8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 1/22
BAGIAN ILMU ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
REFARATFAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2015
UNIVERSITAS PATTIMURA
HUBUNGAN TERAPI HIPERBARIK DENGAN ULKUS DIABETIK
PEMBIMBINGLetkol L!t "K# $%& H'()')$%(*+, SE&, M&Ke(&
Lett! L!t "K# $%& A)$'k A-!(
D'(!(!) ole+.Lo!'( M& A& M'l!+!, S&Ke$ "200//00#
Ye((' V& L(ol, S&Ke$ "200//025#S'3o) P& R'%'((, S&Ke$ "200//024#
No't 6+& T'l!k*, S&Ke$ "200//070#
DIBA8AKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2015
1
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 2/22
A. PENDAHULUAN
Terapi oksigen hiperbarik (HBOT), merupakan penggunaan oksigen secara medis pada level
tekanan yang lebih tinggi daripada tekanan atmosfer.1
eralatan yang dibutuhkan terdiri atas ruangan
bertekanan tinggi dengan konstruksi yang dapat bersifat rigid maupun fleksibel dan alat penyalur oksigen
1!!".1 #plikasi HBOT digunakan pada tatalaksana penyakit dekompresi dan $uga menun$ukkan efek
yang mengagumkan pada beberapa kondisi klinis tertentu termasuk pada keadaan ulkus diabetik.1
Terapi oksigen hiperbarik diperkenalkan pertama kali oleh Behn kepada tahun 1%&!.2 'aat itu
terapi oksigen hiperbarik hanya diberikan kepada para penyelam untuk menghilangkan ge$ala penyakit
dekompresi (Caisson’sdisease) yang timbul akibat perubahan tekanan udara saat menyelam, sehingga
fasilitas terapi tersebut sebagian besar hanya dimiliki oleh beberapa rumah sakit T#* dan rumah sakit
yang berhubungan dengan pertambangan.2 +i ndonesia, terapi oksigen hiperbarik pertama kali
dimanfaatkan pada1%! oleh *akesla yang beker$asama dengan -'#* +r.-amelan, 'urabaya. Hingga
saat ini fasilitas tersebut merupakan yang terbesar di ndonesia.2
Oksigenasi hiperbarik (OHB) adalah pemberian oksigen bertekanan tinggi untuk pengobatan
yang dilaksanakan dalam ruang udara bertekanan tinggi (-BT).2 ndividu yang mendapat terapi OHB
adalah suatu keadaan dimana individu berada di dalam ruangan udara bertekanan tinggi (lebih besar dari
1 #T#).2 Biasanya tekanan yang diberikan 1,1/& #T# untuk kasus klinik,sedangkan pada umumnya
tekanan yang biasa diberikan sehari/hari di*akesla untuk kasus klinik adalah0, #T# (2uritno, 1%%3).2
ndividu yang mendapat pengobatan HBOT adalah individu yang berada di dalam ruangan
bertekanan tinggi (41#T#) dan bernafas dengan oksigen 1!!".2 Tekanan atmosfer pada permukaan air
laut sebesar 1 #T#.2 'etiap penurunan kedalaman && kaki atau 1! meter, tekanan akan naik 1 #T#.2
'eorang ahli terapi hiperbarik, *aksma +r. dr. 5. 2uritno ','5H', +6# yang telah mendalami ilmu
oksigen hiperbarik di erancis selama 7 tahun men$elaskan bah8a terdapat dua $enis dari terapi
hiperbarik,efek mekanik dan fisiologis.2 6fek fisiologis dapat di$elaskan melalui mekanisme oksigen
yang terlarut plasma.2 engangkutan oksigen ke $aringan meningkat seiring dengan peningkatan oksigen
terlarut dalam plasma.2
+iabetes mellitus (+5) adalah suatu keadaan berupa kelainan metabolik yang disebabkan oleh
peningkatan kadar glukosa dalam darah. Hal ini dapat disebabkan oleh karena kelainan sekresi maupun
ker$a insulin dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi. 'alah satu dari antara komplikasi diabetes
mellitus ialah ulkus diabetik. lkus diabetik pada e9tremitas inferior merupakan masalah kesehatan
0
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 3/22
yang besar dan banyak berkontribusi pada beban biaya pasien diabetes mellitus.3 +iperkirakan sebanyak
&3 $uta orang di seluruh dunia mengidap diabetes.3 'ebanyak 1 dari 0! orang penderita diabetes akan
mengalami ulkus pada kaki dalam periode 1 tahun, dan angka kemungkinan untuk ulkus berakhir
dengan amputasi ialah sebesar lebih dari 1!". 3 'ebanyak 7!" dari kasus amputasi kaki berasal dari
pasien diabetes.3
engaruh terapi oksigen hiperbarik terhadap ulkus mulai dikenal pada tahun 1%1, yaitu ketika
:. H. Brummelkamp memperkenalkan penggunaan oksigen hiperbarik untuk penanganan gas gangrene
clostridial.1 'elan$utnya, penggunaan oksigen hiperbarik mulai diaplikasikan pula untuk ulkus diabetik.
lkus diabetik membutuhkan penanganan multimodalitas yang kompleks termasuk kontrol gula darah,
pera8atan luka yang intensif, revaskularisasi daerah yang mengalami iskemik (secara terbuka dan;atau
endovaskular) untuk meningkatkan sirkulasi perifer dan penanganan infeksi.3'ekalipun dilakukan
penanganan yang optimal, ternyata tingkat penyembuhan luka secara sempurna dalam setahun hanya
mampu mencapai !".3 Terapi oksigen hiperbarik (HBOT) telah disarankan sebagai terapi tambahan
yang cukup berarti terhadap terapi konvensional ulkus untuk indikasi yang bervariasi, diantaranya ialah
penyebaran luka yang lambat, infeksi $aringan lunak yang nekrotik, dan luka kronik, terutama pada
pasien dengan diabetes.3
Terapi oksigen hiperbarik untuk pasien ulkus diabetik mencakup administrasi intermiten oksigen
1!!", biasanya diberikan selama %! menit per sesi harian dengan tekanan 1.& hingga &.! atmosfer dalam
ruang kedap udara.3 +engan meningkatkan kandungan oksigen dalam darah, HBOT menciptakan gradien
yang bermakna untuk difusi oksigen ke $aringan.3 ada $aringan yang hipoksik, peningkatan suplai
oksigen memiliki berbagai efek yang menguntungkan dalam penyembuhan luka.3 +engan meningkatkan
ekspresi vascular endothelial growth factor (<62=) dan fibroblast growth factor (=2=), HBOT dapat
meningkatkan angiogenesis dan proliferasi fibroblast.3 'ebagai tambahannya, hiperoksia yang ter$adi
dapat menyebabkan vasokonstriksi, sehingga dapat mengurangi edema. +engan mengurangi ekspresi
sitokin pro/inflamasi, HBOT dapat mengurangi inflamasi dan di satu sisi dapat pula meningkatkan
aktivitas bakterisidal dari leukosit.3 Bukti terbaru mencatat bah8a paparan terhadap oksigen hiperbarik
memobilisasi sel progenitor (sel stem) dari sumsum tulang oleh mekanisme terkait nitrit oksida ( NO
dependent mechanism).1
:alaupun systematic review terdahulu terhadap u$i kontrol acak ( RCT class II ) tentang efek
HBOT pada ulkus diabetik menyimpulkan adanya peningkatan rata/rata penyembuhan luka dan
mengurangi angka amputasi, namun hal ini belum dikonfirmasikan melalui u$i coba yang lebih besar
yakni systematic review untuk se$umlah RCT class I .3
&
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 4/22
B. DEFINISI
5enurut #merican +iabetes #ssociation (#+#) 0!1!, +iabetes 5elitus (+5)
merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang
ter$adi karena kelainan sekresi insulin, ker$a insulin atau kedua/duanya.
C. EPIDEMIOLOGIrevalensi +5 tipe 0 pada bangsa kulit putih berkisar antara &"/" dari $umlah
penduduk de8asanya. +i 'ingapura, frekuensi diabetes meningkat cepat dalam 1! tahun
terakhir. +i #merika 'erikat, penderita diabetes meningkat dari .7&.1& $i8a di tahun 1%%!
men$adi 0!.3.03 $i8a di tahun 0!1!. +i ndonesia, kekerapan diabetes berkisar antara
1,"/1,", kecuali di beberapa tempat yaitu di eka$angan 0,&" dan di 5anado ".,7
D. KLASIFIKASI
>lasifikasi +iabetes 5ellitus menurut 6->6 adalah yang sesuai dengan an$uran
klasifikasi diabetes mellitus American Diabetes Association (#+#), yang membagi
klasifikasi diabetes mellitus men$adi kelompok yaitu diabetes mellitus tipe 1, diabetes
mellitus tipe 0, diabetes mellitus tipe lain, dan diabetes mellitus gestasional.
+iabetes mellitus tipe 1 disebabkan karena ter$adinya destruksi sel beta, umumnya
men$urus ke defisiensi insulin absolute seperti autoimun (melalui proses imunologik) dan
idiopatik.
+iabetes mellitus tipe 0 bervariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai
defesiensi insulin relatif, sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi
insulin.3
+iabetes mellitus tipe lain yang dikarenakan defek genetik fungsi sel beta karena
gangguan pada kromosom seperti kromosom 10, H= / 1?, kromosom 3, glukokinase,
kromosom 0!, H= / ?, kromosom 1&, Insulin promoter factor kromosom 13, H= / 1@,
kromosom 0, Neuro D!, +# 5itochondria. +efek genetik ker$a insulin mengakibatkan
resistensi insulin tipe #, "eprechaunism, 'indrom -abson 5andenhall, diabetes liproatrofik,
lainnya. enyakit 6ksokrin ankreas seperti pankreatitis, pankreatektomi, neoplasma, fibrosis
kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya. 6ndokrinopati seperti
akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme, somatostatinoma,
aldoateronoma, lainnya. >arena obat ; Aat kimia yang mempengaruhi ker$a insulin seperti
vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormone tiroid, diaAo9id, agonis @
adrenergic, tiaAid, dilantin, interferon alfa, lainnya. nfeksi akibat rubella congenital, cmv,
lainnya. 2angguan imunologi seperti sindrom stiff/manC, antibody D antireseptor insulin,
dan lainnya. 'indrom genetik lain seperti 'indrom +o8n, 'indrom >linefelter, 'indrom
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 5/22
Turner, 'indrom :olframEs, #taksia =riedreichEs, Fhorea Huntington, +istrofi 5iotonik,
orfiria, 'indrom rodder :illi, lainnya.,7
+iabetes kehamilan ialah diabetes yang ter$adi pada saat kehamilan yang menyebabkan
gangguan hormonal sehingga mengakibatkan peningkatan kadar gula darah.
Tabel 1. Klasifikasi DM e!"#"$ ADA 2%1%.&
F. GE'ALA DAN TANDA DIABETES MELLITUS
2e$ala dan tanda/tanda diabetes mellitus dapat digolongkan men$adi ge$ala akut dan
ge$ala kronik. 2e$ala akut penyakit diabetes mellitus dari satu penderita ke penderita lain
bervariasi, bahkan mungkin tidak menun$ukkan ge$ala apa pun sampai saat tertentu namun
pada permulaan ge$ala yang ditun$ukkan meliputi serba banyak ; poli seperti banyak makan
(poliphagia), banyak minum (polidipsia), dan banyak berkemih (poliuria). Bila keadaan
tersebut tidak segera diobati maka akan timbul ge$ala sering berkeringat pada malam hari
disertai peningkatan frekuensi berkemih, nafsu makan mulai berkurang ; berat badan turun
dengan cepat (turun 7 D 1! kg dalam 8aktu 0 D minggu), mudah lelah, bila tidak segeramendapat perhatian untuk dilakukan tindakan kuratif maka akan timbul rasa mual, bahkan
penderita akan $atuh koma yang disebut dengan koma diabetik.
2e$ala kronik diabetes mellitus yang sering dialami oleh penderita diabetes mellitus
adalah seperti kesemutan, kulit terasa panas, atau seperti tertusuk/tusuk $arum, rasa tebal di
kulit terutama pada bagian ekstremitas, kram, mudah lelah, mudah mengantuk, mata kabur
7
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 6/22
biasanya sering berganti kacamata, gatal di sekitar kemaluan terutama 8anita, gigi mudah
goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun bahkan sampai menyebabkan
ter$adinya impotensi, pada ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian $anin dalam
kandungan, atau dengan bayi berat lahir lebih dar i 4 kg.8
G. DIAGNOSIS+iagnosis klinis +5 ditegakkan bila ada ge$ala khas +5 berupa poliuria, polidipsia,
polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat di$elaskan penyebabnya. Gika terdapat
ge$ala khas dan pemeriksaan 2lukosa +arah 'e8aktu (2+') 0!! mg;dl diagnosis +5
sudah dapat ditegakkan. Hasil pemeriksaan 2lukosa +arah uasa (2+) 10 mg;dl $uga
dapat digunakan untuk pedoman diagnosis +5.,I
ntuk pasien tanpa ge$ala khas +5, hasil pemeriksaan glukosa darah abnormal satu kali
sa$a belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis +5. +iperlukan investigasi lebih lan$ut
yaitu 2+ 10 mg;dl, 2+' 0!! mg;dl pada hari yang lain atau hasil Tes Toleransi
2lukosa Oral (TT2O) 0!! mg;dl. #lur penegakkan diagnosis +5 dapat dilihat pada skema
di gambar 1.I
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 7/22
Gaba# 1. La!(ka) Dia(!*s$ik Diabe$es Melli$"s +DM,- a! Ga!(("a! T*le#a!si Gl"k*sa
+GTG,.
Tabel 2. K#i$e#ia Pe!(e!alia! DM/
3
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 8/22
H. KOMPLIKASI
>omplikasi kronik +5 pada dasarnya ter$adi pada semua pembuluh darah diseluruh
bagian tubuh (angiopati diabetik). ntuk kemudahan, angiopati diabetik dibagi men$adi 0
bagian yaituJ makroangiopati dan mikroangiopati. :alaupun tidak berarti bah8a satu sama
lain saling terpisah daan tidak ter$adi sekaligus bersamaan.%
>omplikasi kronik dapat berupaK1!
1. 5ikrovaskular K 2in$al, 5ata2. 5akrovaskular K Gantung >oroner, pembuluh darah kaki (>aki +iabetik), pembuluh
darah otak. >aki +iabetik
a. +efinisi
>aki diabetes adalah kelainan tungkai kaki ba8ah akibat diabetes mellitus yang
tidak terkendali dengan baik yang disebabkan olah gangguan pembuluh darah,
gangguan persyarafan dan infeksi. >aki diabetes merupakan gambaran secara umumdari kelainan tungkai ba8ah secara menyeluruh pada penderita diabetes mellitus yang
dia8ali dengan adanya lesi hingga terbentuknya ulkus yang sering disebut dengan
ulkus kaki diabetika yang pada tahap selan$utnya dapat dikategorikan dalam
gangrene, yang pada penderita diabetes mellitus disebut dengan gangrene diabetik.
lkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes mellitus
berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian
$aringan setempat. lkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit
karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga ter$adi vaskuler insusifiensi dan
neuropati, yang lebih lan$ut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan,
dan dapat berkembang men$adi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun
anaerob.,I
b. >lasifikasi
+era$at keparahan ulkus kaki diabetes menurut :agnerK
/ 2rade 1 K lkus superfisial tanpa terlibat $aringan diba8ah kulit
/ 2rade 0 K lkus dalam tanpa terlibat tulang ; pembentukan abses.
/ 2rade & K lkus dalam dengan selulitis;abses atau osteomielitis
/ 2rade K Tukak dengan 2angren lokal/ 2rade 7 K Tukak dengan 2angren luas ; melibatkan keseluruhan kaki
I
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 9/22
Gaba# 2. Klasifikasi Ulk"s Diabe$ik Me!"#"$ 0a(!e#.
I. PATOGENESIS KAKI DIABETIK
%
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 10/22
'alah satu akibat komplikasi kronik atau $angka pan$ang diabetes mellitus adalah
ulkus kaki diabetes. lkus kaki diabetes disebabkan adanya tiga faktor yang sering
disebut trias yaitu K iskemik, neuropati, dan infeksi. ada penderita diabetes mellitus
apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan ter$adi komplikasi kronik yaitu
neuropati, menimbulkan perubahan $aringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol
dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi,
parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan
hilang rasa, apabila penderita diabetes mellitus tidak hati/hati dapat ter$adi trauma yang
akan menyebabkan lesi dan men$adi ulkus kaki diabetes.skemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah
dalam $aringan, sehingga $aringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses
makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi $aringan menurun yang ditandaioleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea,
kaki men$adi atrofi, dingin dan kuku menebal. >elainan selan$utnya ter$adi nekrosis
$aringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari u$ung kaki atau tungkai.
#terosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena
penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. 5enebalnya arteri di kaki dapat
mempengaruhi otot/otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan
kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam $angka 8aktu lama dapat mengakibatkan
kematian $aringan yang akan berkembang men$adi ulkus kaki diabetes. roses angiopati
pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah
perifer, sering ter$adi pada tungkai ba8ah terutama kaki, akibat perfusi $aringan bagian
distal dari tungkai men$adi berkurang kemudian timbul ulkus kaki diabetes.,7,3
ada penderita diabetes mellitus yang tidak terkendali kadar gula darahnya akan
menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada
pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat ter$adi kebocoran albumin
keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke $aringan dan timbul nekrosis
$aringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. 6ritrosit pada penderita diabetes mellitus
yang tidak terkendali akan meningkatkan Hb#1F yang menyebabkan deformabilitas
eritrosit dan pelepasan oksigen di $aringan oleh eritrosit terganggu, sehingga ter$adi
penyumbatan yang menggangu sirkulasi $aringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan
kematian $aringan yang selan$utnya timbul ulkus kaki diabetes. eningkatan kadar
1!
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 11/22
fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel
darah merah sehingga sirkulasi darah men$adi lambat dan memudahkan terbentuknya
trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.
enderita diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, *+*, trigliserida plasma
tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar $aringan akan menyebabkan hipoksia dan
cedera $aringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang ter$adinya
aterosklerosis. erubahan ; inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan ter$adi
penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi H+* (highdensity#
lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. #danya faktor risiko lain yaitu
hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis.,I
>onsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi $aringan menurun sehingga kaki
men$adi atrofi, dingin dan kuku menebal. >elainan selan$utnya ter$adi nekrosis $aringansehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari u$ung kaki atau tungkai. ada penderita
diabetes mellitus apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas
lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi
fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk
dimusnahkan oleh sistem plagositosis/bakterisid intra selluler. ada penderita ulkus kaki
diabetes, 7! " akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi karena
merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus
diabetika yaitu kuman aerobik $taphylococcus atau $treptococcus serta kuman anaerob
yaitu Clostridium %erfringens Clostridium Novy, dan Clostridium $epti&um'
'. DIAGNOSIS KAKI DIABETIK
+iagnosis >aki +iabetik didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan =isik dan
pemeriksaan penun$ang.,
Tanda dan ge$ala ulkus kaki diabetes seperti sering kesemutan, nyeri kaki saat
istirahat., sensasi rasa berkurang. nspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka ; ulkus
pada kulit atau $aringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi ; rasa berkurang
atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang, kaki
men$adi atrofi, dingin dan kuku menebal dan kulit kering.
11
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 12/22
Gaba# 3. Se!sasi ib#asi
Gaba# /. P"lsasi A. D*#salis Peis
652 (6lectromyography) dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui
apakah ulkus kaki diabetes men$adi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.
K. PENGOBATAN
Terapi ulkus diabetik, adalah sebagai berikut.
1. Ma!aee! 4e#a5a$a! l"ka6-11
10
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 13/22
encucian luka dengan larutan salin setiap hari sehingga memberikan keadaan sekitar
luka yang lembab, debridement, terapi bedah revisi untuk arsitektur tulang $ika
diperlukan.
2. Te#a4i a!$ibi*$ik.11
ntuk evaluasi dan tatalaksana kaki diabetik $uga diperlukan pemilihan agen antimikroba
yang pembagiaanya dapat ditentukan berdasarkan tingkat infeksiK
• asien dengan infeksi ringan dapat diobati dengan pengaturan ra8at $alan dengan
antibiotik oral yang menangani flora kulit termasuk streptococci dan $taphylococcus
aureus' Agen seperti cephale9in, diclo9acillin, amo9icillin/clavulanate, atau
clindamycin merupakan pilihan efektif. Gika dicurigai terifeksi methicillin/resistant $
aureus (5-'#), maka clindamycin, trimethoprim/sulfametho9aAole, minocycline,
atau lineAolid dapat digunakan. Gika dicurigai gram negatif aerob dan;atau anaerob
maka terpi ganda dengan trimethoprim/sulfametho9aAole plus amo9icillin/clavulanate
atau clindamycin plus fluoroLuinolone seperti levoflo9acin atau mo9iflo9acin.
• ntuk infeksi sedang sampai berat, pasien harus dira8at untuk antibiotic parenteral.
ilihan empiric harus mengobati streptococci, 5-'#, aerobic gram/negative bacilli,
dan anaerob. 5-'# dapat diatasi degan vancomycin, lineAolid, atau daptomycin.
ilihan yang dapat diterima untuk organisme gram/negative aerobic dan anaerobes
termasuk ampicillin/sulbactam, piperacillin/taAobactam, meropenem, or ertapenem.
+engan alternatif, ceftria9one, cefepime, levoflo9acin, mo9iflo9acin, atau aAtreonam plus metronidaAole.
+urasi terapi berdasarkan individu. ntuk pengaturan ra8at $alan dengan antibiotic
oral, durasi pengobatan biasanya 3/1 hari. ntuk pasien dengan pengobatan
parenteral tanpa osteomyelitis cukup 0/ minggu. +urasi terapi yang lebih lama
diperlukan untuk pasien dengan osteomyelitis yakni minimal / minggu. +urasi
pengobatan dapat lebih pendek pada pasien yang mendapat amputasi sebagai regimen
pilihan.
3. K*!$#*l (l"k*sa a#a) *4$ial +Al(*#i$e 4e!(el*laa! Diabe$es Melli$"s $i4e 2
e!"#"$ ADA,6
1&
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 14/22
#lgoritme dibuat dengan memperhatikan karakteristik intervensi individual, sinergisme
dan biaya. Tu$uannya adalah untuk mencapai dan mempertahankan #1F M 3" dan
mengubah intervensi secepat mungkin bila target glikekemik tidak tercapai.
Tier 1 : “well validated core therapy”
ntervensi ini merupakan cara yang terbaik dan paling efektif, serta merupakan strategi
terapi yang cost/effectiveC untuk mencapai target glikemik. #lgoritme tier1 ini
merupakan pilihan utama terapi pasien diabetes tipe 0.
La!(ka) 4e#$aa 7 I!$e#8e!si 4*la )i"4 a! e$f*#i!.
Berdasarkan bukti/bukti keuntungan $angka pendek dan $angka pan$ang bila berat badan
turun dan aktivitas fisik yang ditingkatkan dapat tercapai dan dipertahankan serta cost
effectivenessC bila berhasil, maka konsensus ini menyatakan bah8a intervensi pola hidup
harus dilaksanakan sebagai langkah pertama pengobatan pasien diabetes tipe 0 yang baru.
ntervensi pola hidup $uga untuk memperbaiki tekanan darah, profil lipid, dan
menurunkan berat badan atau setidaknya mencegah peningkatan berat badan, harus selalu
mendasari pengelolaan pasien diabetes tipe 0., bahkan bila telah diberi obat/obatan.
ntuk pasien yang tidak obes ataupun berat badan berlebih, modifikasi komposisi diet
dan tingkat aktivitas fisik tetap berperan sebagai pendukung pengobatan.
ara ahli membuktikan bah8a intervensi pola hidup sa$a sering gagal mencapai atau
mempertahankan target metabolik karena kegagaal menurunkan berat badan atau berat
badan naik kembali dan sifat penyakit ini yang progresif atau kombinasi faktor/ faktor
tersebut.
Oleh sebab itu pada konsensus ini ditentukan bah8a terapi metformin harus dimulai
bersamaan dengan intervensi pola hidup pada saat diagnosis. 5etformin
direkomendasikan sebagai terapi farmakologik a8al , pada keadaan tidak ada
kontraindikasi spesifik, karena efek langsungnya terhadap glikemia, tanpa penambahan
berat badan dan hipoglikemia pada umumnya, efek samping yang sedikit, dapat diterima
oleh pasien dan harga yang relatif murah.
enambahan obat penurun glukosa darah yang lain harus dipertimbangkan bila terdapat
hiperglikemia simtomatik persisten.
La!(ka) ke"a 7 e!aba) *ba$ ke"a
1
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 15/22
Bila dengan intervensi pola hidup dan metformin dosis maksimal yang dapat ditolerir
target glikemik tidak tercapai atau tidak dapat dipertahankan, sebaiknya ditambah obat
lain setelah 0/& bulan memulai pengobatan atau setiap saat bila target #1F tidak tercapai.
Bila terdapat kontraindikasi terhadap metformin atau pasien tidak dapat mentolerir
metformin maka perlu diberikan obat lain. >onsensus mengan$urkan penambahan insulin
atau sulfonylurea. Nang menentukan obat mana yang dipilih adalah nilai #1F. asien
dengan #1F 4 I,7" atau dengan ge$ala klinik hiperglikemia sebaiknya diberi insulinJ
dimulai dengan insulin basal (intermediate/acting atau long Dacting). Tetapi banyak $uga
pasien +5 tipe 0 yang baru masih memberi respons terhadap obat oral.
La!(ka) ke$i(a 7 4e!9es"aia! lebi) la"$
Bila intervensi pola hidup, metformin dan sulfonilurea atau insulin basal tidak
menghasilkan target glikemia, maka langkah selan$utnya adalah mengintesifkan terapi
insulin. ntensifikasi terapi insulin biasanya berupa berupa suntikan short actingC atau
rapid actingC yang diberikan sebelum makan. Bila suntikan/suntikan insulin dimulai
maka sekretagog insulin harus dihentikan.
Tier 0 K less 8ell/validated therapies
ada kondisi/kondisi klinik tertentu algoritme tingkatan kedua ini dapat dipertimbangkan.
'ecara spesifik bila hipoglikemia sangat ditakuti (misalnya pada mereka yang melakukan
peker$aan yang berbahaya), maka penambahan e9enatide atau pioglitaAone dapat
dipertimbangkan. Bila penurunan berat badan merupakan pertimbangan penting dan #1F
mendekati target (MI"), e9enatide merupakan pilihan. Bila intervensi ini tidak efektif
dalam mencapai target #1F, atau pengobatan tersebut tidak dapat ditolerir oleh pasien,
maka penambahan dengan sulfonilurea dapat dipertimbangkan. #lternatif lain adalah
bah8a tier 0 interventionC dihentikan dan dimulai pemberian insulin basal.
/. Pili)a! "!$"k 4e!"$"4a! a#i!(a! l"!ak a#i l"ka be#si) !a"! $iak seb")
se4e#$i e!(a! :a!(k*k k"li$ +ski! (#af$s,6
6. Pe!(*ba$a! *ksi(e! )i4e#ba#ik /
Oksigen hiperbarik (OHB) adalah suatu cara terapi dimana penderita harus berada dalam
suatu ruangan bertekanan, danbernapas dengan oksigen 1!!" pada suasana tekanan
ruangan yang lebih besar dari 1 #T# (#tmosfer absolute). >ondisi lingkungan dakam
OHB bertekanan udara yang lebih besardibandingkan dengan tekanan di dalam $aringan
17
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 16/22
tubuh (1 #T#). >eadaan ini dialami oleh seseorang pada 8aktu menyelam atau dalam
uang udara yang bertekanan tinggi (-BT) yang dirancang baik untuk kasus penyelaman
maupun penyakit klinis. ndividu yang mendapat terapi OHB adalah suatu keadaan
individu yang berada di dalam ruang bertekana tinggi (41 #T#) dan bernafas dengan
oksigen 1!!". Tekanan atmosfer pada permukaan air laut adalah sebesar 1 #T5.
+asar dari terapi hiperbarik sedikit banyak mengandung prinsip fisika. Teori Toricelli
yang mendasari terapi digunakan untuk menentukan tekanan udara 1 #T5 adalah
3!mmHg. +alam tekanan udara tersebut komposisi unsur/unsur udara yang terkandung
di dalamnya mengandung itrogen (0) 3%" dan Oksigen (O0) 01". +alam pernafasan
kita pun demikian. ada terapi oksigen hiperbarik ruangan yang disediakan mengandung
Oksigen (O0) 1!!". 'edangkan prinsip yang dianut secara fisiologis adalah bah8a tidak
adanya O0 pada tingkat seluler akan menyebabkan gangguan kehidupan pada semua
organisme. Oksigen yang berada di sekeliling tubuh manusia masuk ke dalam tubuh
melalui cara pertukaran gas.
=ase/fase respirasi dalam pertukaran gas terdiri dari fase ventilasi, transportasi, utilasi
dan diffuse. +engan kondisi tekanan oksigen yang tinggi, diharapkan matriks seluler
yang menopang kehidupan suatu organisme mendapat kondisi optimal. 6feks fisiologis
dapat di$elaskan melalui mekanisme oksigen yang terlarut plasma. engangkutan oksigen
ke $aringan meningkat seiring dengan peningkatan oksigen terlarut dalam plasma.
Oksigen dalam darah diangkut dalam bentuk larut dalam cairan plasma dan bentuk ikatan
dengan haemoglobin. Bagian terbesar berada dalam bentuk ikatan dengan haemoglobin
dan hanya sebagian kecil di$umpai dalam bentuk larut. +alam OHB oksigen bentuk larut
men$adi amat penting, hal ini disebabkan sifat dari oksigen bentuk larut lebih mudah
dikonsumsi oleh $aringan le8at sistem haemoglobin.
DASA; FISIOLOGI/
1
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 17/22
#spek fisiologi dari terapi Oksigen Hiperbarik (OHB) mencakup beberapa hal yaitu
sebagai berikutK
a. =ase -espirasi
'eperti diketahui, kekurangan oksigen pada tingkat sel menyebabkan ter$adinya
gangguan kegiatan basal yang pokok untuk hidup suatu organism. ntuk kegunaan
HBO dalam mengatasi hipoksia seluler, perlu dipela$ari fase/fase pertukaran gas
sebagai berikutK
1. =ase <entilasi
=ase ini merupakan penghubung antara fase transportasi dan lingkungan gas luar.
=ungsi dari saluran pernapasan adalah member O0 dan membuang FO0 yang tidak
diperlukan dalam metabolism. 2angguan yang ter$adi dalam fase ini akan
menyebabkan hipoksia $aringan. 2angguan tersebut meliputi gangguan membrane
alveoli, atelektasis, penambahan ruang rugi, ketidakseimbangan ventilasi alveolar dan
perfusi kapiler paru.
2. =ase Transportasi
=ase ini merupakan penghubung antara lingkungan luar dengan organ/organ (sel dan
$aringan). =ungsinya adalah menyediakan gas yang dibutuhkan dan membuang gas
yang dihasilkan oleh proses metabolisme. 2angguan dapat ter$adi pada aliran darah
lokal atau umum, haemoglobin, shunt anatomis atau fisologis. Hal ini dapat diatasi
dengan merubah tekanan gas di saluran pernafasan.
&. =ase tilisasiada fase utilisasi men$adi metabolism seluler, fase ini dapat terganggu apabila ter$adi
gangguan pada fase ventilasi maupun transportasi. 2angguan ini dapat diatasi dengan
hiperbarik oksigen, kecuali gangguan itu disebabkan oleh pengaruh biokimia, enAim,
cacat atau keracunan.
. =ase +ifusi=ase ini adalah fase pembatasan fisik atara ketiga fase tersebut dan dianggap pasif,
namun gangguan pada pembatasan ini akan mempengaruhi pertukaran gas.
b. Transportasi dan tilisasi Oksigen1. 6fek kelarutan oksigen dalam plasma
ada tekanan barometer normal, oksigen yang larut dalam plasma sangat sedikit.
amun pada tekanan oksigen yang aman & #T#, dimana O0 arterial mencapai
0!!! mmHg, tekanan oksigen meningkat 1! sampai 1& kali dari normal dalam
13
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 18/22
plasma. Oksigen yang larut dalam plasma sebesar vol " ( ml O0 per 1!! ml
plasma) yang cukup untuk memberi hidup meskipun tidak ada darah.0. Haemoglobin (Hb)
1 gr Hb dapat mengikat 1,& ml O0, sedangkan konsentrasi normal dari Hb adalah
17 gr per 1!! ml darah. Bila saturasi Hb 1!!" maka 1!! ml darah dapat mengangkut0!,1ml O0 yang terkait pada Hb (0!,1 vol"). ada tekanan normal setinggi
permukaan laut, dimana O0 alveolar dan arteri 1!! mmHg, maka saturasi Hb
dengan O0 %3" dimana kadar !0 dalam darah adalah 1%,7 vol ". 'aturasi Hb akan
mencapai 1!!" pada O0 arteri antara 1!!/0!! mmHg.
&. tilisasi O0tilisasi O0 rata/rata tubuh manusia dapat diketahui dengan mengukur perbedaan
antara $umlah O0 yang ada dalam darah arteri 8aktu meninggalkan paru dan $umlah
O0 yaga dalam darah vena diarteri pulmonalis. +arah arteri mengandung 0!"oksigen, sedangkan darah vena mengandung 1 " vol oksigen sehingga vol "
oksigen dipakai oleh $aringan.
. 6fek >ardiovaskuler
ada manusia, oksigen hiperbarik menyebabkan penurunan curah $antung sebesar 1!/
0!" yang disebabkan oleh ter$adinya bradikardia dan penurunan isi sekuncup.
Tekanan darah umumnya tidak mengalami perubahan selama pemberian hiperbarik
oksigen. ada $aringan yang normal HBO dapat menyebabkan vasokonstriksi sebagai
akibat naiknya O0 arteri. 6fek vasokonstriksi ini kelihatannya merugikan, namun
perlu diingat bah8a pada O0 0!!! mmHg, oksigen yang tersedia dalam tubuh
adalah 0 kali lebih besar daripada biasanya. ada keadaan dimana ter$adi edema, efek
vasokonstriksi yang ditimbulkan oleh hiperbarik oksigen $ustru dikehendaki, karena
akan dapat mengurangi edema.
MEKANISME OKSIGEN HIPE;BA;IK /
HBO memiliki mekanisme dengan memodulasi nitrit okside (O) pada sel endotel. adasel endotel ini HBO $uga meningkatkan vascular endotel growth factor (<62=). 5elalui
siklus >rebs ter$adi peningkatan nucleotide acid dihidro(i (#+H) yang memicu
peningkatan fibroblast. =ibroblast diperlukan untuk sintesis proteoglikan dan bersama
dengan <62= akan memacu kolagen sintesis pada proses remodeling, salah satu tahapan
dalam penyembuhan luka.
1I
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 19/22
5ekanisme diatas berhubungan dengan salah satu manfaat utama HBO yaitu untuk
wound healing . ada bagian luka terdapat bagian tubuh yang mengalami edema dan
infeksi. +i bagian edema ini terdapat radikal bebas dalam $umlah yang besar. +aerah
edema ini mengalami kondisi hipo/oksigen karena hipoperfusi. eningkatan fibroblast
sebagaimana telah disinggung sebelumnya akan mendorong ter$adinya vasodilatasi pada
daerah edema tersebut. 5aka kondisi daerah luka tersebut men$adi hipervaskular,
hiperseluler dan hiperoksia. +engan pemaparan oksigen tekanan tinggi, ter$adi
peningkatan =/ , i/O' dan <62=. =/ menyebabkan TH/1 meningkat yangᵞ ᵞ
berpengaruh pada @/cell sehingga ter$adi peningkatan g/2. +engan meningkatnya g/2,
efek fagositosis leukosit $uga meningkat. 'ehingga pemberian HBO pada luka akan
berfungsi menurunkan infeksi dan edema.
#dapun cara HBO pada prinsipnya adalah dia8ali dengan pemberian O0 1!!" tekanan
0/& #tm. Tahap selan$utnya dilan$utkan dengan pengobatan decompression sic&ness.
5aka akan ter$adi kerusakan $aringan, penyembuhan luka, hipoksia sekitar luka. >ondisi
ini akan memicu meningkatnya fibroblast, sintesa kolagen, peningkatan leu&osit &illing
serta angiosintesis yang menyebabkan neovaskularisasi $aringan luka. >emudian akan
ter$adi peningkatan dan perbaikan aliran darah mikrovaskular. +ensitas kapiler meningkat
mengakibatkan daerah yang mengalami iskemia akan mengalami reperfusi. 'ebagai
responsnya, akan ter$adi peningkatan O hingga /7 kali dengan diiringi pemberian
oksigen hiperbarik 0/& #T# selama 0 $am. Terapi ini paling banyak dilakukan pada pasien
dengan diabetes mellitus dimana memiliki luka yang sukar sembuh karena buruknya
perfusi perifer dan oksigenasi $aringan di daerah.
ndikasi/indikasi lain dilakukannya OHB adalah untuk mempercepat penyembuhan
penyakit, luka akibat radiasi, cedera kompresi, osteomyelitis, intoksikasi
karbonmonoksida, emboli udara, emboli udara, ganggren, infeksi $aringan lunak yang
sudah nekrotik, skin graft dan flap, luka bakar, abses intrakranial dan anemia.
2ambar 1. roses penyembuhan ulkus diabetik setelah diterapi dengan oksigen hiperbarik.I
1%
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 20/22
0!
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 21/22
DAFTA; PUSTAKA
1. :ikipedia the free encyclopedia editors. )yperbaric medicine' Pserial onlineQ 0!17 Gune 1& Pcited
0!17 Gune 17Q #vailable fromKhttpsK;;en.8ikipedia.org;8iki;hyperbaricRmedicine
0. :idiyanto. Terapi oksigen bagi penderita autis. Pserial onlineQ 0!1 Pcited 0!17 Gune 17Q #valaible
fromK
httpK;;staff.uny.ac.id;sites;default;files;penelitian;8idiyanto,"0!m.kes;makalah"0!O*>"0!'olo
"0!&/10/10.pdf
&. 'toekenbroek -.5, 'antema T.B, *egemate +.#, van den Brink #, >oelemay 5.G.:. Hyperbaric
o9ygen for the treatment of diabetic foot ulcersK a systematic revie8. Pserial onlineQ 0!1 #pr 1
Pcited 0!17 Gune 17Q #vailable fromK
httpK;;888.ncbi.nlm.gov;pubmed;0301&
. Huda uh. engaruh Hiperbarik Oksigen (HBO) Terhadap erfusi erifer *uka 2anggren
ada enderita +iabetes 5ellitus di -'#* dr. -amelan 'urabaya. +epokK => . 0!1!. p.
I/1!,1/17,1I
7. #rifin #ugusta. anduan Terapi +iabetes 5ellitus Tipe 0 Terkini. BandungK 'ubbagian
6ndokrinologi +an 5etabolism Bagian;= lmu enyakit +alam => #+;-'+ +r.
Hasan 'adikin. 0!1. p. 1/1& Pserial onlineQ 5arch 0!17 P7 screensQ. #vailable onK -*KhttpK;;pustaka.unpad.ac.id;8pcontent;uploads;0!;!&;panduanRterapiRdiabetesRmellitus.pdf
. :esna8a 5#+. +ebridement sebagai tatalaksana ulkus kaki diabetik. +enpasarK => niv.
dayana. 0!1&. p. 1/0 Pserial onlineQ 5ay 0!17 P screensQ. #vailable onK -*KhttpK;;do8nload.portalgaruda.org;article.phpSarticle1&&1%&Uval%3!
3. raha 'uAanna. +iabetes 5ellitus Tipe 0 +an Tatalaksana Terkini. GakartaK +epartemen
enyakit +alam => niv. >rida :acana. <ol. 03. o.0. 0!1. p. 1/& Pserial onlineQ Gune
0!17 P% screensQ. #vailable onK -*K
httpK;;888.sechristusa.com;pdf;sechrist/diabetic/hyperbaric/guideRv1R0.pdf
I. =lood 5ichael '. Hyperbaric =oot lcers. The Gournal Of *ancaster O9ygen Therapy =or
+iabetic. 2eneral Hospital. <ol. 0. o. . Hyperbaric #nd :ound Fare Fenter. 0!!I.p. 1!/
7 Pserial onlineQ 5arch 0!17 P& screensQ. #vailable onK -*KhttpK;;888.sechristusa.com;pdf;sechrist/diabetic/hyperbaric/guideRv1R0.pdf
01
8/16/2019 Referat Hiperbarik Untuk Ulkus Diabetik (Dr. Hisnindarsyah, Se., m.kes)
http://slidepdf.com/reader/full/referat-hiperbarik-untuk-ulkus-diabetik-dr-hisnindarsyah-se-mkes 22/22
%. *ondahi 5agnus et al. Hyperbaric O9ygen Therapy =acilitates Healing of Fhronic =oot
lcers n atients 8ith +iabetic. Original #rticle. '8edenK +epartment Of nternal
5edicine. 0!1!. p. %%I/1!!& Pserial onlineQ Gune 0!17 P3 screensQ. #vailable onK -*K
httpK;;888.duikgeneeskunde.nl;live0!10!7;do8nload;HBOTRliteratuur;pid7&7RhodfuRtria
l.pdf 1!. Bagian ilmu kedokteran fisik dan rehabilitas. BandungK -' dr. Hasan 'adikin Pserial onlineQ
Gune 0!17 P11 screensQ. #vailable onK -*KhttpK;;8eb.missouri.edu;Vbro8nmb;pt17;case;burnett;misie8icA.ppt
11. -o8e <incent *opeA. +iabetic lcers Treatment U 5anagement. Pserial onlineQ Guly 0!1
P screensQ. #vailable onK -*KhttpK;;emedicine.medscape.com;article;!0I0/treatment
00