REZUMAT AL
TEZEI DE DOCTORAT
Coordonator științific
Prof. Univ. Dr. Ovidiu Alexa
Doctorand
Teodor Ștefan Gheorghevici
Iași
2018
OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI
FRACTURILOR EXTRACAPSULARE ALE
FEMURULUI PROXIMAL LA ADULT
Coordonator științific
Prof. Univ. Dr. Ovidiu Alexa
Doctorand
Teodor Ștefan Gheorghevici
Iași
2018
i
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE..........................................................................................................................................
CAPITOLUL 1. EPIDEMIOLOGIA FEFP..............................................................................................
CAPITOLUL 2. ETIOLOGIA, ANATOMIA PATOLOGICĂ ȘI CLASIFICAREA FEFP 2.1. Etiologie.........................................................................................................................................
2.2. Anatomie patologică......................................................................................................................
2.3. Clasificarea fracturilor regiunii trohanteriene................................................................................ 2.3.1. Clasificarea Astley Cooper................................................................................................
2.3.2. Clasificarea anatomică......................................................................................................
2.3.3. Clasificarea Evans............................................................................................................. 2.3.4. Clasificarea Boyd și Griffin..............................................................................................
2.3.5. Clasificarea Boyd și Anderson.......................................................................................... 2.3.6. Clasificarea Ramadier.......................................................................................................
2.3.7. Clasificarea Decoulx și Lavarde.......................................................................................
2.3.8. Clasificarea Ender............................................................................................................. 2.3.9. Clasificarea Tronzo...........................................................................................................
2.3.10. Clasificarea Kyle .............................................................................................................
2.3.11. Clasificarea Jensen........................................................................................................... 2.3.12. Clasificarea Briot..............................................................................................................
2.3.13. Clasificarea AO................................................................................................................
2.3.14. Clasificarea Kulkarni........................................................................................................ 2.3.15. Clasificarea Futamura......................................................................................................
2.3.16. Clasificarea Shoda............................................................................................................
2.3.17. Clasificarea AO/OTA 2018 .............................................................................................
CAPITOLUL 3. DIAGNOSTICUL FEFP
3.1. Diagnosticul clinic al FEFP........................................................................................................... 3.2. Diagnosticul paraclinic...................................................................................................................
3.2.1. Examenul radiologic..........................................................................................................
3.2.2. Examenul computer tomografic.........................................................................................
3.2.3. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (IRM)........................................................
3.2.4. Ultrasonografia...................................................................................................................
3.2.5. Scintigrafia ososă............................................................................................................... 3.3. Diagnosticul diferențial..................................................................................................................
CAPITOLUL 4. TRATAMENTUL MODERN AL FEFP 4.1. Tratamentul funcțional...................................................................................................................
4.2. Tracțiunea.......................................................................................................................................
4.2.1. Tracțiunea trasscheletică.................................................................................................... 4.2.2. Tracțiunea prin intermediul pielii ......................................................................................
4.3. Tratamentul chirurgical..................................................................................................................
4.3.1. Obiectivele tratamentului chirurgical ................................................................................ 4.3.2. Timingul operator...............................................................................................................
4.3.3. Fixarea externă...................................................................................................................
4.3.4. Implante moderne utilizate pentru osteosinteza FEFP....................................................... 4.3.5. Poziționarea optimă a șurubului cervico-cefalic................................................................
4.3.5.1. Distanța TAD.........................................................................................................
4.3.5.2. CalTAD.................................................................................................................. 4.3.5.3. Raportul Parker (Parker’s Ratio Method) .............................................................
4.3.5.4. Linia tijă-șurub (NS line) ......................................................................................
4.3.6. Alegerea optimă a tipului de implant cervico-cefalic........................................................ 4.3.6.1. Tija Gamma............................................................................................................
4.3.6.2. Lama helicală.........................................................................................................
1
2
4
4
5 5
5
6 8
8 8
9
10 11
12
12 13
14
15 16
17
18
20 20
20
20
22
22
22 22
23
23
24 24
25
25 25
26
28 29
29
30 30
31
31 31
33
ii
4.3.6.3. Fixarea biaxială......................................................................................................
4.3.6.4. Lama cu profil dublu „T”....................................................................................... 4.3.7. Lungimea tijelor.................................................................................................................
4.3.7. Osteosinteza fracturilor stabile...........................................................................................
4.3.8. Fixarea extramedulară........................................................................................................ 4.3.10. Osteosinteza fracturilor instabile......................................................................................
4.3.10.1. Osteosinteza fracturilor bazicervicale..................................................................
4.3.10.2. Osteosinteza facturilor trohanteriene complexe................................................... 4.3.10.3. Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu traiect inversat.....................................
4.3.11. Mijloace de îmbunătățire a fixării....................................................................................
4.3.11.1. Augmentarea fixării.............................................................................................. 4.3.11.2. Osteotomia...........................................................................................................
4.3.12. Artroplastia.......................................................................................................................
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL 5. MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL...................................
CAPITOLUL 6. STUDIU EPIDEMIOLOGIC PRIVIND FEFP ÎN INTERVALUL 2013-2015
6.1. Introducere..................................................................................................................................... 6.2. Material și metode..........................................................................................................................
6.3. Rezultate.........................................................................................................................................
6.4. Discuții........................................................................................................................................... 6.5. Concluzii........................................................................................................................................
CAPITOLUL 7. DINAMICA HEMOGLOBINEI PREOPERATORII A PACIENȚILOR CU
FEFP
7.1. Introducere.....................................................................................................................................
7.2. Material și metode.......................................................................................................................... 7.3. Rezultate.........................................................................................................................................
7.4. Discuții...........................................................................................................................................
7.5. Concluzii........................................................................................................................................
CAPITOLUL 8. ANALIZA FACTORILOR DE INFLUENȚĂ ASUPRA MORTALITĂȚII
INTRASPITALICEȘTI A PACIENȚILOR CU FEFP
8.1. Introducere.....................................................................................................................................
8.2. Material și metode..........................................................................................................................
8.3. Rezultate......................................................................................................................................... 8.4. Discuții...........................................................................................................................................
8.5. Concluzii........................................................................................................................................
CAPITOLUL 9. OPTIMITAREA OSTEOSINTEZEI FEFP AO 31A.2 ȘI 31A.3 PRIN ANALIZA
COMPLEXĂ BIOMECANICĂ A ANSAMBLULUI OS -IMPLANT
9.1. Introducere..................................................................................................................................... 9.2. Material și metode..........................................................................................................................
9.3. Rezultate.........................................................................................................................................
9.4. Discuții........................................................................................................................................... 9.5. Concluzii........................................................................................................................................
CAPITOLUL 10. CONCLUZIILE TEZEI............................................................................................... CAPITOLUL 11. NOȚIUNI DE ORIGINALITATE...............................................................................
CAPITOLUL 12. PERSPECTIVE DESCHISE DE TEZA DE DOCTORAT.......................................
BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................................................... ANEXE..........................................................................................................................................................
33
33 34
34
35 36
36
37 38
39
39 39
39
43
44 44
44
54 56
57
57 58
68
71
72
72
72 78
80
81 81
93
116 122
123 124
125
126 151
iii
ANEXA
LISTA ABREVIERI
AMOS Ablația materialului de osteosinteză
AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen AO/ASIF Association for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation
ASA American Society of Anesthesiologists
BCIS sindromul implantării de ciment CI interval de încredere
colab. colaboratori
DCS Dynamic Condylar Screw DEXA Absorbţiometrie duală cu raze X
DHS Dynamic hip screw FEFP fracturile extracapsulare ale femurului proximal
FIFP fracturile intracapsulare ale femurului proximal
Fig. figura FOG foaia de observație generală
FRAVTROH fractură -avulsie trohanteriană
FUNCT tratament funcțional g/cc grame pe centimetru cub
g/cm2 grame pe centimetru pătrat
g/dl grame/decilitru GAMMA tijă Gamma 3
GN Gliding nail™
GPa gigapascali Hb hemoglobină
Ht hematocrit
Hz herț INR international normalized ratio
INTERTROH intertrohanteriană
Kg kilogram
kN kilonewton
K-S testul Kolmogorov-Smirnov
Ly numărul limfocitelor Ly% procentul de limfocite
M medie
M. medializare Max maximum
mc metru cub
Min minim mm milimetri
mm/min milimetrii pe minut
MPa mega pascali N newton
n numărul
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey Nm newton metru
NS linia nail-screw (tijă-șurub)
OTA Orthopaedic Trauma Association P profil
p pragul de semnificație
PBC proteză bipolară cimentată PBNC proteză bipolară necimentată
pcf pounds per picior cubic (pound x picior cub-1)
iv
PDF produși de degradare a fibrinei
PERTROH fractură pertrohanteriană PFNA proximal femoral nail antirotation
PST placă de stabilizare trohanteriană
PT timpul de protrombină RBC hematii
ROC curba caracteristică de funcționare a receptorului
RxTV aparat de radiologie mobila cu braț în „C” sd deviaţia standard
SIUI Sistemul Informatic Unic Integrat
SPSS statistical package for the social sciences Std. standard
STL Standard Triangle Language SUA Statele Unite ale Americii
tab. tabelul
TAD distanța vârf-apex Tr trombocite
Troh. trohanteriană
TROHCOMPLX fractură trohanteriană complexă TROHDIA fractură trohantero-diafizară
TVP tromboză venoasă profundă
WBC leucocite αCCD unghi cervico-diafizar
Δ variația unei parametru
Teza de doctorat cuprinde 125 de pagini, 190 de figuri, 26 de tabele, 501 de referințe bibliografice.
Cuprinsul și lista de abrevieri sunt păstrate sub aceeași formă ca în teza de doctorat. Tabelele și figurile
selectate sunt redate conform numerotării lor în teză.
Cuvinte cheie: femur proximal, fracturi, mortalitate, complicații mecanice.
1
CAPITOLUL 5. MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL
5.1. Motivație
Studiul propus abordează o temă de mare interes științific și anume, optimizarea
tratamentului fracturilor extracapsulare ale femurului proximal la adult din două puncte de vedere:
cel al etapei preoperatorii și cel al tehnicii chirurgicale.
Mortalitatea crescută și morbiditatea asociată acestor fracturi au generat interesul pentru
identificarea factorilor ce influențează prognosticul acestora. Astfel, îmi propun analiza
epidemiologică a fracturilor extracapsulare ale femurului proximal în județul Iași, a dinamicii
hemoglobinei medii preoperatorii și studiul factorilor de influență asupra mortalității pacienților în
vederea identificării momentului operator și a modalității de tratament optim al acestor pacienți.
Lipsa unor protocoale de tratament unitare, bazate pe studii clinice multicentrice, randomizate, face
ca mortalitatea și morbiditatea acestor pacienți să fie mare, în pofida dezvoltării tehnologice.
Tratamentul chirurgical al FEFP este într-o continuă evoluție. Totuși în pofida dezvoltării
de noi implante cu proprietăți biomecanice superioare, evoluția FEFP este grevată de apariția
complicațiilor mecanice ce influențează negativ prognosticul funcțional și pe cel vital al acestor
pacienți. Dacă osteosinteza fracturilor stabile este standardizată, tratamentul chirurgical al
fracturilor complexe este încă în dezbatere. Teza cuprinde și un studiu biomecanic ce are ca scop
identificarea unui „golden standard” privind osteosinteza fracturilor complexe extracapsulare de la
nivelul masivului trohanterian.
Teza se dorește a fi o încercare de identificare a tratamentului optim al acestor fracturi în
vederea creșterii calității vieții și a speranței de viață a pacienților.
5.2. Obiectivele studiului personal
5.2.1. Obiective principale
• identificarea unui profil epidemiologic al pacientului cu FEFP în estul
României
• identificarea factorilor ce influențează scăderea preoperatorie a
hemoglobinei pacienților cu FEFP
• identificarea unor markeri hematologici ai mortalității intraspitalicești
• identificarea implantului optim pentru osteosinteza fracturilor tip AO 31A2
și 31A3
• identificarea poziției tridimensionale optime a implantului cervico-cefalic
la nivelul capului femural
5.2.2. Obiective secundare
• realizarea unei instalații experimentale de testare biomecanică a modelelor
femurale cu FEFP care să mersul in vivo
• realizarea unor cupe de încărcare-descărcare a modelelor femurale care să
simuleze cartilajul articular
2
CAPITOLUL 6. STUDIU EPIDEMIOLOGIC PRIVIND FRACTURILE
EXTRACAPSULARE ALE FEMURULUI PROXIMAL ÎN INTERVALUL 2013-
2015.
6.1. Introducere
În România există o pauperitate de studii epidemiologie privind fracturile femurului proximal publicate, majoritatea referindu-se la populația din vestul țării (151, 369).
În studiul prezent îmi propun analiza epidemiologică a cazurilor de fracturi extracapsulare ale șoldului internate în Clinica de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Clinic Universitar de Urgențe „Sf. Spiridon” din
Iași în perioada ianuarie 2013-decembrie 2015.
6.2. Material și metode
După obținerea avizului etic din partea Comisiei de etică a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Spiridon"
din Iași (28/27.11.2017) și a Universității de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” din Iași (29764/12.12.2017), am analizat retrospectiv toate cazurile de FEFP internate in perioada decembrie 2015-
ianuarie 2013.
Criterile de includere în studiu au fost: pacienții adulți internați în Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Spiridon" în perioada ianuarie 2013-decembrie 2015, ce și-au exprimat acordul scris de
utilizare a datelor personale în scop științific.
Criteriile de excludere au fost: pacienții reinternați pentru complicații septice sau mecanice ale tratamentului chirurgical inițial, pacienți internați în vederea extragerii materialului de osteosinteză.
Date au fost obtinute din Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI) și din foile de observație clinică
generală (FOCG), fiind analizate utilizând software-ului IBM SPSS Version 18 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
6.3. Rezultate
Am identificat un număr de 945 de pacienți cu FEFP internați în Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Spiridon" în perioada ianuarie 2013-decembrie 2015.
Distribuția cazurilor pe ani de studiu a evidențiat o tendință descrescătoare (y=372-28,5x). Am
identificat o predominanță a pacienților de sex feminin, sex ratio fiind de 1,8/1.
Vârsta pacienților a înregistrat o valoare medie semnificativ mai scăzută la sexul masculin 71,30 ±15,21
ani, cu variații de la 22 la 97 ani, la sexul feminin valoarea medie înregistrată a fost de 79,06 ± 9,69 ani, cu
variații în intervalul 34-99 ani (p=0,001) (fig. 6.3). În lotul de studiu au predominat pacienţii din mediul rural (60,5%), raportul cotelor fiind de 1,5/1.
Pentru clasificarea FEFP am utilizat clasificarea descriptivă. Am identificat șase tipuri de fracturi în
rândul pacienților din lot: fracturi pertrohanteriene, fracturi bazicervicale, facturi-avulsie trohanteriene, fracturi intertrohanteriene, fracturi trohanteriene complexe și fracturi trohantero-diafizare. Din totalul pacienților, au
predominat cei cu facturi pertrohanteriene (91%), fracturile intertrohanteriene și fracturile-avulsie prezentând
cea mai mică incidență (1%) (fig. 6.6 ).
Figura 6.3 Distribuția lotului pe grupe de vârstă Figura 6.6 Structura lotului în funcție de diagnostic
BAZICERV
3%
FRAVTROH
1%
INTERTROH
2%
PERTROH
91%
TROHCOMPL
X
2%
TROHDIA
1%
BAZICERV FRAVTROH INTERTROH
PERTROH TROHCOMPLX TROHDIA
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
ani
2.38 3.27 4.16
13.0915.77
25
31.84
4.760 0.32 1.31 2.13
10.67
28.89
48.11
8.37
Masculin
Feminin
3
Corelat cu sexul, distribuția procentuală în funcție de diagnostic a înregistrat diferențe semnificative
(p=0,018): la ambele sexe cea mai mare frecvență au înregistrat-o fracturile pertrohanteriene (90,14% vs 92,26%), fracturile bazicervicale au fost mai bine reprezentate în rândul pacienților de sex feminin (4,59% față
de 0,89%).
Corelat cu mediul de provenință, diagnosticul nu a înregistrat diferențe semnificative din punct de vedere statistic (p=0,650).
Distribuția sezonieră a cazurilor a fost uniformă.
În lotul de studiu, 86,2% pacienţi au fost tratați chirugical şi 13,8% au beneficiat de tratament funcţional (fig. 6.11). Mortalitatea intraspitalicească generală a fost 4,48%, 11/708 (1,55%) pacienţii operaţi şi 24/237
pacienţii trataţi funcțional (15,8%) au decedat în cursul spitalizării (p=0,005) vezi fig. 6.11.
Figura 6.11 Distribuția cazurilor în funcție de metoda de tratament și mortalitatea intraspitalicească
Durata spitalizării a variat între 1 şi 49 zile, înregistrându-se diferenţe semnificative ale valorilor medii
înregistrate în funție de diagnostic (p=0,001): - cea mai mare valoare medie a duratei de spitalizare s-a regăsit la pacienții cu fracturi pertrohanteriene
(14,01±11,16 zile), cu variații de la 1 la 34 zile;
- cea mai mică valoare medie a duratei de spitalizare s-a regăsit la pacienţii cu fracturi-avulsie trohanteriene (4,01±442), cu între 1 şi 14 zile.
În cazuistica studiată au predominat cazurile provenite din mediul rural: 64,5% din total pacienţi cu
tratament funcţional; 57,5% din total pacienţii operaţi şi 60,5% din total decese (p=0,856).
6.4. Concluzii
1. Numărul pacienților cu FEFP în intervalul studiat a prezentat un trend descendent; 2. FEFP afectează mai frecvent pacienții de sex feminin proveniți din mediul rural, cu vârsta mai mare de 65
de ani, predominant între 80 și 89 de ani;
3. Complexitatea fracturilor este corelată cu vârsta pacienților și mediul de proveniență. 4. Distribuția sezonieră a tipurilor de fractură este uniformă în cursul anului.
5. Pacienții tratați chirurgical prezintă o supraviețuire intraspitalicească mai bună ca cei tratați funcțional.
6. Mortalitatea intraspitalicească este mare în rândul populației de sex feminin, provenit din mediul rural, cu vârsta între 80 și 89 de ani.
86.2%
13.8%
Tratament chirurgical Tratament functional
Tratament chirurgical Tratament funcţional
1.55
10.12
98.45
89.88
Decedat Supravieţuitor
4
CAPITOLUL 7. DINAMICA HEMOGLOBINEI PREOPERATORII A
PACIENȚILOR CU FRACTURI ALE MASIVULUI TROHANTERIAN
7.1. Introducere
În ciuda progreselor anestezice și chirugicale din ultimii ani, mortalitatea pacientilor geriatrici cu
fracturi extracapsulare ale șoldului, rămâne în continuare mare (425). Numeroși factori au fost incriminați în creșterea mortalității. Dintre aceștia, anemia preoperatorie este
un simptom frecvent întâlnit în rândul pacienților geriatrici ce au suferit acest tip de fractură (256) fiind cauzată
de hemodiluție din procesul de reechilibrare hidroelectrolitică, în mare parte și în parte și piederilor sanguine de la nivelul focarului de fractură pe de altă parte (262).
Numeroși autori au încercat să evidențieze corelația dintre gradul anemiei preoperatorii și mortalitate
(37, 45, 64, 262, 474). Momentul operator optim reprezintă unul din dezideratele tratamentului de succes al FEFP.
Multiple studii (102, 135, 242 300, 312, 343, 360) au încercat să contureze intervalul optim de tratament chirurgical în vederea micșorării complicațiilor și asigurării unei recuperări și a unei calitări ridicate a vieții, din
perspective diferite, fără a obține un consens.
Unii autori au încercat conturarea momentului optim al tratamentului chirurgical prin studiul evoluției statusului funcțional (102, 135, 343) sau al mortalității postoperatorii (312, 242, 300, 343) dar nu am reușit
identificarea în literatură a studiilor privind influența intervalului preoperator asupra mortalității intraspitalicești
a pacienților cu FEFP. Obiectivul studiului este de a studia dinamica hemoglobinei și a factorilor de o influențează.
7.2. Material și metode
Din lotul prezentat în capitolul anterior, pe baza criteriilor de excludere au fost selectați un număr de
780 de pacienți (fig. 7.1 ).
Figura 7.1 Diagrama studiului
Au fost analizate caracteristicile demografice, tipul tratamentului, tipul fracturii, mortalitatea, durata
intervalului preoperator, variația: Hb, Ht, Tr, Ly, Ly%, WBC, RBC, PT, AP, INR, APTT(sec), APTT(ratio).
Date au fost obtinute din Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI) și din foile de observație generală
(FOG), fiind analizate utilizând softul IBM SPSS Version 18 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Criteriile de excludere au fost: pacienții politraumatizați, cei anticoagulați oral cronic, cei cu boală
renală cronică, cu hepatopatii cronice, cu afecțiuni oncologice, cei cu complicatii septice sau mecanice ale
tratamentului chirurgical initial și cei cu date incomplete în SIUI. Datele au fost centralizate în baze de date SPSS 18.0. In analiza statistică am utilizat atât metodele
descriptive cât şi analitice la pragul de semnificaţie 95% (CI95%).
Pacienți internați în Clinica de Ortopedie-Traumatologie cu FEFP în intervalul ianuarie 2013-decembrie 2015
n=945
Pacienți incluși în studiu
n= 780
Pacienți operați
n=654
Supraviețuitori
n=643
Decedați
n=11
Pacienți tratați funcțional
n=126
Supraviețuitori
n=102
Decedați
n=24
Pacienți excluși
n=165
CRITERII DE EXCLUDERE
5
7.3. Rezultate
Hemoglobina a variat de la 4,80 la 17,40 g/dl; 43,1% dintre pacienți au înregistrat valori individuale sub limita minimă de referință (F: 11-15 g/dl; M: 13-16 g/dl). Nivelul mediu a fost semnificativ mai redus
la sexul feminin (11,44 vs 12,27 g/dl; p=0,001), la grupa de vârstă peste 70 ani (12,27 vs 11,58 g/dl;
p=0,001) și la pacienții cu diagnosticele: TROHCOMPLX, PERTROH și TROHDIA (p=0,001). Intervalul preoperator a variat de la câteva ore la 19 zile, nivelul mediu fiind de 4,92 ± 2,76 zile, ușor
mai redus la pacienții cu FRAVTROH (2±0 zile), INTERTROH (3,64±1,60 zile), TROHDIA (4,60±2,72
zile) și BAZICERV (4,71±2,82 zile) (p=0,336) (fig. 7.8, tab. 7.III). Nivelul mediu al intervalului preoperator nu a diferit semnificativ între sexe sau grupe de vârstă.
Figura 7.8 Intervalul mediu preoperator în funcție de diagnostic Figura 7.9 Numărul mediu de zile preoperator în funcție de sex și grupa de vârstă
Preoperator, nivelul mediu al hemoglobinei a scăzut semnificativ de la 11,74±1,87 g/dl la internare la 10,81±1,72 g/dl (p=0,001) (fig. 7.13).
Corelat pe sexe, scăderea medie a fost semnificativ mai redusă la sexul feminin comparativ cu sexul
masculin (-0,77 vs -1,31 g/dl; p=0,001) și ușor mai redusă la grupa de vârstă peste 70 ani comparativ cu
cea peste acest prag (-0,90 vs -1,19 g/dl; p=0,068) (fig. 7.14).
Figura 7.12 Valori medii ale hemoglobinei la internare în funcţie de
tipul fracturii
Figura 7.13 Evoluţia nivelului mediu al hemoglobinei
Corelația dintre durata intervalului preoperator și ΔHb a fost directă, moderată ca intensitate, ceea ce
evidențiază faptul că la 38,2% dintre pacienți un nivel mai crescut al intervalului preoperator s-a asociat cu un
nivel ΔHb mai crescut, corelație semnificativă din punct de vedere statistic (r = +0,382; p=0,037) (fig. 7.15).
INTERTROHTROHDIATROHCOMPLXPERTROHFRAVTROHBAZICERV
Diagnostic
12
8
4
0
Inte
rval P
reo
perato
r
93
724
136
747
MasculinFeminin
sex
12
8
4
0
Intr
val P
reo
perato
r
70+ ani
< 70 ani
Grupa
INTERTROHTROHDIATROHCOMPLXPERTROHFRAVTROHBAZICERV
Diagnostic
18,00
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
Hem
og
lob
ina,
g/d
l
11.74
10.81
0
3
6
9
12
15
la internare preoperator
g/d
l
6
ΔHb s-a corelat semnificativ cu următorii
parametri decelați la internare (tab. 7.VII, fig. 7.18-
7.24):
- hematocritul r= -0,391; p=0,001
- Ly% r= +0,301; p=0,009 - eritrocite r= +0,289; p=0,001
- PLT/WBC r= +0,200; p=0,010
- activitate protrombinică r= -0,201; p=0,009 - INR r= +0,199; p=0,011
- APTT ratio r= +0,225; p=0,001.
Analizând evoluția hemoglobinei în funcție de intervalul preoperator și timpul de protrombină s-a
remarcat faptul că un nivel mai redus al ΔHb s-a
asociat cu un interval preoperator mai scurt și valori mai reduse a timpului de protrombină. Evoluția
hemoglobinei în funcție de intervalul
preoperator și activitatea protrombinică s-a remarcat faptul că
un nivel mai redus al ΔHb s-a asociat
cu un interval preoperator mai scurt și valori peste 100 ale activității
protrombinice.
Analizând evoluția hemoglobinei în funcție de intervalul
preoperator și INR s-a remarcat
faptul că un nivel mai redus al ΔHb s-a asociat cu un interval preoperator
mai scurt și valori INR peste 1,50.
Analizând evoluția hemoglobinei în funcție de intervalul preoperator și
APTT s-a remarcat faptul că un nivel
mai redus al ΔHb s-a asociat cu un interval preoperator mai scurt și valori APTT peste 30.
Tabel 8.II Profilul pacienților cu prognostic nefavorabil
Caracteristici Deces
(n=35)
Supraviețuire
(n=745) p
Feminin, n(%) Vârsta≥70 ani, n(%)
Urban, n(%)
24 (68,6) 29 (82,9)
25 (71,4)
476 (63,9) 571 (76,6)
306 (41,1)
0,569 0,378
0,001
Interval mediu preoperator±SD 3,73±2,53 4,94±2,76 0,050
Hemoglobină, g/dl ±SD
Limfocite#, ±SD Limfocite%, ±SD
Plachete, ±SD
PLT/WBC PLT/Ly#
11,27±2,03
1,06±0,47 9,36±5,02
252,94±91,45
22,58±7,74 285,19±115,95
11,76±1,86
1,35±1,27 13,07±7,56
234,81±84,13
24,87±20,16 197,72±125,45
0,131
0,181 0,004
0,215
0,504 0,022
ΔHb, medie±SD
ΔHT, medie±SD
ΔLimfocite#, medie±SD Δlimfocite%, medie±SD
-1,66±3,78
-4,61±11,72
-2,11±0,94 -0,36±5,83
-0,97±1,74
-2,48±5,31
-2,82±2,32 4,39±8,32
0,078
0,076
0,141 0,007
Figura 7.15 Corelația dintre ΔHb și durata intervalului preoperator
Tabel 7.VII Corelația ΔHb cu parametrii de laborator determinați la internare
Parametri la internare Pearson Correlation p
Hematocrit
Limfocite# Limfocite%
Leucocite
Eritrocite Plachete
PLT/WBC
Timp protrombină Activitate protrombinică
INR
APTT APTT ratio
-0,391
-0,059 +0,301
+0,045
+0,289 +0,077
+0,200
+0,006 -0,201
+0,199
+0,069 +0,225
0,001
0,128 0,009
0,888
0,001
0,149
0,010
0,887 0,009
0,011
0,077 0,001
-5-4-3-2-1012345
0 10 20 30 40
ΔHb
interval preoperator, zile
7
7.4. Concluzii
1. Incidența anemiei în rândul populației geriatrice cu fracturi extracapsulare ale femurului proximal este de
43,1%. 2. Scăderea hemoglobinei este corelată cu gradul de cominuție a focarului de fractură, fracturile cu grad de
cominuție mai mare au prezentat scăderi mai accentuate ale valorilor hemoglobinei.
3. Variația medie a hemoglobinei preoperatorii este mai mică pentru sexul feminin. 4. Hemoglobina prezintă un trend descendent corelat direct cu mărimea intervalului preoperator.
5. Scăderea hemoglobinei este corelată cu procentul de limfocite din sânge, raportul PLT/WBC și cu
activitatea protrombinei și al APTT ratio. 6. Un nivel redus al variației hemoglobinei este asociat cu un interval preoperator mai scurt, valori reduse a
timpului de protrombină, valori peste 100 ale activității protrombinice, valori INR peste 1,50 și valori APTT peste 30.
8
CAPITOLUL 8. ANALIZA FACTORILOR DE INFLUENȚĂ ASUPRA
MORTALITĂȚII INTRASPITALICEȘTI A PACIENȚILOR CU FEFP
8.1. Introducere
Fracturile FEFP reprezintă o sursă importantă de mortalitate și morbiditate în rândul populației
geriatrice în pofida dezvoltării tehnicilor de osteosinteză și a abordării multi disciplinare (81). Multiple studii au identificat o mortalitate a fracturilor șoldului la 1 an postoperator între 11,9 și 45%
(53, 66, 204, 231, 245, 309, 347, 351, 366), aceasta fiind multifactorial condiționată. Deși au fost întreprinse
numeroaselor încercări de a contura factorii ce influențează mortalitatea din cursul spitalizării, rezultatele nu au fost concludente. O serie de factori au fost luați în considerare: vârsta pacientului (218, 407), comorbiditățile
asociate (425), durata intervalul preoperator (55, 163, 265, 413, 495), valoarea hemoglobinei la internare (45),
statusul nutrițional (9, 220), etc. Scopul studiului a fost de a determina valoarea prognostică a parametrilor sanguini din timpul
spitalizării în cazul pacienților geriatrici cu fracturi extracapsulare ale femurului proximal.
8.2. Material și metode
Am analizat retrospectiv lotul de studiu din capitolul 6 la care am studiat: caracteristicile demografice, tipul de fractura, tipul de tratament, intervalul preoperator, profilul hematologic din ziua internării și ziua
intervenției chirurgicale, precum și mortalitatea din cursul spitalizării.
Date au fost obținute din Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI) și analizate utilizând IBM SPSS Version 18 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Pentru analiza statistică am utilizat atât metodele descriptive cât şi analitice utilizate în capitolul 6.2.
8.3. Rezultate
În lotul studiat, din totalul celor 780 de pacienți, am identificat 35 de decese (4,5%), cu o frecvență
semnificativ mai crescută în grupul pacienților tratați funcțional (19,0% vs 1,7%; p=0,001).
Figura 8.1 Structura lotului în funcție de prognosticul vital și metoda de tratament Probabilitate de supraviețuire care scade sub 65% la 3 ani postoperator (fig. 8.5).
Tratament
chirurgical
Tratament
funcţional
1.7
19
98.6
81
Decese %
86.2%
13.8%
Tratament chirurgical Tratament functional
9
Figura 8.5 Curba Kaplan-Meier – probabilitatea de supraviețuire
postoperator
Figura 8.6 Balanța sensibilitate/specificitate ale intervenției
chirurgicale și diagnostic în determinismul unui prognostic favorabil
71,4% din totalul pacienților decedați și 41,1% dintre supraviețuitori, au provenit din mediul urban
(p=0,001) (fig. 8.4).
Sexul masculin și grupa de vârstă peste 70 ani, prin frecvența crescută, au fost buni predictori ai decesului,
iar mediul urban induce un risc estimat de deces
postoperator de peste 3 ori mai crescut (RR=3,39; IC95%: 1,65-6,96).
Analiza multivariată a evidențiat faptul că modelul 3, sexul,
vârsta și mediul de proveniență pot fi predictori ai decesului (p=0,001), însă gradul de implicare al acestora în
determinismul unui prognostic nefavorabil calculat a fost
de numai 14,2%. Intervențiile chirurgicale au redus semnificativ rata de
deces. Cu o sensibilitate de 82% și specificitate 70%,
intervenția chirurgicală este un bun predictor al supraviețuirii (AUC=0,763; IC95%: 0,668-0,857).
Scăderea nivelului mediu de hemoglobină (-1,66 vs -
0,97 g/dl; p=0,078), hematocrit (-4,61 vs -2,48%; p=0,076) și a numărului de limfocite (-2,11 vs –2,82; p=0,141) nu a
diferit semnificativ la pacienții cu prognostic nefavorabil, însă procentul de limfocite a scăzut la pacienții
decedați în timp ce la cei supraviețuitori nivelul mediu a crescut (-0,36 vs +4,39%; p=0,007). Prin trasarea curbei ROC s-au putut determina valorile cut off ale scăderii medii pentru (fig. 8.11):
- ΔHb: cut off = -1,25 g/dl; sensibilitate 60%, specificitate 70%;
- ΔHT: cut off = -3,05 %; sensibilitate 58%, specificitate 50%; - Δlimfocite#: cut off = -2,20; sensibilitate 35,8%, specificitate 40%;
- Δlimfocite%: cut off = -0,50 %; sensibilitate 78%, specificitate 45%.
76543210
Ani Supravietuire
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Cu
m S
urv
ival
Censored
SurvivalFunction
1,00,80,60,40,20,0
1 - Specificity
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sen
sit
ivit
y
Diagnostic
Operatie
Source of theCurve
ROC Curve
0
10
20
30
40
50
60
0 5 10 15 20 25
du
rata
sp
itali
zare
, zi
le
Ly%
NuDa
Deces
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
PL
T/L
y#
9
407
211
8
Figura 8.4 Distribuția cazurilor pe medii
de proveniență în funcție de prognosticul vital
Deces Supraviețuire
71.441.1
28.658.9
Urban Rural
10
Figura 8.12 Corelația dintre Limfocite% și durata de spitalizare Figura 8.13 Nivelul mediu PLT/Ly# în funcție de prognostic
Nivelul procentului de limfocite la internare și durata de spitalizare au fost parametri aparent
independenți (r= -0,044; p=0,217) (fig. 8.12). Nivelul mediu al raportului PLT/Ly# a fost semnificativ mai crescut la pacienții decedați (285,19 vs
197,72; p=0,022) (fig. 8.13).
Dacă nivelul Ly% este mai redus atunci crește prognosticul de evoluție nefavorabilă, valoarea cut off -2,78 ar putea reprezenta limita de atenție pentru mortalitate.
8.4. Concluzii
1. Mortalitatea intaspitalicească a pacienților cu FEFP este mare, rezultatele identificate fiind în concordanță
cu cele din literatură.
2. Probabilitate de supraviețuire a pacienților cu FEFP scade sub 65% la 3 ani postoperator. 3. Tratamentul chirurgical asigură o supraviețuire intraspitalicească mai mare a pacienților.
4. Sexul masculin și grupa de vârstă peste 70 ani, reprezintă buni predictori ai mortalității.
5. Mediul urban induce un risc estimat de deces postoperator de peste 3 ori mai crescut. 6. Intervalul preoperator redus este un bun predictor al mortalității.
7. Scăderea nivelului mediu de hemoglobină și a procentului de limfocite este asociată unui prognostic
nefavorabil. 8. Creșterea raportul PLT/Ly# reprezintă un predictor pentru mortalitatea intraspitalicească a pacienților cu
FEFP.
11
CAPITOLUL 9. OPTIMITAREA OSTEOSINTEZEI FEFP AO 31A.2 ȘI 31A.3
PRIN ANALIZA COMPLEXĂ BIOMECANICĂ A ANSAMBLULUI OS-
IMPLANT
9.1. Introducere Dacă în cazul fracturilor extracapsulare stabile AO 31A.1, „golden standard-ul” osteosintezei îl
reprezintă șurubul cu compresiune dinamică - DHS (17, 53, 59, 282, 298, 335, 349, 359, 380), iar în cazul celor
tip 31A.3, tijele trohanteriene, tratamentul fracturilor tip AO 31A.2 este controversat datorită instabilității crescute al ansamblului os-implant. (187, 356).
În pofida dezvoltării continue de noi implanturi pentru tratamentul acestor fracturi, rata mare a
complicațiilor mecanice, durata mare a spitalizării și costurile crescute persistă (399). Scopul studiului este de a compara caracteristicile biomecanice ale ansamblului os osteoporotic-implant
cu fracturi instabile ale femurului proximal extracapsular, osteosintezate cu trei tipuri de implante: tija
Gamma3™ System (Stryker®), Proximal Femoral Nail Antirotation (Synthes®) și Gliding Nail™ (Smith & Nephew®), precum și poziționarea optimă a acestor implante cu scopul de a micșorata rata complicațiilor
mecanice.
9.2. Material și metode
Pentru realizarea testelor biomecanice am utilizat 18 oase sintetice compozite Sawbones® (Sawbones, Pacific Research Laboratories, Inc., Vashon, WA, USA) de generația a patra, construite special pentru a simula
femurul osteoporotic adult.
Pentru a corela densitatea modelelor osoase cu densitatea osului natural osteoporotic, am efectuat determinarea densității minerale osoase prin tehnica DEXA (dual-energy x-ray absorptiometry) utilizând
calibrarea NHANES (203). Pentru scanarea specimenelor de femur am utilizat aparatura Hologic DiscoveryW
DXA system, după un protocol, pentru o femeie în vârstă de 67 de ani, caucaziană, cu o înălțime de 165 cm și o greutate de 65 kg (A0803171N).
Cele 18 specimene au fost împărțite în
3 grupuri a câte 6 oase, fiecare grup fiind osteosintezat cu: grupul GAMMA cu tija
Gamma de generația a III-a, produsă de firma
Stryker® (130º, 180/11 mm, cu șurub de
90mm), grupul PFNA cu Proximal Femoral
Nail Antirotation, produs de firma Synthes®
(130º, 240/11 mm, cu lama de 90 mm), iar grupul GN cu Gliding Nail™ produs de Smith
& Nephew (125º, cu lama de 90 mm).
Fiecare grup a fost împărțit în două subgrupuri: în primul subgroup (GAMMA (1-
3), PFNA (1-3), GN (1-3)) șurubul cervico-cefalic a fost plasat în poziția inferioară pe incidența antero-posterioară și central pe incidența de profil. În al
doilea subgroup (GAMMA (4-6), PFNA (4-6), GN (4-6)) șurubul cervico-cefalic a fost plasat în poziția centrală
pe incidența antero-posterioară și central pe incidența de profil.
Figura 9.4 Specimen Gamma 1
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie a-p
Figura 9.5 Specimen Gamma 1
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie p
Figura 9.6 Specimen Gamma 4
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie a-p
Figura 9.7 Specimen Gamma 4
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie p
Figura 9.2 Reprezentarea scorului T de la
nivelul colului femural raportată la media
populațională
Figura 9.3 Reprezentarea grafică a
densității femurului proximal testat
12
Figura 9.8 Specimen PFNA 1
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie a-p
Figura 9.9 Specimen PFNA 1,
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie p
Figura 9.10 Specimen PFNA 4
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie a-p
Figura 9.11 Specimen PFNA 4
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie p
Figura 9.12 Specimen GN 3
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie a-p
Figura 9.13 Specimen GN 3
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie p
Figura 9.14 Specimen GN 4
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie a-p
Figura 9.15 Specimen GN 4
osteotomizat, înainte de testare,
radiografie p
Pentru simularea fracturilor masivului trohanterian tip AO 31A2 și 31A3 am efectuat osteotomii,
efectuând secțiuni la 7 mm distanță, detașând marele și micul trohanter conform modelul lui Krischak (259) și
al lui Kaufer (235), vezi fig. 9.16.
Figura 9.16 Liniile de osteotomie și solidarizarea fragmentelor osoase printr-o peliculă fină de adeziv Moment® Universal Clasic
Testarea la rigiditate axială s-a facut pentru fiecare tip de
specimen de femur protezat utilizând maşina de testat materiale la întindere/compresiune LRX Plus (Lloyd Instruments Ltd-
AMETEK-Anglia). Achiziţia şi prelucrarea datelor s-a făcut cu
softul integrat, NEXIGEN Data Analysis, al maşinii de testat LRX Plus. Schema de testare la compresiune axială este similară cu
aceea utilizată la testarea fracturilor femurale realizată de Assari
(16, 402, 462). Faţă de aceasta, s-a introdus un mod mai apropiat de modelul anatomic de aplicare şi de descărcare a forţei prin platoul tibial și piesa de încărcarea a capului femural.
Tabel 9.III Protocoalele de testare biomecanică utilizate
Protocol Forța
(N)
Frecvența
(Hz) Număr de cicluri
% din
70 kg
Pretensionare 10 1 10 0,7142
I 280 0,2 60 20
II 560 0,4 120 40
III 980 0,7 210 70
IV 1400 1 300 100
13
Pentru o distribuție cât mai corectă, din
punct de vedere biomecanic, a forțelor la nivelul ansamblului os-implant, încărcarea specimenelor
de femur osteosintezate s-a realizat la nivelul
capului femural prin intermediul unei piese de încărcare, cu rolul de a simula osul acetabular, iar
descărcarea forței, prin intermediul unei piese de
descărcare plasată la nivelul condililor femurali cu rolul de a simula platoul tibial. Piesele au fost
realizate prin prin fabricație aditivă, din
materialul ABS-M30 având modulul de elasticitate 2300 MPa, asemănător cu al
cartilajului uman. După fiecare protocol de testare
finalizat, specimenele de femur au fost analizate
prin radiografiere utilizând un echipament Rontgen cu braț in C și lant TV. Au fost urmărite
unghiul de varizare, medializarea și TAD.
Martorul de referință a fost reprezentat de femurul osteotomizat, încărcat conform
protocolului de testare.
9.3. Rezultate
TAD a înregistrat nivele medii semnificativ
mai crescute corelate cu intensități mai crescute. La intensități de peste 980 N, nivelul mediu TAD
a fost mai redus la specimenele Gamma 4,5,6. La intensitatea de 1400 N, cel mai mare nivel mediu TAD
se regăsește la specimenele GN. αCCD a înregistrat nivele medii semnificativ mai reduse corelate cu intensități mai crescute la specimenele Gamma și PFNA.
La forța de 280N, valoarea medie a rigidității [N/m] a fost semnificativ mai redusă în loturile de studiu
comparativ cu martorul, cea mai mică valoarea înregistrându-se în grupul PFNA1. Extensia mașinii la
încărcare (deplasarea), în mm, a avut o valoare medie semnificativ mai crescută în loturile de studiu,
valoarea maximă înregistrându-se în grupul PFNA1 (p=0,001).
În subgrupul G2 cu poziționarea centrală pe incidența antero-posterioară a șurubului cervico-cefalic, valoarea medie a extesiei de la preîncărcare (deplasarea) a înregistrat un valoarea medie mai redusă în
loturile de studiu, cu precădere în grupul GN2, însă diferențele nu au fost semnificative din punct de vedere
statistic. La forța de 560 N, valoarea medie a rigidității [N/m] în subgrupul G1, a fost semnificativ mai redusă
în lotul GAMMA1 (p=0,001), iar valoarea medie a extensiei de la preîncărcare [mm] nu a înregistrat
diferențe semnificative între loturile analizate. Extensia mașinii la încărcare [mm] a avut o valoare medie mai crescută în loturile de studiu, cea mai mare valoare înregistrându-se în grupul GAMMA2, însă
dispersia mare a valorilor înregistrate nu a condus la diferențe semnificative (p=0,91).
La forța de 980 N, echivalentă a 70% din greutatea unui adult de 70 kg, extensia mașinii la încărcare [mm] a avut o valoare medie semnificativ mai crescut în loturile de studiu, valoarea maximă înregistrându-
se în grupul GN1= 1,5945, p=0,538. Comparativ cu martorul, valoarea medie al rigidității [N/m] în
subgrupul G2, a fost semnificativ mai redusă în loturile GAMMA2 și PFNA2 și semnificativ mai crescută în lotul GN2 (p=0,01).
La forța de 1400N, comparativ cu martorul, nivelul mediu al rigidității [N/m] a fost semnificativ mai
redus în loturile de studiu, cel mai mic nivel înregistrându-se în grupul GAMMA1 (p=0,001). Extensia mașinii la încărcare [mm] a avut un nivel mediu semnificativ mai crescut în loturile de studiu, cel mai mare
nivel înregistrându-se în grupul GAMMA1=4.6396, p=0,56. Comparativ cu martorul, nivelul mediu al
rigidității [N/m] a fost semnificativ mai crescut în loturile GN2 și PFNA2 și semnificativ mai redus în lotul GAMMA2 (p=0,001).
Figura 9.17 Instalația de testare biomecanică
14
Figura 9.95 Estimari polinomiale. Evoluția raportului
forță/deplasare pe parcursul încărcării, protocol I Figura 9.96 Evoluția în dinamică a raportului forță/deplasare pe
parcursul încărcării, protocol II
Figura 9.97 Evoluția în dinamică a raportului forță/deplasare
pe parcursul încărcării, protocol III Figura 9.98 Evoluția în dinamică a raportului forță/deplasare pe
parcursul încărcării, protocol IV
9.4. Concluzii
1. Încărcarea in vitro, sub un unghi de 12º a specimenelor osoase prin intermediul cupelor de încărcare-
descărcare create prin tehnologie aditivă, permite simularea optimă a forțelor de la nivelul șoldului
pacienților cu FEFP osteosintezate, din timpul mersului. 2. Conform rezultatelor experimentale, secțiunea „în dublu T” a Gliding nail este superioară biomecanic
șurubului tijei Gamma și a lamei helicale a PFNA, permițând o migrare mai mică la nivelul materialului
intern al capului modelelor femurale (5,79% față de 39,32% respectiv 23,28%), în condițile poziționării centrale a implantului în incidența antero-posterioară cât și în cea de profil și a unui TAD<25mm,
comparativ cu poziția inferioară, micșorînd astfel riscul complicațiilor mecanice.
3. Poziționarea excentrică, central-superioară a Gliding nail produce cut-out, la forțe mai mari de 980 N, în cazul modelelor osoase studiate.
4. Utilizarea implantelor ce compactează stocul osos al capului femoral (PFNA și GN) asigură o fixare
superioară comparative cu cele ce dislocă osul (tija Gamma), fiind recomandate în cazul scăderii densități minerale osoase.
5. Încărcarea cu forțe de până la 560 N a specimenelor osoase, este sigură în cazul tuturor celor trei tipuri de
implante testate; osteosinteza FEFP complexe, osteoporotice, cu tijă Gamma3, PFNA sau Gliding nail,
permite sprijinul parțial, precoce al pacienților operați.
6. În pofida recomandărilor generale de încărcare integrală precoce a membrului inferior operat, în cazul
pacienților geriatrici cu fracturi complexe extracapsulare ale șoldului, ce prezintă scăderea densității minerale osoase, este precaută temporizarea sprijinului total, în vederea profilaxiei complicațiilor
mecanice.
7. În urma studiului biomecanic, am identificat ca implant optim în fracturile trohanteriene complexe, Gliding nail, plasat central la nivelul capului femural, ce permite încărcarea precoce a membrului inferior operat.
15
CAPITOLUL 10. CONCLUZIILE TEZEI Teza cuprinde în partea personală două tipuri de studii: primele trei sunt clinico-epidemiologie, al
patrulea biomecanic experimental.
Studiile clinice efectuate au avut ca scop identificarea caracteisticilor epidemiologice a pacienților cu
FEFP din județul Iași, a dinamicii valorilor hemoglobinei în vederea optimizării momentului operator și a factorilor de influență asupra mortalității în vederea optimizării conduitei terapeutice.
În pofida incidenței relativ mici comparativ cu media europeană și a tendinței de descreștere, FEFP
reprezintă o problemă de sănătate publică în județul Iași prin mortalitatea și morbiditatea crescută. Studiul epidemiologic a confirmat predominanța cazurilor de FEFP în rândul sexului feminin, provenit
din mediul rural, cu vârsta mai mare de 65 de ani, fără o distribuție sezonieră specifică tipului de fractură.
Tratamentul optim identificat, este reprezentat de cel chirurgical, pacienții prezentând o supraviețuire intraspitalicească mai bună.
În rândul populației geriatrice am identificat o incidență a anemiei deosebit de mare de 43,1%.
Scăderea valorilor hemoglobinei a fost asociată cu creșterea intervalului preoperator, cu procentul de limfocite din sânge, raportul PLT/WBC și cu activitatea protrombinei și al APTT ratio.
Gradul de cominuție a focarului de fractură a generat o hemoragie mai mare manifestată prin scăderea
mai accentuată a valorilor medii ale hemoglobinei în cazul pacienților cu fracturi trohanteriene complexe
comparativ cu cele simple.
Pentru mortalitate am identificat două tipuri de markeri: epidemiologici: sexul masculin mediul urban
și grupa de vârstă peste 70 ani și hematologici: scăderea nivelului mediu de hemoglobină și a procentului de limfocite, precum și creșterea raportul PLT/Ly#.
Studiul biomecanic a urmărit optimizarea tipului de implant și a poziției tridimensionale a acestuia la
nivelul capului femural cu scopul de a scăderea incidența complicațiilor mecanice a tratamentului chirurgical a FEFP.
Am observat o cinematică progresivă de varizare a capului femural la forțe mai mari de 980 N în cazul
tuturor implantelor testate, ceea ce prin extrapolare permite pacienților sprijinul parțial precoce postoperator. Utilizarea implantelor ce permit compactarea osului de la nivelul capului femural (Gliding nail) permit
o fixare superioară celor ce dislocă os în procesul defixare (tija Gamma și Proximal Femoral Nail Antirotation).
Poziționarea optimă la nivelul capului femural este cea centrală atât în incidența antero-posterioară cât și în cea laterală, implantele plasate excentric prezentând o deplasare mai mare comparativ cu cele cu poziționare
centrală.
Deși firmele producătoare de implante ortopedice încurajează încărcarea integrală precoce a membrului inferior operat, în cazul pacienților geriatrici cu fracturi complexe extracapsulare ale șoldului, ce prezintă
scăderea densității minerale osoase, rezultatelor experimentale au arătat că este precaută temporizarea sprijinului
total, în vederea profilaxiei complicațiilor mecanice. În urma studiului biomecanic, am identificat ca implant optim în fracturile trohanteriene complexe,
Gliding nail, plasat central la nivelul capului femural, ce permite încărcarea precoce a membrului inferior operat.
16
CAPITOLUL 11. NOȚIUNI DE ORIGINALITATE Teza își propune realizarea unui „gold standard” privind tratamentul fracturilor extracapsulare ale
șoldului la adult.
Studiile realizate au identificat importanța momentului operator în ceea ce privește dinamica
preoperatorie a hemoglobinei ce prezintă un trend descendent corelat pozitiv cu creșterea intervalului preoperator, obiectivând în premieră din perspectiva scăderii valorilor hemoglobinei și a creșterii mortalității
intraspitalicești, necesitatea realizării intervenției chirurgicale în primele 48 de ore. Am identificat în premieră
markeri ai dinamicii negative a hemoglobinei preoperatorii: procentul de limfocite și raportul trombocite/leucocite.
Optimizarea momentului operator, permite scăderea necesarului de sânge allolog transfuzat scăzând
astfel morbiditatea și mortalitatea pacienților cu FEFP, crescând calitatea vieții acestor pacienți. Totodată, teza identifică markeri de mortalitate intraspitalicească în cazul pacienților cu FEFP, markeri
hematologici care din datele actuale din literatură nu au mai fost utilizați în acest scop (raportul
trombocite/limfocite,) și epidemiologici: sexul și mediul de proveniență. Aceștia permit identificarea creșterii riscului de deces și luarea de măsuri privind scăderea mortalității.
Studiul biomecanic a utilizat piese de încărcare/ descărcare pentru modelele femurale realizate prin
scanare laser și fabricație aditivă (printare 3D) din materiale ce prezintă proprietăți similare cartilajului uman,
permițând extrapolarea rezultatelor experimentale pacienților cu FEFP.
Comparativ cu alte studii biomecanice ce au comparat diverse metode de osteosinteză a femurului
proximal, pentru a reda întocmai forțele intraosoase și modul de comportare biomecanică a femurului osteosintezat in vivo, am utilizat specimene întregi de femur ce au inclus și femurul distal.
Din datele din literatură, este primul studiu ce compară cele trei tipuri de implante: tija Gamma,
Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) și Gliding nail (GN), în condiții de simulare a mersului uman, utilizând oase compozite, permițând optimizarea încărcării membrului operat în vederea minimalizării
complicațiilor mecanice.
Este singurul studiu identificat în literatură ce realizează o analiza comparativă a poziției piesei cervico-capitate prin studiu indexului tip-apex, al unghiului de varizare, al medializării și al excursiei de la preîncărcare
al brațului de încărcare în vederea optimizării osteosintezei fracturilor comlexe trohanteriene.
În condiții de laborator, am reușit simularea fenomenului de „cut-out” și optimizarea poziției implantului cervico-cefalic, în vederea stopării acestui fenomen.
Nu în ultimul rând, teza creează premizele realizării „gold standard-ului” tratamentului FEFP prin
optimizarea intervalului preoperator, a implantului utilizat și a modalității de cuantificare a poziționării acestuia la nivelul femurului proximal.
17
CAPITOLUL 12. PERSPECTIVE DESCHISE DE TEZA DE DOCTORAT
FEFP sunt entități nosologice cu frecvență ridicată în rândurile populației geriatrice, ce implică complicații frecvente, o mortalitate mare și costuri ridicate pentru sistemul de sănătate.
Identificarea markerilor de mortalitate permite optimizarea tratamentului acestor pacienți scăzând
mortalitatea intraspitalicească și postoperatorie imediată cât și la distanță, a morbidității și creșterea calității vieții acestor pacienți prin alegerea momentului operator optim.
Studiul epidemiologic identifică problematica FEFP din rândul populației geriatrice, pe os osteoporotic,
ce face necesară realizarea unui program național informare a populației și de screening privind scăderea densității minerale osoase în vederea inițierii precoce a tratamentului.
Studiile realizate deschid premisele realizării unui protocol de tratament chirurgical și recuperator, la
nivel național al pacienților cu FEFP, prin identificarea implantului ideal, a poziției optime de plasare a acestuia la nivelul femurului proximal și a gradului de încărcare postoperatorie a membrului inferior operat.
Studiul biomecanic a fost realizat pe baza unui protocol complex de testare biomecanică ce simulează
optim condițiile in-vivo, permițând studiul modificărilor de poziție a implantului la nivel cefalic și crearea de noi implante pentru FEFP și adresându-se mai bine necesităților de ambulație precoce ale pacienților.
Cunoscând poziția ideală a implantului centromedular, pot fi realizate studii clinice randomizate ce
compară fixarea extramedulară cu cea intramedulară în FEFP tip AO 31.A2, realizând un pas înainte către „gold
standard-ul” tratamentului acestor pacienți.
18
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Andruszkow H, Frink M, Frömke C, et all. Tip apex distance, hip screw placement, and neck shaft angle
as potential risk factors for cut-out failure of hip screws after surgical treatment of intertrochanteric
fractures. Int Orthop 2012; 36(11): 2347-2354. 2. Bojan A, Beimel C, Taglang G, et all. Critical factors in cut-out complication after gamma nail treatment
of proximal femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord 2013; 14: 1.
3. Borges A, Torres J, São Simão R, et all. Impact of preoperative analytical values on post-operative mortality rate of intertrochanteric fractures. Acta Med Port 2014; 27(2): 218-222.
4. Brogan K, Akehurst H, Bond E, et all. Delay to surgery does not affect survival following osteoporotic
femoral fractures. Injury 2016; 47(10): 2294-2299. 5. Chen Liu, Ying Song, Jingzhong Zhao, et all. Elevated D-dimer and fibrinogen levels in serum of
preoperative bone fracture patients. Springerplus 2016; 5: 161.
6. Doruk H, Mas MR, Yildiz C, et al. The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly. Arch Gerontol Geriatr 2004; 39(2): 179-185.
7. Elliot J, Beringer T, Kee F. Predicting survival after treatment for fracture of the proximal femur and the
effect of delays in surgery. J Clin Epidemiol 2003; 56: 788-795. 8. Endo A, Baer HJ, Nagao M, Weaver MJ. Prediction Model of In-Hospital Mortality After Hip Fracture
Surgery. J Orthop Trauma 2018; 32(1): 34-38.
9. Forse R.A, Rompre C, Crosilla P, et al. Reliability of the total lymphocyte count as a parameter of nutrition. Can J Surg 1985; 28: 216-219.
10. Fu MC, Boddapati V, Gausden EB, et all. Surgery for a fracture of the hip within 24 hours of admission is
independently associated with reduced short-term post-operative complications. Bone Joint J 2017; 99-B(9): 1216-1222.
11. Geller JA, Saifi C, Morrison TA, Macaulay W. Tip-apex distance of intramedullary devices as a predictor
of cut-out failure in the treatment of peritrochanteric elderly hip fractures. Int Orthop 2010; 34(5): 719-722.
12. Göçer H, Çıraklı A, Büyükceren İ, et all. Preoperative platelettolymphocyte ratio as a prognostic factor in
geriatric patients with proximal femoral fractures. Niger J Clin Pract 2018; 21(1): 107-110. 13. Hagino T, Ochiai S, Senga S, et all. Efficacy of early surgery and causes of surgical delay in patients with
hip fracture. J Orthop 2015; 12(3): 142-614.
14. Helwig P, Faust G, Hindenlang U, et all. Biomechanical evaluation of the gliding nail in trochanteric fractures. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2006; 144(6): 594-601.
15. Hu F, Jiang C, Shen J, et all. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a
systematic review and meta-analysis. Injury 2012; 43(6): 676-685. 16. Huang X, Leung F, Liu M, et al. Is helical blade superior to screw design in terms of cut-out rate for elderly
trochanteric fractures? A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Orthop Surg Traumatol
2014; 24: 1461-1468. 17. Hwang JH, Garg AK, Oh JK, et all. A biomechanical evaluation of proximal femoral nail antirotation with
respect to helical blade position in femoral head: A cadaveric study. Indian J Orthop 2012; 46(6): 627–
632. 18. Khan SK, Kalra S, Khanna A, et all. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52
published studies involving 291,413 patients. Injury 2009; 40(7): 692-697.
19. Kiriakopoulos E, McCormick F, Nwachukwu BU, et all. In-hospital mortality risk of intertrochanteric hip
fractures: a comprehensive review of the US Medicare database from 2005 to 2010. Musculoskelet Surg
2017; 101(3): 213-218. 20. Konstantinidis L, Papaioannou C, Hirschmüller A, et all. Intramedullary nailing of trochanteric fractures:
central or caudal positioning of the load carrier? A biomechanical comparative study on cadaver bones.
Injury 2013; 44(6): 784-790. 21. Kovar FM, Endler G, Wagner OF, Jaindl M. Basal haemoglobin levels as prognostic factor for early death
in elderly patients with a hip fracture-A twenty year observation study. Injury 2015; 46(6): 1018-1022.
22. Murena L, Moretti A, Meo F, et all. Predictors of cut-out after cephalomedullary nail fixation of pertrochanteric fractures: a retrospective study of 813 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2017. doi:
10.1007/s00402-017-2863-z.