Risk Management Evolution
Milano 15 ottobre 2013
Gestione del rischio clinico in un’Azienda Ospedaliera
Marco Rapellino
Tipi di errore
Errori attiviAzioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate
Errori latentiCondizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente.
Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.
Errori attivi
Errore di commissione: risultato di un’azione che non doveva essere eseguita
Errore di esecuzione: fallimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata esecuzione di azioni adeguatamente pianificate
Errore d’attenzione o di percezione (slip)
Errore di memoria (lapse)
Errore di giudizio (mistake): incorre nella formulazione di un giudizio, si manifesta nei processi inferenziali coinvolti nella analisi di un problema, nella selezione di un obiettivo o nella esplicitazione dei mezzi per raggiungerlo. Può essere dovuto o a scelta di regole errate o a conoscenze inadeguate
Errore di omissione: mancata esecuzione di un’azione che doveva essere eseguita
La teoria degli errori latenti
Reason, 1981
Paradigma fondamentale
Errore: fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze
che hanno portato a sbagliare
Qualche dato
Gestione del Rischio Clinico
Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti
(La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006)
Le fasi del Risk Management
1. Identificazione del rischio e degli eventi avversi2.Analisi degli eventi avversi3. Impostazione e applicazione di misure di
prevenzione e correzione4.Monitoraggio dei processi e degli outcome5.Revisione della situazione e nuove misure
Reclami presso URP Richieste di risarcimento o contenzioso Analisi delle SDO Analisi documentale delle cartelle cliniche Riunioni con operatori (SWR) Analisi di eventi sentinella Incident Reporting Osservazione dell’assistenza diretta sul paziente
1. Identificazione degli eventi avversi
Safety walkaround
Visita che un gruppo di professionisti, individuati dalla direzione, effettua presso le unità aziendali intervistando gli operatori e i cittadini per raccogliere informazioni su quelle condizioni che sono considerate come fattori di rischio per la sicurezza del paziente.
Allan Frankel – Institute for Healthcare Improvement, Boston, 2004Allan Frankel – Institute for Healthcare Improvement, Boston, 2004
Obiettivi principali
aumento delle segnalazioni di eventi avversi o quasi eventi, di criticità e di rischi
aumento del numero di persone che partecipano attivamente alla gestione della sicurezza con
una cultura matura aumento del numero di interventi di prevenzione incremento dell'impegno della direzione e di tutti
per la sicurezza dei pazienti
Alcune domande
Quali sono per voi le tre maggiori aree problematiche per la vostra pratica lavorativa (inerenti la sicurezza del paziente) Ci sono stati quasi eventi che avrebbero potuto
provocare danno al paziente? Quando commettete/intercettate un errore avete la possibilità di discuterne all’interno della Vs Struttura senza timore? Avete discusso di problemi legati alla sicurezza con i pazienti e i loro familiari?
Analisi delle criticità emersee proposte di risoluzione
1 – ORGANIZZAT IVE
PROPOSTA SOLUZIONE
Interruzion i continue durante l'attiv ità lavorativa Corretta inform azione a pazienti e parentiCasacche
E tichette farm aci sala operatoria Acquisto etichette colorate
G estione farm aci LA S A Verifica applicazione procedura specifica durante audit
Reclami presso URP Richieste di risarcimento o contenzioso Analisi delle SDO Analisi documentale delle cartelle cliniche Riunioni con operatori (SWR) Analisi di eventi sentinella Incident Reporting Osservazione dell’assistenza diretta sul paziente
1. Identificazione degli eventi avversi
Incident Reporting
Raccolta volontaria di schede anonime
per la segnalazione di eventi avversi.
“Risk management in sanità. Il problema degli errori”Commissione Tecnica sul rischio clinico (DM 5 marzo 2003)
….altri dati per l’identificazione degli eventi avversi
Segnalazioni volontarie, firmate
Segnalazione di incidente/mancato incidente con Dispositivi Medici con danno potenziale/effettivo al paziente
Segnalazione di eventi avversi correlati all’utilizzo di farmaci in corso di sperimentazioni cliniche, con danno al paziente
Scheda di rilevazione stravaso farmaci antiblastici
Esperienza:
inserite nel DataBase 859 schede di rilevamento di
eventi sfavorevoli e “quasi errori”
Errore/ritardo diagnosi-14
Corpo estraneo-29
Da intubazione-48
Lesione nervi-14
Esecuzione di una procedura-98
Ustioni intraoperatorie-11
Emotrasfusioni-15
Infezione-4
Caduta-54
Deficit di vigilanza-29
Deficit tecnico strutturale-127
Organizzativi-92
Correlato a int/ tratt-19
Altro-34
Terapia farmacologica-271
Categoria
settembre 2013
La mappa dei rischi
Analisi preliminare che consente di definire, attraverso tecniche diverse, dove intervenire e con quale ordine di priorità.
ObiettiviFornire una rappresentazione delle situazioni critiche (in termini di probabilità e di gravità del danno) supportando in modo conseguente le scelte critiche ed organizzative volte al contenimento/prevenzione degli errori.
Stefano La Rovere, Rosanna Trisolini “La Gestione del Rischio Clinico” ed. Mc Graw Hill, 2013
La mappa dei rischiIl progetto
1. definizione delle possibili categorie di rischio, mutuate dalla letteratura internazionale e nazionale e dall’esperienza locale
2. successivo adattamento alla singola Area funzionale3. inserimento dei dati raccolti suddivisi per singola
Struttura dell’Area funzionale individuata4. individuazione qualitativa dei processi che risultano
essere a maggior rischio5. analisi con metodologia FMEA/FMECA di almeno
uno dei processi individuati
La mappa dei rischi
per slides MAPPA DEI RISCHI.xls
Le fasi del Risk Management
1. Identificazione del rischio e degli eventi avversi2.Analisi degli eventi avversi3. Impostazione e applicazione di misure di
prevenzione e correzione4.Monitoraggio dei processi e degli outcome5.Revisione della situazione e nuove misure
2. Analisi degli eventi avversi
Analisi reattiva
Studio a posteriori degli eventi avversi, mirato ad individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi.
Analisi proattiva
Approccio preventivo al sistema per evitare che si verifichino eventi avversi, attraverso l’applicazione di metodi e strumenti per identificarne ed eliminarne le criticità.
APPROCCIO REATTIVO
APPROCCIO PROATTIVO
ORGANIZZAZIONEFallimenti Latenti
CONTESTOFallimenti Latenti
PERSONEFallimenti Attivi
Errori
Violazioni
Organizzazione del lavoro,decisioni
manageriali
Condizioni cheinnescano
errori e violazioni
Condizioni cheinnescano
errori e violazioniEVENTO
Barriere
Identificazione delleMisure di sicurezza
Analisi delle cause radice (Root Cause Analysis)
Metodologia di indagine sistematica per la ricerca ed identificazione dei fattori primari che causano variazioni della performance o che contribuiscono al verificarsi di un evento avverso. Serve ad indagare le radici di un problema, al fine di identificare le soluzioni più appropriate.La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006
3. Impostazione e applicazione di misure di prevenzione e correzione
Buone pratiche AGENAS Trend ASO-ASL Piemonte
2008 2009 2010 2011 2012
ASO 26(60%)
8(20%)
1(4%)
1(8%)
2(29%)
ASL 17(40%)
40(80%)
23(96%)
12(92%)
5(71%)
Argomenti Eventi Avversi
• Percorso chirurgico 32 (23,7%)• Altri eventi clinici 20 (14,8%)• Percorso del farmaco 19 (14,1)• Processo trasfusionale 12 (8,8%)• Cadute 8 (5,9)
Indicazioni ministeriali e regionali(raccomandazioni, manuale sicurezza in sala operatoria…)
Segnalazioni (Incident Reporting, Eventi Sentinella, cadute,….)
Dati emersi dalle verifiche
Collaborazione con il gruppo EBM aziendale
Procedure per la sicurezza dei pazientiIn base a:
1. Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio - KCl – ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio, marzo 2008
2. Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico, marzo 2008
3. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura, marzo 2008
4. Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale, marzo 20085. Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO,
marzo 20086. Prevenzione della morte materna, correlata al travaglio e/o parto,
marzo 20087. Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in
terapia farmacologica, marzo 20088. Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari,
novembre 2007
Contestualizzazione delle raccomandazioni ministeriali
Contestualizzazione delle raccomandazioni ministeriali
9. Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali, aprile 2009
10.Prevenzione dell'osteonecrosi della mascella/mandibola bifosfonati, settembre 2009
11.Prevenzione della morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto, gennaio 2010
12.Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look -alike/Sound - alike”, agosto 2010
13.Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie, novembre 2011
14.Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici, ottobre 2012
15.Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso, febbraio 2013
Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO, marzo 2008
elaborazione procedura aziendale (gruppo di lavoro multiprofessionale e multispecialistico)
informatizzazione del processo trasfusionale (integrazione con braccialetto identificativo)
attivazione corsi di formazione residenziali
verifiche nei reparti
inserimento obiettivi aziendali
Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie, novembre 2011
revisione della procedura aziendale (gruppo di lavoro multiprofessionale e multispecialistico)
informatizzazione del sistema di segnalazione
attivazione corsi residenziali
valutazione problematiche specifiche in collaborazione con Psichiatria (letti, mezzi di contenzione)
inserimento obiettivi aziendali
Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici, ottobre 2012
• elaborazione procedura aziendale con opuscolo informativo dedicato (gruppo di lavoro multiprofessionale e multispecialistico)
• lavori del gruppo accreditati con modalità FSC
• attivazione prescrizione informatizzata (ad oggi attiva per tutto il Dipartimento di Oncologia)
1. FAD (Posizionamento e controllo del paziente su letto operatorio, Risk management e l’errore di terapia)
2. Residenziali (Elementi di gestione del rischio e cultura della sicurezza, Strumenti e metodi per il miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente,Tecniche e strumenti di comunicazione per la prevenzione del rischio clinico, Gestire e comunicare gli eventi avversi, Dinamica del lavoro in team secondo LG CRM, La prevenzione delle cadute in ospedale, Identificazione paziente, sito chirurgico, intervento e sicurezza in sala operatoria/altra sede – Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: raccomandazione e Check List, L'informazione del paziente e l'acquisizione del consenso informato)
3. FSC (Il percorso del farmaco, La comunicazione in reparto)
Corsi di formazione
“Gestione terapie croniche con medicinali di proprietà dei pazienti ricoverati”, febbraio 2011
“Prevenzione e gestione dei danni odontoiatrici da manovre invasive”, rev. 3 gennaio 2013 (rev. 3)
“La gestione del dolore nel paziente chirurgico in ricovero ordinario”, settembre 2013
Problemi specifici
1. cinque reparti coinvolti
2. richieste ad personam
3. confezionamento penna singola con etichetta identificativa per singola penna
4. addestramento personalizzato del paziente
5. somministrazione questionario soddisfazione professionisti coinvolti
6. estensione progetto a tutti i reparti
Progetto penne insulina
• Trasfusioni sangue
• Cardiostimolatori esterni
• Cadute (in particolare per eventi sentinella)
• Esami di laboratorio
Riunioni strutturate
Determinazione n. 292 del 24/04/2012
La regione Piemonte ha istituito… a supporto del Gruppo Regionale Rischio Clinico sottogruppi di lavoro negli ambiti tematici:
• Prevenzione delle cadute nelle strutture sanitarie
• Sicurezza in sala operatoria
Le fasi del Risk Management
1. Identificazione del rischio e degli eventi avversi2.Analisi degli eventi avversi3. Impostazione e applicazione di misure di
prevenzione e correzione4.Monitoraggio dei processi e degli outcome5.Revisione della situazione e nuove misure
4. Monitoraggio dei processi e degli outcome
Verifiche nei reparti
Analisi dei dati (es. segnalazioni cadute)
Verifiche cartelle cliniche
(es. Scheda Unica Terapia, scala di Conley, Check List
identificazione paziente)
Per concludere
Supporto ai professionisti
Identificare le problematiche inerenti la gestione del rischio
Individuare le modalità di analisi
Condividere e applicare le soluzioni/azioni di miglioramento
Il Programma Assicurativo Regionale 2011-2013
IMPORTO MAX SINGOLO SINISTRO
IMPORTO MAX ANNUO COPERTURA
fino a € 5.000,00 Illimitato FRANCHIGIA
€ 5.000,00- € 500.000,00
( € 1 mle area ostetrico-
ginecologica)
€ 26 milioni/anno Fondo Speciale regionale
Tra € 0,5/1 mle ed € 5 milioni € 30 milioni/anno
Polizza Primary LayerLloyd's New Line Group)
fino a € 15 milioni € 25 milioni/annoPolizza Excess Layer
( Zurich SA )
La Gestione dei sinistri
del Fondo Speciale Regionale
2005-2009 : affidamento contrattuale a Loss Adjuster per la gestione dei sx di valore € 1.500-€500 mila
2010-2011 : gestione mista
• Comitati Gestione Sinistri (CGS) ASR operanti in Aree di Coordinamento Sovrazonale per la gestione dei sx di valore compreso tra € 1.500/5.000 ed € 30 mila
• affidamento contrattuale a Loss Adjuster per la gestione dei sx di valore € 30 mila-€500 mila , con compiti di consulenza supervisione e coordinamento attività dei CGS e statistica sx
IL CONFRONTO ECONOMICO
Anno 2004 : polizze RCT/O singole per ASR: montepremi € 50 milioni
Attualizzazione del costo assicurativo stimato per un programma “tradizionale” ( singole polizze per ciascuna ASR piemontese ) : € 94 milioni annui
Modello piemontese con Fondo :€ 42.418.000 annui, di cui € 26 mli Fondo, € 14.418.000 premi di polizza, € 1,8/2 milioni stimati per franchigie ASR
CRITICITA’
Uno degli esempi di applicazione del fondo regionale per risarcimento dei danni causati da colpa medica grave, ha riguardato nel 2013 proprio la Città della Salute e della Scienza di Torino. Il caso è interessante soprattutto perché è arrivato fino alla Corte dei Conti, la quale ha dichiarato che il medico condannato con sentenza al risarcimento dei danni subiti dal paziente (liquidato attraverso il fondo regionale), crea un danno all’erario dal momento che la copertura del fondo regionale è sostenuta da finanziamenti di natura pubblica.