Suzana Fonseca de Oliveira Melo Gastroenterologista Pediátrica do HIJPII
CONCEITO
• Refluxo Gastroesofágico:Fluxo retrogrado de
conteúdo gástrico para o esôfago
• Doença do refluxo gastroesofágico: Refluxo que
causa sintomas prejudiciais e/ou complicações.
RGE x DRGE
• Regurgitações pós alimentares
• Primeiros meses de vida – Pico com 4 meses
• Melhora a partir do 6° mês até 18 meses
• Curva ponderal adequada
• Indolor
• Excesso de volume de dieta
Fisiopatologia
Barreira anti-refluxo
• Esfíncter esofageano inferior
• Esôfago abdominal
• Ligamento freno-esofágico
• Pilar direito do diafragma
• Ângulo de Hiss
• Roseta gástrica
Fisiopatologia
Fatores de Risco
• Desequilíbrio entre os mecanismos de defesa e agressão
• Fatores genéticos, ambientais, anatômicos, hormonais e neurogênicos
• Relaxamentos transitórios do E.E.I.
• Hérnia de hiato
Diagnóstico
• Avaliação clínica – Anamnese detalhada
• REED
• PHmetria
• Impedanciometria intraluminal
• Endoscopia digestiva alta com biópsia
• Cintilografia
• Manometria esofágica
Manifestações Clínicas
Lactentes
• Vômitos e regurgitações
• Déficit ponderal
• Irritabilidade
• Distúrbios do sono
• Distúrbios alimentares
Manifestações Clínicas
Crianças maiores e adolescentes
• Dor retroesternal
• Pirose
• Dor abdominal
Manifestações Clínicas
Manifestações respiratórias
• Asma de difícil controle
• Tosse persistente
• Pneumonia de repetição
• Apnéia e Síndrome da morte súbita
Manifestações Clínicas
Outras
• Sinusites
• Otites
• Halitose
• Cáries dentárias
Manifestações Clínicas
Esofagite de refluxo
• Dor epigástrica ou precordial
• Choro excessivo
• Hematêmese e melena
• Sangue oculto nas fezes
• Anemia
• Disfagia e odinofagia
• Síndrome de Sandifer
Obstruções TGI
• Estenose hipertrófica de piloro,
• Má rotação/volvo,
• Membrana duodenal/antral,
• D.hirschsprung,
• Hérnia encarcerada,
• Intussucepção
Outras doenças TGI
• DII, alergia alimentar, EEo,
pancreatite,
D. neurológicas:
• Hidrocefalia, Hemorragia
intracraniana, Tumores,
Enxaqueca
Infecções
• Sepse, Meningite, OMA, ITU
D.metabólicas
• Galactosemia, hiperplasia
congênita de supra renal,
Aminoacidopatias,
Diagnósticos Diferenciais
Complicações • Anemia • Atraso desenvolvimento pôndero-estatural • Esofagite
• Estenose esôfago • Esôfago de Barrett • Adenocarcinoma
Diagnóstico
REED
• Não diferencia RGE fisiológico de DRGE
• Alterações anatômicas – Má rotação intestinal
– Estenose de piloro
– Estenose de esôfago
Diagnóstico
PHmetria de 24 horas
• Diferencia RGE fisiológico de DRGE
• Indicações: Sintomas atípicos
RGE oculto
Avaliar resposta ao tratamento
clínico e cirúrgico
• Não indicada na presença de esofagite e sintomas
típicos
Diagnóstico PHmetria de 24 horas Parâmetros • Número de refluxos: ≤ 50 • Refluxos > 5 min: ≤ 3 • Tempo > refluxo: < 9,2 • pH< 4: < 4,2%
Diagnóstico
Impedanciometria
• Detecta refluxos ácidos
e não ácidos.
• A correlação da
gravidade, prognóstico
e resposta terapêutica
em crianças ainda não
foi determinada.
Diagnóstico
Endoscopia Digestiva Alta
• Detecta as complicações do RGE
• Esofagite
• Estenose péptica
• Esôfago de Barrett
• Diagnóstico diferencial com outras doenças
• Realização de biópsias
Diagnóstico Manometria Esofageana • Diagnóstico de acalásia e desordens motoras. Cintilografia • Aspirações pulmonares • Medida do esvaziamento gástrico • Estuda apenas refluxos pós prandiais • Um exame normal não exclui DRGE
US abdominal • Não diferencia RGE fisiológico de DRGE • Diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro
Tratamento empírico com IBP: • Crianças maiores/adolescentes com sintomas típicos. • Uso empírico por 4 semanas.
Tratamento
Objetivos
• Melhora clínica
• Cicatrização das lesões
• Prevenir complicações
• Melhorar a qualidade de vida
• Evitar efeitos colaterais das medicações
Tratamento
• Conservador
• Medicamentoso
• Cirúrgico
Tratamento Conservador
• Medidas gerais – tabagismo
– Evitar roupas apertadas
• Medidas posturais – Decúbito prono?
– Decúbito lateral esquerdo?
– Cabeceira elevada ?
• Medidas dietéticas – espessamento da dieta??
– menor volume de dieta?
• Evitar chocolate, chá, refrigerantes e café
Tratamento Medicamentoso
Procinéticos
• Cisaprida, Domperidona, Metoclopramida, Betanecol,
Eritromicina, Baclofen, Bromoprida.
• Risco > Benefício.
• Poucas evidências para uso de rotina.
• Efeitos colaterais: prolongamento de QT (> risco morte
súbita), letargia/irritabilidade, ginecomastia/galactorréia,
sintomas extrapiramidais, torpor, vertigem, convulsão.
• Distúrbios de Motilidade
Tratamento Medicamentoso Antagonista do Receptor de Histamina (H2)
• Ranitidina, Cimetidina, Famotidina, Nizatidina
• Inibem os receptores H2 nas células parietais gástricas →
diminuindo a secreção ácida
• Uso crônico: ↓ efeito inibitório ácido
• Efeitos colaterais: irritabilidade, cefaléia, hepatopatia, ginecomastia (cimetidina)
Tratamento Medicamentoso
Inibidores da Bomba de Prótons
• Omeprazol, Pantoprazol,Esomeprazol, Lansoprazol.
• Bloqueiam a bomba de NaK ATPase (bomba de prótons) nas cél. Parietais
• Uso crônico: não ↓ efeito inibitório ácido
• Tempo: 12 semanas
• Não são recomendados para < 1 ano
• Esofagite erosiva, estenose péptica, Barrett
• 0,7 a 3,5 mg / Kg / dia, max. 80 mg / dia
• Cápsulas – grânulos ácido resistentes
• MUPS ( multiunit pelets system )
Tratamento Medicamentoso
Inibidores da Bomba de Prótons
Efeitos colaterais
• Cefaléia
• Náuseas
• Diarréia
• Constipação
• Nefrite intersticial aguda (adultos)
• Hipergastrinemia - Hiperplasia de célulasparietais e pólipos de glândulas fúndicas
• Hipocloridria - pneumonia comunitária, gastroenterite, candidemia, enterocolite necrotizante.
Tratamento Cirúrgico
• Fundoplicatura
• ↑ pressão no EEI
• ↓ no de relaxamentos transitórios EEI
• ↑ porção esofagiana intraabdominal
• Acentua o ângulo de Hiss
• Corrige a hérnia hiatal
• Não corrige o clearence esofagiano, esvaziamento
gástrico ou outras desordens de motilidade
• Indicações – Falência Terapêutica ou complicações
graves
OBRIGADA