Slide 1

Theresia Puspita Sari112012146DM tipe II dengan Kaki diabetikIDENTITAS PASIEN Nama: Ny NuryatiJenis Kelamin: PerempuanTempat /tanggal lahir: Bandung, 24-07-1948 (64 tahun) Suku Bangsa : SundaStatus Perkawinan : Menikah Agama : IslamPekerjaan : Penjahit Pendidikan : SMPAlamat : Jln. Komplek unilever RT/RW 003/006, Jakarta BaratMasuk Rumah Sakit : 16 April 2013, Jam 18. 10 WIB.

Keluhan utama :Lemas sejak 14 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:2 minggu SMRS ada luka di kaki kanan yang makin membesar dan bau.9 hari SMRS dari pagi sampai sore pasien mual muntah, muntah > 5 kali, muntahnya muntah makanan, pasien tampak pucat dan lemas, BAB hitam masuk rumah sakit Selama di RS :Mual, muntah, pusing, BAB hitam, sesak , TD

Riwayat Penyakit Dahulu Asma, alergi, Tb (-), Hipertensi (-), DM (+) Penyakit lambung (-), jantung (-), paru (-), hati (-).

Riwayat KeluargaHubunganUmur (Tahun)Jenis KelaminKeadaan KesehatanPenyebab MeninggalKakekTidak diketahuiLaki-lakiMeninggal Usia tuaNenekTidak diketahuiPerempuan Meninggal Usia tuaAyahTidak diketahuiLaki-lakiMeninggalUsia tuaIbu72 tahunPerempuanMeninggalDM Saudara(4 orang)Tidak diketahui: 2 orang: 2 orangPasien anak ke 2Kakak pertama juga menderita DMAnak(5 orang)Tidak diketahui: 3 orang: 2 orangAnak pertama: : Menderita DM,Anak lainnya sehatRiwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomimempunyai 5 orang anakPasien dulunya bekerja sebagai penjahit.Pasien sekarang tinggal dengan anak perempuanyaKebiasaan merokok atau minum alkohol (-)Sehari-hari pasien hanya tinggal dirumah sajaKesulitan keungan +Pembiayaan : KJS

Riwayat PengobatanPasien memiliki riwayat meminum obat DM sudah lama 30 tahun, dan setiap harinya meminum obat diabetes yaitu metformin dan glibenklamid 3x1 tab.Pasien sering memeriksakan gula darah di perawat dekat rumahnya atau di dokter umum.Pernah dirawat 4 kali di rumah sakit karena sakit DM nya.

Asupan GiziSetiap hari memakan havermut 3 sendok yang dicampur air, 3X sehari dan meminum teh tawar/air putih. Sering dibuatkan jus buah tanpa pemanis, atau memakan buah seperti 1 buah apel, pear. Sebelum sakit makan sembarangan

ANAMNESIS SISTEM

Pasien Merasa keadaannya kurang baik ,lemas.Gangguan penglihatan : (+)Gangguan pendengaran : (+) sejak 1 bulan yang laluKardiovaskuler : sesak (+), nyeri dada (-) bengkak kaki +Paru-paru : sesak napas.Pencernaan :mual, muntahSaluran kemih :- Hematologi : -Metabolik- endokrin : +Neurologi : kaki baalKulit : Terdapat tanda hipopigmentasi berukuran 2mmPsikiatri : murung.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaraan : kompos mentisTinggi Badan: 155 cmBerat Badan: 55 kgIMT: 22,89 (normal)Tekanan Darah: 160/70 mmHgNadi: 78 x/menitSuhu: 36,5oCPernafasaan: 16x/menit, Kulit : Turgor kulit normal ptekia/ purpura/ ekimosis (-).Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya normal , konjungtiva pucat , sklera tidak ikterik.Mulut : Oral hygiene burukLeher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak teraba massa dan tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.Tekanan vena jugularis : 5+ 2cm H2O

Paru : Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga normal.Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetis kiri dan kanan, taktil fremitus normal,tidak ada nyeri tekan.Perkusi : Sonor di semua lapangan paru.Auskultasi : Suara nafas vesikular, wheezing -/- , ronki basah kasar +

Jantung Inspeksi : Bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat Palpasi: sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba di sela iga 5, 2 cm lateral dari garis midclavicula kiri.Perkusi : Batas kanan: Sela iga III, garis sternal kanan Batas kiri: Sela iga V, 2 cm medial garis midclavicula kiri Batas atas: Sela iga II, garis sternal kiri Batas pinggang jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri Batas Bawah jantung: Sela iga IV, garis midclavicula kiri.Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Abdomen Inspeksi: datar, berlipat Palpasi: Dinding perut: supel, tidak ada distensi, nyeri tekan (-) pada epigastrium, nyeri lepas(-)Hati: tidak teraba pembesaran, tidak terdapat nyeri tekanLimpa: tidak teraba, tidak ada nyeri tekanGinjal: tidak teraba, ballotement negatif, nyeri costovertebrae negatif. Kandung empedu: tidak terdapat nyeri tekan,murphy sign (-) Perkusi: timpani pada abdomen, shifting dullness (+), undulasi (-) Auskultasi: bising usus (+)

Ekstremitas Kekuatan motorik 5555/55555555/5555Akral hangatTerlihat edema pada tungkai kaki kanan.

UlkusJumlah ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra :Arah jarum 12.00, dengan ukuran 1 cm X 5 mm, kedalaman luka 1mm tidak bergaung, menunjukan jaringan granulasi, dan agak kotor (ada push) tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat.Arah jam 03.00 dengan ukuran 3cm X 5mm, kedalaman luka 3 mm bergaung, , kotor, tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat.Arah jam 06.00 dengan ukuran 3-5X5 cm, kedalaman luka 1 cm bergaung, menunjukkan jaringan granulasi, kotor, jaringan nekrotik, tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat.Menurut Wagner derajat ulkus diabetik pada pasien ini adalah: derajat II.

Gambar 1. kaki diabetik.

Pembuluh DarahArteri Poplitea: Teraba pulsasiArteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis: Teraba pulsasi

Colok dubur : Mukosa licin, tidak terdapat benjolan, tinja Hitam, bau tinja, tidak ada lendir, pus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG RINGKASANWanita 64 tahun dengan riwayat DM datang dengan keluhan lemas, mual, muntah, BAB hitam, pusing sejak 9 hari SMRS, pada saat itu dari pagi sampai sore pasien mual muntah, muntah > 5. kali, muntahnya muntah makanan, pasien tampak pucat dan lemas. Ulkus plantar pedis + berada di 3 regio, 2 regio bergaung, 1 regio mulai menunjukkan penyembuhan.. 9 hari setelah di rumah sakit pasien merasa lemas, mual, sesak dan pusing.Pemeriksaan fisik : tampak sakit sedang, ronki + di seluruh lapang paru, konjungtiva anemis, tampak pucat, kuku pucat. TD : 160/70 mmHg, pitting edema + di kaki kanan.Pemeriksaan laboratorium gulah darah 686 mg/dl/ 242 mg/dl, leukosit :13800/mm3, Hb : 6,2-11,4 g/dl, Ht 20,6- 35 %, Eritrosit 2,21-3,81 juta. Protein total : 4,64, albumin 2,64 g/dl, benda keton +, asidosis metabolik. Rontgen Thoraks AP : Pulmo : infiltrat + di hemithoraks dextra-sinistra , Cor: - elongasi aorta, CTR 48% . EKG :SR, QRS rate 125x/menit, Aksis normal, P N, QRS< 0,12 s, PR interval normal, T inverted (-), ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) di V5, V6, aVL dan LVH/RVH/BBB (-).

Gambar 2.Hasil Rontgen Thoraks

Gambar 3. Hasil EKG

DAFTAR MASALAHDM tipe IIKaki diabetik derajat II (WK) dengan leukositosisAnemia normokrom hipokrom Hipertensi sekunder grade II Asites dengan hipoalbuminemiaTB paruEKG : CADKetoasidosis Diabetikum.

DM tipe II

S : Atas dasar adanya riwayat DM tipe II selama 30 tahun, ada gejala khas DM. Pasien mengeluh mual, pusing, lemas dan muntah. Kaki baal dan kram dipikirkan suatu komplikasi kronik dari DM tipe II. O: pasien tampak sakit sedang, ulkus plantar pedis dextra, TD : 160/70 mmHg, HR : 78x/menit, RR: 16X/menit, S: 36,50c. GDS 242 mg/dl, A: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali.

P : Rencana Diagnostik :Kurve harian gula setiap hari, profil lipid, EKG, HbA1C Rencana terapi :Diet DM (konsul gizi)Metformin tab 3X 500 mg poInsulin inj kerja cepat 3x 5 unit SK.Omeprazole tab 2 x20 mg poOndansentron tab 3X 4 mg poTata laksana imobilisasi

Rencana Edukasi :Dijelaskan kenapa harus menghindari gulaDijelaskan bagaimana diet DM yang baikDijelaskan bagaimana berolahraga yang aman sesudah kaki sembuh.Hindari makan dan minuman manis

2. Kaki diabetik S : luka tusuk jarum pentul yang tidak berasa sampai kemudian menjadi ulkus yang disertai dengan nanah, tidak berbau. O : PF : Jumlah ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra :PP : Lekositosis, GDS meningkat.A : Kaki diabetik derajat II dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II dengan lekositosis menunjukkan perbaikan.P :Rencana Diagnostik :Kultur pusAnkle brachial indexRencana Pengobatan :Rawat luka, ganti perban 2 x sehari Injeksi cefotaksim 3x1 gr IVClopidogrel 1X75 mg poRencana edukasi :Hindari tekanan pada kaki yang sakitJangan berjalan tanpa alas kaki (selalu memakai alas kaki).

3. Anemia normositik hipokromS: Pasien mengeluh pusing, lemasO: PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, BAB hitam.PP : Hb Hb : 6,211,4 g/dl, Ht 20,635 %, Eritrosit 2,213,81 juta. MCV : 94 fl, MCH : 28 pg, MCHC : 30%A:Anemia normositik hipokrom ec melena menunjukkan perbaikanP : Rencana diagnostik SI, TIBC, ferritinDPL serial/hariDarah samar fesesEndoskopi jika BAB hitam tetap ada.

Rencana terapi :Tranexamic acid 3x1 poVitamin K 3x1 po.Transfusi PRC bila Hb < 10 gr/dL Rencana edukasi : Memberitahukan anaknya untuk memperhatikan muntahan dan BAB ibunya.

4.Hipertensi sekunder S : Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi namun sejak masuk rumah sakit, hasil pengukuran tekanan darahnya meningkat.O : Pemeriksaan tekanan darah 160/70 mmHg, RR :78X/menit, RR: 16 X/ menit, S: 36,50CA : Hipertensi sekunder grade II ec DM

P : Rencana diagnostik:EKG, ureum kreatinin dan urine lengkap untuk mengantisipasi komplikasi hipertensi terhadap jantung dan ginjal, juga untuk menyingkirkan penyakit ginjal kronik.

Rencana pengobatan :Diet rendah garamCatopril 3x 12,5 mg PORencana edukasi :Dijelaskan mengapa perlu minum obat hipertensiDijelaskan bagaimana diet rendah garam.

5. Asites dengan hipoalbuminemiaS : -O: PF :Shiffting dullnes (+)A : Asites dengan hipoalbuminemia

P : Rencana diagnotik :USG AbdomenRencana Pengobatan :Infus Albumin 20% 100 ccSpironolakton 400 mg/hariRencana Edukasi :Tirah baring dengan kaki lebih tinggi dari kepalaDiet rendah garam : Jumlah garam dalam makanan biasanya dibatasi pada 2 gr/ hari.

TB paru. S : -O : PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paruA : TB paru dengan ronki dan infiltrat di seluruh lapang paru

P : Rencana diagnostik:Kultur sputum SPSPemeriksaan fungsi liver dan fungsi ginjal lanjutanRencana Pengobatan :Obat 2RHZ. :Rimfampisin tab 1x 450 mg POINH tab 1x 300 mg POPZA tab 1 x 1000 mg PO.

Rencana edukasi :Tidak membuang ludah sembaranganJika batuk menutup mulut dgn masker, dll7. Ketoasidosis DiabetikS: mual, muntah SMRS, muntah > 5 kali, isinya makanan dan cairan tidak ada darah, lemas.O : PF : adanya ulkus yang merupakan infeksi yang menyebabkan leukositosis yang merupakan faktor pencetus KAD. PP :kadar glukosa > 250 mg, adanya asidosis metabolik, keton urin +

A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasi

Rencana diagnostik :Kurve harian gula darah tiap jamProfil lipidEKGKultur pus dari kaki diabetikPemantauan Natriumn, kalium, dan clorida tiap 6 jam, selanjutnya sesaui keadaanAGDUreum, kreatinin. Elektrolit

Rencana pengobatan :-8. CADS : SesakO : PP : EKG: ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+)A: CAD dengan ST elevasi dan depresi ST

P: Rencana diagnostik :Pemeriksaan EKG ulangProfil lipidPemeriksaan CK, CKMB, Troponin I Rencana diagnostik :Oksigen 2-4 liter/menit.ISDN tab 3X10 mg poAspilet tab 1X 80 mg poFurosemid tab 1x40 mg po.PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia

Catatan PerkembanganJumat 26 April Sabtu 27 AprilMinggu 28 April1. DM tipe II S : pusing, lemas dan mual.O: PF : pasien tampak sakit sedang. TD : 140/80 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 76 X/menit, S: 360C . GDS : 114 mg/dl A: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali. P: Teruskan

DM tipe IIS : pusing, lemas dan mual.O: PF : pasien tampak sakit sedang. TD : 140/80 mmHg, RR : 16 X/menit, HR: 86 X/menit, S: 360C.A: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali.

P: Teruskan

DM tipe IIS : pusing, lemas dan mual.O: PF : pasien tampak sakit sedang. TD : 140/80 mmHg, RR : 16 X/menit, HR: 86 X/menit, S: 360C

A: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali.P: Teruskan26/0427/0428/04Kaki diabetikS :-O : PF : Jumlah ulkus tetap ada 3 pada plantar pedis dextra dengan perbaikan.PP : Lekositosis, GDS normal.A : Kaki diabetik derajat II dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II menunjukkan perbaikan.P : Teruskan

S : - O : PF : Jumlah .ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra menunjukkan perbaikanPP : Lekositosis, GDS normal.A : Kaki diabetik dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II menunjukkan perbaikan.P : TeruskanS : - O : PF : Jumlah .ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra menunjukkan perbaikanPP : Lekositosis, GDS normal.A : Kaki diabetik dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II menunjukkan perbaikan.P : Teruskan

26/0427/0428/043.Anemia normositik hipokromS: pusing, lemasO: PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, RT : BAB hitam. PP : -A: Anemia normositik hipokrom ec melenaP :teruskan. Anemia normositik hipokromS: pusing, lemasO: PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, BAB hitam PP : -A: Anemia normositik hipokrom ec melenaP :teruskan. Anemia normositik hipokromS: pusing, lemasO: PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, BAB hitam PP : -A: Anemia normositik hipokrom ec melenaP :teruskan326/0427/0428/04Hipertensi sekunderS : - O : TD : 140/80 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 76 X/menit, S: 360CA : Hipertensi sekunder grade I ec DM menunjukan perbaikanP : teruskan Hipertensi sekunderS : - O : TD : 140/80 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 76 X/menit, S: 360CA : Hipertensi sekunder grade I ec DM menunjukan perbaikanP : teruskan Hipertensi sekunderS : - O : TD : 140/80 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 76 X/menit, S: 360CA : Hipertensi sekunder grade I ec DM menunjukan perbaikanP : teruskan 26/0427/0428/04AsitesS : -O: Shiffting dullnes (-)A : Asites dengan hipoalbuminemia perbaikanP : teruskan

AsitesS : -O: Shiffting dullnes (-)A : Asites dengan hipoalbuminemia perbaikanP : teruskan

AsitesS : -O: Shiffting dullnes (-)A : Asites dengan hipoalbuminemia pP : teruskan

26/0427/0428/04TB paruS : -O : PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paruA : TB paru dengan ronki dan infltral di seluruh lapang paruP :teruskan

TB paruS : -O : PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paruA : TB paru dengan ronki dan infltral di seluruh lapang paruP :teruskan

TB paruS : -O : PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paruA : TB paru dengan ronki dan infltral di seluruh lapang paruP :teruskan

26/0427/0428/04KADS: -O : PP :kadar glukosa 114 mg/dl, adanya asidosis metabolik teratasi.A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasiP :teruskan

KADS: -O : PP asidosis metabolik teratasi.A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasiP :teruskan

KADS: -O : asidosis metabolik teratasi.A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasiP :teruskan

26/0427/0428/04CADS : - O : PP : EKG : ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+)A: CAD dengan ST elevasiP: Rencana diagnostik : TeruskanRencana diagnostik : Teruskan.

CADS : - O : PP : EKG : ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+)A: CAD dengan ST elevasiP: Rencana diagnostik : TeruskanRencana diagnostik : Teruskan.

CADS : - O : PP : EKG : ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+)A: CAD dengan ST elevasiP: Rencana diagnostik : TeruskanRencana diagnostik : Teruskan.

Terima Kasihhhhh...................Diabetes melitus : Merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, dan kedua-duanya.Hiperglikemik kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan PD

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DMBukan DMBelum pasti DMDMKadar glukosa darah sewaktu (mg/dl)Plasma venaDarah kapiler