como portas, janelas ou
frestas). Estão disponíveis no mercado diversos modelos, com tamanhos e vazões adequadas
para cada caso. Geralmente são instalados em paredes.
Exaustor eólico
O exaustor eólico realiza a retirada do ar quente do interior dos compartimentos quando suas
palhetas são giradas devido à ação dos ventos. Na ausência de vento, o equipamento age
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devido ao diferencial de temperatura externa e interna – a massa de ar quente, por ser mais
leve, sobe e movimenta o exaustor. O exaustor eólico não utiliza energia elétrica.
Para um adequado desempenho do exaustor eólico é importante haver entradas de ar através
de janelas, basculantes, portas e/ou elementos vazados, em quantidade proporcional às
dimensões da instalação. Quando possível, as tomadas de ar devem estar posicionadas
próximas do piso, e distantes dos exaustores.
Pode ser encontrado em alumínio e policarbonato, este último contribuindo para a melhoria
da iluminação natural do local. Pode atingir vazão de até 4.000m³/h por equipamento .
Vale destacar que as informações fornecidas sobre os tipos de equipamentos existentes no
mercado são genéricas e não substituem a consulta a um engenheiro mecânico, profissional
habilitado para a realização dos projetos dos sistemas de ventilação.
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08. Situações comuns em estabelecimentos assistenciais de
saúde
Em estabelecimentos assistenciais de saúde é comum se identificar configurações da
arquitetura que contribuem para que situações de riscos e/ ou desconforto aos seus usuários.
Especialmente quando se trata de estabelecimentos públicos, é usual o arquiteto se deparar
com edificações que foram adaptadas para serem unidades de saúde, limitando a possibilidade
de atuação do profissional na concepção de ambientes com qualidade. A análise das situações
frequentemente encontradas objetiva aproximar as questões tratadas nesta publicação do
cotidiano do profissional, auxiliando na percepção de que as adequações necessárias aos
ambientes possam ser consideravelmente simples.
As imagens apresentadas a seguir são de ambientes de tratamento da tuberculose, em
unidades de diferentes regiões do país, onde o Fundo Global atua.
Vale relembrar que não há uma solução única ou um modelo que possa ser replicado sem
contextualização com a realidade. Cada caso terá uma solução própria, que responda às
variáveis ambientais e limitações presentes. Neste cenário, a capacidade de identificação do
problema e a aplicação dos princípios adequados de projeto são extremamente relevantes.
Situações nº 01, 02 e 03
Sala de espera
Fonte: Fundo Global
Quarto
Fonte: Fundo Global
Circulação (com espera)
Fonte: Fundo Global
Aspectos negativos: Falta de ventilação e iluminação natural.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Em ambientes enclausurados, sem aberturas para o exterior, não ocorrerá renovação natural
do ar. Não sendo possível a realocação do setor na unidade ou a criação de aberturas para o
exterior, deve-se utilizar equipamentos que promovam um sistema de ventilação adequado às
atividades desenvolvidas no ambiente.
Situações nº 04 e 05
Croqui da sala de espera e recepção
Fonte: Fundo Global
Sala de espera e recepção
Fonte: Fundo Global
Quarto
Fonte: Fundo Global
Aspectos negativos: Ausência de fluxo de ventilação cruzada.
Em alguns casos, quando a permanência de pessoas no ambiente é prolongada ou a
quantidade de indivíduos é grande, não é suficiente a existência de apenas um vão no
ambiente. É importante que se crie condições para que o ar esteja constantemente sendo
renovado.
Situações nº 06, 07 e 08
Sala de espera
Fonte: Fundo Global
Circulação (com espera)
Fonte: Fundo Global
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Aspectos negativos: Sala de espera compartilhada com diferentes especialidades e/ou
sobreposição dos usos de circulação e espera.
A aglomeração de pessoas somada à ausência de janelas criam condições favoráveis para a
transmissão da tuberculose.
Situações nº 09, 10 e 11
Consultório
Fonte: Fundo Global
Sala para coleta de escarro
Fonte: Fundo Global
Consultório
Fonte: Fundo Global
Aspectos negativos: Uso inadequado de ventiladores.
O posicionamento do ventilador na sala dificulta a saída do ar para a área externa (janela). O ar
contaminado fica disperso no ambiente ou pode ser levado para o sentido oposto,
aumentando o risco de contaminação de outros locais.
Situações nº 12, 13, 14, 15, 16 e 17
Sala de procedimentos
Fonte: Fundo Global
Posto de enfermagem
Fonte: Fundo Global
Consultório
Fonte: Fundo Global
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Sala de espera
Fonte: Fundo Global
Quarto
Fonte: Fundo Global
Circulação das enfermarias
Fonte: Fundo Global
Aspectos negativos: Iluminação e ventilação naturais existentes, porém pouco eficientes.
Os vãos das janelas geralmente são pequenos, em pouca quantidade para o ambiente, ou
ainda, as janelas não se abrem diretamente para o exterior e sim para um corredor (ventilação
indireta). Quando em altura imprópria, a janela pode não favorecer a criação dos fluxos de ar
adequados. Em todos os casos, se estabelece a reduzida troca de ar com o exterior e a
iluminação natural insuficiente. Para este tipo de situação, o arquiteto deve elaborar soluções
que permitam o aumento do vão ou a troca do modelo de esquadria, sem prejuízo da
privacidade.
Situações nº 18, 19, e 20
Quartos de isolamento
Fonte: Fundo Global
Aspectos negativos: Isolamento compartilhado, sem pressão negativa e antecâmara.
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VERSÃO FINAL – 19/09/2011
Na situação nº 18, o quarto apresenta abertura pequena para o exterior e split sem renovação
de ar ou filtragem adequada para o local.
Nas situações nº 19 e 20, o isolamento é tratado como uma enfermaria convencional, tendo
aberturas livres e comunicação com outros quartos.
Para todas as situações, indica-se que o quarto de isolamento seja individual, com acesso e
condições ambientais controladas. Ambientes de isolamento propiciam risco de infecção
elevado, portanto o recomendado é seguir as normas de biossegurança.
Situações nº 21, 22, e 23
Sala de espera
Fonte: Fundo Global
Fachada
Fonte: Fundo Global
Consultório
Fonte: Fundo Global
Aspectos negativos: Esquadrias com reduzida troca de ar ou com elementos acoplados que
dificultam a ventilação.
Dividir uma grande abertura em várias aberturas menores pode reduzir a eficiência esperada
para uma esquadria, assim como a inserção elementos que possam dificultar o grande fluxo de
ar, como grades e muros com pouco afastamento da edificação.
Não apenas a posição e as dimensões das aberturas para ventilação dos ambientes são
relevantes, mas também o modelo de esquadria adotado, pois o mesmo poderá maximizar ou
minimizar a circulação de ar.
Na situação nº 21, seria útil a abertura de vãos de acesso para a área externa, aproveitando-se
o jardim existente na lateral do edifício para a realização da espera.
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09. Aspectos Normativos
9.1. A arquitetura de ambientes de saúde e as normas técnicas
No Brasil, o Ministério da Saúde iniciou a normatização dos projetos físicos do setor na década
de 70. A importância da criação de normas ou recomendações para os projetos de ambientes
de saúde é evidente e a complexidade ou desconhecimento do tema ocasiona soluções
inadequadas e que oferecem risco aos usuários. A complexidade de tais projetos demanda
orientação e cuidado.
Principais publicações do Ministério da Saúde para os projetos de estabelecimentos de saúde,
em ordem cronológica:
1974| Normas de Construção e Instalação do Hospital Geral (Ministério da Saúde)
1977| Portaria nº400 de 06/12/77 (Ministério da Saúde)
1994| Portaria nº1884 de 11/11/94 (Ministério da Saúde) – Projetos Físicos de
Estabelecimentos Assistenciais de Saúde
2002| RDC nº50 de 21/02/2002 (ANVISA) – Regulamento Técnico para o Planejamento,
Programação, Elaboração e Avaliação de Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de
Saúde. Norma vigente no País.
A RDC nº50/2002, é uma publicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária que estabelece
os parâmetros mínimos para o planejamento dos estabelecimentos de saúde, públicos ou
privados, obrigatórios em todo o território nacional, abrangendo as construções novas, as
ampliações e as reformas.
Esta norma contempla a edificação hospitalar como um todo, onde os ambientes são
apresentados de acordo com sua atribuição no estabelecimento. Atribuição é o “conjunto de
atividades e sub-atividades específicas, que correspondem a uma descrição sinóptica da
organização técnica do trabalho na assistência à saúde". Cada atribuição se desdobra em
Unidades Funcionais, que representam o “conjunto de atividades e sub-atividades
pertencentes a uma mesma atribuição”, que então se desdobram nos ambientes
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propriamente ditos, identificados pelo “espaço fisicamente determinado e especializado para
o desenvolvimento de determinada(s) atividade(s), caracterizado por dimensões e instalações
diferenciadas”, podendo ser definido por uma sala ou área (BRASIL, 2002).
No documento não há recomendações específicas para os ambientes de tratamento da
tuberculose, entretanto, neste caso, as recomendações mínimas aplicáveis a este locais são as
mesmas para os demais setores, como no caso das recomendações para os quartos de
isolamento, consultórios, enfermarias, entre outros.
Para os quartos privativos de isolamento, que são aqueles destinados a “internar pacientes
suspeitos ou portadores de doenças transmissíveis ou proteger pacientes altamente suscetíveis
(imunodeprimidos ou imunosuprimidos)”, encontram-se, por exemplo, as seguintes
recomendações:
“(O quarto privativo de isolamento) É obrigatório somente nos casos de necessidade de
isolamento de substâncias corporais infectantes ou de bloqueio; nesses casos deve ser dotado
de banheiro privativo (com lavatório, chuveiro e vaso sanitário), exceto UTI, e de ambiente
específico com pia e armários estanques para roupa e materiais limpo e sujo anterior ao quarto
(não necessariamente uma antecâmara). O quarto privativo no EAS tem flexibilidade para,
sempre que for requerida proteção coletiva (PC), operar prontamente como isolamento.
Poderá, ainda, atuar como isolamento de substâncias corporais (ISC) e como isolamento de
bloqueio (IB), se instalar-se sistema de abertura de porta por comando de pé ou outro, que
evite tocar na maçaneta.”
A RDC 50/2002 ainda aborda os níveis de biossegurança em laboratórios, entre eles o Nível de
Biossegurança 3 (NB3), classificação correspondente ao bacilo da tuberculose:
“No Nível de Biossegurança 3, enfatizamos mais as barreiras primárias e secundárias para
protegermos os funcionários de áreas contíguas, a comunidade e o meio ambiente contra a
exposição aos aerossóis potencialmente infecciosos. Por exemplo, todas as manipulações
laboratoriais deverão ser realizadas em uma CSB (Cabine de Segurança Biológica) ou em um
outro equipamento de contenção como uma câmara hermética de geração de aerossóis. As
barreiras secundárias para esse nível incluem o acesso controlado ao laboratório e sistemas de
ventilação que minimizam a liberação de aerossóis infecciosos do laboratório”.
Sobre as instalações necessárias para o NB3 estão ainda as seguintes recomendações:
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“- Separação física dos corredores de acesso.
- Portas de acesso dupla com fechamento automático.
- Ar de exaustão não recirculante.
- Fluxo de ar negativo dentro do laboratório”.
Também pertinentes ao trabalho do arquiteto, pode-se citar as normas técnicas da Associação
Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), referentes à iluminância de interiores - NBR 5413, de
1992; aos níveis de ruído para conforto acústico - NBR 10152, de 1987 e, do Ministério do
Trabalho, a Norma Regulamentadora nº 17 - NR17, de 1978, que trata da Ergonomia, entre
outras.
O Ministério da Saúde também possui publicações que, apesar de não se constituírem normas,
contém recomendações relevantes para o planejamento dos estabelecimentos de assistência a
saúde e podem ser encontradas na internet.
Outros documentos publicados pelo Ministério embora não se refiram especificamente ao
ambiente físico, auxiliam no maior entendimento sobre a doença. São eles:
- Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (2010)
(Ministério da Saúde | Secretaria de Vigilância em Saúde | Programa Nacional de Controle da
Tuberculose)
- Guia de Vigilância Epidemiológica (2005)
(Ministério da Saúde | Secretaria de Vigilância em Saúde | Departamento de Vigilância
Epidemiológica)
- Tuberculose Guia de Vigilância Epidemiológica (2002)
(Ministério da Saúde | Fundação Nacional de Saúde).
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