Rotura Prematura de MEMBRANAS
Dr. Ewin Giesen Int. Sarah Elgueta Lizarrague
Ginecologia y Obstetricia7-05-2014
DEFINICIÓN “Perdida de la solución de continuidad
espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto”*1
Rotura prematura de membranas
RPM o PROM en ingles
«Rotura espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto»
*1= MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica PREVENCIÓN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.
Rotura prematura de membranas
DEFINICIONES
P. de latencia Tiempo Entre rotura de membranas e inicio del T de P
Rotura alta de membrana
Pérdida de LA por OCE pero se palpa o se ve polo inf
Infección intraamniótica
Cultivo (+) LA sin cuadro clínico de corioamnionitis
Corioamnionitis Fiebre > 38 asociada a sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por OCE, taquicardia fetal, taquicardia materna, leucocitosis > 15.000
Incidencia: porcentaje de rpm en el embarazo
embarazos RPM 10%
Rotura prematura de membranas
gestaciones >37sem: 80%gestaciones <37 sem: 20%
PREVALENCIA
EPIDEMIOLOGIA
-90%
-10%
Factores de Riesgo
• Parto Prematuro Espontáneo Previo• Consumo de Cigarrillo• Metroragias Embarazo Actual
Mayores
• Vaginosis Bacteriana• Polihidramnios• Embarazo Múltiple• Embarazo con DIU• Malformaciones Uterinas• Consumo de Café
Menores
Rotura prematura de membranas
FACTORES DE RIESGO PARA LA RPM DE PRETÉRMINO
FACTORES DE RIESGO ODDS RATIO IC DEL 95%
Antecedente de parto prematuro
2.48 1.4-2.48
Tabaquismo 2.08 1.37-3.13
Ausencia de sangrado durante el embarazo
1 1
Sangrado durante el primer trimestre
2.38 1.47-3.86
Sangrado durante el segundo trimestre
4.42 1.62-12.03
Sangrado durante el tercer trimestre
6.44 1.81-22.91
Sangrado durante más de un trimestre
7.43 2.16-25.6
FR ASOCIADOS A RPM PT ESTRATIFICADOS DE ACUERDO A LA PARIDAD
FACTOR DE RIESGO NULÍPARA MULTÍPARA
Odds ratio IC 95% Odds ratio IC 95%
Longitud cervical < ó = 25mm
9.9 3.28-25.9 4.2 2-8.9
Antecedente de parto pretérmino con RPMPT
- - 4.1 2-8.7
Antecedente de trabajo de parto prematuro con membranas íntegras
- - 2.6 1.2-5.3
Actividad laboral durante el embarazo
5.3 1.5-18.7 NS NS
FFN (+) NS NS NS NS
Vaginosis bacteriana NS NS NS NS
FFN (+) sin Vaginosis B NS NS 9 3.6-22.5
FFN (-) con Vaginosis B NS NS 2.8 1.2-6.3
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
FuerzaCol III
Elasticidad y
adaptacionALT
O C
ON
TEN
IDO
DE E
LASTIN
A
1 capa de cél cubicas 0.11-0.5
Grosor 0.04 – 0.4
Debilidad de
membranas
Infección ascendente (subclinica)
Fibras de colágeno
MO. aislados
Encontrados en tracto genital inf
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Streptococcus β-hemolítico
Fusobacterium
Gardnerella vaginalis.
Inf polimicrobianas 42%
Alteración de su patrón
Deposito de material amorfo
MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES CON RPM DE PRETERMINO
Microorganismo N° (% del total de pacientes con cultivo positivo)
Ureaplasma Urealyticum 27 (68%)
Mycoplasma hominis 06 (15%)
Streptococcus agalactiae-viridans
04 (10%)
Gardnerella vaginalis 04 (10%)
Peptostreptococcus 04 (10%)
Haemophilus influenzae 03 (08%)
Enterococcus sp. 03 (08%)
Bacteroides 02 (05%)
Fusobacterium 01 (02%)
Candida albicans 01 (02%)
Flora mixta 42%
ETIOPATOGENIARotura prematura de
membranas
Diagnóstico
Anamnesis
Examen Obstétrico Clínico
Perdida de LA
Palpación Abd
Especuloscopía
RepentinaInvoluntariaPersistente
Examinar Genitales Externos
Rotura prematura de membranas
Diagnóstico
Test de Cristalización
Prueba de la Nitrazina
Tinción de células fetales con azul de Nilo
US(ILA)
Inyección intraamniótica de índigo carmín GD
Rotura prematura de membranas
TEST DE HELECHO +
Diagnostico Diferencial Diagnostico Diferencial
Frecuencia
Características
Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito
Incontinencia Urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU.
Eliminación Tapón Mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento
Rotura de quiste Vaginal Infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro).
Hidrorreal Decidual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas.
Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por del aminación de este último
Rotura prematura de membranas
ComplicacionesFETALES
Síndrome de Dificultad
Respiratoria
Infección neonatal
Asfixia perinatal
Hipoplasia pulmonar
Defecto Ortop
Rotura prematura de membranas
ComplicacionesMATERNAS
• T° axilar > 38°C +•Taquicardia Materna•Leucocitosis < 15.000•Taquicardia Fetal•Sensibilidad Uterina•LA purulento o de mal olor
Corioamnionitis(40%)
• Se produce en los primeros 15 días del puerperio.
• Incidencia varia entre 0 – 29%• Endometritis su manifestación más
frecuente
Infección Puerperal
• En un 5%.• Se debe interrumpir de la forma más
expedita por riesgo de muerte fetal y coagulopatía materna.
DPPNI
2 o más
Rotura prematura de membranas
Manejo
RPM Siempre Hospitalizar
≥ 34 semana
s
< 34 semana
s
Interrupción
Conducta Expectante
Evaluar Condición fetal y CA.
Rotura prematura de membranas
ManejoEvaluación de Corioamnionitis
C.A Clínica
C.A Dudosa
C.A (-)
Interrumpir con ATB
Estudio Bacteriológico
Estudio MP si EG < 32 sem
Manejo Expectante
Gram y/o cultivo (+)
Gram y/o cultivo (-)
MP(-)
MP(+)
Interrumpir c/ ATB
Interrumpir
Manejo Expectante
Rotura prematura de membranas
Manejo Inicial(CEDIP 2013)
¿Realmente Membranas Rotas?
Determinar Edad Gestacional + CSV
Evaluar Condición Fetal
Evaluar existencia de TP
Confirmada RPM actuar de acuerdo a presencia de infección y EG
Manejo≥ 34
semanas
Hospitalización y Reposo
Interrupción en plazo no > 3 días
CSV c/6 hrs
Monitorización feto placentaria y solicitar exámenes
Profilaxis intraparto para sepsis neonatal por Streptococo grupo B
Rotura prematura de membranas
Profilaxis ATB
intraparto St grupo B
Fiebre 38°C durante T de PartoMembranas rotas por más de 16-18 hrsAntecedentes de RN infectado por St grupo BBacteriuria por St grupo BCultivo perineal o vaginal (+) para St grupo B en las 4-6 ultimas semanas
Manejo
Tratamiento:PNC 5 millones UI, ev, al
comienzo del parto. Repetir 2,5 millones, ev, c/4 hrs hasta
expulsión Placentaria.Ó
Ampicilina 2 gr, ev, al comienzo del parto y repetir 1 g c/4 hrs hasta expulsión placentaria.
Rotura prematura de membranas
Manejo < 34 semanas
Hospitalización
Reposo en cama y apósito genital
CSV c/6 hrs
Control Obstétrico c/6-8 hrs
Monitorización feto placentaria y signos de infección.
Rotura prematura de membranas
Interrupción Embarazo
Muerte Fetal EG > 35 semanas
Corioamnionitis
Maduración Pulmonar, >
32 sem, >2000 gr
IIA asintomática + Feto > 32
sem
Deterioro UFP
Malformación fetal no
compatible con vida EU
DPPNI
Rotura prematura de membranas
Manejo < 34 semanas
Manejo < 34 semanas
1.- Exámenes de Ingreso: Cultivos + Sedimento de Orina+ PCR + recuento G. Blanco + ECO + Amniocentesis.
2.- Administración sistémica de ATB
3.- Profilaxis Esteroidal
4.- Evitar Tocolíticos
5.- Manejar Complicaciones
Manejo Expectante
Rotura prematura de membranas
¿Tocolíticos?
Pctes que desarrollan TdP con RPM usualmente poseen IIA
No modifican resultado
Aumento morbilidad infecciosa materno-perinatal
Excepción: EG < 28 semanas con amniocentésis – para IIA y TdP inicial al ingresoMaduración Pulmonar
Rotura prematura de membranas
Manejo < 34-35 semanas
• Por 2 días: Ampicilina EV 1-2 gr c/ 6 hr + Eritromicina, 250-500 mg, vo, c/ 8 hr. Luego completar 7 días con Ampicilina oral 500 mg, c/6 hrs + Eritromicina 250-500 mg, vo, c/8 hr
Administración Sistémica de
ATB
• Entre las 24-34+6 semanas• Betametazona 12 mg IM repetido a las 24 hr o
Dexametazona 6 mg IM c/ 12 hr por 4 vecesProfilaxis Esteroidal
Rotura prematura de membranas
Manejo
Infección intrauterina
≤ 30 semanas
PNC sódica 4-5 millones, ev, c/6 hrs + Quemicitina 1g, ev, c/8 hrs + Gentamicina 3-5 mg/kg/dia, im, por una vez + Eritromicina 500
mg, ev c/6 hrs.
> 30 semanas
Interrumpir embarazo + ATB en modalidad
terapéutica. Si es portadora de DIU buscar hongos y
agregar Fluconazol.
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis Clínica
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO (dentro de 6 – 12 hrs hecho el dg)
Antibioticoterapia
Afecta a 4 – 16% RPM Término, 10 – 30% RPM Pretérmino
Rotura prematura de membranas
Antibioticoterapia Corioamnionitis(aplicable también a IIA)
Esquema 4Ceftriaxona 1 – 2 gr EV/IM c/12 – 24 Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8
Esquema 3Ampicilina – Sulbactam 2 gr ev c/8 Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8
Esquema 2Ampicilina 1 gr ev c/6 Gentamicina 180 – 240 mg IM dosis única
Esquema 1Penicilina Sódica 4 – 6 Millones U ev c/6 Quemicetina 1 gr ev c/8 Gentamicina 180 – 240 mg IM
dosis única
Conclusiones El riesgo más importante para pacientes con
R.P.M. entre 32 y 36 semanas es la Corioamnioitis. Entre 28 y 32 semanas es la Enfermedad de las Membranas Hialinas.
El diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas está próximo al 100% si la prueba de la Nitrazina y la Arborización son positivas.
Rotura prematura de membranas
Bibliografía PUC, “Manual Obstetricia y Ginecología”, 2012 PEREZ-SANCHEZ, Alfredo, “Obstetricia”, 3ª Ed. MINSAL, 2003, “Guía Perinatal”, Diabetes y
Embarazo. Apuntes Ginecología y Obstetricia 2012,
Dra.Klassen Ruptura prematura de membranas.Rodrigo
Cifuentes jr.MD.Boletín Práctico del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG)
Numero 80, Abril 2007
Rotura prematura de membranas