8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
1/82
BAB I
PENDAHULUAN
Secara etiologinya tumor hati dapat berbentuk primer atausekunder. Adapun tumor hati primer dapat berbentuk jinak atau ganas
dan dapat timbul dari sel parenkim hati, epitel duktus biliaris atau dari
jaringan penunjang mesenkim atau bisa berasal lebih dari satu sel-sel
tersebut. Tumor hati sekunder (metastase dihati) paling sering berasal
dari metastase tumor saluran cerna, mamma atau paru.1,2
alaupun jenis tumor hati amat banyak, namun dalam
kenyataannya yang terbanyak ditemukan di !ndonesia hanyalah bentuk
karsinoma hati primer" karsinoma hepatoseluler"hepatoma. Tumor
ganas hati lainnya, kolangiokarsinoma dan sistoadenokarsinoma berasal
dari sel epitel bilier, sedangkan angiosarkoma dan leiomiosarkoma
berasal dari sel mesenkim. #ari seluruh tumor ganas hati yang pernah
didiagnosis, $%& merupakan hepatoma' 1& kolangiosarkoma' dan %&
adalah jenis lainnya.2
anker ini menduduki peringkat keempat terbanyak di dunia dan
menyebabkan hampir 2%. kematian per tahun. #i Asia dan Sub-
Sahara A*rika insidensi tahunan + mencapai % kasus per 1.
penduduk.
Adapun tumor kandung empedu adalah kejadian yang tidak
bahaya tetapi merupakan masalah yang serius. Tumor dari kandung
empedu telah ditemukan beberapa abad yang lalu. usser yang
pertama kali melaporkan adanya 1$ kanker kandung empedu
ekstrahepatika. ada tahun 1/% 0 1/%, Sako dan teman-temannya
menemukan % kasus kanker kandung empedu ekstrahepatika. #i lain
pihak, Altmeir juga menjelaskan adanya keganasan kandung empedu
intrahepatik.
Spektrum dari lesi berkisar rata-rata dari tumor jinak, seperti
adenoma, ke lesi ganas seperti adenokarsinoma. Adenoma jinak atau
papiloma secara nyata jarang terjadi dibandingkan dengan tumor
ganas. olangiokarsinoma adalah tumor primer yang paling penting dari
1
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
2/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
3/82
tetap merupakan sumber utama mortalitas di negara maju. !nsidennya
meningkat, dan kini sebesar /"1.. enyakit ini lebih sering
ditemukan pada pria dibanding 7anita (1,:1) dan A*rika-aribia (%&
lebih tinggi).
,%
#i !ndonesia, karsinoma pankreas sering ditemukan dan
merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru
dan tumor kolon. !nsiden tertinggi pada usia %-4 tahun. ;aktor yang
telah terbukti meningkatkan risiko, yaitu merokok berat, diet daging
terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes melitus,
dan pernah gastrektomi dalam kurun 7aktu 2 tahun terakhir,
sedangkan *aktor minum teh, kopi, dan alkohol, tidak konsisten terbukti
meningkatkan risiko.
BAB II
SISTEM HEPATOBILIER DAN PANKREAS
2.1 HEPAR
2.1.1 Anatomi dan Histologi Hati
+ati adalah organ intestinal terbesar dengan berat
antara 1,2-1,$ kg atau lebih 2%& berat badan orang de7asa
dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan *ungsi
sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran
kanan atas abdomen.1
8atas atas hati berada sejajar dengan ruangan
interkostal < kanan dan batas ba7ah menyerong ke atas
dari iga != kanan ke iga
berbentuk cekung dan terdapat celah trans3ersal sepanjang
% cm dari sistem porta hepatis. >mentum minor terdapat
mulai dari sistem porta yang mengandung arteri hepatika,
3ena porta dan duktus koledokus.1,2
9ambar. Anatomi +ati
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
4/82
Sistem porta terletak didepan 3ena ka3a dan dibalik
kandung empedu. ermukaan anterior yang cembung dibagi
menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum
*alsi*orm yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran
kira-kira 2 kali lobus kiri. +ati terbagi $ segmen dengan*ungsi yang berbeda. ada dasarnya, garis cantlie yang
terdapat mulai dari 3ena ka3a sampai kandung empedu
telah membagi hati menjadi 2 lobus *ungsional, dan dengan
adanya daerah dengan 3askularisasi relati3e sedikit,
kadang-kadang dijadikan batas reseksi.$
+ati terdiri atas bermacam-macam sel, secara
mikroskopis didalam hati manusia terdapat %.-1.
lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas
sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi
3ena sentralis. +epatosit meliputi kurana lebih 4& sel hati,
sedangkan sisanya terdiri dari sel-sel epithelial system
empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel
parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel
ku**er dan sel stellatayang berbentuk seperti bintang.
+epatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang tersusun
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
5/82
melingkari e**erent 3ena hepatica dan duktus hepatikus.
Saat darah memasuki hati melalui arteri hepatica dan 3ena
porta serta menuju 3ena sentralis maka akan didapatkan
pengurangan oksigen secara bertahap. Sebagaikonsekuensinya, akan didapatkan 3ariasi penting
kerentanan jaringan terhadap kerusakan asinus. embrane
hepatosit berhadapan langsung dengan sinusoid yang
mempunyai banyak mikro*ili. ikro*ili juga tampak pada sisi
lain sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan
petunjuk tempat permulaan sekresi empedu. ermukaan
lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung dan
desmosom yang saling bertautan dengn sebelahnya.
Sinusoid hati memiliki lapisan endothelial endothelial
berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang disse
(ruang sinusoida). Sel-sel lain yang terdapat dalam dinding
inusoid adalah sel *agositik. Sel u**er yang merupakan
bagian penting sistem retikuloendothellial dan sel stellata
disebut sel itu, limposit atau perisit. ?ang memiliki akti*itas
mio*ibroblastik yang dapat membantu pengaturan aliran
darah. Sinosoidal disamping sebagai *aktor penting dalam
perbaikan kerusakan hati.4
2.1.2 ;isiologi Hea!
+epar adalah organ terbesar dalam tubuh manusia,
terletak di sebelah atas dalam rongga abdomen, disebelah
kanan ba7ah dia*ragma. 8er7arna merah kecoklatan, lunak
dan mengandung amat banyak 3askularisasi. +epar terdiri
dari lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil.2
+epar memiliki beberapa *ungsi 3ital, yaitu2:
1. etabolisme karbohidrat, protein dan lemak
2. Sintesis kolesterol dan steroid, pembentukan protein
plasma (*ibrinogen, protrombin dan globulin)
%
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
6/82
. enyimpanan glikogen, lemak, 3itamin (A, 812, # dan )
dan @at besi (;erritin)
. #etoksikasi menghancurkan hormon 0 hormon steroid
dan berbagai obat-obatan%. embentukan dan penghancuran sel-sel darah merah,
pembentukan terjadi hanya pada 4 bulan masa
kehidupan a7al *etus
4. Sekresi bilirubin (pigmen empedu) dari bilirubin
unconjugated menjadi conjugated
etabolisme bilirubin terdiri dari empat tahap2,:
1. P!od"#si. Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai
akibat pemecahan haemoglobin (menjadi globin dan
hem) pada sistem retikulo endoteal (BS). +em dipecah
oleh hemeoksigenase menjadi bil3erdin, dan oleh
bilirubin reduktase diubah menjdai bilirubin. erupakan
bilirubin indirek " tidak terkonjugasi.
2. T!anso!tasi. 8ilirubin indirek kemudian
ditransportasikan dalam aliran darah hepatik. 8ilirubin
diikat oleh protein pada plasma (albumin), selanjutnya
secara selekti* dan e*ekti* bilirubin diambil oleh sel
parenkim hepar atau protein intraseluler (ligandin
sitoplasma atau protein ?) pada membran dan ditrans*er
menuju hepatosit.
. Kon$"gasi. 8ilirubin indirek dalam hepar diubah atau
dikonjugasikan oleh en@im Cridin #i*os*oglukoronal Acid
(C#9A) atau glukoronil trans*erase menjadi bilirubin
direk atau terkonjugasi yang bersi*at polar dan larut
dalam air.
. E#s#!esi. 8ilirubin direk yang terbentuk, secara cepat
diekskresikan ke sistem empedu melalui membran
kanalikuler. Selanjutnya dari sistem empedu
dikskresikan melalui saluran empedu ke sistem
4
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
7/82
pencernaan (usus) dan diakti*kan dan diabsorpsi oleh
bakteri " *lora normal pada usus menjadi urobilinogen.
Ada sebagian kecil bilirubin direk yang tidak diabsorpsi
melainkan dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dandireabsorpsi melalui sirkulasi enterohepatik.
2.2 BILIER
2.2.1 Em%!iologi
6ikal bakal saluran empedu dan hati adalah penonjolan
sebesar tiga millimeter yang timbul didaerah 3entral usus
depan. 8agian cranial tumbuh menjadi hati, bagian kaudal
menjadi pancreas. Sedangkan bagian sisanya menjadi
kandung empedu. #ari tonjolan berongga yang bagian
padatnya kelak jadi sel hati, tumbuh saluran empedu yang
bercabang-cabang seperti pohon diantara sel hati tersebut.2
2.2.2Anatomi dan &isiologi Sistem Billie!
Bmpedu disekresikan oleh sel-sel hepar, disimpan dan
dipekatkan di dalam 3esika biliaris, kemudian dikeluarkan
ke dalam duodenum. #uctus biliaris hepatis terdiri atas
ductus hepatis destra dan sinistra, ductus hepatis comunis,
ductus choledochus, 3esica biliaris dan ductus cysticus.$
2.2.2.1 D"'t"s (eati'"s
#uctus hepaticus deDtra dan sinistra keluar dari
lobus hepatis deDtra dan sinistra pada port hepatis.
eduanya bersatu membentuk ductus hepatis
comunis. anjang ductus hepatis comunis sekitar 1,%
inchi ( cm) dan berjalan turun di pinggir bebas
omentum minus. #uctus ini bergabung dengan
ductus cysticus dari 3esica billiaris yang ada di sisi
kanannya membentuk ductus choledochus.$
2.2.2.2 D"'t"s )(oledo'("s
anjang ductus choledochus sekitar inchi ($ cm).
ada bagian perjalanannya, ductus ini terletak pada
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
8/82
pinggir bebas kanan omentum minus, di depan
*oramen epiploicum. #i sini ductus choledochus
terletak di depan pinggir kanan 3enae portae ba7ah
hepatis dan pada sisi kanan arteri hepatica. adabagian kedua perjalanannya, ductus terletak di
belakang pars duodenum di sebelah kanan arteri
gastroduodenalis. ada bagian ketiga perjalanannya,
ductus terletak di dalam sulcus yang terdapat pada
*acies posterior caput ankreatis. #i sini ductus
choledochus bersatu dengan ductus pankreaticus.$
#uctus chodedochus berakhir di ba7ah dengan
menembus dinding medial pars descendens
duodenum kira-kira di pertengahan panjangnya.
8iasanya ductus choledochus bergabung dengan
ductus pankreatikus, dan bersama-sama bermuara ke
dalam ampula kecil di dinding duodenum, yang
disebut ampula hepatopankreatica (ampula 3ater).
Ampula ini bermuara pada lumen duodenum melalui
sebuah papila kecil, yaitu papila duodeni major.
8agian terminal kedua ductus beserta ampula
dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang disebut
musculus sphinter ampullae (sphincter oddi).$
$
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
9/82
9ambar. #uctus choledocus (6ommon bile duct) dan Spincter >ddi$
2.2.2.* +esi'a Bilia!is ,Kand"ng Emed"-
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
10/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
11/82
di dalam usus serta membantu pencernaan dan
absorbsi lemak.2,
- atau 6l- secara akti*
ditransport dari lumennya selama absorpsi.2
Ada tiga *aktor yang meregulasi aliran empedu
yaitu : sekresi hepatik, kontraksi 3esica biliaris, dan
tahanan spincter choledochal. #alam keadaan puasa,
tekanan di ductus choledocus adalah %-1 cm +2> dan
empedu yang dihasilkan di hati disimpan di dalam
3esica biliaris. Setelah makan, 3esica biliaris
11
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
12/82
berkontraksi, spincter relaksasi dan empedu di alirkan
ke dalam duodenum dengan adanya tekanan di dalam
duktus yang terjadi secara intermiten yang melebihi
tahanan spincter. Saat berkontraksi, tekanan di dalam3esica biliaris mencapai 2% cm +2> dan di dalam
ductus choledocus mencapai 1%-2 cm +2>.
6holecystokonin (66) adalah stimulus utama untuk
berkontraksinya 3esica biliaris dan relaksasi spincter.
66 dilepaskan ke dalam aliran darah dari mukosa
usus halus.2
9ambar. ;isiologi engeluaran Bmpedu2
12
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
13/82
2.2.2.* D"'t"s )sti'"s
anjang ductus cysticus sekitar 1,% inchi ( cm)
dan menghubungkan colum 3esica biliaris dengan
ductus hepatis comunis untuk membentuk ductuscholedochus. 8iasanya ductus cysticus berbentuk
huru* S dan berjalan turun dengan jarak yang
ber3ariasi pada pinggir bebas kanan omentum minus.
Tunica mukosa ductus cysticus menonjol untuk
membentuk plica spiralis yang melanjutkan diri
dengan plica yang sama pada colum 3esica biliaris.
lica ini umumnya dikenal sebagi H3al3ula spiralisH.
;ungsi 3al3ula spiralis adalah untuk mempertahankan
lumen terbuka secara konstan.$
9ambar. #uctus cysticus bersatu dengan ductus hepatis comunis
membentuk ductus choledocus.$
omposisi Bmpedu
Tabel. omposisi empedu2
omponen #ari +ati#ari andung
Bmpedu
Air /,% gm & /% gm &9aram Bmpedu 1,1 gm & 4 gm &8ilirubin , gm & , gm &olesterol ,1 gm & , 0 ,/ gm &Asam Eemak ,12 gm & , 0 1,2 gm &Eecithin , gm & , gm &Blektrolit - -
9aram Bmpedu
1
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
14/82
Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari
hati ada dua macam yaitu : Asam #eoDycholat dan Asam 6holat.2
;ungsi garam empedu adalah2:
a. enurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yangterdapat dalam makanan, sehingga partikel lemak yang
besar dapat dipecah menjadi partikel-partikel kecil untuk
dapat dicerna lebih lanjut.
b. embantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol
dan 3itamin yang larut dalam lemak.
9aram empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh
kerja kuman-kuman usus dirubah menjadi deoDycholat dan
lithocholat. Sebagian besar (/ &) garam empedu dalam lumen
usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus sedangkan
sisanya akan dikeluarkan bersama *eses dalam bentuk lithocholat.
Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari
ilium. Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya
oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi garam empedu
akan terganggu.2,
8ilirubin
+emoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi
heme dan globin. +eme bersatu membentuk rantai dengan empat
inti pyrole menjadi bil3erdin yang segera berubah menjadi
bilirubin bebas. Iat ini di dalam plasma terikat erat oleh albumin.
Sebagian bilirubin bebas diikat oleh @at lain (konjugasi) yaitu $ &
oleh glukuronide. 8ila terjadi pemecahan sel darah merah
berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin yang terbentuk
sangat banyak.2,
2.* PANKREAS
2.*.1 Anatomi
ankreas merupakan kelenjar retroperitoneal dengan
panjang sekitar 12-1% cm dan tebal 2,% cm dan berada pada
posterior dari omentum majus . ankreas terdiri dari kepala,tubuh dan ekor yang biasanya langsung berhubungan
1
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
15/82
dengan duodenum melalui dua duktus. ankreas merupakan
kelenjar endokrin dan eksokrin. 8agian eksokrin kelenjar
menghasilkan sekret yang mengandung en@im-en@im yang
dapat menghidrolisis protein lemak dan karbohidrat. 8agianendokrin kelenjar yaitu pulau-pulau langerhans yang
menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang
mempunyai peranan penting pada metabolisme
karbohidrat.2,$
9ambar. Anatomi sel asini dan pulau langerhans$
elenjar ini merupakan organ yang memanjang danterletak pada epigastrium dan kuadran kiri atas. Strukturnya
lunak, berlobulus, dan terletak pada dinding posterior
abdomen di belakang peritoneum. ankreas menyilang
planum transpyloricum.$ ankreas dapat dibagi menjadi
caput, collum, corpus, dan cauda.$
a. 6aput ankreatis berbentuk seperti cakram dan terletak
di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput
1%
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
16/82
meluas ke kiri di belakang arteria san 3ena mesenterica
superior serta dinamakan rocessus Cncinatus.$
b. 6ollum ankreatis merupakan bagian pankreas yang
mengecil dan menghubungkan caput dan corpuspankreatis. 6ollum ankreatis terletak di depan pangkal
3ena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya
arteria mesenterica superior dari aorta.$
c. 6orpus ankreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang
garis tengah. ada potongan melintang sedikit
berbentuk segitiga.$
d. 6auda ankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum
lienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilum
lienale.$
e. #uctus ancreaticus$
#uctus ancreaticus ayor ( ! S C F 9 ! )
ulai dari cauda dan berjalan di sepanjang
kelenjar menuju ke caput, menerima banyak cabang
pada perjalanannya. #uctus ini bermuara ke pars
desendens duodenum di sekitar pertengahannya
bergabung dengan ductus choledochus membentuk
papilla duodeni mayor ! F ! )
engalirkan getah pancreas dari bagian atas caputpancreas dan kemudian bermuara ke duodenum
sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla
duodeni minor.
2.*.2 +as#"la!isasi
2.*.2.1 A!te!iae /
a. a. pancreaticoduodenalis superior (cabang
a.gastroduodenalis)
14
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
17/82
b. a. pancreaticoduodenalis in*erior (cabang
a.mesenterica cranialis)
c. a. pancreatica magna dan a.pancretica caudalis dan
in*erior cabang a.lienalis2.*.2.2 +enae /
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
18/82
2...1. Bn@im proteolitik yang kurang penting J
elastase dan nuklease.
2...1.% Bn@im proteolitik disintesis di pankreas
dalam bentuk tidak akti* berupa : tripsinogen,kimotripsinogen, dan
prokarboksipolipeptidase : menjadi akti* jika
disekresikan di traktus intestinal. Tripsinogen
diakti*kan oleh en@im enterokinase yang
disekresi mukosa usus ketika kimus berkontak
dengan mukosa. imotripsinogen dan
prokarboksipolipeptidase diakti*kan oleh
tripsin.
2...1.4 Bn@im pankreas untuk mencerna
karbohidrat yakni amilase pankreas :
menghidrolisis serat, glikogen, dan sebagian
besar karbohidrat (kecuali selulosa) untuk
membentuk trisakarida dan disakarida.
2...1. Bn@im pencerna lemak yakni lipase
pankreas : menghidrolisis lemak netral
menjadi asam lemak dan monogliserida.
olesterol esterase : hidrolisis ester kolesterol.
;os*olipase : memecah asam lemak dan
*os*olipid.
2...1.$ Tiga rangsangan dasar yang
menyebabkan sekresi pankreatik :
a. Asetikolin : disekresikan ujung n. 3agus
parasimpatis dan sara* kolinergenik.
b. olesistokinin : disekresikan mukosa
duodenum dan jejunum rangsangan asam.
c. Sekretin : disekresikan mukosa duodenum
dan jejunum rangsangan asam
2.*.*.2 Endo#!in
1$
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
19/82
2...2.1 ;ungsi endokrin kelenjar pankreas
diperankan oleh pulau langerhans yang terdiri
atas sel, yaitu : sel K, sel L, sel M, dan sel ;.
2...2.2 Sekresi sel 0 sel ini berupa hormon yangakan langsung diangkut melalui pembuluh
darah. Sel +ormon Target Ctama B*ek
+ormonal egulasi
a. (Glukagon)
Target : +ati, jaringan adipose
B*ek : merombak cadangan lipid,
merangsang sintesis glukosa dan
pemecahan glikogen di hati, menaikan
kadar glukosa. #istimulasi oleh kadar
glukosa darah yang rendah, dihambat oleh
somatostatin.
b. (Insulin)
Target : Sebagian besar sel
B*ek : membantu pengambilan glukosa
oleh sel, menstimulasi pembentukan dan
penyimpanan glikogen dan lipid,
menurunkan kadar glukosa darah.
#istimulasi oleh kadar glukosa darah yang
tinggi, dihambat oleh somatostatin.
1/
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
20/82
c. (Somatostatin)
Target : Sel langerhans lain, epitel saluran
pencernaan
B*ek : menghambat sekresi insulin danglukagon, menghambat absorbsi usus dan
sekresi en@im pencernaan. #istimulasi
oleh makanan tinggi-protein,
mekanismenya belum jelas.
d. F (Polipeptida pankreas)
Target : >rgan pencernaan
B*ek : menghambat kontraksi kantong
empedu, mengatur produksi en@im
pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi
oleh saluran pencernaan. #istimulasi oleh
makanan tinggi-protein dan rangsang
parasimpatis.
2
Gambar. Histologi pankreas: bagian endokrin dan eksokrin9
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
21/82
BAB III
NEOPLASMA HEPATOBILIER DAN PANKREAS
*.1 TUMOR HATITumor hati berdasarkan etiologinya dibagi menjadi tumor hati
primer dan tumor hati sekunder, disebut tumor hati primer jika
tumor tersebut berasal dari hati, dan disebut tumor hati sekunder
jika tumor tersebut bermetastasis dari organ lain, pada table
diba7ah ini dapat dilihat jenis-jenis tumor hati primer.1,2,,
Tabel. rimary Ei3er Tumor
alignant 8enign+epatoseluler
6arcinoma
6ysts
6holangiosarcoma +aemangiomaAngiosarcoma Adenoma+epatoblastoma ;ocal Fodular
+yperplasia;ibrosarcoma ;ibromaEeiomyosarcoma Eeiomyoma
Tumor hati sekunder merupakan tumor hati yang
bermetastasis dari organ lain, berikut adalah jenis-jenis tumor hati
sekunder.1,2,
Tabel. >rigins o* Secondary Ei3er Tumours
6ommon in ale 6ommon in ;emale Eess 6ommon
Stomach 8reast ancreasEung 6olon Eeukaemia6olon Stomach Eymphoma
Cterus 6arcinoid Tumours
21
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
22/82
*.1.1 Diagnosis
Anamnesis
emeriksaan ;isik
#itemukan adanya
massa pada pemeriksaan
regio CN
6uriga suatu tumor hepar
Simptomatik Asimptomatik
9anas 5inak
emeriksaan Eaboratorium
(#arah rutin, #arah lengkap
imia darah, ;ungsi hati, Serum)
emeriksaan penunjang
CS9, 6T-Scan, 8iopsi +ati
#iagnosis
enatalaksanaan
22
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
23/82
.1.2 T"mo! Hati 0ina#
*.1.2.1 Kista Hea!
!stilah kista berasal dari perkataan ?unani kustis
yang berarti kantong dimana ia merupakan suatuabnormalitas pada pertumbuhan jaringan. #alam
pengertian secara histopatologi, kista adalah rongga
3ans dilapisi sel epitel. ada kista terdapat duktus
yang terdilatasi yang biasanya disebabkan oleh
obstruksi, hiperplasia epitel, sekresi berlebihan dan
distorsi struktural. Sebagian kista timbul dari sisa-sisa
epithelial ektopik atau sebagai hasil nekrosis di
tengah-tengah massa epitel.1,2,
ista dapat bersi*at kongenital atau didapatkan.
6airan kista biasanya bening dan tidak ber7ama
namun dapat berupa 3iskuos atau mengandung kristal
kolestrol sebagai hasil dari nekrosis jaringan. OTrue
cystsO atau kista sesungguhnya harus dibedakan dari
O*alse cystsO atau pseudokista dimana pseudokista ini
merupakan timbunan cairan dalam ka3itas yang tidak
mempunyai lapisan epithelium. ista seperti ini
biasanya berasal dari suatu proses in*lamatori atau
degenerati*.2,
enyakit kista hepar merupakan suatu spektrum
yang secara umum diklasi*ikasikan mulai dari kista
yang bersi*at in*eksius, kongenital, neoplastik hingga
kista akibat trauma pada hepar yang masing-masing
berbeda etiologi, cara penanganan dan komplikasi
serta prognosis.2,
.1.2.1.1 lasi*ikasi ista +epar
Secara umum kista hepar dibagi
berdasarkan lesi kistik dan etiologinya,
berdasarkan lesi kistiknya kista hepar di bagi
atas2,:
2
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
24/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
25/82
2. ista +epatik ongenital
a. Simple 6yst
b. olycystic Ei3er #isease
. ista +epar Feoplastika. istadenoma
b. istaclenocarcinoma
. ista +epar Traumatik
8erdasarkan etiologi kista hepar terbagi
kepada dua yaitu kista hepar non parasitik
dan kista hepar parasitik atau kista hidatid,
dimana kista hepar non parasitik paling sering
merupakan kelainan yang bersi*at kongenital.
!stilah kista hepar sendiri umumnya
digunakan untuk kista yang bersi*at non
parasitik yang soliter, namun dapat juga
multipel (simple cyst). Famun terdapat
beberapa tipe lesi kistik pada hepar yang
harus dikenali dan dibedakan dari simple cyst
ini. Eesi kistik non parasitik pada hepar
termasuk kista hepar kongenital soliter atau
multipel, kista multipel pada penyakit
polycystic li3er disease, tumor hepar kistik
(kistadenoma, kistadenocarcinoma) dan
pseudokista yaitu abses hepar piogenik dan
amoebik serta kista yang terbentuk akibat
trauma yaitu kista traumatik. eadaan-
keadaan ini biasanya dapat dibedakan melalui
simptom yang dialami pasien serta gambaran
radiogra*ik lesi.1,2,
ista Bchinococcal atau kista hidatid
disebabkan oleh in*estasi parasit cacing pita
dari genus Bchinococcus dan merupakan lesi
2%
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
26/82
kista hepar yang paling sering dijumpai di luar
Amerika Serikat, terutama di ka7asan
editerrania. Bchinococcus bisa menyerang
semua organ, namun hepar merupakan organyang paling sering terlibat, diikuti oleh paru-
paru dan tidak sering pada organ lain seperti
ginjal dan kelenjar adrenal. edua organ ini
terlibat pada /& dari semua kasus
echinocossis.2,
.1.2.1.2 !nsidensi
!nsiden kista hepar non parasitik yang
pasti tidak diketahui, karena biasanya
penderita asimptomatik dan tidak
menunjukkan gejala hingga terjadi komplikasi.
Famun diestimasikan kista hepar dideritai
sekitar %& dari populasi umum. Tidak lebih
dari 1-1%& dari jumlah penderita ini
mengalami simptom secara klinis. ista hepar
biasanya dijumpai secara tidak sengaja pada
pemeriksaan radiologik abdominal atau pada
prosedur laporotomi untuk kelainan lain yang
dialami penderita dan Tidak berkaitan dengan
gangguan *ungsi hepar.
ista hepar lebih banyak dijumpai pada
kaum 7anita berbanding lelaki, dengan ratio
-1:1, pada range umur %-4 tahun.
Simptom klinis terjadi akibat pembesaran
secara progresi* dari kista atau karena
komplikasi yang timbul akibat kista tersebut.
omplikasi yang biasa terjadi antara lain
perdarahan intrakistik, torsi, in*eksi pada
kista, trans*ormasi kista ke arah proses
malignansi, kompresi pada organ-organ
24
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
27/82
sekitar yang juga dapat menyebabkan
jaundice obstrukti*, kista ruptur spontan serta
reaksi alergi akibat kebocoran cairan kista.
ista hidatid bersi*at endemik di negara-negara berkembang maupun negara maju
seperti negara editerainian, Amerika
Selatan, lceland, Australia dan Fe7 Iealand.
!nsiden penyakit kista hidatid di ka7asan
endemik berkisar dari 1-22 kasus per
1. orang penduduk. Tidak terdapat
predileksi dari jenis kelamin namun biasanya
kista hidatid terjadi pada umur antara -
tahun.2,
.1.2.1. Btiologi dan atogenesis
Btiologi dan patogenesis kista hepar
dibagi menjadi beberapa macam, yaitu2,:
a. arasitik 0 Bchinococcus
- Amoeboid (abses)
b. For-parasitik - ongenital (simple cyst)
- Feoplastik
- olycystosis
c. seudocysts 0 Traumatic
- iogenik (abses)
d. ista hepar soliter atau multipel kongenital
(simple cysts)
enyebab pasti simple cyst ini tidak
diketahui, namun diduga bersi*at kongenital.
ista ini dilapisi oleh epitel yang persis seperti
epitel sistem biliaris dan mungkin terjadi
akibat dilatasi progresi* dari mikrohamartoma
dari traktus biliarsi. Famun, kista ini jarang
sekali mengadung cairan empedu dan
2
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
28/82
hipotesis terbaru menyebutkan bah7a kista
terjadi karena mikrohamartoma yang gagal
menyatu dengan traktus biliaris. Secara
umum cairan di dalam kista mempunyaikomposisi elektrolit yang sama dengan
plasma. Tidak terdapat cairan empedu,
amilase maupun sel darah putih. 6airan pada
kista secara terus - menerus dihasilkan oleh
epitel yang melapisi kista tersebut, sehingga
penanganan dengan aspirasi jarum pada kista
hepar soliter tidak bersi*at kurati*.2,,1
*.1.2.2 Pol'sti' lie! disease ,P)LD-
olycystic li3er disease (6E#) atau penyakit hepar
polikistik pada orang de7asa bersi*at kongenital dan
biasanya berhubungan dengan penyakit ginjal
polikistik autosomal dominan (-A#). ada pasien-
pasien ini telah dikenal pasti abnormalitas pada gen
#1 dan #2. adang-kadang 6E# dijumpai tanpa
#. ada pasien-pasien ini, telah dikenal pasti gen
yang ketiga yaitu protein kinase 6 substrat $>-+
(6S+). alaupun berbeda secara genotip, pasien
dengan 6E# sama secara *enotip. ada pasien
dengan #, kista di ginjal biasanya mendahului kista
di hepar. # sering berakhir dengan gagal ginjal
sedangkan kista hepar jarang dikaitkan dengan
*ibrosis hepar dan gagal *ungsi hepar.2,
*.1.2.* Kista Neolasti#
Tumor hepar dengan nekrosis sentralis yang dilihat
pada pemeriksaan pencitraan sering didiagnosis
sebagai kista hepar. enyebab pasti kistadenoma dan
kistadenokarsinoma tidak diketahui, namun mereka
diduga merupakan akibat proli*erasi abnormal dari
analog embrionik kandung empedu atau epitel biliaris.
2$
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
29/82
Tumor kistik ini dilapisi dengan sel kuboid atau
kolumnar tipe biliaris dan dikelilingi oleh stroma persis
seperti stroma pada o3al. istadenoma adalah lesi
premalignan dengan trans*ormasi neoplastik menjadikistadenokarsinoma yang dikenal dengan adanya
struktur tubulopapillari dan in3asi pada membran
basalis pada pemeriksaan histopatologi.,1
*.1.2. Kista Hidatid
ista hidatid disebabkan oleh in*estasi dari parasit
Bchinococus granulosus. arasit ini dijumpai di seluruh
dunia tapi lebih sering di ka7asan penternakan
kambing dan sapi. 6acing pita de7asa hidup di,
traktus digesti* he7an karni3ora seperti anjing. Telur
dari induk dilepaskan dalam *eses dan dimakan oleh
host perantara seperti kambing, sapi atau manusia.
Ear3a dari telur mengin3asi dinding usus dan
pembuluh darah mesenterial sampai di hepar le7at
sirkulasi. #i dalam hepar, lar3a membesar dan
menjadi kistik. ista hidatid ini menghasilkan lapisan
jaringan in*lammatori di luar dan lapisan germinal di
dalam yang menghasilkan kista anak (daughter cyst).
Apabila karni3ora memakan hepar dari host perantara
ini, skoliks dari kista anak dilepaskan di dalam usus
kecil dimana ia akan berkembang menjadi cacing
de7asa dan melengkapi daur kehidupannya.,1
*.1.2.3 A%ses Hea!
Abses hepar berasal dari cumber amoebik atau
bakteri. Bntamoeba histolytica adalah agen penyebab
pada abses hepar amoebik. la menular melalui
makanan atau air yang dikontaminasi oleh *ase kista
dari parasit ini. Amoebiasis pada umumnya hanya
melibatkan usus, namun ia dapat mele7ati pembuluh
darah mesenterika dan mengakibatkan timbulnya
2/
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
30/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
31/82
nyeri sering terjadi sekunder akibat komplikasi yang
timbul dari kista tersebut. Antara lain dapat
disebabkan oleh karena pendarahan atau in*eksi, yang
menyebabkan peningkatan tekanan intrakistik. Fyerijuga dapat dialami pada ruptur atau torsi pada kista,
dimana pada keadaan ini pasien datang dengan
tanda-tanda akut abdomen.1,2
ebanyakan kista hidatid bersi*at asimptomatik,
7alaupun telah berkembang lanjut. 5umlah parasit,
lokelisasi dan ukuran kista menentukan derajat
keparahan symptom. #alam hepar, e*ek dari
penekanan kista bisa menimbulkan gejala ikterik
obstrukti* dan nyeri perut. omplikasi sekunder bisa
terjadi sebagai akibat in*eksi dan ruptur atau
kebocoran kista. ebocoran kecil menimbulkan nyeri
yang bertambah dan reaksi alergik yang ringan yang
ditandai oleh urtikaria. eaksi alergi ini terjadi karena
cairan dari kista yang bersi*at merangsang, uptur
yang besar menyebabkan reaksi ana*ilaktik yang bisa
bersi*at *atal jika tidak ditangani dengan cepat. !n*eksi
pada kista bisa terjadi sebagai in*eksi primer atau
sekunder setelah terjadi kebocoran kista ke traktus
biliaris. 9ejala-gejala yang dialami dapat mulai dari
demam ringan hingga sepsis.2,,
ada abses hepar baik abses hepar piogenik
maupun amoebik, gejala klinik yang dialami hampir
pada semua penderita adalah demam yang bersi*at
akut atau subakut disertai nyeri abdomen kuadran
kanan atas, disamping gejala non spesi*ik lain seperti
malaise, mual dari muntah.
1
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
32/82
*.1.2.6 Peme!i#saan Pen"n$ang
.1.2..1 emeriksaan Eaboratorium
B3aluasi pasien dengan kista hepar
memerlukan anamnesis yang teliti,pemeriksaan *isik serta pemeriksaan
penunjang radiologi seperti 6T scan
abdominal, untuk mengetahui lokasi dan
ukuran dari kista tersebut. asien dengan
kista hepar memerlukan pemeriksaan
laboratorium yang tidak banyak. +asil
pemeriksaan *aal hati seperti transaminase
atau alkali *os*atase mungkin sedikit
abnormal, namun kadar bilirubin, prothrombin
time (T) dan acti3ated prothrombin times
(ATT) biasanya berada dalam batas
normal.2,,
ada 6E#, dapat ditemui abnormalitas
pada pemeriksaan *ungsi *aal hati, namun
gagal *ungsi hati jarang dijumpai. Test *ungsi
ginjal termasuk kadar urea dan kreatinin
darah biasanya abnormal. ada tumor kistik
hepar, tes *ungsi hati juga normal seperti
pada simple cyst namun bisa terdapat
abnormalitas pada sebagian pasien. Terdapat
peningkatan kadar antigen karbohidrat
(6A)1/-/ pada sebagian pasien. 6airan kista
dapat diambil untuk pemeriksaan 6A 1/P/
pada saat pembedahan, untuk membedakan
apakah kistadenoma atau
kistadenocarcinoma.2,
ada pemeriksaan darah sering
ditemukan leukositosis. 5ika terdapat kista
hidatid, dijumpai eosoniphia pada sekitar &
2
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
33/82
pasien dan titer antibodi echinococcal positi*
pada hampir $& pasien. emeriksaan en@im
immunoassay (B!A) dapat digunakan untuk
mendeteksi antibodi spesi*ik B. +istolytica.
,1
emeriksaan histologik dari kista
dilakukan dengan tujuan untuk menyingkirkan
kemungkinan suatu keganasan, seperti
kistadenocarcinoma. Secara histopatologik
kista hepar yang jinak mengandung cairan
yang bersi*at serosa dan dindingnya terdiri
dari selapis sel epitel kuboid dan stroma
*ibrosa yang tipis.,1
.1.2..2 emeriksaan radiologik
Sebelum modalitas teknik pencitraan
abdominal termasuk ultrasonogra*i (CS9) dan
computed tomography scan (6T scan)
digunakan secara luas, kista hepar dapat
didiagnosa hanya apabila ia sudah sangat
memebesar dan bisa dilihat sebagai massa di
abdomen atau sebagai penemuan tidak
sengaja saat melakukan laparotomi. Saat ini,
pemeriksaan radiologik sering menemukan
lesi yang asimptomatik secara tidak sengaja.
Terdapat beberapa pilihan pemeriksaan
radiologi pada pasien dengan kista hepar
seperti CS9 yang bersi*at non in3asi3e namun
cukup sensiti* untk mendeteksi kista hepar.
6T scan abdomen juga sensiti* dalam
mendeteksi kista hepar dan hasilnya lebih
mudah untuk diinterpretasi dibanding CS9.
!, radioterapi nuklir dan angiogra*i hepatik
penggunaannya masih terbatas dalam
menge3aluasi kista hepar.1,
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
34/82
Cmumnya, simple cysts mempunyai
gambaran radiologik yang tipikal yaitu
mempunyai dinding yang tipis dengan cairan
yang berdensitas rendah dan homogenous.6# harus dikon*irmasi dengan CS9 atau 6T
scan dengan menemukan kista-kista multiple
pada saat e3aluasi.
ista hidatid bisa diidenti*ikasi dengan
ditemukannya daughter cyst yang terkandung
dalam rongga utama yang berdinding tebal.
istadenoma dan kistadenocarcinoma
umumnya terlihat multilokulasi dan
mempunyai septasi internal, densitas yang
heterogeneus dan dinding kista yang
irregular. Tidak seperti tumor lain pada
umumnya, jarang dijumpai kalsi*ikasi pada
kistadenoma dan cystadenocarcinoma. Satu
masalah yang sering ditemui dalam
menge3aluasi pasien dengan lesi kistik pada
hepar, dalam mendi*erensiasi kista neoplasma
dan simple cyst. Famun, secara umum kista
neoplasma mempunyai dinding yang tebal,
irregular dan hiper3askular sedangkan dinding
kista pada simple cyst tipis dan uni*orm.
Simple cyst memiliki bagian interior yang
homogenous dan berdensitas rendah
sedangkan neoplasma kistik biasanya
mempunyai bagian interior yang
heterogenous dengan septum-septum.,1
*.1.2./ Penatala#sanaan
.1.2.$.1 Fon-Surgical
engobatan secara medikamentosa
untuk penanganan kista hepar non parasitik
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
35/82
maupun kista parasitik mempunyai man*aat
yang terbatas. Tidak ada terapi konser3ati*
yang ditemui berhasil untuk menangani kista
hepar secara tuntas.
1,2
Aspirasi perkutaneous dengan dibantu
oleh CS9 atau 6T scan secara teknis mudah
untuk dilaksanakan namun sudah ditinggalkan
karena mempunyai kadar rekurensi hampir
1&. Tindakan aspirasi yang dikombinasikan
dengan sklerosis dengan menggunakan
alkohol atau bahan sklerotan lain berhasil
pada sebagian pasien, namun mempunyai
tingkat kegagalan dan kadar rekurensi yang
tinggi. Sklerosis akan berhasil hanya apabila
terjadi dekompresi sempurna dan aposisi dari
dinding kista. +al ini tidak mungkin terjadi jika
dinding kista menebal atau pada kista yang
sangat besar. Tidak terdapat pengobatan
medikamentosa untuk 6E# dan
kistadenocarcinoma.1,2
ista hidatid dapat diobati dengan agen
antihidatid yaitu albenda@ole dan
mebenda@ole namun biasanya tidak e*ekti*.
>bat-obatan ini digunakan sebagai terapi
adju3an dan tidak dapat menggantikan peran
penanganan bedah atau pengobatan per
kutaneus dengan teknik A! (puncture,
aspiration, injection, reaspiration).
engobatan medikamentosa dimulai hari
sebelum pembedahan dan dilanjutkan 1
hingga bulan setelah operasi sesuai
panduan dari organisasi kesehatan dunia.1,2
.1.2.$.2 Surgical
%
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
36/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
37/82
b. Marsupialisasi (dekapitasi)
#ekapitasi atau Ounroo*ingO kista
dilakukan dengan cara mengeksisi bagian
dari dinding kista yang mele7ati hinggapermukaan hepar. Bksisi seperti ini
menghasilkan permukaan kista yang lebih
dangkal pada bagian kista yang tertinggal
hingga cairan yang disekresi oleh epitel
yang masih tertinggal merembes kedalam
rongga peritoneal dimana ia diabsorbsi.
Sisa epitel dapat juga diablasi dengan
menggunakan sinar koagulator argon atau
elektrokauter. Sebelum ini penanganan
kista seperti ini memerlukan tindakan
laparotomi, namun seiring dengan
perkembangan alat dan teknik, ia bisa
dilakukan secara laparoskopik. Terdapat
juga berapa modi*ikasi dari taknik
marsuapialisasi yang dilaporkan seperti
teknik open partial cystectomy yang
dilaporkan oleh ;ilipppou dkk untuk
penanganan kista hidatid hepar.1
#ari hasil penelitian yang dijalankan,
didapatkan bah7a unroo*ing kista secara
laparoskopik mempunyai tingkat
morbiditas yang rendah, 7aktu reokupasi
yang lebih singkat dan bisa kembali ke
akti3itas normal lebih cepat berbanding
secara laparotomi. ;aktor-*aktor yang
mungkin mempengaruhi terjadinya
rekurensi dengan teknik ini adalah
deroo*ing yang tidak adekuat, kista yang
terletak dalam atau berada di segmen
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
38/82
posterior dari hepar, penggunaan sinar
argon untuk sisa epitel dinding kista,
tindakan omentoplasty untuk ca3itas
residual dan tindakan laparoskopi ataulaparotomi yang pernah dilakukan
sebelumnya dapat menyebabkan
timbulnya jaringan *ibrosis di hepar.1
c. eseksi hepar dan tranplantasi hati
rosedur yang lebih radikal seperti
reseksi hepar dan transplantasi hati telah
digunakan dalam penanganan kista hepar
non parasitik. alaupur prosedur ini
mendapatkan hasil terbaik dari segi kadar
rekurensi yang sangat rendah, namun ia
mempunyai kadar morbiditas yang tinggi,
yang mungkin tidak dapat diterima untuk
suatu penyakit yang benigna. 6ontohnya,
penelitian artin dan rekan-rekan
menemukan kadar morbiditas %& pada
14 pasien yang menjalani prosedur reseksi
hepar untuk penanganan kista hepar non
parasitik. omplikasi yang terjadi pada
tindakan reseksi hepar antara lain : in*eksi
paru-paru, e*usi pleura, in*eksi pada luka
operasi, drainase cairan peritoneal dan
empedu yang lama dan hematoma
subphrenik.1
Tranplantasi hepar diindikasikan untuk
penyakit polikistik dengan simptom yang
menetap setelah pendekatan terapi
medikamentosa dan operati* gagal atau
pada keadaan gagal ginjal.1,2
$
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
39/82
eseksi hepar layak untuk
diaplikasikan pada pasien dengan kista
multipel yang rekuren atau terdapat
kemungkinan suatu tumor kistik hepar.Anatomi segimental hepar yang pertama
dijelaskan oleh 6ouinaud pada tahun 1/%
membagi hepar kepada delapan segmen
dimana setiap segmen mempunyai cabang
arteri hepatikum, 3ena porta dan traktus
biliaris. +al ini memungkinkan untuk
mereseksi setiap segmen ini secara
indi3idual apabila diperlukan, dan
mengurangkan pemotongan tidak perlu
dari jaringan hepar yang normal. Telah
dikembangkan teknik operasi untuk
membagi parenkim hepar menggunakan
klem atau diseksi ultrasonik, dimana
diperbolehkan meligasi pembuluh 3askuler
dan sistem biliaris secara indi3idual.
ehilangan darah bisa dikurangi dengan
teknik oklusi 3askular (manu3er ringle).1
*.1.*Adenoma Heatosel"le!
Adenoma hepatoseluler (+AS) juga dikenal sebagai
adenoma hati atau adenoma sel hati. enyakit ini merupakan
kasus yang cukup langka, tumor jinak yang berasal dari
epitel dan terjadi kurang dari ,& dari populasi berisiko.2,
Adenoma hepatoseluler sering ditemukan pada 7anita
usia subur dan sangat terkait dengan penggunaan pil
kontrasepsi oral (>6) dan estrogen lainnya. +al ini tercermin
dari peningkatan dramatis dalam insiden penyakit ini sejak
>6 diperkenalkan pada tahun 1/4.2,
Adenoma hepatoseluler dapat ditemukan tunggal atau
ganda, ukurannya dapat mencapai ukuran lebih dari 2 cm.
/
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
40/82
Selain >6, kondisi lain yang terkait dengan adenoma adalah
anabolic steroid, steroid androgenik, beta-Thalassemia,
tyrosinemia, diabetes mellitus tipe 1 dan penyakit
penyimpanan glikogen (tipe 1 dan ). Famun, beberapaadenoma hati lebih sering terjadi pada penyakit
penyimpanan glikogen. Adenoma hati yang terkait dengan
penyakit penyimpanan glikogen (9S#) cenderung lebih
banyak, terjadi lebih sering pada pria daripada 7anita (rasio
2:1) dan sering terjadi sebelum usia 2 tahun.
*.1.*.1 Eidemiologi
a. #ijumpai pada 2-2%& kasus yang melibatkan
nyeri kuadran kanan atas dan -& melibatkan
perdarahan.,11
b. Angka kematian dikaitkan dengan perdarahan akut
ke peritoneum yang dijumpai pada 2%-& pasien
dengan tumor yang besar.
c. isiko trans*ormasi keganasan tidak sepenuhnya
diketahui, kemungkinan sebesar 1& yang
didasarkan pada penelitian kecil.
d. ehamilan yang berkaitan dengan adenoma hati
dan pecahnya adenoma selama kehamilan telah
dikaitkan dengan tingginya tingkat kematian ibu
dan janin.
*.1.*.2 Mani5estasi Klinis
ani*estasi klinis yang ditemukan pada kasus ini
sangat ber3ariasi. +al-hal yang sering ditemukan dari
pemeriksaan *isik dapat mencakup sebagai berikut :
a. Fyeri di kuadran kanan atas atau regio epigastrik,
terjadi pada 2%-%& pasien dengan adenoma
hepatoseluler.2,,11
b. Eesi dapat terasa sekali pada pasien dengan
massa yang teraba. Eesi juga mungkin ditemukan
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
41/82
secara kebetulan saat studi pencitraan perut
karena alasan yang tidak berhubungan.2,
c. emakaian obat-obatan dalam kehamilan atau
menggunakan steroid anabolik harus diperhatikanpada pasien yang dicurigai menderita adenoma
hepatoseluler.
d. asien juga mungkin datang dengan keadaan
buruk, nyeri perut akut dengan perdarahan ke
dalam perut, yang menyebabkan tanda-tanda syok
(misalnya, hipotensi, takikardia, diaphoresis).
e. +emoperitoneum lebih sering terjadi jika pasien
dengan ri7ayat penggunaaan >6 dosis tinggi,
secara akti* haid atau hamil atau dalam jangka
7aktu 4 minggu setelah melahirkan. Eokasi lesi
juga penting, semakin dengan dekat permukaan
hati semakin rentan terjadinya hemoperitoneum.
ada pemeriksaan *isik sering ditemukan gejala
dan tanda-tanda yang tidak spesi*ik. asien mungkin
asimtomatik atau datang dengan keadaan sakit berat,
pucat dan distensi abdomen, bisa juga ditemukan
tanda-tanda seperti di ba7ah ini 2,11 :
a. Teraba massa pada regio hypochondrium kanan
(8isa teraba massa yang lembut ataupun keras,
sering ditemukan hepatomegali).
b. #itemukan adanya pendarahan (sering ditemukan
hemoperitoneum).
c. Takikardia (ada pasien dengan perdarahan hebat
sering ditemukan takikardia berat).
d. +ipotensi.
e. >rthostasis.
*. Sklera tidak ikterik (enyakit kuning telah
dilaporkan karena kompresi empedu oleh tumor.).
1
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
42/82
g. onjungti3a pucat (kemungkinan jika telah terjadi
pendarahan).
h. Takikardia jika pendarahan akti*.
i. emeriksaan temuan dari leher, dada dan kakijarang ditemukan kelainan.
j. 5arang ditemukan kelainan pada pemeriksaan
neurologis.
*.1.*.* Pato5isiologi
Adenoma hepatoseluler terdiri dari lembaran
hepatosit tanpa saluran empedu atau daerah portal.
up**er sel ditemukan berkurang jumlahnya dan tidak
ber*ungsi. adenoma hepatoseluler ini ber7arna
cokelat, halus, berbatas, dan ber3ariasi dari 1 sampai
cm dalam ukuran. Eesi pada pembuluh darah besar
di permukaan dapat menutup pasokan darah arteri
dan menyebabkan nekrosis luka. Sebuah kapsul
berserat dapat ditemukan ataupun tidak, jika tidak
ada, ini mungkin predisposisi perdarahan
ekstrahepatik atau intrahepatk. ada umumnya,
ditemukan sebagai lesi soliter dalam lobus hati.
Famun, tumor dapat terjadi pada kedua lobus kanan
dan kiri, dan 2& kasus melibatkan beberapa lesi.,
atogenesis ini diperkirakan terkait dengan
ektasia 3askular umum yang berkembang karena
eksposur dari 3askular hati oleh kontrasepsi oral dan
steroid sintetik. ?ang memberikan pengaruh pada
estrogen melalui reseptor estrogen di sitoplasma atau
inti hepatosit. Famun, hal ini tetap masih
kontro3ersial, dikarenakan sebagian adenoma dapat
terjadi pada laki-laki dan anak-anak tanpa predisposisi
*aktor risiko, dan reseptor ini belum teridenti*ikasi
bahkan dengan menggunakan antibodi monoklonal.
2
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
43/82
Adenoma juga telah dikaitkan dengan diabetes
mellitus dan 9S#, menyebabkanadanya spekulasi
apakah ketidakseimbangan antara insulin dan
glukagon juga memainkan peran. asien dengan 9S#lebih mungkin untuk hadir dengan beberapa lesi. Eesi
yang berkaitan dengan 9S# sering muncul pada
pasien yang lebih muda (a7al dekade ketiga
kehidupan) dan memiliki rasio pria-7anita 2:1. #alam
kasus ini, jumlah abnormal glikogen yang tersimpan
mungkin berakibat langsung, ataupun dapat terjadi
karena stimulasi onkogen.
!nsulin dan glukagon tampaknya memainkan
peranan yang lebih besar, karena adenoma 9S# telah
dilaporkan dapat berkurang dengan manipulasi pola
makanan. Sebuah mutasi germline *aktor nuklir
hepatosit (+F;-1 alpha) dalam 2 keluarga yang
memiliki diabetes mellitus dan tumor adenomatosis.
Analisisnya menunjukkan inakti3asi sel biallelic dari
+F;-1 al*a.,12
*.1.*. Peme!i#saan Pen"n$ang
.1...1 emeriksaan Eaboratorium
a. Serum aspartate aminotrans*erase
(aminotrans-*erase QASTR " alanine
aminotrans*erase QAETR) ditemukan
meningkat pada sekitar %& pasien,
kemungkinan disebabkan oleh e*ek massa
tumor.2
b. serum alpha-*etoprotein (A;) berada
dalam rentang normal pada pasien dengan
adenoma hepatoseluler. eningkatan
terjadi pada %& dari kasus karsinoma
hepatoseluler (+66). #engan demikian,
A; yang meningkat dapat terjadi baik
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
44/82
pada karsinoma primer atau adenoma
yang telah mengalami trans*ormasi ganas.
Tingkat A; dalam rentang re*erensi tidak
menghilangkan +66 dari di**erensialdiagnosis.2,12
c. eningkatan carcinoembryonic antigen
(6BA) le3el menunjukan metastasis dari
usus besar.2
d. emeriksaan serologis untuk amoebiasis
dan echinococcus harus dipertimbangkan
jika muncul lesi kistik.2
.1...1 emeriksaan adiologik
Temuan pada studi imaging dalam kasus
adenoma hepatoseluler umumnya
nondiagnostik karena massa sering soliter.
embedakan karakteristik secara umum sulit
dilakukan. CS9 dan pencitraan 6T lebih
spesi*ik jika perdarahan intralesi dicatat.2
a. Ultrasonografi
enemuan yang spesi*ik, mengungkapkan
lesi hypo-echoic yang biasanya
subcapsular (& peduncul-ated), juga
terbatas, berkisar 2-2 cm, dan terletak
terutama di lobus kanan hati. ola aliran
#oppler dalam adenoma hepatoseluler
adalah 3ena, dibandingkan dengan pola
arteri dicatat dalam ;F+.2
b. o!puted to!ograph" i!aging (T)
Spesi*itas massa, baik terbatas yang
memiliki kepadatan rendah dengan non-
kontras dan pola sentripetal ditandai dari
perangkat tambahan pada *ase arteri. Eesi
dapat memiliki luas nekrotik pusat atau
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
45/82
kalsi*ikasi. ebanyakan adenoma
encapsulated ditemukan pada gambaran
6T scan.2
'. Magnetic Ressonance I!aging,MRI-R dan
besi oksida superparamagnetic ultrasmall
QCS!>R) dapat diberikan selama scan.
ereka tidak menunjukkan serapan
karena kurangnya sel endotel-retikuler.
angan-dipyridoDal di*os*at (##),
gadolinium, atau dimeglumine gadobenate
(9d-8>TA) dapat diberikan selama scan.
+al ini menunjukkan serapan kuat karena
adanya hepatosit. ! dengan kontras
dapat membedakan adenoma
hepatoseluler dari ;F+ di & dari cases.
Sayangnya, +66 juga memiliki dominasi
hepatosit, yang membuat agen ini tidak
dapat membedakan antara adenoma
hepatoseluler dan +66.2
d. Arteriografi
odalitas imaging ini jarang dilakukan dan
telah digantikan oleh 6T atau angiogra*i
di pusat kebanyakan. #ide*inisikan,
%
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
46/82
bundar atau bulat, hyper3ascular massa
dengan cabang-cabang arteri hepatik yang
masuk dari pinggiran. apal dalam massa
yang berliku-liku dan dari berbagai kaliberdengan aliran bergerak pusat dari
pinggiran. A3ascular daerah dan
hematoma intralesi merupakan indikator
dari adenoma hepatoseluler.2
*.1.*.3 Penatala#sanaan
.1..%.1 Fon-Surgical
asien harus menghentikan penggunaan
kontrasepsi oral atau steroid anabolik. +al ini
memungkinkan untuk regresi ukuran tumor.
Trans*ormasi untuk menjadi ganas tetap ada
bahkan setelah penghentian penggunaan
kontrasepsi atau steroid.2,
ehamilan harus dihindari karena risiko
pembesaran abdomen dan ruptur. eseksi
bedah mungkin pilihan terbaik pada pasien
dengan adenoma hepatoseluler yang ingin
menjadi hamil. Adenoma hepatoseluler besar
yang ditemukan secara accidental selama
kehamilan dapat dipertimbangkan untuk
direseksi selama trimester kedua, yang
merupakan risiko terendah. Adenoma
hepatoseluler yang ruptur selama kehamilan
harus dikelola dengan resusitasi dan reseksi.2,
CS9 pertahun dan penilaian terhadap
serum A; merupakan pertimbangan pada
semua pasien dengan adenoma
hepatoseluler, khususnya mereka dengan lesi
multipel atau tunggal dengan diameter yang
4
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
47/82
lebih besar dari % cm, yang tidak menjalani
reseksi bedah.2,,12
encitraan abdomen diperlukan untuk
pasien dengan adenoma hepatoseluler yangdijumpai dengan sakit perut mendadak dan
tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik.2,
Arteriography hati dengan embolisasi
harus dipertimbangkan untuk mengontrol
perdarahan dalam pembedahan pada pasien
yang berisiko tinggi.
.1..%.1 Surgical
Sehubungan dengan peningkatan risiko
perdarahan spontan yang mengancam ji7a
dan trans*ormasi keganasan yang mungkin
terkait dengan tumor yang besar ukurannya,
reseksi bedah elekti* dapat dipertimbangkan
untuk semua lesi dengan diameter yang lebih
besar dari % cm. eseksi elekti* harus
dilakukan hanya setelah jangka 7aktu yang
7ajar, jika pengamatan penggunaan
kontrasespsi oral telah dihentikan baru-baru
ini. Famun, beberapa penelitian
merekomendasikan bah7a semua adenoma
harus dilakukan reseksi berapa pun
ukurannya, karena pada beberapa kasus yang
jarang terjadi, dijumpai trans*ormasi ganas
setelah adenoma mengecil atau menghilang
se7aktu penghentian >6.1,
8eberapa penelitian mengatakan tumor
yang lebih cenderung pecah adalah tumor
yang lebih besar dan pada 7anita yang
menggunakan terapi hormonal. ara peneliti
menganjurkan reseksi adenoma hepatoseluler
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
48/82
bedah ketika mendekati cm dalam ukuran
atau jika dibutuhkan terapi hormonal.
Semua pasien dengan tingkat A; tinggi
signi*ikan harus dilakukan reseksi tumor tanpamelihat ukurannya.1
Sebagian besar dapat dilakukan lokal atau
dengan lobektomi parsial segmental. Tingkat
omplikasi terkait dengan operasi darurat
lebih tinggi, termasuk tingkat kematian
sekitar %-$&.1
eseksi laparoskopi dapat dilakukan pada
pasien yang memiliki tumor kecil di dalam hati
segmen anterolateral dan untuk tumor
pedunculated.1
ara peneliti melaporkan bah7a reseksi
bedah lebih baik daripada obser3asi jika
komorbiditas pasien dan lokasi anatomi tidak
beresiko, karena resiko untuk terjadi
hemoragik (2/&) dan keganasan (%&).1
*.1.T"mo! Hati 7anas ,Kan#e! Hati-
*.1..1 T"mo! ganas !ime!
arsinoma hepatoseluler banyak didapat di A*rika,
Asia Timur, dan Asia Tenggara. ;rekuensi karsinoma
hepatoseluler ini bergantung pada *aktor sosio-
ekonomi dan lebih banyak pada laki daripadaperempuan dengan perbandingan :1.2,
Tumor ganas hati primer selain karsinoma
hepatoseluler ialah kolangiokarsinoma, sarcoma,
mesenkimoma, dan hemangio-endotelioma in*antile.
Angiosarkoma merupakan sarcoma primer hati yang
paling sering ditemukan. erjalanan penyakit ini
biasanya cepat.
1,2,,
*.1..2 De5inisi
$
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
49/82
anker hati (hepatocellular carcinoma) adalah
suatu kanker yang timbul dari hati. !a juga dikenal
sebagai kanker hati primer atau hepatoma. +ati
terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya,pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh
darah, dan sel-sel penyimpan lemak). 8agaimanapun,
sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai $&
dari jaringan hati. 5adi, mayoritas dari kanker-kanker
hati primer (lebih dari / sampai /%&) timbul dari sel-
sel hati dan disebut kanker hepatoselular
(hepatocellular cancer) atau arsinoma (carcinoma).
+epatoma (karsinoma hepatoseluler) adalah
kanker yang berasal dari sel-sel hati. +epatoma
merupakan kanker hati primer yang paling sering
ditemukan. Tumor ini merupakan tumor ganas primer
pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel
saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan
lainnya.2,
*.1..* Etiologi
Ada hubungan kausal yang erat antara sirosis hati
dan in*eksi 3irus hepatitis 8 dan 6 dengan terjadinya
karsinoma hepatoseluler. !n*eksi akut baik 3irus
hepatitis 8 maupun hepatitis 6 dapat menjadi kronik
dan berkembang menjadi sirosis. +epatitis kronik dan
sirosis merupakan *actor onkogenik bagi sel hati
sehingga dapat berubah menjadi ganas.1,2
Sirosis hati yang bukan disebabkan 3irus hepatitis
8 atau hepatitis 6 juga merupakan penyebab
karsinoma hepatoseluler. ira-kira & sirosis berubah
menjadi karsinoma hepatoseluler. ada 4-/&
penderita karsinoma hepatoseluler didapat tanda
sirosis hati.2
/
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
50/82
#i dalam studi eksperimen, a*latoksin merupakan
bahan karsinogenik yang poten. akanan yang
banyak mengandung a*latoksin adalah oncom yang
diproduksi oleh jamur aspergillus *umigates. Semuakacang-kacangan dan biji-bijian mudah ditumbuhi
jamur ini, terutama bila lembab. adar a*latoksin yang
terkandung di dalam jamu tradisional yang disimpan
lama juga cukup tinggi.12
*.1.. Patologi
arsinoma hepatoseluler merupakan $& dari
semua karsi-noma hati primer. 9ambaran
makroskopis dibagi menjadi tiga macam, yaitu bentuk
massi* uni*okal, bentuk noduler multi*ocal, dan bentuk
di*us dengan pertumbuhan in*iltrati3e.
5enis noduler multi*ocal paling sering didapat.
8entuk ini menunjukkan gambaran dungkul yang
banyak tersebar di hati, ber7arna keruh kekuningan,
dan biasanya terdapat satu nodul yang lebih besar
dari yang lain.
8entuk massi* uni*okal juga banyak didapat,
berupa tumor yang mungkin berukuran besar
menempati salah satu lobus. 5enis ini kadang
menyebabkan perdarahan spontan karena pecahnya
simpai tumor sehingga menimbulkan perdarahan
dalam rongga perut. 8entuk di*us yang jarang didapat
sukar dibedakan dengan gambaran sirosis
makronoduler.
9ambaran mikroskopik karsinoma hepatoseluler
kebanyakan berbentuk trabekuler atau sinusoid,
sedangkan bentuk lain seperti pseudoglanduler atau
asiner jarang ditemukan. 8entuk *ibrolamelar biasanya
ditemukan pada penderita muda, dan tidak
berhubungan dengan sirosis.
%
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
51/82
*.1..3 7am%a!an #linis
9ambaran umum karsinoma hepatoseluler dapat
berupa nyeri yang hebat dengan atau tanpa
hepatomegali, perubahan yang mendadak padapenderita sirosis berupa kegagalan *aal hati,
perdarahan 3arises, asites yang hemoragis,
perdarahan intraperitoneal mendadak tanpa trauma,
sakit mendadak dengan panas dan nyeri perut, dan
metastasis jauh di tempat lain dengan atau tanpa
gejala klinis.
ada umumnya, tampak benjolan di perut bagian
atas. Sering kali terasa nyeri pada benjolan tersebut
yang si*atnya terus-menerus, menembus ke belakang
atau ke daerah bahu. Fyeri meningkat bila penderita
bernapas dalam karena rangsangan peritoneum pada
permukaan benjolan. 8erat badan cepat menurun.
adang terdapat asites atau perdarahan saluran cerna
bagian atas karena 3arises esophagus. eadaan ini
biasanya menunjukkan karsinoma hepatoseluler
stadium lanjut.2,11
>leh karena karsinoma hepatoseluler kebanyakan
berhubungan dengan sirosis, sering pada penderita
karsinoma hepatoseluler didapatkan pula tanda
sirosis, misalnya berupa pembuluh darah kolateral di
dinding perut, spider ne3i, splenomegali, eritema
almaris, dan ginekomastia.2,
ada keadaan lebih lanjut mungkin timbul ikterus
yang menunjukkan perjalanan penyakit yang
progresi*. erdarahan intraperitoneal mendadak pada
penderita yang keadaan umumnya buruk perlu diduga
kemungkinan karsinoma hepatoseluler yang pecah
spontan.
%1
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
52/82
ada pemeriksaan *isik umumnya didapat
pembesaran hati yang berbenjol, keras, kadang nyeri
tekan. alpasi menunjukkan adanya gesekan
permukaan peritoneum 3iserale yang kasar akibatrangsang dan in*iltrasi tumor ke permukaan hepar
dengan dinding perut. 9esekan ini dapat didengarkan
juga melalui stetoskop. ada auskultasi di atas
benjolan kadang ditemukan suara bising aliran darah
karena hiper3askularisasi tumor. 9ejala ini
menunjukkan *ase lanjut karsinoma hepatoseluler.11
*.1..4 Diagnosis
Cntuk membuat diagnosis karsinoma
hepatoseluler, diperlukan pemeriksaan klinis,
laboratorium, pencitraan, seperti ultrasonogra*i dan
angiogra*i, dan petanda tumor, seperti al*a-
*etoprotein.2,12
#engan kemajuan teknologi yang semakin canggih
dan maju pesat, maka berkembang pula cara-cara
diagnosis dan terapi yang lebih menjanjikan de7asa
ini. anker hati selular yang kecil pun sudah bisa
dideteksi lebih a7al terutamanya dengan pendekatan
radiologi yang akurasinya 0 /%& dan pendekatan
laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 4 0
&.2,12
riteria diagnosa anker +ati Selular (+S)
menurut +! (erhimpunan eneliti +ati !ndonesia),
yaitu:
1. +ati membesar berbenjol-benjol dengan"tanpa
disertai bising arteri.
2. A; (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari
mg per ml.
%2
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
53/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
54/82
*.1../ Stadi"m Pena#it.1
Stadi"m I : Satu *okal tumor berdiametes cm
yang terbatas hanya pada salah satu
segment tetapi bukan di segment ! hatiStadi"m II : Satu *okal tumor berdiameter cm.
Tumor terbatas pada segement ! atau
multi-*okal terbatas pada lobus kanan"kiri
Stadi"m III : Tumor pada segment ! meluas ke
lobus kiri (segment !in3asi peripheral ke sistem pembuluh
darah (3ascular) atau pembuluh empedu
('illiar duct) tetapi hanya terbatas pada
lobus kanan atau lobus kiri hati.
Stadi"m I+ : ulti-*okal atau diffuse tumor yang
mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati.
a. atau tumor dengan in3asi ke dalam
pembuluh darah hati (intra
hepaticaskuler) ataupun pembuluh
empedu ('iliar duct)
b. atau tumor dengan in3asi ke pembuluh
darah di luar hati (etra hepatic essel)
seperti pembuluh darah 3ena limpa
(ena lienalis)
c. atau ena caa inferior
d. atau adanya metastase keluar dari hati
(etra hepatic metastase)*
*.1..8 Tatala#sana
.1../.1 Surgical
#engan meman*aatkan ultrasonogra*i dan
pemeriksaan al*a-*etoprotein, kemungkinan
dilakukan reseksi pada penderita karsinoma
hepatoseluler meningkat. embedahan
%
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
55/82
karsinoma hepatoseluler dapat berupa
segmentektomi, lobektomi atau lobektomi
yang diperluas.1,12
eseksi lobus atau segmen dilakukanberdasarkan percabangan 3.porta menurut
6ouinaud. enurut system ini, ada delapan
segmen yang direseksi. +ati mempunyai daya
regenerasi besar sehingga 7alaupun separuh
hati direseksi, regenerasi terjadi tanpa
mengurangi *aal. 6riteria untuk reseksi ialah
tidak ada metastasis jauh, tumor terbatas di
satu lobus atau satu segmen, dan
pascalobektomi sisa jaringan hati masih dapat
memenuhi kebutuhan tubuh.1
etahanan hidup lima tahun setelah
reseksi pada stadium subklinis mencapai &,
tetapi penderita seperti itu sangat jarang
ditemukan. +asil pengobatan bedah tuntas
mengece7akan karena biasanya timbul
residi*.1,2
.1../.2 Fon-Surgical
engobatan karsinoma hepatoseluler
nonbedah dapat berupa pemberian
kemoterapi intraarteri, embolisasi melalui
arteri, radiasi, penyuntikan alcohol /&
intratumor, hipertermia dengan kombinasi
kemoterapi. Bmbolisasi dilakukan melalui
a.hepatika atau cabang a.hepatika yang
menuju tumor dengan kombinasi pemberian
sitostatik sisplatin, mitomisin, dan adriamisin.
#engan cara paliati* ini, tumor dapat
mengalami nekrosis dan mengecil.
enyuntikan intratumor dengan bahan
%%
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
56/82
nekrotan dilakukan dengan tuntunan
ultrasonogra*i. adiasi maupun kemoterapi
tanggal dan setelah merupakan terapi
nonkurati* yang hanya memberi hasil baikuntuk 7aktu terbatas.1,2
.1../. Tindakan Transplantasi +ati
8ila kanker hati ini ditemukan pada pasien
yang sudah ada sirrhosis hati dan ditemukan
kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah
hampir seluruh hati terkena kanker atau
sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke 3ena
porta (throm'us ena porta) maka tidak ada
jalan terapi yang lebih baik lagi dari
transplantasi hati. Transplantasi hati adalah
tindakan pemasangan organ hati dari orang
lain ke dalam tubuh seseorang. Eangkah ini
ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan
tindakan radiologi seperti yang disebut di atas
tidak mampu lagi menolong pasien.1,2,
*.1..19 Pen'ega(an
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
57/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
58/82
engobatan dengan sitostatik baik secara sistemik
maupun langsung melalui a.hepatika atau melalui
3.porta, perlu diberikan setelah reseksi untuk
menambah daya tahan hidup penderita. er*usi hatiterisolasi memberikan kemungkinan hasil yang lebih
baik.
%$
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
59/82
*.2 TUMOR EMPEDU
Tumor pada kandung empedu dan saluran empedu ekstrahepatik
terdiri dari2,:
Tumor 5inak apiloma, adenoma, adenomyomaTumor 9anas Adenocarcinoma (terbanyak),
adenoacanthoma
Tumor ganas kandung empedu dapat menyebabkan ikterus
obstrukti* (kolestasis) yang harus dibedakan daripada yang
disebabkan oleh batu. #alam klinik, kadang-kadang diagnosis
di*erensiasi sukar.
9ambar. Tumor kandung dan saluran empedu
*.2.1Ka!sinoma Kand"ng Emed"
#i antara berbagai kanker saluran empedu ekstrahati,
karsinoma kandung empedu jauh lebih pre3alen
dibandingkan dengan kanker yang timbul di saluran empedu.
anker ini merupakan kanker terlima tersering di saluran
cerna, sedikit lebih sering pada perempuan, paling seringtimbul pada usia an. anker ini jarang ditemukan pada
%/
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
60/82
stadium yang masih dapat direseksi, dan angka ketahanan
hidup % tahun masih hanya sekitar 1&. 8atu empedu
ditemukan pada 4-/& kasus.1,2,
*.2.1.1 Mo!5ologianker kandung empedu memperlihatkan pola
pertumbuhan ekso*itik atau in*iltrati*. ola in*iltrati*
lebih sering terjadi dan biasanya tampak sebagai
daerah penebalan dan indurasi di*us di dinding
kandung empedu yang mungkin berukuran luas
beberapa sentimeter persegi atau mengenai seluruh
kandung empedu. Tumor ini bersi*at schirrhous dan
sangat padat. Tumor dengan pola ekso*itik tumbuh ke
dalam lumen sebagai massa iregular mirip kembang
kol, tetapi pada saat yang sama juga mengin3asi
dinding di ba7ahnya. Sebagian besar karsinoma
kandung empedu adalah adenokarsinoma. Sebagian
papilaris, dan yang lain berupa tumor in*iltrati3e yang
berdi*erensiasi buruk atau tidak berdi*erensiasi.
Sekitar %& adalah karsinoma sel skuamosa atau
memperlihatkan di*erensiasi adenoskuamosa.
Sebagian kecil adalah tumor karsinoid. ada saat
ditemukan, sebagaian besar kanker kandung mepedu
telah mengin3asi hati secara langsung, dan banyak
yang telah meluas ke duktus sistikus dan saluran
empedu di dekatnya dan kelenjar getah bening
portahepatika. eritoneum, saluran cerna, dan paru
merupakan tempat pembenihan yang lebih jarang.
*.2.1.2 7am%a!an Klinis
9ejala a7al tidak jelas dan biasanya sulit
dibedakan dengan gejala yang berkaitan dengan
kolelitiasis. Sering ditemukan nyeri menetap di perut
kuadran kanan atas, mirip kolik bilier. Apabila terjadi
obstruksi duktus sistikus, akan timbul kolesistitis
4
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
61/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
62/82
*.2.2Ka!sinoma Sal"!an Emed" E#st!a(ati: te!mas"#
Am"la +ate!i
arsinoma pada saluran empedu intrahati
(kolangiokarsinoma) bermani*estasi sangat mirip dengankarsinoma hepatoselular. Sebaliknya, kanker yang timbul di
saluran ekstrahati, meskipun masih disebut sebagai
kolangiokarsinoma, memiliki gejala yang sangat samar dan
umumnya menyebabkan ikterus yang tak nyeri dan semakin
berat. anker ini juga timbul pada usia lanjut dan tidak
seperti kanker kandung empedu, terjadi lebih sering pada
laki-laki. Cpaya mengaitkan batu empedu dengan
pembentukan tumor ini kurang meyakinkan' batu empedu
terdapat pada hanya sepertiga kasus. Seperti pada
kolangiokarsinoma intrahati, populasi yang berisiko adalah
mereka yang mengidap in*eksi cacing atau kolangitis
sklerotikans primer atau penyakit usus meradang.
42
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
63/82
*.2.2.1 Mo!5ologi
arena obstruksi parsial atau total terhadap
saluran empedu cepat menyebabkan ikterus, tumor
empedu ekstrahati cenderung berukuran kecil saatdidiagnosis. Sebagian besar kanker tampak sebagai
nodus abu-abu padat di dalam dinding saluran
empedu' sebagian mungkin berupa lesi in*iltrate di*us,
membentuk penebalan dinding yang batasnya tidak
jelas, tumor lain berbentuk lesi papilar polipoid.
Sebagian besar tumor saluran empedu adalah
adenokarsinoma yang mungkin menghasilkan musin
mungkin juga tidak. alaupun jarang, mungkin
ditemukan gambaran skuamosa. Cmumnya proli*erasi
epitel disertai oleh peningkatan jumlah stroma.
*.2.2.2 7am%a!an Klinis
9ejala yang muncul akibat neoplasma ini (ikterus,
tinja tidak ber7arna, mual dan muntah, serta
penurunan berat) umumnya terjadi akibat obstruksi.
+epatomegali terdapat pada sekitar %& dan
pembesaran kandung empedu yang dapat diraba
ditemukan pada sekitar 2%&. elainan terkait adalah
peningkatan kadar *os*atase alkali dan amino
trans*erase serum, urine tercemar empedu, dan
memanjangnya 7aktu protrombin.2,
*.2.2.* Diagnosis
9ejala klinis yang menonjol adalah ikterus. 8ila
tumor mengenai duktus koledokus, terjadi distensi
kandung empedu sehingga mudah diraba, sementara
tumornya sendiri tidak pernah dapat diraba. andung
empedu yang teraba di ba7ah pinggir iga, tidak nyeri,
dan penderita tampak ikterus karena obstruksi, tiga
hal tersebut merupakan trias atau hukum 6our3oisier.
4
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
64/82
+epatomegali akibat bendungan sering ditemukan.
Apabila obstruksi empedu tidak diatasi, hati akan
menjadi sirosis, terdapat splenomegali, asites, dan
perdarahan 3arises esophagus.
2,
emeriksaan laboratorium menunjukan tanda
ikterus obstruksi. Eeukositosis biasanya tidak di
temukan. emeriksaan ultrasonogra*i umumnya dapat
mendeteksi pelebaran saluran empedu intrahepatik.
olangiopankreatikogra*i endoskopik retrogad (B6)
olangiopankreatogra*i resonasi magnetic (6) dan
olangiogra*i transhepatik perkutan (T6) dapat
menentukan lokasi tumor secara jelas. Tumor yang
terletak di pertemuan duktus hepatikus kanan dan kiri
disebut tumor latskin. ada tumor ini, penting dicari
bagian proksimalnya karena batas ini akan
menentukan kemungkinan terapi radikal.
*.2.2. Diagnosis Banding
#iagnosis banding tumor ini adalah ikterus
obstruksi akibat batu saluran empedu, striktur,
kolangitis sklerotikans, tumor jinak, tumor periampula,
tumor kaput pancreas, dan tumor metastasis di hati.
erbedaan antara obstruksi empedu oleh batu
dengan tumor ialah obstruksi oleh batu bersi*at hilang
timbul, sedangkan oleh tumor bersi*at progresi*
sampai menjadi total. ada obstruksi oleh batu, gejala
kolangitis akut hampir selalu dijumpai, sedangkan
pada keganasan jarang menimbulkan nyeri, kecuali
pada stadium lanjut. #istensi kandung empedu sering
terjadi pada obstruksi tumor, sedangkan pada batu
malah sering mengecil karena *ibrosis.
*.2.2.3 Tatala#sana
Tata laksana yang baik adalah pembedahan. Eama
harapan hidup penderita adenokarsinoma saluran
4
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
65/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
66/82
kasus baru kanker pankreas, (21. pria dan 21.
7anita) yang terdiagnosis dan 4.$ kasus (1$.
pria dan 1$. 7anita) meninggal karena kanker
tersebut. #ata kepustakaan kanker pankreas di!ndonesia masih sangat sedikit. #ata terbaru di SC
#r. ariadi semarang pada tahun 1//-2 ($ tahun)
terdapat % kasus kanker pankreas.1
!nsidensi kanker pankreas sedikit lebih tinggi laki-
laki daripada perempuan, dan 2" dari kasus baru
terjadi pada orang 4% tahun, dan pada perokok dua
kali lebih tinggi dibanding dengan bukan perokok.
Sebagian besar, pasien meninggal dalam 7aktu 1
tahun setelah diagnosis penyakit. Secara keseluruhan,
angka kelangsungan hidup 1 tahun sekitar 12 & dan %
tahun sekitar ,&-&.1
*.*.1.2 Etiologi
Btiologi kanker pankreas masih belum jelas.
enelitian epidemiologik menunjukkan adanya
hubungan kanker pankreas dengan beberapa *aktor
eksogen (lingkungan) dan *aktor endogen pasien.
;aktor eksogen antara lain kebiasaan merokok, diet
tinggi lemak, alkohol, kopi, dan @at karsinogen
industri, sedangkan *aktor endogen yaitu usia,
penyakit pankreas (pankreatitis kronik dan diabetes
mellitus) dan mutasi gen.1,1%
*.*.1.* Pato5isiologi
anker pankreas hampir /& berasal dari duktus,
dimana %& bentuk klasik adenokarsinoma sel duktal
yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus
(U&) lokasi kanker pada kaput pankreas, 1%- 2&
pada badan dan 1& pada ekor. ada karsinoma
daerah kaput pankreas dapat menyebabkan obstruksi
pada saluran empedu dan ductus pankreatikus daerah
44
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
67/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
68/82
a. asa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual,
muntah, diare (steatore), dan badan lesu.. eluhan
a7al biasanya berlangsung 2 bulan sebelum
diagnosis kanker. eluhan utama yang seringadalah sakit perut, berat badan turun (% &
kasus) dan ikterus (terutama pada kanker kaput
pankreas).1%
b. Eokasi sakit perut biasanya di ulu hati, a7alnya
di*us, selanjutnya terlokalisir. Sakit perut biasanya
disebabkan in3asi tumor padapleksus
coeliac danpleksus mesenterikus superior. #apat
menjalar ke punggung, disebabkan in3asi tumor ke
daerah retroperitoneal dan terjadi in*iltrasi pada
pleksus sara* splanknikus.1%
c. enurunan berat badan a7alnya melambat,
kemudian menjadi progresi*, disebabkan berbagai
*aktor: asupan makanan kurang, malabsorbsi
lemak dan protein, dan peningkatan kadar sitokin
pro-in*lamasi (tumor necrosis factor0
adan interleukin01).1%
d. !kterus obstrukti3us, dijumpai pada $-/ &
kanker kaput pankreas berupa tinja ber7arna
pucat (*eses akolik).1%
Selain itu tanda klinis lain yang dapat kita temukan
antara lain, pembesaran kandung empedu
(#ouroisier2s sign), hepato-megali, splenomegali
(karena kompresi atau trombosis pada 3. porta atau 3.
lienalis, atau akibat metastasis hati yang di*us), asites
(karena in*iltrasi kanker ke peritoneum), nodul
periumbilikus (Sister "ar 3oseph2s nodule), trombosis
3ena dan migrator throm'o0phle'itis($rousseau2s
sndrome), perdarahan gastrointestinal, dan edema
4$
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
69/82
tungkai (karena obstruksi
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
70/82
akan terlihat tanda-tanda obstruksi dan stenosis
saluran pankreas. Selain itu dengan duodenoskop
dapat dilakukan pemeriksaan sitologi cairan pankreas.
ercutaneous transhepatic cholangiography (T6),dengan cara ini dapat diketahui penyebab dari
sumbatan. ada kanker pankreas akan terlihat
sumbatan total di duktus koledokus yang tumpul
irreguler, juga akan terlihat jelas pelebaran semua
saluran empedu ekstra dan intrahepatik. #engan cara
ini juga dapat dilakukan dekompresi sumbatan dengan
memasang kateter polietilen dan ditinggalkan untuk
mengeluarkan cairan empedu. CS9 gambaran usg
pankreas memperlihatkan pembesaran sebagian
pankreas yang irreguler. Akan tampak sumbatan
tanda-tanda kolestatis ekstrahepatik berupa
pelebaran saluran empedu dan saluran empedu
intrahepatik, juga pembesaran kandung empedu.
Secara usg dikenal 2 tanda pokok kanker pankreas.
6omputed tomography (6T) akan tampak pembesaran
kaput pankreas irreguler dengan pembesaran
kandung empedu disertai pelebaran saluran empedu
intra dan ekstrahepatik.1%
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
71/82
9ambar. hipple procedure1
1
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
72/82
*.*.1.6 Penatala#sanaan
a. 8edah reseksi Vkurati*W.
engangkat"mereseksi komplit tumor
massanya. Akan tetapi hanya dapat dilakukanpada 1-1%& kasus kanker pankreas. ?ang paling
sering dilakukan adalah prosedur hipple. >perasi
7hipple merupakan prosedur dengan
pengangkatan kepala (kaput) pankreas dan
biasanya sekitar 2& pankreas dihilangkan.
>perasi hipple ini untuk tumor yang masih
terlokalisir. alaupun dapat dilakukan bedah
reseksi kurati*, tetapi sur3i3al % years rate hanya
1&.1,1%
b. 8edah paliati*.
Sebagian besar $%-/& kasus hanya dapat
dilakukan bedah paliati* karena tumor tidak dapat
direseksi lagi karena in3asi keluar pankreas atau
metastasis lim*e. rinsip pembedahan paliati*
terdiri atas anastomosis biliodigesti* berupa
koledoko yeyenustomi oun =.1%
c. emoterapi
8isa kemoterapi tunggal maupun kombinasi.
emoterapi tunggal seperti %-;C, mitomisin-6,
9emsitabin. emoterapi kombinasi yang masih
dalam tahap eksperimental adalah obat
kemoterapi dengan kombinasi epidermal gro-th
factor receptoratau ascular endothelial gro-th
factor receptor. ada karsinoma pankreas yang
telah bermetastasis memiliki respon buruk
terhadap kemoterapi. Secara umum kelangsungan
hidup setelah diagnosis metastasis kanker
pankreas, kurang dari satu tahun.1
d. adioterapi
2
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
73/82
8iasanya dikombinasi dengan kemoterapi
tunggal %-;C (%-;luorouracil).1
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
74/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
75/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
76/82
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
77/82
..2.2.2 ista Adenoma usinosa
Tiga puluh persen dari kista jenis ini
maligna, selebihnya adalah premaligna. ista
adenoma musinosa umumnya terletak padabagian corpus dan cauda dari pankreas. ista
ini lebih sering pada 7anita dibandingkan
pria, ditemukan pada usia sekitar -/
tahun. ebanyakan kista ini soliter dengan
dinding yang dibatasi epital yang berbentuk
papil dan epitelnya terdiri dari sel bentuk
kolumner dan sel goblet. ista ini berukuran
2 cm, berisi mukus.1
..2.2. !ntraductal apillary ucinous Feoplasma
ista jenis ini sangat besar
kemungkinannya untuk menjadi ganas. ada
saat terdiagnosa, -%& sudah menjadi
kanker. ista jenis ini sering terjadi pada laki-
laki usia pertengahan. ista ini sering terletak
pada bagian caput pankreas dan umumnya
memproduksi mucus dalam jumlah besar
yang dapat dilihat mengalir melalui ampula
3ater saat dilakukan endoscopic retrograde
cholangio0pancreatograph (B6). ista
tersebut dapat menyebabkan nyeri perut,
jaundice, dan pankreatitis.1
..2.2. Solid seudopapillary Tumor o* the
ancreas
ista jenis ini adalah tumor yang jarang
dan umumnya terdapat pada orang asia muda
dan perempuan yang berkulit hitam. ista ini
dapat mencapai ukuran yang besar dan menjadi
ganas.1
*.*.2.* 7e$ala Klinis
http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=358http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=358http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=358http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=3588/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
78/82
Tidak ada gejala yang khas untuk kista pankreas
dan setiap indi3idu dapat memberikan gejala yang
berbeda. Selain itu, timbulnya gejala bergantung dari
ukuran kista. ista dengan ukuran kurang dari 2 cm,umumnya tidak menimbulkan gejala.,1
$
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
79/82
*.*.2. Anamnesis
ista pankreas harus dicurigai pada pasien
dengan ri7ayat pankreatitis atau trauma pankreas 2
atau minggu sebelumnya. #ari anamnesa diperolehin*ormasi seperti : pasien mengeluhkan rasa nyeri
yang menetap" rasa tidak enak pada daerah
epigastrium dan kadang nyeri menjalar sampai ke
punggung, mual, dan muntah. Anoreksia terdapat
pada sekitar 2& penderita.1
*.*.2.3 Peme!i#saan &isi#
#ari pemeriksaan *isik didapatkan pada %-% &
penderita teraba massa kistik di epigastrium. assa
ini kadang mudah digerakkan atau agak ter*iksasi.
adang massa ini dapat berubah menjadi besar atau
mengecil, bergantung pada adanya patensi saluran
pankreas.,1
*.*.2.4 Peme!i#saan La%o!ato!i"m
#arah rutin1:
a. #idapatkan peningkatan kadar amilase,
leukositosis pada sebagian dari penderita
pseudokista pankreas.
b. 8ilirubin dan E;T meningkat jika cabang duktus
biliaris ikut terlibat
c. adar lipase
d. adar tumor marker 6BA (6arcino Bmbryogenic
Antigen ) dan 6BA-12% rendah pada pseudokista
dan tinggi pada tumor
e. emeriksaan sitologi dapat membantu dalam
mendiagnosis tumor tetapi hasil sitologi yang
negati* tidak menyingkirkan kemungkinan adanya
tumor
*.*.2.6 Peme!i#saan Radiologi
/
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
80/82
erlu dilakukan pemeriksaan gastroduodenogra*i,
duodeno-gra*i hipotonik terutama untuk melihat kur3a
duodenal ada tidaknya pendesakan atau pelebaran di
tempat tersebut. emeriksaan radiologis lain ialahB6.
$
8/13/2019 Referat Neoplasma Hepatobilier & Pankreas
81/82
..2..1 CS9 Abdominal
emeriksaan CS9 banyak membantu
menetukan diagnosa
Recommended