Retos de los Sistemas Sanitarios Puacuteblicos para
garantizar su calidadequidad y sostenibilidad
D Joseacute Ramoacuten Repullo LabradorEscuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III
jrepulloisciiies
Iacutendice
1 Retos de los Sistemas Sanitarios en los Paiacuteses Desarrollados
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola 4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada 5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro
de la Entropiacutea6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que
se puede
1 Retos de los Sistemas Sanitarios en los Paiacuteses Desarrollados
Se parecen pero no son iguales
bull Suficiencia la virtud de llegar a fin de mes
bull Sostenibilidad poder legar el sistema mejorado a la siguiente generacioacuten
bull Solvencia autonomiacutea y responsabilidad para resolver problemas
Innovacioacuten y Evidenciahellip iquestpermiten la sostenibilidad
bull Algunos piensan que no
ndash La medicina ultramoderna e hiper-cara no la podraacute pagar el contribuyente
bull Dudas sobre la capacidad real de cambiar el curso de la enfermedad iquestGenoacutemica o Genomancia
ndash Saacutelvese quien pueda insostenibilidad insolidaria
bull Pero podriacutea ser que siacute siempre quehellip
ndash Usaacuteramos bien el conocimiento
ndash Aprendieacuteramos a cambiar la parte plana de la curva de rendimientos marginaleshellip
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Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source WHOSIShttpwwwwhointwhosiswhostat2011enindexhtml
Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salu
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Can
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ad+c
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Crecimiento incremental por la parte plana
Maacutes de lo Mismo
Salto a otra funcioacuten de produccioacuten de salud
Recortes indiscriminados destruccioacuten de activos y recursos de uso muacuteltiple y acoplado
iquestRegreso al pasado por la misma senda por la que
crecimos
Redistribucioacuten sabia reinversioacuten en intervenciones con mayor impacto en salud
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
COBERTURA POBLACIONALQuienes tienen derechos al sistema de proteccioacuten colectiva de riesgos de enfermar y queacute contribucioacuten deben hacer
COBERTURA PRESTACIONALQueacute cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos
COBERTURA FINANCIERAQueacute copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones
ACCESIBILIDADESEspacio Tiempo Salud Cultura Lengua Redes Sociales Coste desplazamientohellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)
ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas
CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos
EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
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Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
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Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Iacutendice
1 Retos de los Sistemas Sanitarios en los Paiacuteses Desarrollados
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola 4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada 5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro
de la Entropiacutea6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que
se puede
1 Retos de los Sistemas Sanitarios en los Paiacuteses Desarrollados
Se parecen pero no son iguales
bull Suficiencia la virtud de llegar a fin de mes
bull Sostenibilidad poder legar el sistema mejorado a la siguiente generacioacuten
bull Solvencia autonomiacutea y responsabilidad para resolver problemas
Innovacioacuten y Evidenciahellip iquestpermiten la sostenibilidad
bull Algunos piensan que no
ndash La medicina ultramoderna e hiper-cara no la podraacute pagar el contribuyente
bull Dudas sobre la capacidad real de cambiar el curso de la enfermedad iquestGenoacutemica o Genomancia
ndash Saacutelvese quien pueda insostenibilidad insolidaria
bull Pero podriacutea ser que siacute siempre quehellip
ndash Usaacuteramos bien el conocimiento
ndash Aprendieacuteramos a cambiar la parte plana de la curva de rendimientos marginaleshellip
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000
Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source WHOSIShttpwwwwhointwhosiswhostat2011enindexhtml
Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salu
d
Can
tid
ad+c
alid
add
e vi
da
Crecimiento incremental por la parte plana
Maacutes de lo Mismo
Salto a otra funcioacuten de produccioacuten de salud
Recortes indiscriminados destruccioacuten de activos y recursos de uso muacuteltiple y acoplado
iquestRegreso al pasado por la misma senda por la que
crecimos
Redistribucioacuten sabia reinversioacuten en intervenciones con mayor impacto en salud
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
COBERTURA POBLACIONALQuienes tienen derechos al sistema de proteccioacuten colectiva de riesgos de enfermar y queacute contribucioacuten deben hacer
COBERTURA PRESTACIONALQueacute cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos
COBERTURA FINANCIERAQueacute copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones
ACCESIBILIDADESEspacio Tiempo Salud Cultura Lengua Redes Sociales Coste desplazamientohellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)
ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas
CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos
EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
soP
raacutect
ica
fuer
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aacutelid
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Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
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con
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alu
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Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
1 Retos de los Sistemas Sanitarios en los Paiacuteses Desarrollados
Se parecen pero no son iguales
bull Suficiencia la virtud de llegar a fin de mes
bull Sostenibilidad poder legar el sistema mejorado a la siguiente generacioacuten
bull Solvencia autonomiacutea y responsabilidad para resolver problemas
Innovacioacuten y Evidenciahellip iquestpermiten la sostenibilidad
bull Algunos piensan que no
ndash La medicina ultramoderna e hiper-cara no la podraacute pagar el contribuyente
bull Dudas sobre la capacidad real de cambiar el curso de la enfermedad iquestGenoacutemica o Genomancia
ndash Saacutelvese quien pueda insostenibilidad insolidaria
bull Pero podriacutea ser que siacute siempre quehellip
ndash Usaacuteramos bien el conocimiento
ndash Aprendieacuteramos a cambiar la parte plana de la curva de rendimientos marginaleshellip
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000
Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source WHOSIShttpwwwwhointwhosiswhostat2011enindexhtml
Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salu
d
Can
tid
ad+c
alid
add
e vi
da
Crecimiento incremental por la parte plana
Maacutes de lo Mismo
Salto a otra funcioacuten de produccioacuten de salud
Recortes indiscriminados destruccioacuten de activos y recursos de uso muacuteltiple y acoplado
iquestRegreso al pasado por la misma senda por la que
crecimos
Redistribucioacuten sabia reinversioacuten en intervenciones con mayor impacto en salud
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
COBERTURA POBLACIONALQuienes tienen derechos al sistema de proteccioacuten colectiva de riesgos de enfermar y queacute contribucioacuten deben hacer
COBERTURA PRESTACIONALQueacute cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos
COBERTURA FINANCIERAQueacute copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones
ACCESIBILIDADESEspacio Tiempo Salud Cultura Lengua Redes Sociales Coste desplazamientohellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)
ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas
CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos
EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
soP
raacutect
ica
fuer
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Co
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nso
Praacute
ctic
a co
nsi
der
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Por
tod
os
com
o v
aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Se parecen pero no son iguales
bull Suficiencia la virtud de llegar a fin de mes
bull Sostenibilidad poder legar el sistema mejorado a la siguiente generacioacuten
bull Solvencia autonomiacutea y responsabilidad para resolver problemas
Innovacioacuten y Evidenciahellip iquestpermiten la sostenibilidad
bull Algunos piensan que no
ndash La medicina ultramoderna e hiper-cara no la podraacute pagar el contribuyente
bull Dudas sobre la capacidad real de cambiar el curso de la enfermedad iquestGenoacutemica o Genomancia
ndash Saacutelvese quien pueda insostenibilidad insolidaria
bull Pero podriacutea ser que siacute siempre quehellip
ndash Usaacuteramos bien el conocimiento
ndash Aprendieacuteramos a cambiar la parte plana de la curva de rendimientos marginaleshellip
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000
Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source WHOSIShttpwwwwhointwhosiswhostat2011enindexhtml
Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salu
d
Can
tid
ad+c
alid
add
e vi
da
Crecimiento incremental por la parte plana
Maacutes de lo Mismo
Salto a otra funcioacuten de produccioacuten de salud
Recortes indiscriminados destruccioacuten de activos y recursos de uso muacuteltiple y acoplado
iquestRegreso al pasado por la misma senda por la que
crecimos
Redistribucioacuten sabia reinversioacuten en intervenciones con mayor impacto en salud
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
COBERTURA POBLACIONALQuienes tienen derechos al sistema de proteccioacuten colectiva de riesgos de enfermar y queacute contribucioacuten deben hacer
COBERTURA PRESTACIONALQueacute cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos
COBERTURA FINANCIERAQueacute copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones
ACCESIBILIDADESEspacio Tiempo Salud Cultura Lengua Redes Sociales Coste desplazamientohellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)
ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas
CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos
EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
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com
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aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Innovacioacuten y Evidenciahellip iquestpermiten la sostenibilidad
bull Algunos piensan que no
ndash La medicina ultramoderna e hiper-cara no la podraacute pagar el contribuyente
bull Dudas sobre la capacidad real de cambiar el curso de la enfermedad iquestGenoacutemica o Genomancia
ndash Saacutelvese quien pueda insostenibilidad insolidaria
bull Pero podriacutea ser que siacute siempre quehellip
ndash Usaacuteramos bien el conocimiento
ndash Aprendieacuteramos a cambiar la parte plana de la curva de rendimientos marginaleshellip
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Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source WHOSIShttpwwwwhointwhosiswhostat2011enindexhtml
Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salu
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Can
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ad+c
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Crecimiento incremental por la parte plana
Maacutes de lo Mismo
Salto a otra funcioacuten de produccioacuten de salud
Recortes indiscriminados destruccioacuten de activos y recursos de uso muacuteltiple y acoplado
iquestRegreso al pasado por la misma senda por la que
crecimos
Redistribucioacuten sabia reinversioacuten en intervenciones con mayor impacto en salud
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
COBERTURA POBLACIONALQuienes tienen derechos al sistema de proteccioacuten colectiva de riesgos de enfermar y queacute contribucioacuten deben hacer
COBERTURA PRESTACIONALQueacute cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos
COBERTURA FINANCIERAQueacute copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones
ACCESIBILIDADESEspacio Tiempo Salud Cultura Lengua Redes Sociales Coste desplazamientohellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)
ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas
CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos
EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
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Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
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alu
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Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
0
10
20
30
40
50
60
70
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90
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000
Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source WHOSIShttpwwwwhointwhosiswhostat2011enindexhtml
Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salu
d
Can
tid
ad+c
alid
add
e vi
da
Crecimiento incremental por la parte plana
Maacutes de lo Mismo
Salto a otra funcioacuten de produccioacuten de salud
Recortes indiscriminados destruccioacuten de activos y recursos de uso muacuteltiple y acoplado
iquestRegreso al pasado por la misma senda por la que
crecimos
Redistribucioacuten sabia reinversioacuten en intervenciones con mayor impacto en salud
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
COBERTURA POBLACIONALQuienes tienen derechos al sistema de proteccioacuten colectiva de riesgos de enfermar y queacute contribucioacuten deben hacer
COBERTURA PRESTACIONALQueacute cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos
COBERTURA FINANCIERAQueacute copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones
ACCESIBILIDADESEspacio Tiempo Salud Cultura Lengua Redes Sociales Coste desplazamientohellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)
ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas
CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos
EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
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com
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aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salu
d
Can
tid
ad+c
alid
add
e vi
da
Crecimiento incremental por la parte plana
Maacutes de lo Mismo
Salto a otra funcioacuten de produccioacuten de salud
Recortes indiscriminados destruccioacuten de activos y recursos de uso muacuteltiple y acoplado
iquestRegreso al pasado por la misma senda por la que
crecimos
Redistribucioacuten sabia reinversioacuten en intervenciones con mayor impacto en salud
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
COBERTURA POBLACIONALQuienes tienen derechos al sistema de proteccioacuten colectiva de riesgos de enfermar y queacute contribucioacuten deben hacer
COBERTURA PRESTACIONALQueacute cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos
COBERTURA FINANCIERAQueacute copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones
ACCESIBILIDADESEspacio Tiempo Salud Cultura Lengua Redes Sociales Coste desplazamientohellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)
ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas
CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos
EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
soP
raacutect
ica
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Co
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nso
Praacute
ctic
a co
nsi
der
ada
Por
tod
os
com
o v
aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
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pre
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5 Sector Austerity
7
Org
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
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eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
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iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
COBERTURA POBLACIONALQuienes tienen derechos al sistema de proteccioacuten colectiva de riesgos de enfermar y queacute contribucioacuten deben hacer
COBERTURA PRESTACIONALQueacute cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos
COBERTURA FINANCIERAQueacute copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones
ACCESIBILIDADESEspacio Tiempo Salud Cultura Lengua Redes Sociales Coste desplazamientohellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)
ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas
CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos
EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
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aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
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con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
COBERTURA POBLACIONALQuienes tienen derechos al sistema de proteccioacuten colectiva de riesgos de enfermar y queacute contribucioacuten deben hacer
COBERTURA PRESTACIONALQueacute cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos
COBERTURA FINANCIERAQueacute copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones
ACCESIBILIDADESEspacio Tiempo Salud Cultura Lengua Redes Sociales Coste desplazamientohellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)
ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas
CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos
EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
soP
raacutect
ica
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e la
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Co
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der
ada
Por
tod
os
com
o v
aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
RECAUDACIOacuteN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiacioacuten (activos especiacuteficos)
ARMONIZACIOacuteN PROMESAS-RECURSOSQue la financiacioacuten esteacute armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas
CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERASi es posible que la misma mano (administracioacuten) que gasta sea la que tenga que allegar recursos
EQUIDAD EN LA FINANCIACIOacuteNPrincipio baacutesico recaudar seguacuten renta recibir seguacuten necesidad Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
soP
raacutect
ica
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Co
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Praacute
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nsi
der
ada
Por
tod
os
com
o v
aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
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ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
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intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
DIMENSIONES BUEN GOBIERNO
ndash Rendicioacuten de cuentas (Accountability)bull Relacioacuten muacuteltiple de agencia
ndash Transparenciandash Participacioacutenndash Integridad (honestidad)ndash INTELIGENCIA
bull Nodo clave para Poliacuteticas sectoriales o especiacuteficas basadas en la evidencia
bull ldquoNada de lo anterior seraacute posible sin conseguir cambios sociales en la liacutenea de menor partitocracia No habraacute mejor gestioacuten puacuteblica sanitaria sin mejor poliacuteticardquo ndash Ortuacuten V Callejoacuten M La Reforma Sanitaria Papeles de Economiacutea Espantildeola
2012(133) 128-39
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
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raacutect
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Co
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Por
tod
os
com
o v
aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
ETICA DE SERVICIO PUacuteBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos puacuteblicos euro puacuteblico euro sagrado (iquestde nadie DE TODOS)
BUEN GOBIERNORepresentar intereacutes general y mediar entre financiadores profesionales pacientes y ciudadanos
BUENA GESTIOacuteNCoordinar (la produccioacuten) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
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aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
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de
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con
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alu
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Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
PoliacuteticaHACER CORRECTAMENTE hellip Gestioacuten eficientes y austera de procedimientos y teacutecnicas
LAS COSAS CORRECTAShellipPriorizar intervenciones con mayor valor antildeadido y evitar lo que no esteacute basado en evidencia soacutelida
E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIOacuteNGestioacuten Cliacutenica y tambieacuten activismo social por la sanidad
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
soP
raacutect
ica
fuer
a d
e la
le
xar
tis
Co
nse
nso
Praacute
ctic
a co
nsi
der
ada
Por
tod
os
com
o v
aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
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nacutes
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ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
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eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
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iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
Lo miacuteo es
la P de
precios
Lo miacuteo es
la Q de
cantidades
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
soP
raacutect
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Co
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Praacute
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Por
tod
os
com
o v
aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO
bull El sistema puacuteblico de salud (y el privado) la praacutectica cliacutenica y la medicina estaacuten ligadas a un modelo de atencioacuten a problemas de salud especiacutefico segmentado y miope que parte de un paradigma
la medicina fragmentada y el paciente repartidohellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
soP
raacutect
ica
fuer
a d
e la
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xar
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Co
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Praacute
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a co
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der
ada
Por
tod
os
com
o v
aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Se trata de un modelo de atencioacuten a problemas de salud que tiene estos componentes y caracteriacutesticas
bull Parte de una orientacioacuten secuencial siacutentomassignos exploracioacuten-diagnoacutestico-tratamiento ndash que se acomoda razonablemente bien a patologiacuteas agudas
sisteacutemicas
ndash que aborda de forma torpe e invasiva la prevencioacuten
ndash que tiende a ignorar en la praacutectica la co-morbilidad
ndash que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento
ndash que aborrece el componente psicosomaacutetico y de salud mental
ndash y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situacioacuten vital ha sido ampliamente sobrepasada
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
soP
raacutect
ica
fuer
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Co
nse
nso
Praacute
ctic
a co
nsi
der
ada
Por
tod
os
com
o v
aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
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ry
pre
ssu
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5 Sector Austerity
7
Org
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
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eco
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5 Austeridad sectorial
7 A
ust
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iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Cuando domina el envejecimiento la cronicidad la pluri-patologiacutea y la fragilidadhellip
bull Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes
ndash Produce una praacutectica cliacutenica toacutexica para muchos pacientes
ndash Encarece la sanidad con escasiacutesimos retornos de cantidad y calidad de vida
ndash Contribuye al disconfort y quemeprofesional
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
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tod
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aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
IncertidumbreDebilidad de la evidencia
CertidumbreEvidencia bien establecida
Dis
en
soP
raacutect
ica
fuer
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e la
le
xar
tis
Co
nse
nso
Praacute
ctic
a co
nsi
der
ada
Por
tod
os
com
o v
aacutelid
a
Profesionalismo pragmaacutetico
+ consenso que evidencia
Profesionalismo cientiacutefico
+ evidencia que consenso
FORMARDifundir
MBECuestionar
ESTANDARIZACIOacuteNDelegacioacuten AutomatizacioacutenInstrumentos gestores industriales
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
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eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Hard Choiceshellip decisiones duras cuando la sostenibilidad externa
fallabull Las limitaciones en la cobertura de
prestacionesndash Habitual pero inadvertido en paiacuteses muy pobres
ndash Problemaacutetico en paiacuteses emergentes cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad
ndash Una pesadilla en paiacuteses que han tenido cobertura universal y de calidad y se plantean estancarse o retrocederhellip
bull iquestSon inevitables decisiones duras de cobertura
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Cal
idad
de
vid
are
laci
on
ada
con
la s
alu
d
Molestias y malestares
Dolor y disfuncioacuten de oacuterganos y sistemas
ARiesgo Vital
Proacutetesis bull mamabull audiacutefonobull rodillabull aoacutertica
Muchas cosas y de muy diferente significacioacuten hellip prioridadhellip maldita palabra
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
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5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD (1)
1 VITALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte ejemplo fallo renal y hemodiaacutelisis ndash Medicioacuten Mortalidad evitable (innecesariamente
prematura y sanitariamente evitable) por asistencia cliacutenica y por prevencioacuten
2 ESENCIALES la intervencioacuten marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento minusvaliacutea e incapacidad de un paciente tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensioacuten a lo largo de los antildeos) ndash Medicicioacuten Morbilidad + Discapacidad + Dantildeo
percibido
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
iquestPOSIBLE GRADACIOacuteN DE PROBLEMAS DE SALUD
3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menoreshellip)
ndash El sistema sanitario ayuda a la capacitacioacuten empoderamiento y activacioacuten del paciente para que recupere y mantenga su saludhellip
ndash O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leveshellip
4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisioacuten informada consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas)
ndash Ej actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad) cirugiacutea esteacutetica o satisfactiva preferencias por marca en vez de geneacuterico para misma moleacutecula
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Redirigir la atencioacuten a los que maacutes nos necesitan
Lo que deciacutean Cochrane y Holland en 1971
ldquoEs maacutes agradecido tratar sanos que enfermosrdquo
Cochrane A Holland WW Validation of screening procedures Be Med Bull 19712730-4
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Derecho a la salud reforzadonuacutecleo proacuteximo a derecho fundamental
bull Lo que amenaza la vidabull Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y gravebull Lo epideacutemico o con gran capacidad de dantildeo socialbull Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para
actividades de la vida cotidianabull Lo que impide integrarse en la vida laboral social y
familiarbull Lo que resta oportunidades a los nintildeos para su vida como
ciudadano adultobull Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario
indignobull hellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales Equitativos y de Calidad
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Cuatro liacuteneas de actuacioacuten
1 Redisentildeo de los microsistemas profesionales sanitarios
2 Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
1- REDISENtildeO de los microsistemas profesionales sanitario
bull Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten asistencial
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Des-fragmentar abrir las fronteras entre especialidades y profesiones
bull ESPECIALIDADES MEacuteDICAS GLOBALES que influencian el comportamiento grupal viacutea autoridad (acadeacutemica) poder jeraacuterquico (jefaturas de servicio y caacutetedras) capacidad de influencia profesional (sociedades cientiacuteficas-profesionales) y repercusioacuten econoacutemica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovacioacuten y las modas) y reputacioacuten asociada a todo lo anterior
bull El crecimiento por servicios funcionales (ligados a oacuterganos sistemas o mecanismos de intervencioacuten) fue una ruta fructiacutefera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la viacutea apropiada para organizar la actividad cliacutenica en los hospitales y la red sanitaria
bull Sin tener auacuten un nuevo paradigma organizativo toca relajar el anterior y permitir el flujo entre especialidades niveles asistenciales y profesiones
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
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nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
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rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Desactivar o mitigar los principales conflictos de intereacutes que erosionan el profesionalismo
bull La praacutectica de la medicina es un arte no un comercio una vocacioacuten no un negocio una vocacioacuten en la cual tu corazoacuten debe ejercitarse tanto como tu cabeza ndash Sir William Osler En Silverman ME Murray TJ Bryan CS
(eds) The Quotable Osler Philadelphia American College of Phisicians 2008 Pp xxiii Disponible en httpswwwacponlineorgeBizATPROimagesProductImagesbookstocThe20Quotable20Osler20Revised20Paper20Back20Ed20TOC-Front20Matterpdf
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestioacuten cliacutenica y la integracioacuten
asistencial
bull Para evitar que otros te lo hagan lo mejor es hacerlo uno mismo ndash la respuesta proactiva de los meacutedicos enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados teacutecnicamente
ndash si faltan habilidades de gestioacuten econoacutemica contractual de factor humano de normativa o de procedimiento administrativo habraacute que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios
ndash pero la mejor opcioacuten es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Cliacutenico
REDISENtildeO DE LA ORGANIZACIOacuteN HOSPITALARIA HACIA LAS AacuteREAS DE GESTIOacuteN CLIacuteNICA
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Primaria directora de orquesta hellip pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria
Meacutedico de familia como SUPRA-ESPECIALISTAhellipNo se trata de que aprenda a tocar maacutes instrumentos sino de que dirija la orquesta sinfoacutenica o ayude al solista
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Mitigar la praacutectica cliacutenica atolondrada por la hiper-especializacioacuten
1 Cada siacutentoma una exploracioacuten
2 Cada oacutergano una especialidad
3 Cada paraacutemetro anormal un medicamento corrector
4 Cada problema una intervencioacuten
5 Cada efecto adverso o complicacioacuten una nueva accioacuten (ni un paso atraacutes)
6 Nunca un adioacutes soacutelo un hasta luego (revisioacuten a los 12 meses)
7 Prohibido pensar en maacutes de un siacutendrome o problema a la vez
8 Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia cliacutenica
9 Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo clarohellip)
10Ignorar al meacutedico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la ldquopapelera de reciclajerdquo
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
2- Evaluacioacuten de intervenciones y reinversioacuten de lo inefectivo en lo necesario
Repullo JR Taxonomiacutea praacutectica de la laquodesinversioacuten sanitariaraquo en lo que no antildeade valor para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud Rev Calidad Asistencial 201227130-8 httpwwwactasanitariacomopinionpunto-de-vistaarticulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-saludhtml
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
The Lancet Volume 380 Issue 9839 Page 307 28 July 2012
Prostate cancer send away the PSA
bull To the Hippocratic Oath might be added I will not request an investigation unless I am confident that the answer and the actions I take on its basis will substantially improve my patients life
bull En el Juramento Hipocraacutetico se podriacutea antildeadir no voy a solicitar una prueba a menos que esteacute seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base mejoraraacute sustancialmente la vida de mi paciente
httpwwwthelancetcomjournalslancetarticlePIIS0140-673628122961232-Xfulltextelsca1=ETOC-
LANCETampelsca2=emailampelsca3=
Sensatez iquesthasta cuaacutendo maacutes es mejor
Epidemia de diagnoacutesticos triviales e insensatos
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Antildeos 50y 60 crecimiento exponencial de los servicios puacuteblicos de salud en recursos personal y servicioAntildeos 70 conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestioacuten planificacioacuten necesaria pero no suficienteAntildeos 80 gerencialismo Antildeos 90 separacioacuten compra-provisioacuten e introduccioacuten de autonomiacutea de gestioacuten en proveedores puacuteblicos y elementos de competencia (mercado interno)2000 a 2010 fuerte tendencia externalizadora de lo no cliacutenico (uso del PFI para inversioacuten y gestioacuten de servicios residenciales) y posteriormente de lo cliacutenico
3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiacioacuten y provisioacuten de servicios
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Dimensioacuten de
transaccioacutenCentros
Sanitarios
Serv
Asistenciales
Serv
Centrales
Serv
Generales
Especificidad de
activosmuy alta muy alta o alta
Muy alta o
altamedia o baja
Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja
Cambio tecnoloacutegico muy alta alta y variable muy alta Media
Mensurabilidad media baja media Alta muy alta
Perfil Costes
Transaccioacuten++++ +++ ++ +
Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (primera parte) Puacuteblico y privado en la sanidad Rev Calidad Asistencial 200823 (2) 83-7
Repullo JR Repullo JR Externalizacioacuten eficiencia y calidad (segunda parte) Anaacutelisis de costes y efectos potenciales de las poliacuteticas de externalizacioacuten Rev Calidad Asistencial 200823 (3) 131-5
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Ninguna empresa externaliza su nuacutecleo de negocio (competencias esenciales) si lo hace estaacute cambiando su misioacuten
La externalizacioacuten de bata blanca a traveacutes de conciertos substitutivos supone un repliegue hacia la funcioacuten financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia)
Si ademaacutes la colaboracioacuten puacuteblico-privada se basa en pagos capitativos poblacionales hay un claro deslizamiento desde la externalizacioacuten de la provisioacuten hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia)
Y finalmente si el contrato capitativo no tiene suficientes garantiacuteas ni controles se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los poliacuteticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que maacutes le convenga)
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
LEY GENERAL DE SANIDAD
Artiacuteculo 90bull 1 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias en el aacutembito de sus respectivas
competencias podraacuten establecer conciertos para la prestacioacuten de servicios sanitarios con
medios ajenos a ellas A tales efectos las distintas Administraciones Puacuteblicas tendraacuten en cuenta con caraacutecter previo la utilizacioacuten oacuteptima de sus recursos sanitarios propios
bull 2 A los efectos de establecimiento de conciertos las Administraciones Puacuteblicas daraacuten prioridad cuando existan anaacutelogas condiciones de eficacia calidad y costes a los
establecimientos centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan caraacutecter no lucrativo
bull 3 Las Administraciones Puacuteblicas Sanitarias no podraacuten concertar con terceros la prestacioacuten
de atenciones sanitarias cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios sociales y econoacutemicos establecidos en los correspondientes planes de salud
bull 4 Las Administraciones Puacuteblicas dentro del aacutembito de sus competencias fijaraacuten los requisitos y las condiciones miacutenimas baacutesicas y comunes aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores Las condiciones econoacutemicas se estableceraacuten en base a
moacutedulos de costes efectivos previamente establecidos y revisables por la Administracioacuten
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
RED HOSPITALARIA CERRADAColaboracioacuten posible pero excepcionalPlantilla meacutedica y pacientes secuestrados en torno al nuacutecleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla meacutedica y pacientes circulan entre centrosbull Para al ALTA ESPECIALIDADbull Para las FACTORIacuteAS QUIRUacuteRGICASbull Para los HOSPITALES DE PROXIMIDADbull Para Servicios Centrales y Generales compartidosbull Para la interconsulta fiacutesica en ATENCIOacuteN PRIMARIAbull Para la tele-consulta con ATENCIOacuteN PRIMARIA
4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
httpwwwchu-toulousefr-poles-medicaux-
Fusiones regionales combinadas con reorganizacioacuten por Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenica (POLES) en Toulouse Francia
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
3 El desplome de la Economiacutea espantildeola
(el despertar tras un suentildeo desarrollista)
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
httpwwwulbacbecoursdelaetecon076docssapirpdf
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Todos tenemos algo de responsabilidad
bull Crecimiento econoacutemico 2000 ndash 2008 efectos soporiacuteferos
bull El confortable estado del Malestar
bull Los derechos adquiridos y las conquistas histoacutericas
bull El pensamiento positivo de Zapatero
bull El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLIacuteTICO
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
iquestTodaviacutea queremos pensar que es SOacuteLO una crisis
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Limitante ecoloacutegicas y eacuteticas
bull Serge Latouche la consigna del decrecimiento tiene como meta sobre todo insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento [] En todo rigor convendriacutea maacutes hablar de acrecimiento tal como hablamos de ateiacutesmo2
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
1 Recesioacuten severa tras una burbuja especulativa
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
2 Desempleo disparado 266 en 2012Eurozona 118
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
3 Deacuteficit puacuteblico estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Deacuteficit total de -112)
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
4 Deuda Puacuteblica acumulaacutendose privada desproporcionada y bancaria pagaacutendola entre todos
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Deuda puacuteblica PIB Espantildea
Ademaacutes de los 850000 Meuro de deuda soberana se estima que las empresas tienen 1198000 Meuro los bancos y cajas 900000 Meuro y los hogares 840000 Meuro
En total debemos 379 veces el PIB de un antildeo86621 euro por cada uno de los 468 Millones de habitantes
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
httpelpaiscomelpais20130422media1366656655_500946html
Deuda media
Deacuteficit el peor
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
El gobierno inyecta 13000 M euro en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantiacutea del gobierno (ldquorescate bancariordquo) 36960 Meuro para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado 1800 Meuro para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia y 2670 Meuro para capitalizar el Banco Malo (SAREB ndash Sociedad de Gestioacuten de Activos Procedentes de Reestructuracioacuten Bancaria) Total 54000 MeuroCasi como el todo el gasto sanitario puacuteblico de 2006hellipSoacutelo BANKIA recibe por varias viacuteas 17959 Meuro
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto no por el lado de los ingresoshellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Poliacuteticas de poliacutetica econoacutemica fiscal y financiera de caraacutecter general pero con efectos en el SNSMAYO 2010 Recomendaciones ECOFIN +
EUROGRUPO
A cambio de un plan de consolidacioacuten fiscal con reduccioacuten draacutestica del deacuteficit puacuteblico (93 2010 6 2011 3 2013) se arbitra acceso a fondo
de refinanciacioacuten No hay rescate propiamente dicho pero siacute compromiso formal con el plan de consolidacioacuten
httpwwwconsiliumeuropaeuuedocscms_datadocspressdataenecofin114524pdf
MAYO 2010 RDL 82010 de 20 de Mayo por el que
se adoptan medidas extraordinarias para la
reduccioacuten del deacuteficit puacuteblico
Reduccioacuten de un 5 de la masa salarial del sector puacuteblico no revalorizacioacuten de pensiones en 2011 no retroactividad prestaciones dependencia
fin de prestacioacuten por nacimiento o adopcioacuten (2500 euro) descuento del 75 en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia)
y habilitacioacuten para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas autorizacioacuten previa del Min Economiacutea a concesiones y
Colaboracioacuten Puacuteblico-Privada superiores a 12 Meuro de las administraciones de la AGE
httpwwwboeesboedias20100524pdfsBOE-A-2010-8228pdf
DICIEMBRE 2010 Presupuestos Generales del
Estado para 2011
Concreta reducciones del 14-15 en asignaciones a Ministerios incorpora la aplicacioacuten del nuevo modelo de financiacioacuten autonoacutemica establecido
en 2009
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2010-19703
SEPTIEMBRE 2011 Reforma del artiacuteculo 135 de la
Constitucioacuten Espantildeola de 27 de septiembre de
2011
Primaciacutea de la estabilidad presupuestaria que obliga a todas las administraciones a respetar los deacuteficits estructurales que sentildeale la UE Los
creacuteditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda puacuteblica su pago gozaraacute de prioridad absoluta
httpwwwboeesboedias20110927pdfsBOE-A-2011-15210pdf
DICIEMBRE 2011 Consejo Europeo de 9 de
Diciembre Pacto fiscal en la Euro-zona
Formaliza el acuerdo sobre las liacuteneas baacutesicas del Tratado de la estabilidad fiscal (deacuteficitPIB y deudaPIB) y la introduccioacuten de sanciones
automaacuteticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011)
httpeuropaeurapidpress-release_DOC-11-8_eshtm
DICIEMBRE 2011 RDL 202011 de 30 de
diciembre de medidas urgentes en materia
presupuestaria tributaria y financiera
Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la proacuterroga presupuestaria incluyendo congelacioacuten de sueldos
oferta puacuteblica de empleo y subida de 1 en pensiones jornada laboral 37 12 horas miacutenimas tambieacuten aspectos tributarios
httpwwwboeesboedias20111231pdfsBOE-A-2011-20638pdf
MARZO 2012 Actualizacioacuten del Programa de
Estabilidad del Reino de Espantildea 2012-15
El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - soacutelo
disponible en ingleacutes) incluye la previsioacuten de ahorros en sanidad del RDL 162012 (7200 Meuro anuales) y un escenario de reduccioacuten del 65 del
PIB en 2010 al 51 en 2015 (contraccioacuten del 215)
httpmarcaespanaesuploadsubhomesdocumentosprograma20de20estabilidad202012-2015[1]inglespdf
ABRIL 2012 Ley Orgaacutenica 22012 de 27 de abril
de Estabilidad Presupuestaria y
Sostenibilidad Financiera
Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas correctivas y coercitivas para control de
administraciones autonoacutemicas y locales
httpwwwboeesboedias20120430pdfsBOE-A-2012-5730pdf
JULIO 2012 RDL 202012 de 13 de julio de
medidas para garantizar la estabilidad
presupuestaria y de fomento de la competitividad
Reduccioacuten de diacuteas libres y anulacioacuten paga extraordinaria de diciembre de empleados puacuteblicos reduccioacuten cuantiacutea prestacioacuten nuevos
desempleados reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atencioacuten a la dependencia subida de IVA (18 a 21 tipo general y 8
a10 el reducido) tras reunioacuten del ECOFIN de 10 de julio y proacuterroga de un antildeo para corregir deacuteficit excesivo)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2012-9364
JULIO 2012 RDL 212012 de 13 de julio de
medidas de liquidez de las Administraciones
puacuteblicas y en el aacutembito financiero
Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonoacutemico) para operaciones de creacutedito a las CCAA que permitan pagar deudas de eacutestas 18000 Meuro
dotacioacuten para 2012 (finalmente se abonaron 16640 Meuro siendo el 50 facturas del aacutembito de la sanidad seguacuten el Programa de Estabilidad del
Reino de Espantildea 2013-2016)
httpwwwboeesboedias20120714pdfsBOE-A-2012-9365pdf
JULIO 2012 (23 Julio) firma del MoU de asistencia
financiera externa para reestructuracioacuten y
recapitalizacioacuten bancaria
Gobierno CE BCE AB y FMI acuerdan proceso de recapitalizacioacuten y reestructuracioacuten de la banca espantildeola (Memorandum of Understanding -
Memorando de entendimiento) El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportaraacute hasta 100000 Meuro sujeto a plan y
condicionalidades supone rescate limitado (Pub BOE 10 Dic 2012)
httpwwwboeesboedias20121210pdfsBOE-A-2012-14946pdf
ABRIL 2013 (26 de abril) se aprueba y remite la
actualizacioacuten del Programa de Estabilidad del Reino
de Espantildea 2013-16
Nueva senda de ajuste del deacuteficit (63 2013 55 2014 41 2015 y 27 2016) reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre
administraciones cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 162012 y supresioacuten de paga extra navidad en 3053 Meuro resituacutea el
objetivo 2016 gasto sanitario puacuteblico 54 PIB
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Crisis econoacutemica y presupuestaria
bull 2002-2008 pro-ciacuteclico
bull 2008-2010 sin reaccionar
bull 2001-2012 recortes draacutesticos
bull 2013-2014 recortes extenuantes
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada
iquesto maacutes allaacute de las liacuteneas rojas
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Health at a Glance Europe 2012httpeceuropaeuhealthreportsdocshealth_glance_2012_enpdf
GASTO TOTAL EN SALUD
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
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eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
httpsearchoecdorgofficialdocumentsdisplaydocumentpdfcote=DELSAHEAWDHWP(2011)1ampdocLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAIacuteSES DE LA OCDE
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
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ssu
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5 Sector Austerity
7
Org
aniz
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nacutes
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ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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no
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5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
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a-o
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izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
0
500
1000
1500
2000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total europc Gasto Sanitario Puacuteblico europc
Gasto Sanitario Puacuteblico territorializado CCAA europc
Presupuesto inicialCCAA europc
Insuficiencia presupuestaria como patroacuten normalhellipiquestNos dan menos de lo que gastamos o gastamos maacutes de lo que nos dan
Gasto Sanitario total real per caacutepita (puacuteblico + privado)
Gasto sanitario puacuteblico real de las CCAA (liquidacioacuten del antildeo)
Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
SNShellip construccioacuten por parchesbull Tapiz de SEGURIDAD SOCIALbull Sistema propio de prestacioacuten de servicios sanitariosbull Constitucioacuten Espantildeola y Estado de las Autonomiacuteasbull LEGSA 1986bull Larga transicioacuten CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDADbull Informe Abril 1991bull Subcomisioacuten Romay 1997 bull Ley 151997 de Habilitacioacuten de Nuevas Formas de Gestioacuten bull Ley 212001 (financiacioacuten autonoacutemica) + Traspaso INSALUD-10(END)
+ extincioacuten INSALUDbull Ley de Cohesioacuten y Calidad de 2003
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Etapa Periacuteodos Comentario
1
Consolidacioacuten de la
sanidad viacutea
Seguridad Social
1960s
1970s
La Seguridad Social viacutea Instituto
Nacional de Previsioacuten y luego
INSALUD crea la matriz estructural del sistema puacuteblico de salud
2
Evolucioacuten a un
SNS poblacional y
descentralizado
1980s
1990s
La Constitucioacuten consolida la viacutea hacia
la universalizacioacuten y la transferencia a
las CCAA
3
Gestioacuten
autonoacutemica con
crecimiento econoacutemico
acelerado
2000s
Desde enero de 2002 las CCAA
gestionan la sanidad con amplia autonomiacutea financiera en el gasto
4
Crisis econoacutemica
de la austeridad a
la contra-reforma
2010
2012
Las medidas de austeridad y reduccioacuten
salarial de los socialistas se han
seguido de una contra-reforma popular
que altera los consensos anteriores
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Migracioacuten de modelos + descentralizacioacuten autonoacutemica
bull El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralizacioacuten de competencias y financiacioacuten a las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) que han recibido la transferencia de la praacutectica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad puacuteblica de las diferentes administraciones
bull Desde enero de 2002 la totalidad de las CCAA se configuran como la administracioacuten territorial especializada en la gestioacuten de servicios puacuteblicos tan importantes como la sanidad la educacioacuten y los servicios socialesndash la sanidad es el que mayor peso econoacutemico tiene con cerca del 40
del presupuesto de gastos
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
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mic
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5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
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iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
M TrabajoINSS
HACIENDA
Costes de interferencia poliacuteticos e institucionales
COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL
COSTES DE INFLUENCIA
AUTONOMICOS
COSTES DE INFLUENCIA
MUNICIPALES
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Insoportable levedad institucional del SNS
bull MACRO sin reglas de juego sisteacutemicas
bull MESO oscilando entre la burocracia procedimental y el aacutenimo de lucro
bull MICRO en vez de promover profesionalismo y gestioacuten cliacutenica se abusa del precariado y de modelos productivistas
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
El crecimiento econoacutemico amortiguoacute la debilidad institucional
bull Una deacutecada de fuerte crecimiento econoacutemico (1998-2008) con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbaniacutestica y la economiacutea recalentada impulsa una espiral de crecimiento raacutepido del gasto sanitario puacuteblico acoplado con la generalizacioacuten del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar)
bull Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Desajustes en la financiacioacuten
bull Ley 212001
ndash Suficiencia dinaacutemica
ndash Oportunismo ex ante
ndash Oportunismo ex post
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Y en esto llegoacute la crisis econoacutemicahellip
bull La crisis econoacutemica de 2008 que llega a la sanidad puacuteblica de forma ya muy apreciable en 2010 pone en tensioacuten todas las contradicciones y debilidades estructurales
bull El Partido Socialista busca foacutermulas contemporizadoras basadas en la austeridad
bull Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos baacutesicos que se habiacutean consolidado en las tres deacutecadas anterioresndash Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la
crisis econoacutemica y el deacuteficit puacuteblico ndash pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes
que no han sido explicitadas anteriormente
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
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ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
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eco
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5 Austeridad sectorial
7 A
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erid
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rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
HAY RECORTES INSENSATOS
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
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ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
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nacutes
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ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Del 65 al 51 del PIBbull httpwwwlamoncloagobesNRrdonlyres8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E202009ActualizacinProgramaEstabilidad2pdf
bull Objetivo 2015 Gasto en Sanidad 51 PIBndash Luego ha sido actualizado al 54 para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de Espantildea 2013-16)
httpservicioswebmehesAPPSDGPETextosProgestprogestpdf
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Poliacuteticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNSAGOSTO 2011 RDL 92011 de 19 de agosto de medidas para la
mejora de la
calidad y cohesioacuten del sistema nacional de saludhellip
Ademaacutes de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL en lo
sanitario incorpora la prescripcioacuten por principio activo y diversas modificaciones
del sistema de precios de referencia descuentos y competencias regulatorias
httpwwwboeesboedias20110820pdfsBOE-A-2011-14021pdf
ABRIL 2012 RDL 162012 de 20 de abril (pub 24
abril) de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones
Estrategia central de poliacutetica sanitaria del Gobierno del
Partido Popular para el SNS Se recomienda consultar el
texto consolidado (ver referencia) por el amplio nuacutemero de
errores corregidos posteriormente (15 Mayo)httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-5403
AGOSTO 2012 RD 11922012 de 3 de agosto por el que se regula
la condicioacuten de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de
Salud
Desarrolla el RDL 162012 en lo que se refiere a la determinacioacuten de derechos a
la cobertura de servicios del SNS
httpwwwboeesbuscaractphpid=BOE-A-2012-10477
AGOSTO 2012 Resolucioacuten de 2 de agosto por la que se procede a
la actualizacioacuten de la lista de medicamentos que quedan excluidos
de la prestacioacuten farmaceacuteutica en el SNS
417 medicamentos se excluyen de la financiacioacuten puacuteblica del SNS (la mayoriacutea
Por estar indicados en el tratamiento de siacutentomas menores)
httpwwwboeesboedias20120817pdfsBOE-A-2012-10952pdf
JULIO 2013 Ley 102013 de 24 de julio por la que se incorporan
Directivas y se modifica la Ley 292006 de garantiacuteas y uso
racional de los medicamentos
Amplia modificacioacuten de aspectos teacutecnicos de la Ley del Medicamento de 2006
Directivas de faacutermaco-vigilancia y cadena de suministros autorizacioacuten
medicamentos regulacioacuten de cosmeacuteticos veterinarios tasas AEMPS Se refuerza
el papel central en precios controlando alteraciones autonoacutemicas y exigiendo
informacioacuten perioacutedica Incluye antildeadidos como habilitacioacuten para la gestioacuten cliacutenica
y cambios en el Estatuto Marco para los meacutedicos (DF5ordf)
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8083
JULIO 2013 RD 5762013 de 26 de julio por el que se establecen
los requisitos baacutesicos del convenio especial de prestacioacuten de
asistencia sanitaria a personas que no tengan la condicioacuten de
aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y
Continuacutea el desarrollo del RDL 162012 en lo que se refiere a habilitar la
contratacioacuten de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias
(60 o 157 euromes para menores o mayores de 65 antildeos) tambieacuten incorpora
modificaciones al Real Decreto 11922012 de 3 de agosto por el que se regula la
condicioacuten de asegurado y de beneficiario
httpwwwboeesdiario_boetxtphpid=BOE-A-2013-8190
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
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ry
pre
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re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
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nacutes
au
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
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5 Austeridad sectorial
7 A
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intr
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rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
bull Contra-Reforma
ndash RDL 162012
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
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5 Sector Austerity
7
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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5 Austeridad sectorial
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a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
GASTO SANITARIO TOTAL
Reduccioacuten del copago
Extensioacuten a poblacioacuten sin cobertura
Ampliacutea presta-ciones
Cobertura econoacutemica
Cobertura Poblacional
Cobertura de prestaciones y servicios
Gasto Sanitario Puacuteblico
httpsiteresourcesworldbankorgHEALTHNUTRITIONANDPOPULATIONResources281627-1095698140167BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinalpdf
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
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pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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oacuten
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eco
no
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5 Austeridad sectorial
7 A
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ad
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a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
httpwwwboeesboedias20120424pdfsBOE-A-2012-5403pdf
httpwwwboeesboedias20120515pdfsBOE-A-2012-6364pdf
httpwwwboeesboedias20120526pdfsBOE-A-2012-6929pdf
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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oacuten
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5 Austeridad sectorial
7 A
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a-o
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iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Comuacuten Baacutesica
SIN COPAGOS
Por servicios asistenciales
Comuacuten Suplementaria
Farmacia productos sanit dieteacuteticos y
Ortoproacutetesis
60 ACTIVOS RICOS gt100000 euro ANtildeO
50 ACTIVOS NORM
gt18000 euro ANtildeO
lt100000 euro ANtildeO
40 ACTIVOS POBRES lt18000 euro ANtildeO
10 pensionistas (menos gt100000)
Techos de copago mensual para pensionistas
lt18000
8euro
18000 -100000
18 euro
gt100000 euro
60 euro
Exencioacuten desempleados sin
subsidio
Techos para algunos medicamentos (10 o contribucioacuten maacutexima)
Comuacuten accesoria COPAGOS SIMILARES
Complementaria CCAA
Soacutelo si buena situacioacuten financiera
general y con cargo a recursos propios
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Real Decreto-ley 162012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones
laquoArtiacuteculo 3 ter Asistencia sanitaria en situaciones especiales
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en Espantildea recibiraacuten asistencia sanitaria en las siguientes modalidades a) De urgencia por enfermedad grave o accidente
cualquiera que sea su causa hasta la situacioacuten de alta meacutedica
b) De asistencia al embarazo parto y postparto
En todo caso los extranjeros menores de dieciocho antildeos recibiraacuten asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espantildeolesraquo
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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oacuten
m
inis
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5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
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a-o
rgan
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iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
iquestsoacutelo casos anecdoacuteticos o exageraciones de radicales
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
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bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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oacuten
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os
eco
no
mic
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5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Defensor del Pueblo Informe 2012httpwwwdefensordelpuebloesesDocumentacionPublicacionesanualDocument
osinforme_2012pdf
bull Sin embargo el Real Decreto-ley 162012 ya citado introduce el concepto de ldquoaseguradordquo vinculando en gran medida el derecho a la asistencia puacuteblica y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social de modo que no solo permanece sino que se refuerza el viacutenculo entre ambos sistemas hellip
bull Esta situacioacuten no resulta congruente con el sistema de financiacioacuten sanitaria dado que este no descansa desde el antildeo 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto puacuteblico sanitario de acuerdo con su capacidad econoacutemica y mediante un sistema tributario ldquoinspirado en los principios de igualdad y progresividadrdquo (artiacuteculo 311 CE) parece evidente que todos debiacutean tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
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eco
no
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os
5 Austeridad sectorial
7 A
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ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
GASTO FARMACEacuteUTICO A TRAVEacuteS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
abr-12 abr-13
nuacutemero recetas 7978675 7568994 -513
gasto medio SNS 1079 1064 -139
coste SNS 86089900 80534100 -645
httpwwwmsssigobesprofesionalesfarmaciadatosabril2013htm
Q ABRIL 2012
Q ABRIL 2013
P ABRIL 2012P ABRIL 2013
iquestGASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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5 Austeridad sectorial
7 A
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a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
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Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Sostenibilidad externa e interna
Conciliarlas cada vez es maacutes difiacutecil hellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
resi
oacuten
m
inis
teri
os
eco
no
mic
os
5 Austeridad sectorial
7 A
ust
erid
ad
intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
5 Valencia y Madrid bucles turbulentos dentro de la Entropiacutea
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
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3Tr
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pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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oacuten
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5 Austeridad sectorial
7 A
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a-o
rgan
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iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
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Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
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bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Los informes deciacutean que no era viable mantener lo que gastaacutebamos en Sanidad pero todos los gobiernos decidieron que si haciacutean caso a esos informes no podriacutean ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajoacuten
httpwwwlevante-emvcomcomarcas20120705rosado-gastamos-perder-elecciones918230html
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
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Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
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5 Sector Austerity
7
Org
aniz
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nacutes
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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5 Austeridad sectorial
7 A
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a-o
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iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
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Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
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Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
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bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Tres posibles tipologiacuteas de meta-estrategias
bull Valencianandash Cortos en dinero y preferencia
ideoloacutegica conspicua por la provisioacuten privada
ndash A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento)
bull El discurso no necesariamente coincide con la realidadhellip
bull Madrilentildeandash Primero compulsioacuten poliacutetica para
obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos
ndash Luego lo mismo que Valenciabull Pero una narrativa diferente para
cada momento (ldquogobernar sin complejosrdquo)
bull Otras (limitadas y por desesperacioacuten de falta de recursos para inversioacuten)
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
ndash Ni los mecanismos de buen gobierno trasparencia y rendicioacuten de cuenta de ambos
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
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ssu
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5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
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ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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oacuten
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5 Austeridad sectorial
7 A
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a-o
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iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Madrid parque temaacutetico de formas de gestioacuten
bull Gestioacuten directandash Administrativa
bull Grandes y medios hospitalesbull Gerencias de Atencioacuten Primaria (hasta su extincioacuten 2009)
ndash Agencial (con personalidad juriacutedica propia)bull Fundacioacuten claacutesica (Alcorcoacuten)bull Empresa Puacuteblica (Fuenlabrada)bull Empresas Puacuteblicas de los hospitales biceacutefalos
bull Gestioacuten Indirecta ndash UTES para la concesioacuten de obra y servicios no cliacutenicos (modelos biceacutefalos) ndash Colaboracioacuten Puacuteblico Privado tipo ALZIRA 10 (sin primaria)ndash Combinacioacuten de UTES concesioacuten de obra + Colaboracioacuten Puacuteblico Privada tipo
Alzira 10 (paralizada por tribunales)
bull Y se anuncianndash Sociedades cooperativas profesionales en atencioacuten primariandash Gestioacuten por empresa interpuesta de los servicios generales (no cliacutenicos) de los
grandes hospitales
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
bull Espantildeahellip NO VAMOS BIEN PREPARADOS
ndash Ni tenemos el capital social de los suecos
ndash Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant
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Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
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5 Sector Austerity
7
Org
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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5 Austeridad sectorial
7 A
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a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
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2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
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bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
La ldquoindustriardquo hospitalaria
80
ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO NEGOCIO DE NUEVO TIPO
20 uacutetil para construirsin dinero
Privatizacioacuteny nosotroshellip
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Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
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httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
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Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
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5 Sector Austerity
7
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
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3P
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5 Austeridad sectorial
7 A
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gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
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Salario por hora
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POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
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Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
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ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Privatizacioacuteny nosotroshellip
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Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
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re
5 Sector Austerity
7
Org
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nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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oacuten
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5 Austeridad sectorial
7 A
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intr
a-o
rgan
izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Gestioacuten privada de la sanidad puacuteblica iquestmaacutes barata y mejor
hellip Repullo ldquolo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentosde gestioacuten por los mismos que ahora dicen que nofuncionan Es la profeciacutea autocumplida digo que nofuncionan y me aseguro de que no lo haganrdquo
httpccaaelpaiscomccaa20121208madrid1355002336_720058html
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
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Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
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5 Sector Austerity
7
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nacutes
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
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5 Austeridad sectorial
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a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
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Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
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Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestioacuten [que la gestioacuten privada de la asistencia sanitaria reduciriacutea costes] resulta una incoacutegnita en el momento actual (existen datos sobre paiacuteses en los que la gestioacuten privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por entre otros factores la interposicioacuten de maacutes operadores) y al margen tambieacuten de que no se entienda bien coacutemo los responsables de la Administracioacuten encargados de la gestioacuten puacuteblica de este servicio esencial asuman sin maacutes su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia lo cierto es que en un supuesto tan particular como eacuteste asiste la duda al plantearse si el intereacutes general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administracioacuten o si por el contrario el intereacutes general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
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a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
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5 Austeridad sectorial
7 A
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a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
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extra Precios de medicinas
Salario por hora
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POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
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Incremento copagos y
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amortizacioacuten
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SERVICIOS
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DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
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POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
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Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
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GESTIOacuteN CLIacuteNICA
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TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
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Reducir guardias
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colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
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laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
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bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
6 SNS Universal de Calidad y Sostenible Siacute que se puede
pero no haciendo lo de antes ni quedaacutendonos quietos
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
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Professional performance doing the
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Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
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3Tr
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7
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a) ICT + Information system
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SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
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Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
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5 Austeridad sectorial
7 A
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a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
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Pagos de guardias y sesiones
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Salario por hora
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POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
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Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
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cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
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ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
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Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
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Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
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1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Reflexioacuten inicial
bull La crisis econoacutemica ha provocado desde 2010 poliacuteticas de austeridad en el gasto puacuteblico de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud
bull Es necesario identificar los cambios regulatorios y de poliacuteticas que se han implementado en particular el RDL 162012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos poliacuteticos y sociales pre-existentes
bull El reto en este periacuteodo turbulento en que los cambios son necesarios y posibles consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud largamente aplazadas por falta de aacutenimo reformista y que hoy pueden malograrse por ausencia de visioacuten debilidad institucional miopiacutea de los agentes y erosioacuten de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria
EXTERNAL SUSTAINABILITY
INTERNAL SUSTAINABILITY
Managing efficiently inputs and support
processes
Professional performance doing the
right thingsRising funds and finance
decisions and policies
Prioritize needs and select policies
1- Fiscal and budget unbalance
2- International financial pressure
4- International institutional
pressure
3Tr
easu
ry
pre
ssu
re
5 Sector Austerity
7
Org
aniz
atio
nacutes
au
ster
ity
a) ICT + Information system
+ governance tools
b) Knowledge and innovation influence and
management
SOSTENIBILIDAD EXTERNA
SOSTENIBILIDAD INTERNA
Gestora
ProfesionalFinanciera
Poliacutetica
1- Deacuteficit fiscal y presupuestario
2- Presioacuten financiera internacional
4- Presioacuten internacional institucional
3P
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oacuten
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eco
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5 Austeridad sectorial
7 A
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a-o
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izat
iva
a) iquestQueacute TICs e instrumentos de
gobierno y gestioacuten existen
b) iquestQueacute influencias desde el aacutembito del conocimiento y la
innovacioacuten se estaacuten ejerciendo
VINCULACIOacuteN Y PAGO DEL PERSONAL
Congelar docencia e
investigacioacuten
Congelar inversiones
No substitucioacuten
de bajas o libranzas
Pagos de guardias y sesiones
extra Precios de medicinas
Salario por hora
contratada
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL
Cierres y fusiones de
centros y servicios
Incremento copagos y
nuevos copagos
Jubilacioacuten con
amortizacioacuten
SISTEMAS DE FINANCIACIOacuteN A CENTROS Y
SERVICIOS
POLIacuteTICAS DE GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes sucesivos en presupuestos
asignados
POLIacuteTICAS DE SALUD
PUacuteBLICA
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Fusiones de centros y
entes gestores
ORGANIZAR LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH
Congelar apertura nuevos centros
Congelacioacuten de incentivos
y acuerdos de gestioacuten
cliacutenica
BUEN GOBIERNO Y PROFESION
GESTION
GESTIOacuteN CLIacuteNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIOacuteN SANITARIA
Central de compras y
compras en red
ESTRATEGIAS DE CRONICOS
TICS
Geneacutericos y precios de referencia
Renegociar precios
insumos
Reducir guardias
Congelar o reducir plantillas
Lista de espera y
tiempos de demora
Exclusiones de
colectivos
Reduccioacuten de prestaciones
POLIacuteTICAS DE EFICIENCIA
CLIacuteNICA
Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la
laacutempara
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
bull Ley del SNS
ndash Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIOacuteN Y CALIDAD de 2003
ndash Apartarse de la senda del RDL 162012
bull Contenidos esenciales
ndash Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANIacuteA SANITARIA
ndash Establecer el marco de aseguramiento uacutenico y puacuteblico
bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
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1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
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bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
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ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
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bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
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2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
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bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
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Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
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bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
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2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
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ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
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institucionales
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bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
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2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
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ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
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institucionales
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bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
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2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
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bull MUFACE A EXTINGUIR
ndash Oacuterganos de gobierno del SNShellip
1 CIUDADANIacuteA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Crear oacuterganos de gobierno y gestioacuten del SNS de
nueva generacioacuten
bull Adaptados a entornos de deacutebil o nulo marco competencial con instrumentos econoacutemicos informativos y organizativos potentesndash Minimizar costes de interferencia poliacuteticos e
institucionales
bull Agencia del SNS
bull Hispa-NICE
bull Carlos III
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
bull Reparar varias fracturasndash Gestioacuten institucional Ley 1597
bull Llevoacute a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional)
bull Facilitoacute el festival de lanchas raacutepidas y nuevas formas de gestioacuten indirecta
bull Creoacute una motivo de discordia poliacutetica inapropiadondash La gestioacuten burocraacutetica es parte del problema no de la solucioacuten
ndash Gestioacuten de personal en el SNSbull Deriva funcionarizante del personal estatutario
bull La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculacioacuten que no sean funcionariales o estatutarias fijas
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD hellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
bull Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatoriondash Gestioacuten institucional
bull Estatuto de gobierno y gestioacuten del servicio puacuteblico de salud ndash Habilitante para uso del derecho puacuteblico y privado
ndash Regulatorio para obligaciones de buen gobierno oacuterganos colegiados rendicioacuten de cuentas transparencia participacioacuten e integridad
ndash Gestioacuten de personal en el SNSndash Habilitante Regulatorio Creacioacuten de una RELACION
ESTATUTARIA ESPECIAL para meacutedicos y otro personal sanitario con funcioacuten cliacutenica que combine acreditacioacuten nacional seleccioacuten (y adaptacioacuten) local flexibilidad y rapidez y calidad de empleo
2 ESTATUTO DEL SERVICIO PUacuteBLICO DE SALUD
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
bull Recalculado (perioacutedicamente para cambios demograacuteficos)
bull Modulado (tamponar bajadas y subidas)
bull Garantizado (finalista)
bull Complementadondash Solidaridad - Cohesioacuten
ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
Para garantizar una financiacioacuten territorial maacutes justa deberiacutea promoverse una modificacioacuten de la financiacioacuten autonoacutemica con estas caracteriacutesticas
bull Per Caacutepita
bull Ajustado (necesidad)
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ndash Compensacioacuten flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitacioacuten del esfuerzo asistencial)
ndash Fondo de inversioacuten del SNS (incentivar lo razonable y ldquosentildealar-estigmatizarrdquo lo insensato)
3 FINANCIACIOacuteN SANITARIA DEL SNS
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip
HAY RECORTES INSENSATOSiquestPodemos evitarlo
Si iexclclaro que se puedehellip