Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 12 Dr. Fernando Tallo
RESIDÊNCIAMÉDICA 2016
R1R3R3
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
NA
SÍNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO AGUDO
FERNANDO SABIA TALLO
OBJETIVO CONHECER OS PRÍNCIPIOS DE VENTILAÇÃO
MECÂNICA QUE DEVEM SER APLICADOS NOSPACIENTES COM (SDRA)
Paciente trazido da sala de emergência com históriade pneumonia há 3 dias , evolui com IRA, instabilidadeHemodinâmica PA-90x40 mmHg, FC=129 enecessidade de IOT há 24 horas. Só agora conseguiuvaga em UTI. Iniciado todo o protocolo de sepsis dainstituição.
No VM em VCV, FiO2=80% VC=620mL, Fluxo= 40L/minFR=14 rpm, Ftotal=22 rpm PEEP=8cmH2O
Rx revela infiltrado bilateralGasometria: pH=7,31 PaO2=87 PaCO2=43 HCO3=16SaO2=92%
Insuficiência respiratória de instalação aguda;
Infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax,compatível com edema pulmonar;
Relação PaO2/FiO2≤300;
Pressão de oclusão da artéria pulmonar ≤18mmHg ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficosde hipertensão atrial esquerda;
Presença de um fator de risco para lesão pulmonar.
1
SDRA É UM TIPO DE INJÚRIA DIFUSA AGUDA,
ASSOCIADA COM FATORES DE RISCOCONHECIDOS, CARACTERIZADO PORINFLAMAÇÃO LEVANDO A UMAUMENTO DA PERMEABILIDADEVASCULAR E PERDA DE TECIDOPULMONAR AERADO.
Ranieri ESICM and CCCF, 2011. Proposed Berlin Definition of ARDS
SDRA – Definição Berlin (ESICM/ATS)Leve Moderada Grave
Timing Início agudo dentro de 1 semana de uma agressão clinicamente determinadaou sintomas respiratórios novos/piorando
Hipoxemia PaO2/FiO2 201 a 300com PEEP/CPAP≥5cmH2O
PaO2/FiO2 101 a 200com PEEP/CPAP≥5cmH2O
PaO2/FiO2 ≤100com PEEP/CPAP ≥5cmH2O
Origem doedema
Insuficiência respiratória não totalmente explicada por insuficiência cardíacaou sobrecarga de fluídos
Alteraçõesradiológicas
Opacificações bilaterais* Opacificações bilaterais* Opacificaçõesenvolvendo pelo menos3 quadrantes*
Alteraçõesfisiológicasadicionais
N/A N/A VEcorr >13 L/min**ouCRS < 20 mL/cmH2O
* Não totalmente explicadas por derrames pleurais, nódulos/massas ou colapsolobar/pulmonar (atelectasia)** VEcorr = VE * PaCO2 / 40
FATORES DE RISCODiretos: Pneumonia
Aspiraçãogástrica
Inalação de fumaça Quase-afogamento Trauma◦ Contusão pulmonar
Indiretos: Sepse não-pulmonar
Trauma Crânioencefálico Múltiplas fraturas (embolia
gordurosa) Choque (não-cardiogênico) Cirurgias de alto-risco
Ortopédica em coluna Abdôme agudo Aórtica Cardíaca
Transfusões múltiplas / TRALI Pancreatite Overdose drogas / álcool
Fisiopatologia
Pulmão normal: Proteínas mantidas no
espaço intravascular mantémgradiente oncótico
Linfáticos intersticiaiscapazes de drenar grandesquantidades de fluído
“Tight junctions” entre célulasepiteliais previnemextravasamentos para oespaço alveolar
FISIOPATOLOGIA
FASE PRECOCE – EDEMA PROTEINÁCEO E
INFILTRADO CELULAR (HIPERPERMEABILIDADE)NÃO CARDIOGÊNICA
> 50% NÃO É AERADO AO FINA DAEXP - -DEPENDE DA PEEP , GRAVIDADE DA
DOENÇA, ESTÁGIO,ETIOLOGIA
COMPLACÊNCIA DIMINUIÇÃO DO PARENQUIMA
AERADO DIMINUIDO PORINFILTRADO CELULAR E LIQUIDO
AS UNIDADES RESTANDESHIPERDISTENDEM E TRABALHAMNO LIMITE DA COMPLACÊNCIA
2
ATELECTASIA
NÍVEL MICROSCÓPICO
ATELECTASIA DE ALVÉOLOS (LOOSE) POR FORÇASCOMPRESSIVAS DO PESO DO PULMÃO AGINDO PARAFECHAR A PEQUENA VIA AÉREA – RESPONDE APEQUENAS PRESSÕES TRANSPULMONARS
ATELECTASIA DE ALVÉOLOS (STICKS) PORREABSORÇÃO DO GÁS E NECESSITAM DE ALTASPRESSÕES TRANSALVEOLARES PRA SE ABRIR
EXAME FÍSICO Presença de estertores audíveis na
região posterior do tórax podemindicar abertura e fechamento dosalvéolos durante a ventilaçãomecânica
Estertores tardios na inspiração,abrem só em altas pressões
EDEMA PULMONAR SDRA AUMENTO DA PERMEABILIDADE
MICROVASCULAR
PRESSÕES CAPILARES BAIXAS JÁ SÃOCAPAZES DE EXTRAVASAMENTOEXTRAVASCULAR DE LIQUIDO NA SDRA EGUARDAM RELAÇÃO DIRETA COM PRESSÃOHIDROSTÁTICA
OU SEJA BAIXAR A PRESSÃO HIDROSTÁTICAMELHORA O EDEMA NA SDRA APESAR DEEDEMA NÃO CARDIOGÊNICO
INFLUI NO EDEMA DA SDRA PEVE DÉBITO CARDÍACO AUMENTADO ,
AUMENTA O FLUXO SANGUÍNEOPARA OS PULMÕES
PRESSÃO ONCÓTICA PRESSÃO DO FLUIDO NO
INTERSTICIO MECANISMO LINFÁTICO E
ALVEOLAR DE CLEARENCE DEAGUA
FisiopatologiaAgressão
Direta / indireta
Reação inflamatóriasistêmica
Aumento da permeabilidadecapilar pulmonar
Edema alveolarMembranas hialinasHemorragia alveolar
Colapso alveolarregiões posteriores
HiperdistensãoRegiões anteriores
Microtromboses
Shunt - hipoxemia
Aumento do espaçomorto fisiológico
Redução dacomplacência do SR
Efeitos da ventilação mecânicahperdistensão alveolar Agressão
Direta / indireta
Reação inflamatóriasistêmica
Aumento da permeabilidadecapilar pulmonar
Edema alveolarMembranas hialinasHemorragia alveolar
Colapso alveolarregiões posteriores
HiperdistensãoRegiões anteriores
Shunt - hipoxemia
Aumento do espaçomorto fisiológico
Redução dacomplacência do SR
Atelectasia cíclica
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Normal 45cmH2O - 5min 45cmH2O - 20min
Ventilator-induced lung injury(VILI)
Hiperdistensão alveolar Atelectasia cíclica
Volume corrente 4 a 6 mL/kg depeso preditoPressão de platô ≤ 30cmH2ODriving Pressure ≤ 15 cm H₂O
Homogeneização do pulmão:• Recrutamento alveolar• PEEP
DRIVINGPRESSURE
PRESSÃO DE PLATEAU
VT
PEEP
Csr
Caixa torácica
CONCEITO DE DRIVINGPRESSURE
STRESSNa mecânicacontínua é umaquantidade física queexpressa as forçasinternas quepartículas vizinhasde um materialcontínuo exercemuma sobre as outras
STRAINÉ a medida dadeformação domaterial
PEEP MANTER ALVÉOLOS ABERTOS
MELHORA POTENCIAL NA OXIGENAÇÃO
AUMENTA VENTILAÇÃO DE ESPAÇÕ MORTO
DIMINUI RETORNO VENOSO , AUMENTA PÓS-CARGA DEVD, DIMINUI DEBITO CARDÍACO
REDIRECIONA FLUXO SANGUÍNEO PULMONAR: FLUXONO FORAME OVAL PATENTE
AUMENTA EXTRAÇÃO SISTÊMICA DE O2
PEEP MELHORA A OXIGENAÇÃO EM
PACIENTES QUE ESTABILIZAASUNIDADES FUNCIONAIS COMTENDÊNCIA AO COLAPSO
PODE CAUSAR QUEDA DE PaO2 Redirecionamento de fluxo sanguínio Aumento de extração sistêmica de O2
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PEEP =ZERO
PEEP=10 PEEP=20 PEEP=30
PESO PREDITO
Peso predito deve ser calculado paratodos os pacientes :
• Homens: Peso predito (kg) = 50 +2,3 {[altura (cm) x 0,394] –60}
• Mulheres: Peso predito (kg) = 45,5 +2,3 {[altura (cm) x 0,394] –60}
Peso Predito e Volume CorrenteHomens
Altura (cm) 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200
Peso predito (kg) 48 52 57 62 66 71 75 80 84 89 93
Volume corrente mínimo 192 210 228 246 264 282 300 319 337 355 373
Volume corrente alvo 240 262 285 308 330 353 376 398 421 444 466
Volume corrente máximo 288 315 342 369 396 424 451 478 505 532 559
Mulheres
Altura (cm) 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190
Peso predito (kg) 34 39 43 48 52 57 62 66 71 75 80
Volume corrente mínimo 137 156 174 192 210 228 246 264 282 301 319
Volume corrente alvo 172 194 217 240 262 285 308 330 353 376 398
Volume corrente máximo 206 233 261 288 315 342 369 397 424 451 478
Ventilação Mecânica naSARA
• Modo: Assistido/Controlado a volume
• Pressão de platô ≤30cmH2O
• Volume corrente: 4 a 6mL/kg de peso predito
• Relação I:E = 1:1 a 1:2
• Fluxo de 60 L/min
• Pausa inspiratória 0,5 segundos
• FR para manter o volume minuto antes do estudo (máx35/min)
FiO2 30% 40% 40% 50% 50% 60% 70% 70% 70% 80% 90% 90% 90% 100%
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24
ARDS Net – PEEP baixo
Ajustes da PEEP e FiO2
Metas de oxigenaçãoPaO2 55mmHg -80mmHg ou
SpO2 88% - 95%
ARDS leve (PaO2 /FiO2 201 a 300mmHg)
FiO2 30% 30% 30% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 50 - 80% 80% 90% 100% 100%
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24
ARDS Net – PEEP alto
Ajustes da PEEP e FiO2
Metas de oxigenaçãoPaO2 55mmHg -80mmHg ou
SpO2 88% - 95%
ARDS moderada a grave (PaO2 /FiO2 ≤ 200mmHg
5
FiO2 30% 30% 30% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 50 - 80% 80% 90% 100% 100%
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24
ARDS Net – PEEP alto
Ajustes da PEEP e FiO2
Metas de oxigenaçãoPaO2 55mmHg -80mmHg ou
SpO2 88% - 95%
ARDS moderada a grave (PaO2 /FiO2 ≤ 200mmHg
FiO2 30% 30% 30% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 50 - 80% 80% 90% 100% 100%
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24
ARDS Net – PEEP alto
Ajustes da PEEP e FiO2
Metas de oxigenaçãoPaO2 55mmHg -80mmHg ou
SpO2 88% - 95%
ARDS moderada a grave (PaO2 /FiO2 ≤ 200mmHg
• Quando houver medidas simultâneas de PaO2 e SpO2, considerar aPaO2;
• FiO2=100% pode ser utilizada por períodos curtos se houver quedastransitórias da SpO2 ou prevenir queda da SpO2 durante procedimentos;
• Períodos breves (5 minutos) de SpO2<88% ou > 95% podem sertolerados sem realizar mudanças na PEEP ou FiO2;
• Se a combinação PEEP/FiO2 não for compatível com a tabela decombinações, reajustar em intervalos de 5-15 minutos até obtercombinação compatível;
• Se oxigenação estiver fora da faixa alvo e Pressão de platô ≥30 cmH2O,aumentar apenas FiO2 até PaO2 ≥55mmHg ou SpO2≥88%.
Ajustes da PEEP e FiO2
Ajustar frequência respiratória para atingir meta de pH arterial:
Meta: pH arterial entre 7,30 e 7,45(medir pH quando houver indicação clínica)
Alcalemia (pH > 7,45):
Reduza FR, se possível
Ajustes da frequênciarespiratória
Se PaCO2 ≤40mmHg
Considerar bicarbonato e abordarcausa da acidose metabólica
Se PaCO2 >40mmHg
Aumentar FR até máx 35 visandopH>7,30 ou PaCO2 ≤40mmHg. Abordar
acidose metabólica se associada.
Se a FR=35 e pH se mantiverentre 7,15 e 7,30, não realizar
medidas adicionais.
Condutas para acidemia leve (7,15 ≤ pH < 7,30)
Ajustes da frequênciarespiratória
Se PaCO2 ≤40mmHg
Considerar bicarbonato e abordarcausa da acidose metabólica
Se PaCO2 >40mmHg
Aumentar FR para 35.Abordar acidose metabólica se
estiver associada.
Se FR=35 e pH<7,15, aumentar VC em1mL/kg, podendo chegar até 6mL/kg.
A pressão de platô poderá ser>30cmH2O.
Se FR=35, pH <7,15 e PaCO2continuar >40mmHg, adotar VC
7mL/kg.
Se FR=35, pH<7,15 e PaCO2continuar >40mmHg adotar VC de
8mL/kg.
Condutas para acidemia importante (pH < 7,15)
Ajustes da frequênciarespiratória
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Condutas para hipoxemiarefratária
1) Elevar PEEP até 24cmH2O e manterFiO2=100% (conforme tabela ARDSNet)
2) Teste de elevação da PEEP (Elevar PEEPem 2-5cmH2O até máx de 34cmH2O ou até que
PaO2≥55mmHg ou SpO2≥88%
3) Posição Prona
4) Óxido nítrico - iniciar com 5ppm (realizaraumentos progressivos de 5ppm até obter melhora na
oxigenação)
5) ECMO (oxigenação por membrana extra-corpórea)
Hipoxemia refratária: PaO2<55mmHg ou SpO2<88% comFiO2=100% por >60min:
• Reduzir PEEP conforme tabela de combinações dePEEP e FiO2
Diminuição da PEEP
FiO2 30% 40% 40% 50% 50% 60% 70% 70% 70% 80% 90% 90% 90% 100%
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24
Desmame
• Poderá ser iniciada em pacientes alertas quando PEEP≤14cmH2O.
• Iniciar PS 10cmH2O - Ajustar para obter VC de 4-6mL/kgde peso predito.
• Reduzir PS 2 a 4 cmH2O duas vezes ao dia se FR <28respirações/min e ausência de sinais de desconforto.
• Se sinais de desconforto considerar outras causas (p.ex.,dor ou ansiedade) antes de aumentar a PS.
• Se necessário PS >14cmH2O, retornar modo volumecontrolado.
Ventilação em pressão de suporte
Desmame PONTOS CHAVE◦ Nova definição: apenas SDRA. SDRA leve PaO2/FiO2 ≤300mmHg, moderada
≤200mmHg, grave ≤100mmHg. SDRA leve e moderada requerem PEEP
≥5cmH2O; grave PEEP ≥10cmH2O, além de VEcorr >13 L/min** ou CRS < 20
mL/cmH2O
◦ Fatores de risco diretos mais comuns são pneumonia e aspiração gástrica; e
indiretos, sepse e trauma.
◦ SIRS produz aumento da permeabilidade capilar alveolar, com edema
alveolar que produz colapso alveolar em regiões posteriores, hiperdistensão
anterior, hipoxemia e redução da complacência.
PONTOS CHAVE
◦ A ventilação mecânica, essencial para evitar o óbito de pacientes com SDRA,
pode ser um fator agravante importante (VILI – ventilator-induced lung injury).
Os principais mecanismos são hiperdistensão alveolar e atelectasia cíclica.
◦ Ventilação protetora na SDRA visa minimizar hiperdistensão alveolar (volume
corrente 4 a 6mL/kg e pressão de platô ≤30cmH2O) e atelectasias cíclica
(homogeneização pulmonar via recrutamento alveolar e PEEP).
◦ Ventilação com baixos volumes 4 a 6mL/kg e pressão de platô ≤30cmH2O
comprovadamente reduzem a mortalidade de pacientes com SDRA
◦ Valores mais elevados de PEEP (p.ex. tabela PEEP alta ARDS Net) é
provavelmente superior em pacientes com SDRA moderada a grave.
◦ Calcular o peso predito é absolutamente indispensável para ventilar pacientes com
SDRA
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