Renal Osteodistrofi Tedavisinde Paratiroidektomi ve Deneyimler
Dr. Ülkem YakupoğluAcıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi
Paratiroidektomi ve Deneyimler
Sekonder Hiperparatiroidi
Renal Osteodistrofi
Kronik Böbrek Hastalığı-Mineral ve Kemik Bozukluğu KBH-MKB (CKD-MBD)
KBH-MKB
Tüm gelişmelere rağmen halen Tüm gelişmelere rağmen halen paratiroidektomi yapılması gereken hastalar var.
� Paratiroidektomi prevalansı diyaliz tedavi süresi ile ilişkili� 10-15 yılda %9.2
� 16-20 yılda %20.8
� 20 yılın üstünde %40� Kadınlarda yüksek, yaşlı ve diyabetlilerde düşük� Periton diyalizinde hemodiyalize oranla daha yüksek, transplant sonrası azalıyor
de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002Jofre R, KI 63: 97-100, 2003
Amerika Birleşik Devletleri
40
Ora
n (
10
00
Ha
sta
Yıl
ı b
aşı
na
)
-
1992 19961994 1998 2000 2002
30
20
10
0
Ora
n (
10
00
Ha
sta
Yıl
ı b
aşı
na
)
Diyaliz süresi:
5–9.9 yıl10–14.9 yıl
≥ 15 yıl
Foley RN, JASN 16: 210-218, 2005
1988-1997 ve 1998-2007 yılları iki ayrı dönem olarak incelendiğinde hasta sayıları, klinik ve laboratuar özellikleri açısından fark yok, ancak daha az hasta reoperasyona ihtiyaç duyuyor.
� Paratiroid hiperplazisi tipleri� Difüz
� Nodüler▪ Enkapsülasyon▪ Enkapsülasyon
▪ Monoklonal proliferasyon
� Direnç mekanizması� Düşük vitamin D reseptör düzeyi
� Düşük kalsiyum sensör reseptör düzeyi
Fukuda N, J Clin Invest 92: 1436-1443, 1993Gogusev J, KI 51: 328-336, 1997
� Paratiroid bezinin en az 1 tanesi� >0.5 cm3
� >500 mg
� >1 cm çap� >1 cm çap� Diyaliz süresi uzadıkça
� Paratiroid bezleri büyür
� Hiperplastik bezde %75 monoklonal büyüme artar ve nodül oluşur
Tominaga Y, Semin Surg Oncol 13: 78-86, 1997Fukagawa M, Nephron 68: 221-228, 1994Arnold A, J Clin Invest 95: 2047-2053, 1995
Medikal tedaviye dirençli ağır hiperparatiroidizm (PTH >1000 pg/mL) kliniğine eşlik eden:
• hiperkalsemi
Fraser WD, Lancet 374:145-158, 2009Shen WT, Surgery 146:296-299, 2009
•
• kemik ağrıları
• ağır hiperparatiroid kemik hastalığı
• metastatik kalsifikasyonlar
• dirençli pruritus
• başka türlü açıklanamayan semptomatik miyopati
Pitt S, Surg Clin N Am 89: 1227-1239, 2009
� Doğrudan enjeksiyon tedavisi� Etanol
� KalsitriolCerrahi paratiroidektomi� Cerrahi paratiroidektomi� Subtotal paratiroidektomi
� Total paratiroidektomi ve paratiroid ototransplantasyonu
� Total paratiroidektomi
de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002Shen WT, Surgery 146:296-299, 2009Fraser WD, Lancet 374:145-158, 2009
� Paratiroidektomi tiplerine göre klinik izlem� Subtotal paratiroidektomi ve total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu
Cerrahi Paratiroidektomi
ototransplantasyonu▪ 1/3 hastada başarılı, 2/3 hastada rekürren hastalık veya hipoparatiroidizm
� Total paratiroidektomi▪ Artmış adinamik kemik hastalığı?
▪ Vasküler kalsifikasyonlar
de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002Shen WT, Surgery 146:296-299, 2009Heaf H, Nephron 88:97-106, 2001
Cerrahi Paratiroidektomi
Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu
Pitt S, Surg Clin N Am 89: 1227-1239, 2009
� Subtotal paratiroidektomi� Gagne: 12 hasta, 90 ay izlem, 8’ inde rekürrens, PTH>500 ng/ml
� Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu
Higgins: 34 hasta, 6 yıl izlem, %80 hastada rekürrens
Cerrahi Paratiroidektomi
� Higgins: 34 hasta, 6 yıl izlem, %80 hastada rekürrens
� Tominaga: 1053 hasta, 7 yıl izlem, özenli cerrahi teknik
▪ Persistan hipoparatiroidizm % 4 hastada
▪ Rekürrens▪ 3. yılda %10
▪ 5. yılda %20
▪ 7. yılda %30
Gagne ER, JASN 3: 1008-1017, 1992Higgins RM, Quart J Med 79:323-332, 1991Tominaga Y, AJKD 38:168-171, 2001
� Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu▪ Rekürrens riski ne zaman yüksek?▪ Ön kola transplante edilen paratiroid doku örnekleri 0.5 g’
Cerrahi Paratiroidektomi
▪ Ön kola transplante edilen paratiroid doku örnekleri 0.5 g’ dan ağırsa ve nodülarite gösteriyorsa rekürrens riski yüksek
▪ Rekürrens nereden kaynaklanıyor?▪ Ototransplant yapılan dokudan mı?
▪ Boyun ve mediastendeki rezidüel paratiroid dokusundan mı?
▪ Paratiroid doku implantasyonu mu?
▪ Ön kola turnike uygulaması ve PTH ölçümü
Shen WT, Surgery 146: 296-299, 2009
� Total paratiroidektomi▪ Diyaliz süresi uzadıkça, üremik ortamın bırakılan paratiroid dokusu üzerinde benzer patofizyolojik değişikliklere neden olması kaçınılmaz
Cerrahi Paratiroidektomi
değişikliklere neden olması kaçınılmaz
▪ Gerçekten total mi?▪ Kaye: Kalan paratiroid doku parçacıklarının salgıladığı PTH
▪ Ljutic: ≥4 paratiroid bezi çıkarılan 27 hastadan 23’ ünde saptanabilen PTH düzeyleri
▪ Stracke: 20 hasta, 20 ay izlem, 6 hastada düşük PTH, 7 hastada normal PTH, 7 hastada yüksek PTH
Kaye M, Clin Nephrol 39: 192-1997 1993Ljutic D, Quart J Med 87: 685-692, 1994Stracke S, AJKD 33: 304-311, 1999
� Total paratiroidektomi
� Adinamik kemik hastalığı riski?▪ de Francisco: ▪ 10 hasta, 37-144 ay izlem
Cerrahi Paratiroidektomi
▪ 10 hasta, 37-144 ay izlem
▪ Kemik biyopsisi: Aluminyum negatif adinamik kemik hastalığı
▪ Kemik-mineral dansiteleri eş yaş grupları ile benzer
▪ Kırık yok
▪ Küçük damar kalsifikasyonlarında artış yok
▪ Đyi klinik tolerans
de Francisco A, KI 61: 161-166, 2002
Cerrahi Paratiroidektomi
Cerrahi Paratiroidektomi
Cerrahi Paratiroidektomi
Kalsiyum sensör reseptör genotipindeki değişiklikler dirençli hiperparatiroidi gelişimini ve paratiroidektomi sonrası rekürrens riskini arttırıyor.
� Paratiroidektomi operasyonunun başarısını arttırmada� Đntraoperatif görüntüleme yöntemleri
Tc-sestamibi ve gamma prob kulanımı▪ 99mTc-sestamibi ve gamma prob kulanımı
� Đntraoperatif PTH ölçümü▪ Prosedür tamamlandıktan 15-30 dk sonra serum PTH düzeyi bakılması
▪ >%50 düşüş anlamlı
Pitt S, Surg Clin N Am 89: 1227-1239, 2009
PROFILES OF OUR HEMODIALYSIS PATIENTS REQUIRING PARATHYROIDECTOMYREQUIRING PARATHYROIDECTOMY
Ulkem Yakupoğlu1,2, Gulum Altaca3, Ebru Demiralay4, Umit Sekmen3, Ergun Parmaksiz1, Nurhan Ozdemir Acar1, Mehmet Haberal3
1Baskent University, Department of Nephrology, Istanbul-Turkey2Acibadem University, Department of Medicine, Istanbul-Turkey
3Baskent University, Department of General Surgery, Istanbul-Turkey 1Baskent University, Department of Pathology, Istanbul-Turkey
� Başkent Üniversitesi Đstanbul Hastanesi� Regüler hemodiyaliz (HD) hastalarının KBH-KMB izlemi� Klinik verilerin toplanması
� Demografik özellikler
� Tedavi öyküsü
� Laboratuar � Laboratuar ▪ Ca, P, ALP
▪ Preoperatif, intraoperatif (prosedür tamamlandıktan 15 dk sonra) and postoperatif 1. hafta, 1. ay ve her 3 ayda bir intakt paratiroid hormon (iPTH) düzeyleri
� Görüntüleme yöntemleri ▪ Paratiroid ultrason ve sintigrafisi
� Paratiroidektomi endikasyonları ve tipi
� Patolojik değerlendirme
� Başkent Üniversitesi Đstanbul Hastanesi� 01/06/2007-31/08/2009� 14/146 HD hastasına paratiroidektomi yapıldı (%10)� 6 erkek, 8 kadın� 30-69 yaş� 30-69 yaş� KBH etyolojisi
� Hipertansif nefropati (4), Glomerulonefrit (3), Tübulointerstisyel nefrit (3), Polikistik böbrek hastalığı (2), Diyabet (2)
� HD süresi 3-22 yıl� Preoperatif dönemdeki tedavileri
� Fosfor bağlayıcılar (14)
� Kalsitriol (9)
� Paricalcitol (5)
� Kalsimimetik (0)
Preoperatif laboratuar parametreleri
Minimum Maksimum Ortalama
Kalsiyum (mg/dL) 8.2 12.1 10
Fosfor (mg/dL) 4 8.7 6.9
ALP (UI) 157 761 407
iPTH (pg/mL) 510 3829 1580
• Görüntüleme– Paratiroid US• Büyük glandlar (14)
– Paratiroid sintigrafi• Ektopik glandlar (2)
� Paratiroidektomi endikasyonları � Hiperparatiroid kemik
hastalığı (11)� Kalsifilaksis (3)
� Patoloji� Gland sayısı▪ 7 hastada 4▪ 5 hastada 3▪ 2 hastada 1 � Kalsifilaksis (3)
� Paratiroidektomi tipi� Total paratiroidektomi (12)� Total paratiroidektomi ve ön
kola paratiroid ototransplantasyonu (2)
▪ 2 hastada 1 (2. operasyon)
� Glandların ağırlığı▪ 0.54-5.8 g (2 g)
� Hiperplazi tipi▪ Noduler (11)▪ Difüz (3)
• Postoperatif dönemde tüm hastalar vitamin D analogları ve kalsiyum kullandı.
Hastaların hiçbirinde yaklaşık 1 yıllık izlem süresinde • Hastaların hiçbirinde yaklaşık 1 yıllık izlem süresinde kemik hastalığının klinik bulgularında kötüleşme olmadı (1-27 ay) + 6 ay– Kemik mineral dansitometrisi (10)
• 2 osteoporoz (t<-2.5)
• 8 osteopeni
Postoperatif laboratuar parametreleri
Minimum Maksimum Ortalama
Kalsiyum (mg/dL) 7.8 10.1 8.6
Fosfor (mg/dL) 3.5 7.1 5.2Fosfor (mg/dL) 3.5 7.1 5.2
ALP (UI) 57 375 176
iPTH (pg/mL) 3.8 467* 136
*Yalnızca 3 glandın çıkarıldığı 5 hastadan 3’ ünde• iPTH düzeyleri sırasıyla 212, 345 and 467 idi• 2 hastada mediastende ektopik gland saptandı
� iPTH düzeyleri preoperatif dönemde 1580 pg/ml (510-3829)
postoperative
� Intraoperatif iPTH düzeyleri%84% düşerek 146 pg/ml (44-340)
� Postoperatif iPTH düzeyleri 136 pg/ml
1580
146 136
PTH levels
peroperative
preoperative
• Çalışmamızda gözlemlediklerimiz– Đntraoperatif PTH
düzeylerinde %84 düşme
• Çalışmayı kısıtlayan unsurlar
-Olgu sayısı azdüzeylerinde %84 düşme
– Postoperatif 1. haftaki PTH düzeyleri ile son kontroldeki PTH düzeyleri arasında korelasyon (p=0.0001, r=0.94)
– Klinik bulgularda düzelme
-Đzlem süresi yetersiz
- Kemik biyopsisi yok
� Medikal tedaviye dirençli sekonder hiperparatiroidi olgularında paratiroidektomi, serum PTH ve fosfor düzeylerini anlamlı biçimde düşürür.
� Çalışmalar bu grup hastalarda paratiroidektominin, klinik bulguları düzelttiği ve uzun dönemde sağkalım üzerine olumlu etkileri olduğu yönündedir.
� Kalsimimetik kullanımı ile gelecekte paratiroidektomiye gereksinim azalabilir.
� Genel görüş olarak paratiroidektomi planlanan hastalarda
� Renal transplant şansı olanlarda total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid gland ototransplantasyonuparatiroid gland ototransplantasyonu
� Uzun süre diyaliz tedavisi ile devam edecek olanlarda total paratiroidektomi
yapılması yönündedir.
• Subtotal paratiroidektomi• Total paratiroidektomi ve • Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid
ototransplantasyonu• Kemik dansitometresi ve kardiyovasküler sistem üzerine olumlu etki• Renal transplantasyon sonrası 3 ayda düzelme yoksa paratiroidektomi operasyonu planlanmalı?