PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA
REKAM MEDIK UMUM
NAMA LENGKAP PASIEN : __________________________________________
NOMOR REKAM MEDIK : __________________________________________
MILIK PSPDG FK UNSRI
TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN/OPERATOR, HANYA PETUGAS
RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAH
DATA PRIBADI
Nama pasien : …………………………………………………………….
Nama keluarga : …………………………………………………………….
Tempat lahir/tgl lahir : …………………………/………………………………….
Suku : ……………………………………………………………..
Jenis kelamin : pria wanita
Status perkawinan : kawin belum kawin janda/duda
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha
Alamat tetap : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………….
Alamat termudah dihubungi : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Telepon rumah/Hp : ………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : SD SLTP SLTA Diploma S1 S2/S3
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Peserta Asuransi Kesehatan : ………………………………………………………………
Riwayat Penyakit/Kelainan Sistemik
Penyakit/kelainan sistemik
Ada Disangkal Penyakit/kelainan sistemik Ada Disangkal
Alergi: debu, Dingin HIV/AIDSPenyakit Jantung Penyakit pernapasan/paruPenyakit Tekanan Darah Tinggi
Kelainan pencernaan
Penyakit Kencing Manis/Diabetes Melitus
Penyakit ginjal
Penyakit kelainan DarahPenyakit/kelainan kelenjar ludah
Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G
Epilepsy
Kelainan Hati Lainnya
Palembang,Petugas Pendaftaran Yang Menerangkan
(…………………...….) (………………………….)
STATUS UMUM PASIENRujukan : ………………………………………………………………………….……..……..Keadaan Umum : …………………………………………….………………………….….…………..Berat Badan : …………….kg Tekanan Darah :……………………...…..….…..mmHgTinggi Badan : …………….cm Nadi : ………………………….……./menit
Pernapasan :…………………………….……./menitPupil Mata : ………………………………………
ANAMNESISKeluhan Utama……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Keluhan Tambahan…………………………………………………………………………………………………………………Riwayat perawatan gigi
Belum pernah dirawatPernah dirawat : jelaskan………………………………………………………………...
Kebiasaan Buruk :………………………………………………………………………….Riwayat Sosial : ...……………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN EKSTRA ORALWajah : Simetri Asimetri ………………………………………………………Bibir : Sehat ada kelainan …………………………………………………..KGB Submandibula :
Kanan : tidak teraba teraba (Lunak/Kenyal/Keras) sakit tidak sakit Kiri : tidak teraba teraba (Lunak/Kenyal/Keras) sakit tidak sakit
Kelenjar lainnya : ……………………………………………………………………………………...
KEADAAN UMUM INTRA ORALDebris : tidak ada ada, regio : ……………………………………….Plak : tidak ada ada, regio : ……………………………………….Kalkulus : tidak ada ada, regio : ……………………………………….Perdarahan Papilla Interdental : tidak ada ada, regio : ………………………………………. Identifikasi Resiko Karies : pH Plak : ………….. pH Saliva : …………...Gingiva : sehat ada kelainan : ……………………………………….
Mukosa : sehat ada kelainan : ……………………………………….
Palatum : sehat/normal kelainan/anomali: ..…………………………………….Lidah : sehat/normal kelainan/anomali: ..…………………………………….Dasar Mulut : sehat ada kelainan : ……………………………………….Hubungan rahang : ortognati retrognati prognatiKelainan gigi geligi : tidak ada ada : ……………………..…………………………….Lain-lain : .…………………………………………….……………………………….OHI-SDI
CI OHI-S = DI + CI Ket : baik= ..........+…….. sedang= ……... buruk
PEMERIKSAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA
PEMERIKSAAN LANJUTANRadiologi : Panoramik
Sefalometrik TMJ Dental : Regio ……………...…………………………. Lain-lain ………………..….…………………………..
Laboratorium : ………………………………………………………….
Bukalpalatal
lingualBukal
TEMUAN MASALAH…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
URUTAN PRIORITAS MASALAH1. …………………………………………………………………………………………………………2. …………………………………………………………………………………………………………3. …………………………………………………………………………………………………………4. …………………………………………………………………………………………………………5. …………………………………………………………………………………………………………6. …………………………………………………………………………………………………………7. …………………………………………………………………………………………………………8. …………………………………………………………………………………………………………9. …………………………………………………………………………………………………………10. …………………………………………………………………………………………………………
PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK Instruktur Klinik
Tanggal : ……………………………………..
Nama Operator : ……………………………………..
NIM : ……………………………………... (………………………………….)
NO. Tanggal Gigi Diagnosa Tindakan Paraf Ket.