REFERAT
EXERCISE FOR HEART FAILURE
Disusun oleh:
Bernadetta Christy
082011101009
Dokter Pembimbing:
dr. Dandy Hari Hartono Sp.JP FIHA
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya
SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember
2013
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia yang termasuk
dalam sistem sirkulasi. jantung bertindak sebagai pompa sentral yang memompa
darah untuk menghantarkan bahan-bahan metabolisme yang diperlukan ke
seluruh jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme untuk dikeluarkan
dari tubuh.
Penyakit jantung merupakan penyakit yang mematikan. Di seluruh
dunia, jumlah penderita penyakit ini terus bertambah. Penyakit ini tidak lepas dari
g a y a hid u p y ang kurang sehat yang banyak dilakukan seiring dengan berubahnya
pola hidup. Penyakit jantung akhirnya bisa menuju ke tahap yang lebih serius
yaitu terjadinya gagal jantung.
Meskipun berbagai pendekatan terapi gagal jantung meliputi terapi
farmakologis, prosedur intervensi dan pembedahan telah banyak ditawarkan,
Kematian penderita gagal jantung masih sangat tinggi apabila penyebabnya tidak
teratasi. Selain itu ditemukan banyak fakta penyebab kematian pasien dengan
gagal jantung adalah minimnya melakukan olahraga fisik karena kurangnya
informasi yang didapat.
Dalam beberapa jurnal dijelaskan bahwa olahraga yang teratur aman
dan efektif untuk pasien dengan gagal jantung (1); menurunkan insidensi
kejadian kerusakan reversibel dari miokard (2); meningkatkan kualitas hidup
(3); menurunkan angka mortalitas (4).
Dalam referat ini akan dibahas mengenai olahraga bagi penderita
penyakit gagal jantung sesuai dengan grading gagal jantung yang diderita.
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Gagal Jantung
Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala),
ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas yang
disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Pada gagal jantung terjadi
keadaan yang mana jantung tidak dapat menghantarkan curah jantung yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
2.2 Patofisiologi Gagal Jantung
Terdapat tiga kondisi yang mendasari terjadinya gagal jantung, yaitu :
1) Gangguan mekanik ; beberapa faktor yang mungkin bisa terjadi secara
tunggal atau bersamaan yaitu :
a. Beban volume
b. Tamponade jantung atau konstriski perikard,
c. Obstruksi pengisian ventrikel
d. Aneurisma ventrikel
e. Disinergi ventrikel
f. Restriksi endokardial atu miokardial
2) Abnormalitas otot jantung
a. Primer : kardiomiopati, miokarditis metabolik (DM, gagal ginjal kronik,
anemia) toksin atau sitostatika.
b. Sekunder: Iskemia, penyakit sistemik, penyakit infiltratif, korpulmonal
3) Gangguan irama jantung atau gangguan konduksi
2.3 Klasifikasi Gagal Jantung
Klasifikasi Gagal Jantung menurut New York Heart Association (NYHA)grade gejalaNYHA kelas I penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan
fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung
seperti cepat lelah, sesak nafas atau berdebar-debar, apabila
mereka melakukan kegiatan biasa
NYHA kelas II penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik.
Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi
kegiatan fisik yang biasa menimbulkan gejala-gejala
insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar, sesak
nafas atau nyeri dada.
NYHA kelas III penderita penyakit jantung dengan banyak pembatasan dalam
kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu
istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan
biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung
seperti yang tersebut di atas.
NYHA kelas IV penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun
tanpa menimbulkan keluhan. Waktu istirahat juga dapat
menimbulkan gejala-gejala insufisiensi
jantung,yangbertambah apabila mereka melakukan
kegiatan fisik meskipun sangat ringan.
2.4 Olahraga Pasien Gagal Jantung
2.4.1 Prevalensi
Gagal jantung adalah sindroma klinis di mana terjadi kegagalan pada
jantung untuk memompa darah. Dalam mendiagnosis gagal jantung membutuhkan
beberapa kombinasi yang spesifik dari gejala yang muncul berkaitan dengan
fungsi ventrikel yang abnormal. Studi yang dilakukan di Australia disebutkan
bahwa 2,5 % gagal jantung terjadi pada usia 55-64 tahun dan 8,2 % pada usia ≥75
tahun. Diperkirakan tiap tahunnya menghabiskan dana 1, 4 juta dolar yang
dianggarkan bagi penderita gagal jantung.
Prognosis untuk pasien dengan gagal jantung menunjukkan ke arah
buruk dengan minimalnya pengobatan yang diperoleh. Penyebab yang tersering
adalah hipertensi dan penyakit koroner di mana menyebabkan peningkatan
tekanan darah, disfungsi miokard dan disfungsi dan remodeling ventrikel.
2.4.2 Peranan Olahraga pada Pasien Gagal Jantung
Latihan fisik adalah faktor risiko tinggi untuk penyakit jantung. Tetapi
beberapa studi telah membuktikan adanya hubungan timbal balik antara olahraga
dengan kematian. Latihan fisik yang dijalani yang dimulai dari tahap ringan dan
teratur dapat meningkatkan status kesehatan , kapasitas fungsional dan kualitas
hidup serta mengurangi terjadinya angka kesakitan dan kematian. Pada beberapa
studi dijelaskan dengan latihan fisik seperti aerobik dapat meningkatkan kapasitas
fungsional dan ambilan oksigen pada pasien gagal jantung.
Gagal jantung sendiri dikaitkan dengan ketidakmampuan adaptasi pada
struktur dan fungsi otot. Di mana berdasarkan studi diungkapkan bahwa latihan
dengan beban ringan adalah efektif untuk meningkatkan massa dan kekuatan otot
serta kesehatan. Latihan dengan beban ringan untuk pasien gagal jantung dapat
membantu meningkatkan toleransi latihan dan meningkatkan fungsi otot jantung
dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
2.4.4 Jenis Olahraga Pasien Gagal Jantung
Tipe Olahraga Kelas Frekuensi Intensitas Durasi
Aerobik (jalan
cepat/ berlari,
bersepeda,
berenang)
NYHA I-II 4-7 hari/
minggu
Intensitas latihan
harus dibawah
ambang iskemik
miokard jika
memungkinkan
RPE 11-14 atau
40%-75% dari
puncak HR yang
ditentukan dengan
batasan gejala yang
muncul saat latihan
dilakukan atau 40%-
70% dari VO2
Intensita yang lebih
tinggi (smp 80%
VO2
puncak)dilakukan di
rumah sakit atatu
pusat pelatihan
yang memiliki
peralatan dan
Memulai 10-15 menit pada
target latihan yang
ditingkatkan secara bertahap
berdasarkan kemajuan
kondisi pasien dan waktu
toleransi sampai 45 menit-60
menit.
Interval latihan yang bisa
ditoleransi oleh pasien gagal
jantung
Tahap awal 1:1 latihan
/istirahat, peningkatan 2: 1
latihan / istirahat
NYHA III-
IV
4-7
hari/minggu
personil yang dapat
mengatasi
kemungkinan
terburuk dengan
cardiac life support
RPE ≤ 13 atatu 40-
65% dari HR puncak
dimana ditentukan
dengan batasan
gejala yang muncul
saat latihan
dilakukan atau 40%-
60% dari VO2
Latihan
perlawanan.Latihan
beban.latihan berat
badan
NYHA I-II 2-3
hari/minggu
RPE 11-15
Pengulangan 6-15
per set
Memulai 1 set pada
awal latihan lalu
ditingkatkan sampai
3 set
Memulai pada 20 menit
pertama pada intensitas target
kemudian ditingkatkan
perlahan berdasarkan
kemajuan keadaan pasien dan
toleransi sampai 45-60 menit
NYHA III-
IV
2 hari/ minggu RPE 10-13
Pengulangan 4-10
per set memulai
dengan 1 set pada
awal lalu
ditingkatkan
menjadi 2 set
Fleksibilitas NYHA I-
IV
2-3
hari/minggu
Peregangan pada
otot mayor
mempengaruhi
pinggang, lutut,
tulang belakang,
dada dan pundak
5-10 menit
AEROBIK
Bentuk Latihan
Patologi dan olahraga toleransi pasien dengan CHF memungkinkan hanya
beberapa kegiatan yang dipilih untuk dilakukan. Pelatihan ergometer siklus
memungkinkan berolahraga pada beban kerja yang sangat rendah, kemampuan
reproduksi yang tepat dari beban kerja yang ditentukan dan / atau ditoleransi, dan
pemantauan terus menerus dari denyut jantung, irama, dan tekanan darah. Selain
itu, ergometer siklus telah terbukti menjadi ideal untuk menerapkan metode
latihan interval. Fakta-fakta ini menunjukkan bahwa siklus pelatihan ergometer
mungkin tipe yang paling menguntungkan dari latihan aerobik untuk CHF pasien
pada umumnya dan khususnya untuk pasien dengan intoleransi parah exercise,
riwayat gangguan irama serius, sering perlu dilakukan perubahan diuretik, serta
mereka dengan obesitas, ortopedi, neurologi, dan / atau keterbatasan terkait usia
untuk jenis latihan lainnya.
Bersepeda di luar ruangan. Sebuah transferensi yang tepat dari beban
kerja ditoleransi dari pelatihan ergometer siklus dengan bersepeda di luar ruangan
tidak mungkin karena faktor lingkungan dapat mempengaruhi stres
kardiovaskular (misalnya, angin kencang, lereng). Bahkan bersepeda di luar
ruangan di jalan mulus dan pada sangat lambat kecepatan (12 km /jam)
membutuhkan hampir 1000 mL • min V ˙ O2,sampai sekitar 50 - 60 W (2). Hal
ini menunjukkan bahwa bersepeda bahkan outdoor dengan faktor stres lingkungan
yang minimal dapat direkomendasikan hanya untuk sebagian kecil pasien HF
(maximal pada New York Heart Association kelas II).
Berjalan dan jogging. Berjalan dan jogging yang memiliki karakteristik
berupa didominasi oleh kerja otot isotonik. Normalnya yang diberikan V O2,
baik berjalan dan joging menghasilkan peningkatan yang relatif kecil pada
tekanan darah arteri rata-rata dan afterload ventrikel kiri. Jogging dengan
kecepatan 80 m/mnt adalah batas bawah kecepatan yang memungkinkan gerakan
nyaman. Karena pada kecepatan ini membutuhkan konsumsi oksigen sekitar 20
ml/ kgBB/ min VO2 atau toleransi latihan sesuai. Jika > 80 m/mnt, jogging ini
tidak dianjurkan bagi pasien HF.
Berenang. Pencelupan posisi kepala head-up membuat pergeseran pusat
vena perifer darah sekitar 700 ml darah . Pada orang sehat, posisi head-up dalam
posisi telentang mengakibatkan peningkatan volume jantung sekitar 120 -180 mL,
diukur dengan x-ray dada. Perendaman dada yang dalam mengakibatkan
pembesaran jantung akut, yang berhubungan dengan volume jantung sama diukur
selama posisi terlentang keluar dari air . Hal ini menunjukkan volume yang
ditandai hidrostatik diinduksi pemuatan ventrikel kiri. Selama perendaman badan
dalam posisi terlentang, pasien dengan infark miokard menunjukkan tekanan
kapiler pulmoner rata-rata dari 21 mm Hg pada saat istirahat di mana keluar dari
tekanan normal yaitu 9 mm Hg . Berenang secara perlahan (20 -25 m/mnt)
menghasilkan peningkatan denyut jantung, laktat darah, dan plasma katekolamin
mirip dengan yang diukur selama siklus ergometri pada beban kerja dari 100 -150
W (26). Karena temuan ini, pasien HF dengan disfungsi sistolik dan diastolik
harusmenahandiridariberenang.
Durasi dan Frekuensi
Intensitas dan durasi latihan saling terkait erat, dan frekuensi
berhubungan dengan keduanya. Telah ada variabilitas yang luas mengenai durasi
dan frekuensi latihan mulai dari 10 menit sampai 60 menit per sesi dan dilakukan
antara 3 sampai 7 kali per minggu. Durasi dan frekuensi untuk latihan individual
tergantung pada status klinis dan fungsi dasar mereka. Bagi mereka dengan
gangguan yang sangat parah toleransi latihan, hanya 3-5 menit latihan, sebaiknya
diterapkan dengan metode Interval dimungkinkan dan, jika dapat ditoleransi,
dilakukan beberapa kali setiap hari. Pelatihan kemudian ditingkatkan secara
bertahap dalam durasi dan intensitas mutlak sesuai dengan adatasi pasien
terhadap latihan yang dilakukan. Menurut prinsip-prinsip umum resep latihan,
pasien CHF dengan kapasitas fungsional, <3 METs dapat memperoleh manfaat
dari beberapa sesi latihan pendek harian 5-10 menit . Bagi mereka dengan
kapasitas fungsional 3-5, satu sampai dua sesi per hari masing-masing 15 menit.
Pada pasien dengan kapasitas fungsional >5 METs, tiga sampai lima sesi per
minggu selama 20 -30 menit.
Tingkat Kemajuan Latihan
Dalam hal dinamika adaptasi latihan, perbaikan awal telah terdeteksi
dalam 4 minggu, dan waktu maksimum yang diperlukan untuk mencapai puncak
dalam variabel respon fisik dan kardiopulmonar adalah 16 dan 26 minggu. Pada
minggu pertama latihan, pasien dengan klinis stabil dengan kapasitas latihan yang
sangat rendah menunjukkan lebih cepat dan lebih mudah beradaptasi lebih
dibandingkan pasien dengan toleransi latihan awal yang lebih tinggi . Menurut
pengamatan yang dilakukan, tingkat pengembangan pelatihan harus dirancang
secara individual. Tiga tahap perkembangan telah diamati: tahap
awal,perbaikan,dan tahap pemeliharaan.
a) Tahap awal:
intensitas harus dijaga pada tingkat yang rendah
(Misalnya, 40% -50 puncak VO2) sampai durasi latihan 10 -15 menit dicapai.
Durasi latihan dan frekuensi pelatihan disesuaikan dengan gejala dan status klinis.
b) Selama tahap perbaikan
meningkatkan intensitas (50% ,60% ,70% ,80% puncak V O2) adalah tujuan
utama. Perpanjangan sesi 15-20 menit (jika ditoleransi hingga 30 menit) adalah
tujuan sekunder. Atas dasar pengujian latihan berulang, penyesuain intensitas
pelatihan dianjurkan ketika pasien mampu melakukan intensitas latihan yang
diberikan pada RPE menurun (dan / atau denyut jantung) dibandingkan dengan
baseline. Secara umum, perkembangan latihan harus diikuti dalam urutan ini:
durasi kemudian frekuensi kemudian intensitas.
c) Tahap pemeliharaan
Dalam program latihan biasanya dimulai setelah 6 bulan pertama pelatihan.
Melanjutkan pelatihan yang disesuaikan secara individual memungkinkan klinis
pasien stabil untuk mempertahankan kapasitas latihan dan / atau memperlambat
atau menunda pengecilan otot dan hilangnya kapasitas aerobik khas untuk gagal
jantung progresif. Pengaruh program pelatihan 3 minggu hilang setelah hanya 3
minggu dari pembatasan kegiatan , menunjukkan perlunya menerapkan latihan
jangka panjang ke dalam manajemen terapi CHF.
.
Warm up dan Cool down
Keuntungan pemanasan adalah meningkatkan metabolisme dan denyut
jantung yang mengakibatkan oksigen meningkat dan pasokan bahan bakar ke
jaringan. Selain itu, kecepatan dalam konduksi saraf dan kecepatan kontraksi otot
bertujuan mempersiapkan pasien secara fisik dan mental untuk latihan. Sebagian
besar pasien, HF berasal dari penyakit arteri koroner, tapi dokumentasi iskemia
miokard sulit karena obat diambil, seperti digitalis, atau perubahan
elektrokardiografi seperti blok cabang berkas. Oleh karena itu, sangat penting
untuk memulai exercise dengan lambat, fase pemanasan berkepanjangan untuk
menghindari iskemia miokard oleh mekanisme yang mungkin seperti pembukaan
kolateral, pencegahan spasme pembuluh darah, atau redistribusi darah ke suatu
daerah di risiko. Prosedur pemanasan biasanya melibatkan olahraga dengan
intensitas rendah intermiten atau kontinu aerobik, peregangan, dan senam. Oleh
karena itu, dalam program latihan gabungan (latihan aerobik, senam, pelatihan
resistensi) pemanasan harus dicapai pada intensitas rendah tingkat, hingga 10
menit. Dalam sesi latihan tunggal, misalnya, siklus pelatihan ergometer 20 mnt,
spesifik pemanasan juga dapat dicapai selama 5 menit pertama dari bersepeda. Ini
pemanasan yang spesifik sangat diperlukan untuk pelatihan dalam perbaikan dan
tahap pemeliharaan.
Pada fase pendinginan. Penurunan lambat dan progresif dapat membantu
untuk menghindari respon ortostatik karena adanya sirkulasi perifer melebar
exercise dan obat yang menginduksi dan untuk menghilangkan produk limbah
seperti asam laktat dari otot. Latihan peregangan statis mengurangi risiko
kekakuan dan pemendekan tiba-tiba sistem muskular.
2.4.5 Pertimbangan Khusus dan Kontraindikasi untuk Latihan Fisik
Pasien dengan CHF umumnya diresepkan berbagai obat untuk
mengurangi beban miokard dan progresivitas penyakit. Secara umum, angiotensin
converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker, digoxin, diuretik dan
nitrat cenderung meningkatkan toleransi terhadap latihan fisik pada pasien CHF,
sementara calsium chanel blocker, statin, antiaritmia dan antitrombogenik
memiliki sedikit effect. Sedangkan beta-adrenergik inhibitor memiliki dampak
yang luar biasa menguntungkan pada kematian dan kapasitas fungsional pada
pasien CHF. Sementara beta blocker wajib dalam pengelolaan CHF, mereka
menumpulkan respon denyut jantung untuk berolahraga, dan detak jantung itu
tidak boleh digunakan sebagai penentu utama intensitas latihan fisik pada pasien.
Toleransi Latihan fisik untuk pasien gagal jantung dapat dipengaruhi oleh
kenaikan atau penurunan titrasi beberapa obat dan resep latihan mungkin perlu
dimodifikasi ketika obat yang diubah.
Pasien gagal jantung menunjukkan kegagalan respon termoregulasi pada
paparan panas. Beberapa obat seperti beta blocker, agen anti-adrenergik dan
diuretik mungkin mengganggu kemampuan untuk mengatur suhu tubuh selama
exercise. Akibatnya, pasien dan pengawas harus menyadari tanda-tanda penyakit
panas dan mengurangi dosis latihan selama periode panas tinggi dan / atau
kelembaban. Pasien juga harus didorong untuk memastikan hidrasi yang tepat dan
pakain untuk membantu pendinginan dengan penguapan, dan berolahraga di
dalam ruangan dianjurkan bila suhu lingkungan luar dapat menyebabkan tuntutan
termoregulasi tinggi pada pasien.
Persiapan yang penting adalah penilaian berikut performa sebelum sesi
latihan, dan sebelum pasien meninggalkan pusat latihan: (a) tekanan darah: untuk
skrining hipotensi atau hipertensi. Jika beristirahat tekanan darah sistolik >180
mmHg atau beristirahat tekanan darah diastolik> 110 mmHg, sesi latihan tidak
harus dimulai. Lebih umum, pasien CHF memiliki tekanan darah rendah, sering
dikaitkan dengan hipotensi ortostatik dan dapat menunjukkan pasca latihan jatuh
pada tekanan darah karena meningkatnya kembali aktivitas vagal. Hal ini juga
sering disertai dengan gejala seperti pusing, dan tekanan darah harus dimonitor
(b) Nadi : jika takikardi (>100x/mnt) dan terjadi saat istirahat maka sesi latihan
tidak harus dimulai. (c) masa tubuh : peningkatan lebih dari
1-2 kg dalam beberapa hari sebelumnya mungkin menunjukkan retensi cairan
yang dapat menyebabkan edema paru akut. Selain itu, disarankan agar latihan
fisik pasien harus menanyakan kondisi klien apakah mengalami kejadian baru
nyeri dada (angina), memburuknya ortopnea atau latihan yang dijalani
menyebabkan dyspnea, atau perubahan fisik (sakit atau demam) atau mental yang
(depresi, kecemasan sejak latihan mereka sebelumnya . Bila memungkinkan, EKG
harus digunakan, terutama di sesi awal, untuk memantau takiaritmia dan
bradiaritmia dan miokard ischaemia.
Pulse oximetry berguna dalam sesi awal untuk memantau desaturasi
oksigen hemoglobin selama latihan. Bila memungkinkan, tekanan darah harus
dipantau secara periodik selama atau sangat segera setelah latihan aerobik dan
kekuatan, dan setidaknya 10 menit selama pemulihan sebelum klien
meninggalkan fasilitas latihan.
Tabel 2
Kontraindikasi absolut dan Relatif untuk Latihan Fisik pada Pasien dengan Gagal Jantung
Kontraindikasi Absolut
1.Memburuknya toleransi latihan secara progresif atau dispnea pada saat istirahat
atau saat aktivitas selama 3-5 hari sebelumnya
2. Iskemia yang signifikan pada intensitas latihan rendah (<2 METS)
3. diabetes yang tidak terkontrol
4. Penyakit sistemik akut atau demam
5. Emboli
6. tromboflebitis
7. Perikarditis aktif atau miokarditis
8. Stenosis aorta berat
9. Penyakit jantung katup regurgitasi membutuhkan pembedahan
10. Infark miokard dalam waktu 3 minggu sebelumnya
11. New onset fibrilasi atrium
12. Denyut jantung istirahat > 120 bpm
Kontraindikasi Relatif1. ≥ 2 kg dalam peningkatan massa tubuh selama 1-3 hari sebelumnya
2. Terus menerus atau intermiten terapi dobutamin
3. Penurunan tekanan darah sistolik dengan olahraga
4. New York Heart Association Fungsional Kelas IV
5. Aritmia ventrikel yang kompleks pada saat istirahat atau muncul dengan tenaga
6. denyut jantung istirahat posisi supine ≥ 100 bpm
7. Komorbiditas yang ada sebelumnya
8. Stenosis aorta tipe sedang
9. BP> 180/110 mmHg (dievaluasi berdasarkan kasus per kasus)
DAFTAR PUSTAKA
Departement of Kinesiology and Health Studies, Southeastern Lousiana
University,Hammond. 2007. Cardiopulmonary Physical Therapy
Journal: Exercise Training for the Patient with Heart Failure : Is Your
Patient Ready? : LA.
The European Society of Cardiology. 2000. European Heart Journal :
Recommendation for Exercise Training in Chronic Heart Failure
Patient. Italy.
Elsevier. 2010. Journal of Science and Medicine in Sport 13: Exercise and Sport
Science Australia Potition Statement on Exercise training and Chronic
Heart Failure. Australia.
Meyer, Katharina. 2000. Exercise Training in Heart Failure : recomendation
based on current research. University Clinic : Bern.