Estefanía Aguilar MurguíaDora Lizeth Domínguez Rodríguez
Susana Arlenne Enríquez FernándezIsaac Azael Gallegos AguilarLaura Esther Saloma Marun
Marco Antonio Sifuentes López
Universidad Autónoma de Coahuila
Facultad de Odontología
Odontología Restauradora IIDr. Jorge L. Cantú
ERGONOMIAY
CAMPO OPERATORIO
Operatoria dental = 60 % clínica odontológica
.Exigencia de eficacia y prontitud
Ergonomía : disciplina que estudia científicamente el trabajo humano
Racionalización de procedimientos operatorios
Simplificación de las rutinas de consultorio
Significativa economía de los tiempos y movimientos necesarios para completar los tratamientos
Todos los aspectos de la practica de nuestra especialidad deben analizarse aplicando los principios de simplificación del trabajo señalados por kilpatrick
ELIMINAR : el trabajo puede simplificarse si se elimina lo innecesario en componente de equipos e instrumentos así como en pasos de procedimientos y movimientos
COMBINAR : se puede ahorrar un 50% de trabajo si las funciones ejecutadas Por 2 instrumentos o componentes del equipo pueden combinarse en un solo instrumento o componente , o si 2 pasos en un procedimiento pueden combinarse de forma que puedan ser ejecutados como 1 solo
REUBICAR : para aprovechar mejor el tiempo y el espacio disponible es posibleReubicar los componentes del equipo en el consultorio, reorganizar el sistema de citas de los pacientes o redefinir los pasos a seguir en los procedimientos
SIMPLIFICAR :con el fin de introducir un mínimo de variables que permitan que el equipo odontologoasistente funcione mas efectivamente , todos los esfuerzos posibles deben orientarse a la Simplificación de los procedimientos
PRINCIPIOS BASICOS DE ODONTOLOGIA “ A CUATRO MANOS “
Posibilitar que el equipo odontologoasistente realice mayor cantidad de tratamientos en el menor tiempo requerido
Se logra cuando !
1. El odontólogo y su asistente , sentados junto al sillón, realizan cada paso del tratamiento en forma cuidadosa planeada, sin repetir ni duplicar los procedimientos.
2. El equipo y el instrumental se han elegido sobre la base de la aplicación de principios ergonómicos de Simplificación de trabajo
3. El asistente permanece de manera continua al lado del sillón mental colaborando con el odontólogo , lo que posibilita que esta pueda concentrarse totalmente en la atención del paciente
4. Los casos que serán tratados han sido diagnosticados con cuidado, cuentan con un plan de tratamiento planeado paso a paso y tiempo asignado a los pacientes , es importante aprovechar al máximo cada sesión operatoria .
ECONOMÍA DE MOVIMIENTOS EN EL CONSULTORIO
Clasificación de los movimientos del odontólogo y del asistente durante los tratamientos en 6 categorías, desde el punto de vista neuromuscular.
Clase I: solo movimientos de los dedos
Clase II. Movimientos de dedos y las muñecas
Clase III. Movimientos de dedos , las muñecas y antebrazos
Clase IV. movimientos de la totalidad del brazo
Clase V: movimientos del brazo con rotación del cuerpo
Clase VI: se producen cuando el odontólogo abandona por un momento su puesto de trabajo
Es importante la posición del odontólogo del asistente y del paciente
Posición de hora 8-9El odontólogo puede estar ligeramente por delante del paciente o aun costado de este.
Posición de hora 11
Se obtiene visibilidad de las caras linguales de los incisivos y los caninos inferiores por visión directa y de los incisivos y los caninos superiores por visión indirecta .
Posición de hora 12
El odontólogo se ubica detrás de la cabeza del paciente , se utiliza para las mismas maniobras de la 11
Cuando se domina la aparatología y el instrumental y se tiene seguridad de la ejecución de los distintos tiempos operatorios, se puede trabajar con visión indirecta, es decir, viendo el diente y la cavidad por medio del espejo bucal.
Técnica de Visión Indirecta
1.- Mojando con frecuencia el espejo en una solución detergente o jabonosa, ligeramente calentada a 37º C para que las gotas de agua
resbalen y no impidan la visión.
2.- Usando espejos giratorios que mediante fuerza centrífuga
desprendan las gotas de agua y los detritos.
4.- Trabajando con refrigeración por aire, cuando se opera en zonas
alejadas de la pulpa y por periodos muy cortos.
3.- Dirigiendo un rocío acuoso sobre el espejo,
con la ayuda de un asistente.
5.- Echando aire sobre un espejo.
Posición del Asistente
Visualizar el área de trabajo.
Trabajar confortablemente, sin necesidad de extender de manera excesiva sus brazos o
inclinarse demasiado hacia adelante.
La banqueta se coloca lo más próxima posible al sillón
dental.
El mueble rodante o la superficie auxiliar que contenga el instrumental deberá estar lo suficientemente cerca de él como para que pueda alcanzarlo sin estirarse y a una altura ligeramente
inferior a la de sus codos, cuando sus brazos estén flexionados en ángulo recto.
Un asistente mal ubicado no cumple ninguna función útil.
Las piernas del asistente están dirigidas hacia la cabeza del
paciente, con las rodillas que lleguen casi hasta el respaldo
del sillón.
La altura de la banqueta será de unos 10 a 15 cm más que la del odontólogo para contar con una visión panorámica mayor.
La prevención de la patología musculo esquelética se base en adoptar una postura adecuada de trabajo, equilibrada, y que no someta a sobreesfuerzo a las articulaciones.
Trastornos Musculares y Esqueléticos por Malas Posiciones de Trabajo
Debe ser una postura cómoda y que no requiera flexiones ni extensiones exageradas
de las articulaciones, que no obligue al odontólogo a realizar movimientos que
impliquen al tronco o a los hombros durante las intervenciones.
Neuropatía periférica que ocurre cuando el nervio mediano, que abarca desde el antebrazo hasta la mano, se presiona o se atrapa dentro del túnel carpiano, a nivel de la muñeca. El nervio mediano controla las sensaciones de la parte anterior de los dedos de la mano (excepto el dedo meñique), así como los impulsos de algunos músculos pequeños en la mano que permiten que se muevan los dedos y el pulgar.
Síndrome del Túnel Carpiano (STC)
La fuerza constante de los dedos durante el movimiento de pinza y los movimientos de flexión extremos de la muñeca pueden desencadenar el STC.
Factores Desencadenantes y Prevención del STC
El movimiento de los tendones que quedan comprimidos durante los movimientos extremos de la muñeca puede presionar el nervio mediano y dañarlo.
Movimientos Extremos de la Muñeca
Maniobras para prevenir el síndrome del túnel carpiano
Elija instrumentos ergonómicos y de buena calidad.Tome y sostenga el instrumento muy suavemente.Apriete la toma sólo cuando necesite realizar un movimiento activo y libérela apenas lo finalice para relajar los músculos.No utilice posiciones extremas de la muñeca.Rote el brazo alrededor del fulcro tomando como apoyo la superficie a instrumentar y evitando el exceso de trabajo digital o el quiebre de muñeca.
Ergonómicos No ErgonómicosParte Activa Balanceados
CentradasAfiladas
No balanceadosNo centradasDesafiladas
Mango GruesoLivianoLisoBañado en siliconaSin ruidoSección redondaAntideslizanteCodificado por colores
FinoPesadoEstriado
Sección hexagonal u octagonalResbaloso
Postula que la mano derecha y la izquierda constituyen cadenas cinemáticas funcionales que operan
continuamente sobre la base de los siguientes principios:
Modelo Cinemático de Guiard
Referencia derecha/izquierda: la
mano más hábil realiza sus acciones en relación con el
marco de referencia proporcionado por la
mano más hábil.
Escalas asimétricas: los movimientos de la mano más hábil tiene un nivel de resolución de la motricidad fina superior al de la
otra.
Precedencia de la mano no dominante:
la acción de esta mano precede a la
dominante.
Acciones Bimanuales Cooperativas
La colocación correcta de los dedos, tanto en la prensión del instrumento que se lleva a la boca del paciente como en la búsqueda del punto de apoyo adecuado, es de importancia fundamental en operatoria dental.
Posiciones de los Dedos
Esta manera de tomar un instrumento es al mismo tiempo suave y delicada, pero firme.
Se la puede dividir en toma leve y toma fuerte, según la tensión muscular que requiera.
Toma de Lapicera
El instrumento se toma cerca de su parte activa para poder deslizarlo hacia arriba y abajo.
Toma de Lapicera Modificada
Se la utiliza para realizar maniobras delicadas o que no signifiquen riesgos para el paciente.
Los dedos sostienen el instrumento con mínima tonicidad muscular.
Toma leve de Lapicera
Se la utiliza para manejar instrumental cortante de mano.
Toma Fuerte de Lapicera
Cuando se debe ejercer el máximo de fuerza
Toma Palmar
Para que un instrumento cortante, manual o rotatorio, pueda actuar sobre el diente de manera eficaz y sin peligro para los tejidos blandos es imprescindible contar con un buen punto de apoyo.
CONDICIONES DE LOS PUNTOS DE APOYO
Prensión del Instrumental
Instrumental de examen
Instrumento cortante de mano rotatorio
Instrumental rotatorio
Instrumental auxiliar, para obturaciones, etc.
Bandejas con Instrumental Preseleccionado
El asistente permanecerá junto al sillón.
La repetición de un mismo tratamiento se efectuará siempre de
la misma forma.
Para las situaciones de excepción, se aplicarán soluciones de
excepción practicadas previamente (emergencias, urgencias).
El instrumental para este tratamiento también se seleccionará previamente, se esterilizará de acuerdo con las normas de bioseguridad actuales y posteriormente
se lo reubicará junto al sillón.
Los pasos operatorio habrán sido cuidadosamente determinados y
reducidos a un mínimo.
Colocar el instrumental de izquierda a derecha en el orden que será empleado clínicamente.
Después de terminar el tratamiento, la bandeja con su contenido completo se retirará del área de trabajo, lo que permitirá que todo
quede ordenado.
Una vez usado un instrumento, colóqueselo de vuelta en la misma posición que ocupaba en la bandeja.
Al lavar y esterilizar nuevamente el instrumental se deben mantener todos los elementos de la misma bandeja juntos, de manera que ésta se encuentre lista
para el próximo tratamiento similar.
1. Maniobra de examen2. Maniobra para anestesia local3. Maniobra de enjuague4. Maniobra de aislamiento de
campo5. Maniobra de pasaje y
devolución del instrumental6. Maniobra de campo lavado
Maniobras básicas en la
técnica de cuatro manos
Maniobras básicas: Serie de procedimientos que se repiten continuamente en la mayoría de los casos.
El odontólogo debe examinar, con el espejo, el explorador y la sonda periodontal las condiciones de las piezas por tratar
En la bandeja de instrumental debe estar ocupando el explorador el primer lugar, el espejo, el segundo, y la sonda periodontal, el tercero.
Asistente debe estar ubicado en posición de hora 3 con la bandeja en hora 1
El mango del explorador debe apuntar hacia al paciente y el mango del espejo en dirección opuesta
Maniobra de examen
Al tomar los instrumentos el asistente lo hace por su extremo, dejando la parte central del mango accesible al odontólogo.
El odontólogo debe llevar los instrumentos a la boca del paciente con un movimiento de clase III (movimientos de los dedos, la muñeca y el codo.)
Completado el examen el odontólogo debe dejar los extremos de los mangos libres para que el asistente pueda retirarlos y reubicarlos
La secuencia de pasos depende de la técnica.
a) El asistente retira la jeringa de la bandeja y lo pone en la palma de la mano del odontólogo.
b) Coloca el extremo del émbolo de la jeringa entre el pulgar y el índice de la mano derecha del odontólogo.
c) El odontólogo lleva la jeringa a la boca del paciente
d) El asistente retiene en los dos últimos dedos de su mano el cubre-agujas.
e) Completada la inyección, el odontólogo devuelve firmemente la jeringa y la coloca sobre la palma extendida de la mano de su ayudante, con el embolo dirigido hacia ella para evitar lesionarla.
Maniobra para anestesia local
b)
e)
Se enjuaga la boca del paciente y retira los líquidos acumulados.
También se usa el evacuador para mantener el campo operatorio despejado de líquidos
Para la ubicación de la boquilla debe tenerse en cuenta:
a. Se le debe sostener con firmeza (mano derecha)
b. Otra forma es mantener la boquilla apoyada en la palma de la mano
c. Su extremo se coloca cerca del diente, paralelo al cuadrante que se va a tratar, sin apoyar en encía
d. Se puede utilizar para estirar, separar o proteger tejidos blandos
Maniobra de enjuague
a)
b)
El asistente presentara la goma ya colocada en su arco, perforada de acuerdo con las indicaciones del odontólogo, y con el clamp previamente seleccionado.
El asistente le alcanza al odontólogo todo el conjunto con sus dos manos, el odontólogo a su vez lo recibe también con sus dos manos y lo lleva a la boca del paciente.
El asistente alcanza un hilo dental para los espacios interdentarios y ayuda al odontólogo en el procedimiento.
Maniobras de aislamiento de
campo
Debe realizarse con mano izquierda
El manejo del instrumental se realiza en llamada zona de transferencia (alejado de cara y sobre cuello de paciente)
Toma del instrumento:a) El asistente retira el instrumento
de la bandeja tomando por su tercio final más próximo a él en toma de lapicera.
b) Para alcanzar el instrumento sobre la zona de transferencia el asistente debe tomarlo en forma de lapicera invertida.
Maniobra de pasaje y
devolución del instrumental
Transferencia de instrumental:Conviene dividir su mano izquierda en dos unidades:a) Una compuesta por los dedos índice,
pulgar y medio (dar)b) La segunda compuesta por los dedos
anular y meñique (recibir)
A. El asistente coloca el instrumento que se le dará al odontólogo al lado del que él sostiene en la mano y paralelo a éste
B. El asistente retira el instrumento que sostiene el odontólogo con sus últimos dos dedos (unidad receptora) apretándolo firmemente a la palma de su mano
C. El asistente coloca el nuevo instrumento en la mano de odontólogo, entre sus dedos en la posición que será utilizado
D. El instrumento usado se alista nuevamente para su empleo moviéndolo con el pulgar sobre la palma de la mano abierta hacia arriba hasta llevarlo la punto de los dedos
E. El asistente sostiene entonces este instrumento en posición de lapicera invertida y se prepara para realizar un nuevo intercambio extendiendo sus últimos dos dedos hacia el odontólogo (posición de espera)
Indicada en casos en los que el odontólogo trabaja con visión indirecta
El asistente debe mantener despejados y limpios el campo operatorio y el espejo dental
El asistente maneja con su mano izquierda una jeringa triple con la que echa alternadamente agua para limpiar el espejo y luego aire para secarlo
Cuando el odontólogo detenga la marcha de la turbina, el asistente utilizara esta pausa para lavar y aspirar el campo operatorio
Maniobra de campo de lavado
CAMPO OPERATORIO
introducción
Además de los problemas comunes que pueden presentarse en toda intervención, la cavidad bucal presenta otros mas específicos: Dificultades de acceso e iluminación Presencia constante de saliva Flora microbiana como huésped habitual Acción muscular de labios, los carrillos y la lengua que
interfiere en las maniobras operatorias Hipersensibilidad de los dientes y el periodonto Presencia de dientes vecinos y antagonistas Labilidad de la mucosa bucal y la encía que sangran ante el
menor traumatismo Apertura bucal reducida Movimientos mandibulares y de la ATM
OBJETIVOS Y PASOS
La preparación del campo operatorio tiene como objetivo facilitar las maniobras e incluye los siguientes pasos:
-Lavado y desinfección-Evaluación
-Anestesia/analgesia-Aislamiento e iluminación
-Separación y protección
El orden indicado se debe simplemente a los motivos didácticos y puede alterarse en la practica.
LAVADO Y DESINFECCION
El lavado de la boca, los dientes y la mucosa se realiza con soluciones antisépticas o agua utilizando una la jeringa triple o atomizadores accionados por aire comprimido.Es favorable usar líquidos que reduzcan la tensión superficial y ayuden a disolver o eliminar la película de mucina que recubre los dientes. A TRAVÉS DE ESTA MANIOBRA, SE PROCURA LA ELIMINACIÓN DE RESTOS ALIMENTARIOS , DETRITOS, PLACA Y SALIVA Y LA REDUCCIÓN DE LA FLORA MICROBIANA BUCAL.
evaluación
Deben evaluarse las lesiones que se restauraran en esa sesión operatoria. Se indica el secado de la zona para intervenir para poder efectuar, con buena iluminación, una correcta inspección. El uso de la lupa es conveniente.
Evaluación
La comparación de la observación clínica con los hallazgos radiográficos, en conjunto con las transluminación permite determinar con bastante certeza la extensión de las lesiones cariosas.La semiología pulpo-periodontal es muy importante para el éxito de la futura restauración.Deben determinarse y analizarse las respuestas pulpar y periodontal antes los estímulos.
Sintomatología subjetiva
Se basa en:A) Una serie de preguntas realizadas por el profesional estas hablan acerca del tipo, la frecuencia , la duración del dolor.B) El relato del paciente.
Las pruebas son auxiliares del diagnostico clínico.La observación de los resultados debe realizarse lo mas objetivamente posible, teniendo siempre presente que no todos los pacientes que surgen la misma afección responde igual ante el mismo examen.
Sintomatología subjetiva
Algunos pacientes que le temen a la atención dental o que se encuentran condicionados desde el punto de vista emocional responden de una forma abrupta que suele confundir al profesional.
En las pruebas de percusión, térmicas y eléctricas se aconseja comenzar por aplicar el estimulo en los dientes vecinos, continuar con el diente en duda y finalmente volver a los dientes vecinos para obtener un umbral del dolor y así comparar las respuestas.
Percusión
La percusión se realiza por medio de un golpe moderado aplicad con el dedo en casos extremos puede utilizarse algún instrumento. Es aconsejable, en primer lugar, la aplicación de presión con el dedo antes de las maniobras de percusión.
pruebas
Las pruebas térmicas se basan en la aplicación de elementos fríos o calientes sobre las piezas dentarias que se examinaran.No se aconseja el uso de jeringas de aire frío o caliente ya que la superficie de acción es amplia y en caso de hipersensibilidad el estimulo suele producir mucho dolor.
Existen elementos para aplicar frío como los aerosoles utilizados por los deportistas para los traumatismos o anestubos congelados y barras de hielo pequeñas. Para aplicar calor se utilizan barras de gutapercha o de compuesto para modelar teniendo presente la precaución de lubricar la superficie a tratar.
pruebas
Las pruebas eléctricas se realizan con un dispositivo denominado vitalometro.Es imprescindible saber si el paciente es portador de un marcapasos, ya que el vitalometro aplica una corriente eléctrica que puede perturbar su funcionamiento.
pruebas
La prueba de fresado es la menos aconsejable de todas, se realiza sin anestesia y consiste en un desgaste en un diente con fresa en la dentina de un diente que se considera vital.Según Fusaya, a la capa externa de la caries es insensible y teñible con el detector de caries, mientras que la capa interna es sensible y no teñible.
El fresado queda limitado únicamente a la pared axial o pulpar de una superficie de dentina no teñible con el detector de caries. La prueba anestésica se emplea cuando el dolor es irradiado y no puede identificarse si la pieza dentaria que la origina es superior o inferior. Esta prueba se utiliza en casos extremos.
estadios pulpares
Fuyasama divide los estadios de la pulpa en:
Pulpa sana Hiperemia pulpar Pulpitis aguda Pulpitis crónicas Gangrena pulpar
Maisto divide los estadios pulpares en 4 grupos:
Pulpa sana Pulpa hipermica Pulpitis Necrosis
estadios pulpares
Se muestran las subdivisiones de estos estadios de acuerdo con este autor.
El profesional debe tener en cuenta diversos factores al realizar el diagnostico pulpar. 1.-Recordar que solo la anatomía patológica puede establecer con certeza el estado de la pulpa dentaria. 2.-Las pruebas que realiza el odontólogo son solo para diferenciar si el diente es tratable o no por la operatoria dental.
Se describen: La etiología, la sintomatología subjetiva, el diagnostico y el tratamiento de los estadios pulpares.
ANESTESIA-ANALGESIA
Anestesia definida como la supresión de la sensibilidad en forma reversible por medio terapéuticos.
En operatoria dental se emplean la anestesia local y/o regional para el tratamiento de piezas dentarias superiores e inferiores y de los tejidos perimaxilares.
Toda esta zona esta inervada por las ramas del maxilar superior y mandibular del nervio trigémino.
En casos excepcionales se pueden recurrir a la anestesia general (pacientes incontrolables, con problemas de conducta, espásticos, accidentados, etc.)
Farmacología
Todas las moléculas de los anestésicos locales inyectables constan en 3 partes.
La porción lipofílica es necesaria para penetración rápida de la droga en la membranas de las células nerviosas. .
La parte lipofílica esta separada de la porción hidrofílica por una cadena intermedia, lo que divide los anestésicos locales diferenciables por u composición química:
1. esteres (-COO-)2. amidas (-NHCO-).
Fármacos
Los esteres (Procaína, Tetracaína y la Benzocaína) Metabolizadas primeramente por la seudocolinesterasa sanguínea. Su ruta metabólica conduce a la formación acido paraaminobenzoico implicado en el desarrollo de pequeñas reacciones alérgicas.
Las amidas (Lidocaína , mepivacaina, prilocaína, bupivacaina, articaina y etidocaína) son metabolizadas en el hígado. Estas drogas y sus metabolitos son seguros y no producen reacciones alergias.
Toxicidad
La toxicidad de la anestesia local es causada por sobredosis del anestésico, por una inyección instravascular inadvertida o por una administrada en forma demasiado rápida, debido a que la jeringa de Carpule es un sistema de alta presión basado en la diferencia de diámetros entre los cartuchos inyectables y las agujas .
Anestésicos comúnmente utilizados
Lidocaína: es un anestésico mas popular desde su presentación en 1948. La forma de presentación comercial es lidocaína al 2%.
Mepivacaina; apareció en el mercado por primera vez en 1960. Fue la primera anestesia comercializada sin vasoconstrictor.
Prilocaína: Se presenta habitualmente al 4% pero debido a que produce metahemoglobinemia se a dejado de lado. Fue utilizada en 1960.
Bupivacaina: Fue sintetizada por primera vez en 1957 y es famosa por su duración que alcanza mas de siete horas. Por esta razón su uso en niños debe evitarse.
anestésicos comúnmente utilizados
Articaína: Fue comercializada en Europa desde el año 1976. El nombre genérico de carticaina fue cambiado por articaína. Se creía que se difundía mejor que otras soluciones anestésicas pero existe una enormidad de trabajos que demuestran lo contrario, aunque la controversia sigue vigente.
Etidocaina: Se comercializaba desde 1985 y se caracteriza por conseguirse su efecto tres minutos después de aplicada la inyección de la solución. Su efecto es similar al de la bupivacaina.
INERVACION DEL SISTEMA DENTARIO
MAXILAR SUPERIOR
INCISIVOS Y CANINOS
Premolares reciben inervación de lo que se denomina plexo dentario superior formado por la anastomosis de los nervios dentario anterior y posteriores
Molares: son inervados por el dentario posterior que penetra por pequeños orificios por la tuberosidad del maxilar.
En la zona de los incisivos y los caninos la mucosa de la tabla externa del maxilar y del surco vestibular reciben inervación de una rama descendente del suborbitario
El área de los premolares y los molares es inervada por la rama gingival de los dentarios posteriores.
La zona retro incisiva recibe la inervación del nasopalatino o esfenopalatino interno. El resto de la bóveda palatina es
inervada por el palatino anterior, el que atraviesa el agujero palatino posterior.
MAXILAR INFERIOR
Las piezas dentarias de la mandíbula son inervadas por el dentario inferior, que se divide en múltiples filetes que se anastomosan entre si y forman un plexo.
Este se bifurca y cae en una rama incisiva y otra mentoniana. En la zona de los molares la encía bucal y la mucosa subyacente son inervadas por el bucal, mientras que en el área de los incisivos y los caninos la inervación llega del mentoniano.
El piso de la boca y la mucosa de la tabla interna son inervados por el lingual.
BLOQUEO ANESTESICO EN OPERATORIA DENTAL
ANESTESIA TOPICA
pomadas
aerosoles
REQUERIMIENTO PARA LA ANESTESIA LOCAL
Evitar infecciones cruzadas como la hepatitis que se transmite con tan solo 0.00004 ml de suero infectado.
La tapa del anestubo es de aluminio y es por eso que sufre corrosión en contacto con antisépticos fuertes, es por eso que no debe ser sumergido en antisépticos.
TECNICAS ANESTESICAS
PARA EL MAXILAR SUPERIOR
Para el maxilar superior se empleara anestesia infiltrativa, aunque también puede aplicarse anestesia troncular en el área de los agujeros dentarios posteriores.
El punto de penetración en los agujeros dentarios posteriores varían en sentido axial y en sentido anteroposterior con la edad del paciente.
Estos agujeros se encuentran en sentido axial, a partir del reborde alveolar, de 8 a 12 mm en el niño y de 15 a 20 mm en el adulto.
Al administrar la anestesia se debe tener cuidado de no alcanzar
el plexo venoso pterigoideo ni el
musculo pterigoideo externo.
Técnicas anestésicas para el maxilar superior
Pimer molar, segundo y primer premolarAnestesia por infiltración en el fondo del surco. Se aplica medio
anestubo inclinando la jeringa hacia distal y medio anestubo hacia mesial
de la pieza que se va a tratar.Canino: se localiza el agujero suborbitario . Este se sitúa a 1cm
del reborde inferior de la cavidad orbitaria y a 5mm por dentro de la vertical que atraviesa las pupilas. En caso de sensibilidad debe pensarse en inervación accesoria del dentario anterior
Incisivo lateral y central: se aplica en el fondo del surco
Técnicas anestésicas para el maxilar superior
Molares, premolares y caninos: anestesia troncular de los nervios
lingual y dentario inferior. Se le pide al paciente que habrá la boca al máximo posible para visualizar el triangulo que se forma en la fosa pterigomandibular. Se coloca la aguja a 1cm por arriba de las caras oclusales de los molares inferiores y a la altura de los premolares del lado opuesto.
Se profundiza tratando de llegar a la periferio de la espina de spix donde se inocula la anestesia
Por ultimo mediante una anestesia infiltrativa se anestesia el nervio bucal a la altura del tercer molar.
Técnicas anestésicas para el maxilar inferior
Incisivo central y lateral: anestesia por infiltración a la altura de la fosa incisiva
ANESTESIA INTRAPERIODONTAL
Correctamente administrada es indolora y evita la sensación de anestesia en lengua, labio y grandes extensiones de tejidos blandos.
El operador debe tomar en cuanta la precaución de remover placa y calculo así como limpiar el surco con clorehexidina al 0.2%
También se debe introducir la aguja en el ligamento periodontal liberando 0.2 a 0.3 cm de solución anestésica y profundizar con la aguja en dirección apical
En necesario que la inyección de solución anestésica se realice en forma lenta e intermitente; de lo contrario, se corre el riesgo de necrosar la encía marginal con el correspondiente hueso alveolar subyacente.
AislamientoCumple con los siguientes objetivos
1. Aislar los dientes de la saliva2. Bloquear la secreción del surco gingival3. Aislar los dientes de la humedad que contiene el aire espirado.4. Mejorar la visibilidad y el acceso5. Proteger a los tejidos blandos6. Facilitar la aplicación de medicamentos (cáusticos o ácidos
irritantes)7. Aislar los dientes de la flora microbiana bucal para trabajar en
condiciones asépticas8. Contener los tejidos blandos que rodean al diente9. Obtener un campo seco
Secreción salival
Volumen y consistencia varían de una persona a otra y aun en la misma persona a distintas horas del día
La presencia constante de la saliva en los dientes impide la ejecución de maniobras operatorias complejas y exactas.
• Por ende es necesario bloquear la salida de saliva de los conductos excretores de las glándulas salivales.
a) Conductos de stenon: descargan saliva de la glándula parótida: sus orificios de salida están en la cara interna del carrillo(parte alta de la unión de primero y segundo molar superior)
b) Conductos de Whartonc) Conductos de Bartholin
Drenan glándulas submaxilares y sublinguales y su orificio de salida esta en el piso de la boca.
Es aconsejable que los pacientes con mucha saliva sean medicados antes de la sesión operatoria.
Tipos de aislamiento.Relativo: Se basa en la colocación de elementos absorbentes dentro de la boca, junto con una boquilla aspiradora de saliva y líquidos.
Absoluto: Se utiliza un trozo de lienzo de goma, con perforaciones por donde pasan los dientes y sostenido sobre la cara del paciente por dispositivos ad hoc.
Aislamiento RelativoSe han probado varios elementos absorbentes como
servilletas y gasas, actualmente se usa particularmente rollos de algodón.
Estos se pueden preparar en el consultorio dental o bien se pueden conseguir comerciales en distintas formas y con dispensadores.
Estos pueden cortarse en diagonal y su extremo mas fino puede alojarse con facilidad en la tuberosidad o en el vestibular bucal.
Para el frenillo puede producirse una escotadura en medio con el fin de facilitar la retención en esta zona.
Técnica de aislamiento relativo.
Maxilar superior. Es necesario bloquear la salida del conducto de Stenon, para lo que se colocan uno o dos rollos desde la tuberosidad hasta el canino.
Es preferible pedirle al paciente que cierre un poco la boca para que los tejidos se distiendan y permitan la colocación del rollo. Para que quede en su sitio se gira hacia el carrillo lo que estira los tejidos y evita arrugas en vestíbulo.
Los rollos suelen quedarse en su sitio por la presión muscular del paciente (Buccinador). Sin embargo con pacientes vestíbulo bucal corto suelen caerse, para evitar esto puede emplearse:
a) Espolvorear adhesivo para dentadura.
b) Colocar un clamp.c) Si hay espacios interdentarios
amplios, utilizar una cuña.d) Sostenerlos mediante portamatriz.e) Sostenedores comerciales.
Maxilar inferior. Las exigencias de aislamiento aquí son mayores, pues aquí se acumula la saliva de toda la boca.
En dientes anteriores se coloca un rollo en lingual con escotadura en frenillo, debajo de la lengua. En algunos pacientes esto no se logra A veces es preferible dos rollos en diagonal o un rollo con centro elástico.
En posteriores donde la salivación es mayor, se requieren tres rollos: uno por lingual, otro por bucal y otro en molares de maxilar superior.
En molares por la saliva acumulada, se deben cambiar los rollos continuamente. En este caso el aislamiento absoluto seria la mejor opción.
Sostenedores.Facilitan la retención de los rollos en su sitio:• Sostenedor de Ivory. Posee dos brazos,
uno en vestíbulo y otro en lingual. Tiene un tercer brazo con un resorte que se coloca debajo de la barbilla del paciente.
• Automaton de Eggler. Con tres aditamentos, uno para inferior derecho y el tercero para inferior anterior. Similar a el de Ivory, estos evitan que los rollos se muevan por movimientos musculares del paciente.
• Spandex. El separador de labios utilizado en fotografia odontologica, sirve para visualizar toda la cavidad oral.
Aislamiento AbsolutoSe obtiene mediante el uso de dique de goma y elementos
para fijación al diente y soporte a la cara del paciente. El dique permite trabajar sin preocuparse por aspectos secundarios como:
•Separación de los tejidos blandos.•Acceso al campo operatorio.•Visibilidad: Los colores claros dan mejor visibilidad, los oscuros sirven para contraste.•Contaminación por saliva.•Mantenimiento del campo estéril.•Protección al paciente por ingesta accidental de instrumental, medicamento o partículas dentales.
Elementos requeridos para el aislamiento absoluto
Goma para dique• El dique de goma delgado tiene aplicaciones principalmente
en endodoncia y en dientes anteriores. • La goma de espesor mediano se utiliza en operatoria. • Se encuentra en colores claros y oscuros. • Los colores claros aumentan la visibilidad por que reflejan la
luz.
• Los colores oscuros producen un contraste entre el diente y el campo operatorio.
• La goma envejece rápidamente y no se puede almacenar durante un tiempo demasiado prolongado.
• Para proteger la cara del paciente se aconseja utilizar un servilleta de papel.
• Suelen ser de tres tamaños :• A)12,5 x 12,5cm• B)15 x 15cm• C)15 x 20 cm
Sostenedores• Se utilizan diferentes tipos de porta diques:
• Young : Un alambre grueso con alfileres o ensanchamientos para sostener la goma.
• Dr. Silvio Nava diseño un porta diquemetálico radio lucido que permite la toma de radiografías durante los tratamientos sin tener que quitarlo.
Clamps o Grapas• Para los dientes anteriores en cavidades de
clase V y a veces para cavidades de clase lll se utilizan clamps cervicales.
El clamp 212 es de uso universal para las cavidades clase V en dientes anteriores.
Los clamps 210 y 211 presentan ligeras variantes en la forma de los mordientes que a su vez pueden modificarse según sea necesario.
Modificación de un clamp
• Se calienta en un horno hasta que alcance un color rojo cereza y se sumerge en agua o alcohol, con lo que se reblandece y se puede modificar fácilmente por medio de pinzas o desgastándolo con piedra.
• Y se le devuelve su elasticidad templándolo lentamente en el horno o a la llama hasta una temperatura menor que la anterior y se sumerge en una solución aceitosa.
• Mientras es posible doblarlo para adecuar sus mordientes.
Clamps para premolares
• Poseen solo un arco y pueden tener o no aletas.
• El clamp 00 de Ivory tiene un arco elevado que permite
que los bocados ejerzan su acción sobrepasando el limite amelocementario sin que la cara interna del arco se apoye sobre la cara oclusal de la pieza dentaria.
• Los clamps 1, 27 y 206. tienen los bocados levemente apicalizados.
Clamps para molares
• Son los de mayor tamaño, tienen un solo arco y dos agujeros pueden o no tener aletas.
• Se utiliza el Ivory 7 para molares inferiores y el 8 para los superiores el 17 tiene tres mordientes para usar en el ultimo molar de un cuadrante.
Otros Clamps• Cuando esta semi erupcionado se utilizan el 8 o
el 14.
• Si la pieza presenta una furcacion se puede utilizar
el 13 o 14 Ivory, estos presentan una púa extra en el bocado vestibular que se introduce en la parte mas externa de la furca.
Avios Comerciales
La firma Ash fabrica clamps con una Nomenclatura especial que lleva letras mayúsculas en vez de números.
El clamp cervical se denomina C y es similar al 212 de SS White sin aletas, sin agujeros con escotaduras con los bocados a diferente altura y con dos arcos.
Los clamps para incisivos y premolares se denominan E(muy pequeño) L (pequeño) y M (mediano).
Perforador de goma dique.
• Consiste en una pinza de tamaño grande cuya parte activa posee un punzón de acero y una pequeña rueda o platina.
• La platina por lo general tiene 4, 5, 6 u 8 agujeros de distintos tamaños se coloca la goma dique en el medio y se acciona el punzón que perfora la goma con un orificio de forma circular perfecta.
• Los mas conocidos son el de Aisworth y el de Ivory
Pinza portaclamp
• Consiste en alicates de mordientes muy largos con un resorte y una traba.
• Se colocan los extremos afinados de los mordientes en los agujeros que posee el clamp y accionando la pinza, se mantiene el clamp ligeramente abierto bajo tensión.
• Las mas usuales son las de Brewer y la de Stokes y la de Ivory
Hilo Dental• Este ayuda a pasar los segmentos del dique de goma que van
ubicados entre los dientes y además permite efectuar una ligadura con un nudo doble de cirujano alrededor del cuello del diente para mantener la goma en los casos que
tiende a salirse de su sitio.
Otros ElementosSe sugiere el uso de un lubricante.Anteriormente se sugería un lubricante oleoso como la vaselina.Actualmente se aconseja una sustancia que primero lubrique y luego se disuelva con rapidez en la saliva como el flúor en gel o jabón quirúrgico.
MANIOBRAS PREVIAS●Lavar y limpiar●Eliminar calculos●Verificar relaciones de contacto normales●Restauraciones en mal estado●Bordes afilados●Puedan dificultar el paso del dique o romperlo en el momento del aislamiento.
Tamaño●Dientes anteriores y
boca chica: 12.5 x 12.5 cm.
●Dientes posteriores: 15 x 15 cm.
●2° y 3° molares inferiores y superiores
en bocas muy grandes: 15 x 20 cm.
PerforaciónSe coloca la goma o dique en el portadique y sin ninguna perforación se lleva a presión hacia el interior de la boca con el dedo, hasta tocar
el diente, que será el punto principal donde se centrará todo el aislamiento.
La goma quedará ligeramente humedecida y esto nos indicará cuál es el sitio donde haremos la primera perforación.
Las perforaciones siguientes se realizan dejando entre una y otra la distancia que corresponde al tamaño de cada uno de los dientes que se aislarán, en sentido mesiodistal.
- Si faltan dientes, debe dejarse un espacio sin perforar equivalente al tamaño mesiodistal del área desdentada.
●Existen plantillas en las que están marcadas las perforaciones habituales.
●La goma para dique con una plantilla estampadora que permite su perforación fácil.
Diente con retracción gingival muy marcada, es necesario un espacio ligeramente mayor y ubicar la perforación excéntrica.
Cuando existe en diente en mal posición deberá efectuarse siguiendo su dirección.Parula aconseja tomar un rectángulo de cera rosada o amarilla, reblandecerla ligeramente e indicar al paciente que muerda.
Técnicas para llevar el dique a la boca
1) COLOCACIÓN DEL DIQUE DE GOMA UBICANDO PRIMERO EL CLAMP Y LUEGO LA GOMA
- Se coloca primero el clamp sobre el diente, asegurándose, de que quede absolutamente firme.
- Luego se toma el dique de goma y se lo lleva hacia el interior de la boca, empujando con ambos índices para producir una profundización de la goma hacia el interior de la cavidad bucal, al mismo tiempo se estiran los orificios para hacerlos pasar por el clamp.
2) COLOCACIÓN DEL DIQUE DE GOMA LLEVANDO SIMULTÁNEAMENTE EL CLAMP Y LA GOMA
Una vez realizadas las perforaciones se coloca el clamp en la perforación del diente mas posterior. Se pasan los mordientes del clamp por el orificio hasta que desaparezca de vista.
Para tomar el clamp y llevarlo a la boca:
-levantar el dique de goma para descubrir los agujeros del clamp
-colocar los mordientes de la pinza portaclamp en los orificios respectivos.
-se distiende el clamp por la acción de la pinza manteniendo esta posición con la traba.
-se dobla todo el resto del dique de goma de manera tal de formar un cartucho o servilleta que se pueda llevar con facilidad a la boca, sin obstaculizar la visión.
-se lleva el clamp y se ubica sobre el diente indicado.
-se comienza a pasar el dique de goma por debajo de las aletas del clamp y luego hacia delante.
Técnica para aislamiento de uniones soldadas, pónticos o dientes ferulizados
●Se efectúan perforaciones para los dintes que se encuentran sin ferulizar.●Para los dientes ferulizados o pónticos se realizan perforaciones un poco mas grandes.●Se estira el puente de goma por encima de la union soldada●Por debajo se desliza una aguja quirúrgica curva, enhebrada son hilo dental, se desliza de lingual a bucal.●Debe pasar por debajo de la union soldada utilizando la parte mesial de la perforación.●Después se vuelve a pasar pero de bucal a lingual y esta vez por la parte distal abrazando la lengüeta.●Queda un ansa de hilo dental que se anuda.
Aislamiento en lesiones gingivales ubicadas apicalmente en relación con el limite amelocementarioEs difícil proceder al aislamiento del campo.Se selecciona un clamp con la forma mas adecuada como el 212 de SSW que debe modificarse.Si se encuentra en cara bucal, el mordiente que corresponde a esta cara debe curvarse hacia abajo y el mordiente opuesto debe curvarse en dirección contraria.La parte activa pude modificarse para que se adapte mejor al cuello.Es preciso transformar las lesiones en supragingivales, realizando una gingivoctomia (para eliminar tejido que impide el acceso).
Cuando existe dificultad para pasar la goma por espacios interdentarios muy apretados puede usarse un cincel recto para separar ligeramente los dientes, sino se logra se puede usar una cuña, o separador.
Otros recursos
Separación y Protección
OBJETIVOS DE LA SEPARACION:- Examen de áreas interproximales- Instrumentación cavitaria- Reconstrucción de superficies de contacto- Terminación y pulido de restauraciones- Protección del diente vecino en preparaciones protésicas o terapéuticas.
•Se puede realizar con diversos elementos:
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