S15 TULB PSIHICE IN INFECTII

Tulburarile psihice aparute in cursul bolilor infectioase sunt cunoscute sub denumirea de psihoze infectioase.Aparitia tulb psihice depinde de: agentul infectios,de constitutia bolnavului,de starea biologica si psihica a organismului expus infectiei-in perioada de stare apar tulburari de constienta-in convalescenta lipsesc tulburarile de constienta in schimb apar sdr psihotice –depresive,psihotice,paranoide, nevrotiforme.Etiopatogenie sunt numerosi germeni ce pot determina tulb.psih. – bact., virusuri, ricketsii, protozoare etc.-mecanism de act: a) agentul patogen ramane la poarta de intrare si actioneaza prin interm toxinelor care blocheaza enzimele oxidative si duc la hipoxie

-sau det tulb metab generale cu rasunet cerebral sec ( hipoxie, tulb hemodin, dezech hidroelect, tulb enzim)

b)ag pat se fixeaza dir pe SNC- intracelular :virusuri nootrope au o afinitate pt anumite struct cerebrale producand leuco-sau polioencefalita);---extracelular,vascular,perivasc, meningeal:bacterii, rickettsii.

c) mec alergic: in -encefalomielitele parainfectioase din febre eruptive ( rujeola, varicela), sau neeruptive -encefalite postvaccin

-parazitozed) reumatism cerebr, coree- mec necunoscute

Patogenia: efectul germenului se imbina cu reactia de aparare a org ducand la modif izolate sau generaleAnatomo-pat: -in encefalite, meningite, tromboze septice cerebr- lez localizate in:- sist activator ascendent duc la tulb. ale constiintei ;lez.se mai pot localiza si in tr cerebral, sist limbic, lez difuze in creier cu ating zonelor activatoareIn psihozele infect propriu -zise( instabilit simpt, revenirea simpt) apar modif nespecifice, sarace- noxele ating doar fct nu si str substr material-hipoxia det necroze importante in subst cenusie si edem in subst alba-cel nerv sunt rezist la majoritatea toxinelor care pot act doar indirect: bloc enz din ciclul oxidativ ducand la aparitia hipoxiei cel histotoxice-febra det modif moleculare cu afectarea fct principalelor enz cerebr, -mec de prod a tulb de const: -lez primitive cerebr si/sau

-afectarea metabolismului cerebr-factori favorizanti :- agresiuni ant: TCC, traume obstetricale ;- ereditate incarcata ;particularit organism-la copil-tabloul clinic e influentat de partic psihicului infantil: tulb de perceptie frecv( dat preponder stimul viz, imag bogata) In functiie de varsta sunt frecv: <3 ani: convulsii ; >3 ani: reactii psihotice Clasificare:Simptomatologic-exista tulburari psihice comune majoritatii infectiilor. Psihozele sunt functionale , reversibile, substratul este nedeterminat. Delir- febril ; infectios ;acutAlte tulb psih (asemanatoare primelor) apar pe fond inflamator organic cerebral + semne neurologice sau meningeale: encefalite, meningite, tromboflebitelcerebr, supuratii cerebr Simptomatologie   : Prodromal: slabiciune emotional –hiperestezica,cefalee, astenie, tend la inactivitate, dificultati de conc a atentiei, slabirea memoriei, cresterea a excitabilitatii SNC cu hiperestezie senz, irascibili, labilitate afect, frica, tulb de somn cu vise nelinistite ; -disforii tip hipomaniacal, sau stari depresive de intensitate prepsihotica ;- reactii isteriforme

1

La copii manif mai zgomotoase-sugar: refuza alim, plange fara motiv, tulb de somn, agit, somnolenta diurna -copil mare: oboseala, scad interesului pt activitati scolare, cefalee, ameteli, inapet, tulb de somn, irascibilit crescuta, treceri bruste de la agresivitate violenta la nevoia de tandrete-uneori tulb psih se agraveaza si capata alura psihotica, tabloul fiind dominat de tulb de constienta( sdr fundamental)

DELIRUL FEBRIL--apare in per febrila,se caract printr-o tulb de const de tip delirant sau delirant-oneiroid-evol e de scurta durata, paralel cu a febrei, aspect asemanator cu majoritatea hipertermiilorClinic:-tulb ale luciditatii constienta-constant

-iluzii, halucin terifiante, intensit crescuta dupa-amiaza si seara-somn nelinistit, cu cosmaruri-stare de agit psiho-motorie anxioasa alternand cu perioade de liniste aparenta in care

traiesc scene halucinatorii, se poate ajunge pana la stupor confuzional cu mutism si akinezieLa copil –pe primul plan tulb de gandire, incoerenta, incalceala, vorbe fara sens

-rar :stari de depersonalizare somatopsihica cand simte ca i se modif trupul, membrelePac pastreaza const propriei pers si fragmentar amintirea episodului.Evolutie-delirul dispare cu scaderea febrei, are tendinta de repetare in conditii asemanatoare; daca evolueaza spre coma inseamna ca exista un proces encefalitic subiacent

DELIRUL INFECTIOS=Stare confuziva care poate sa apara in timpul bolii, nefiind in raport cu febraTablou clinic variabil :- frecv tulb de constienta tip delirant, oneiroid, bogate in halucin, si stari de agit psihomot - dispoz variabila in fct de cont halucin : anxietate, care poate alterna cu euforia care se poate asoc cu agit psihomot si logoree( aspect maniacal)-uneori agit are aspect stereotip cu ecolalie, ecomimie, ecopraxie-sau mutism, akinezie, fen de inhibitie catatonica cu elem cataleptice, flexibilitate ceroasa-treptat sdr catatonic se sterge, si reapare sdr delirant- confuzional-frecv starile de agitatie confuziva trec in stare de stuporEvolutie starile catatonice,confuzive,delirant-oneroide din bolile inf remit in urma terapiei bolii somatice -in formele hipoxice sau la pac cu lez cerebrale preexistente, tulb de constienta tip delirant poate evolua catre starea ametiva :--dispare constinta propriei persoane

-pe prim plan e incoerenta in gandire-vorbire devine un amestec ininteligibil de silabe si cuv-productiv psihotica devine secundara-agitatia motrie e redusa

-tabl clinic e mai gravEvolutie : -variabila: scurta sau lunga pana la cateva sapt -clarificarea constientei se realizeaza lent cu agravari sau recaderi sau brusc in criza -uneori dupa remiterea tulb de constienta raman o serie de idei delirante fragmentate insotite sau nu de halucin, persista cateva zile dupa remiterea confuziei = delir rezidual-alteori raman tulb de dispozitie: euforie cu excitatie verbala sau stare de inactivitate, perseverari

2

La copil tulburarile asemanatoare cu ale adultilor dar mai frecvente, se considera ca reactiile delirante apar la > 3 ani, dearece copilul treb sa fie destul de matur, capabil de o interpretare corecta a mediului .

DELIRUL ACUT(delirium)-sdr de confuzie mentala grava, maligna-reprez o forma de manif a encefalitei psihotice azotemice(dat factorilor infect, toxici, traum)-st de confuzie mentala profunda cu halucin, agitatie psihomot intensa si dezordonata-mimica exprima anxietate-stare de epuizare dat agitatiei , refuz alimentar si lichidian ce duce la deshidratare-hipertermie, oligurie, hiperazotemie ( uree> 1g la mie), moarte in 5-10 zile-etiol: -necunoscuta

-poate apare secundar in psihoze, -stari infect: paralizia generala progres, gripa, septicemie , puerperalitate; -dupa interv chirurgicale

-trat: hidrat si alim parenterala, neuroleptice, antibiotice, corticoterapie-frecv la femei si tineri-se considera ca -ar fi o intoleranta individuala fata de anumite noxe toxico-infectioase -ar exista o excitabilit crescuta a reg talamo-hipotalamice prin infectii, agresiuni toxice, traume diverseO forma particulara a manif psihice in bolile infectioase : halucinoza infectioasa care este o tulb mai putin marcata a constientei cu :-pastrarea criticii fata de manifestarile morbide-haluc audit, apare in per de convalescenta - fara stari de excitatie-agitatie psihomot TULB PSIHICE IN MENINGITEMeningita- inflamatia invelisurilor cerebrale, indeosebi a leptomeningelui, produsa de agenti infect-frec apare si inflamatia tesutului nervos subiacent: meningoencefAgenti infect: bacterii : menigococ, pneumococ, b. proteus, bacil tuberc, b Eberth

virusuri: coriomeningita limfocitara, poliomelitei, coxsackieleptospiroze

Propagarea infectiei pe cale hematogena sau limfatica de la focar septic invec2 forme anatomice : - meningite seroase in care procesul inflamator e caract prin hipertermie activa, vasodilat generalizata, extravazare lichidiana in spatiul subarahnoidian

-meningite purulente: -exudat inflam format din leucocite PMN -se form depozite purulente pe supraf convexitatii cerebrale

(meningococ,pnc), la baza creierului, in cisternele chiasmatice si bazale, sau in ventriculiicerebrali.-se pot costitui arahnoidite ce obstrueaza caile de scurgere a LCR sau creaza aderente pe supraf cortexului cerebrebral.Clinic : - sdr infectios general+ semne de iritatie meningeana ( redoarea cefei, Kerning,Brudzinschi) -semne psihice: iritab, sdr. confuzional, depresie, anxietate, delir-halucinatii, somnolenta

semn al corticitei ????:))))difuze in forme usoare: hiperestezia senzitiva, fotofobie, cefaleea, tulb vasomotIn meningitele virale semnele psihice sunt rare ( somnolenta, obnubilare) sau lipsesc ; dar in general sunt mai grave in meningitele menigococica, pneumoc, tubercSimptomele sunt varabile de la o zi la alta

3

-semne neurol generale sau de focar: convulsii, hemiplegii, paralizii de n. cranieni - modif LCR -meningita tuberculoasa evolueaza gradat debutand cu semne psihice insidioase iar dupa o sapt apar semnele specifice, locale de meningita-importanta meningitei : risc de afectare definitiva a creierului si a meningelui sechele neuro-psihice grave.

TULB PSIHICE IN ENCEFALITE

Encefalitele – b inflamatorii ale creierului determinate de agenti infect si de toxinele lorClasificare in raport cu tipul de agent patogen si cu mec patologic incriminat :-E.primitive:-in viroze neuropate ,cu virus rabic;encefalite sezoniere, encefalite cu virus neident ca encef epidemica letargica, encefalita mialgica benigna, encefalitele sporadice ale copilariei, encefalita sclerozanta subacuta, polioencef subac si cr, leucoencef demielinizante subac si cr-E.survenite secundar in cursul virozelor generale : poliomielita, coriomeningita limfocitara benigna, viroze coxakie si echo, herpes simplex si zoster, mononucl infect-E. postvacc( vaccin antirubeolic, antirabic,atipertussis), postrujeolic , postvariceloasa, postrubeolica-E. in cursul b microbiene: fb tifoida bruceloza, tbc, dizenteria, tusea conv-E. in spirochetoze, leptospiroze, meningoencef sifilitica, paralizia gen progresiva-E. prin protozoare: malaria, toxoplasmoza-E. prin metazoare: forma larvata a teniei, cisticercus cellulosaeMorfopat:-faza acuta: hipertermie activa generalizata, edem cerebral

-daca agresiunea persista: infiltrate inflamatorii perivasc, lez degenerative pana la necroza celulelor nervoase -poliencef cu afectare electiva a subst cenusii: encef epidemica, rabica, poliomielitica-leucoencef cu lez predominante ale subst albe, degener mielitica: encef din fb eruptive, leucoencef sclerozanta Van Bogaert-panencefalita cu ating subst albe+subst cenusie Clinic : tulb psih+ simpt neurol si de focar cu sau fara semne infectioase -semnele infectioase lipsesc in leucoencef subacuta -semnele meningeene lipsesc in unele encef virale

-cand atingerea creierului e selectiva reactia meningeana e minimaTulb psihice –constitue “sdr encefalitic” –simpt polimorfe: tulb de somn-veghe, stare de agitatie, confuzie, impulsiuni motorii, tulb vegetative-aparitia in circumstante sugestive pentru etiologia infectioasa-precedate de febra ridicata in encef bact/ febra moderate sau subfebr in encef virale; -apoi apar semne psihice de intens variabila: obnubilare, stupor, coma, elemente confuzive tip productiv ( delir, stari onirice, stari amentive)-uneori semne psihice atipice usoare: tulb de atentie, de somn, cefalee- ex « psihoze de trunchi cerebral»- psihoza cu obnubilare, stare de excitatie psihomotorie, tulb ale afectivit, halucin, care se mentin sapt inainte de a aparea semne neurol –trebuie facut dg.dif cu tulb. paranoida, catatonica, stuporoasa endogene(Dd- paraclinic)-tulb de constienta se agraveaza f repede trecand spre coma-apar convulsii , afazie, semne de focar: monoplegii, mioclonii, miscari coreoatetozice, paralizii de n. cranieni

4

-in cazuri grave: tulb de deglutitie, fonatie, respiartorii , tulb vegetative, vasomotorii, tendinta la colaps( ating centrii bulb)-lez spinale: parapareza, paralizii de n. spinali

Encefalitele primitiveFrecventa scazuta, forme atipice , frusteForme clinice: - oculo-letargica: tulb de somn: hipersomnie-durata zile/sapt, inversarea ritmului nictemeral.- algo-mioclonica: dureri musculare violente in ceafa si brate insotite de secuse caract

-in ambele forme pot apare tulb de somn–veghe tip insomnie si agitatie nocturna cu somnolenta diurnaTulb psihice:-forma psihotica cu aspecte catatonice,delirante,oneiroide,halucin, hipomaniacale

-excitatie de tip maniacal stereotipa, automata,saraca-la tineri apar frecv halucin vizuale zoopsice: bolnavii vad si simt insecte,

animale(sobolani) care alearga pe corpul lor, ii musca ca in delirium tremens-in stare de agitatie: hiperkinezii, tremuraturi, misc coreiforme

Tulb neurol: paralizii, pareza convergentei oculare, ptoza palpebrala, strabism, nistagmus, midriaza, dimin/abolirea r. fotomotorEvolutie :-in cateva sapt fenomenele acute remit lasand o stare de astenie cu somnolenta sau insomnii rebele -in unele forme apar puseuri repetate in mai multi ani, fiecare cu o forma mai atenuata -dupa cativa ani se contureaza sechele grave legate de lez degenerative din subst cenusie, nc subcorticali, locus niger: crize oculogire, palilalia, sdr parkinsonian( facies fijat, rigid, imobil, tremor, bradikinezie, lipsa misc de balansare a mainilor la mers); se pot asocia descarcari paroxistice de aspect isteriform, bradipsihia. -modif de personalite: stari psihopatoide( impulsivit, iritabilit), la tineri excitatie erotica, exhibitionism, alte perversiuni sexuale -la copii: pubertate precoce, tulb de comporament: toxicomanie, vagabondaj, mitomanie , prostitutie, labilit emotionala tip isteric

Panencefalita subacuta sclerozanta:-initial modif de comportament , apatie, scad interesului scolar, rar bufeuri psihotice, convulsii -ulterior aspecte dementiale + tablou de epilepsie: crize motorii akinetice, petit mal sau crize grand-mal-in st II – deterior mentala se accent, apar misc tipice tip mioclonic, repetitive, de diferite amplitud: caderea cap, tresariri ale corpului, si memb, tendin de derobare in mers

-semne neurol: sdr piram asoc cu contr extrapiram, tremur fine, continue in mb sup -st III – regres psihica, pierderea vorbirii, intelegerii, stare vegetativa cu tetraplegie spastica, rigid decerebr, cecitate; dispar crizele mioclonice-evolutie: luni/ani- posibila stab in st demential mediu la copil > 13-14 ani-dg- aspect EEG specif: varfuri lente de mare amplit in salve sincr pe fond de disritmie lenta generalizata

- disociatie albuminoserica in lcr, proteinorahie pana la 1g la mie, -etiol: un virus lent, posibil v rujeolic, sau v inrudit

5

Encefalitele secundareEncefalita postvaccinala-dupa vacc antivariolica, rar dupa v. antirabica si antipertussis-apare la 9-13 zile de la data vacc brusc: semne infectioase grave: hiperpirexie, cefalee, varsaturi-semne meningiene din prima zi-tulb psihice: somnolenta, confuzie; la copii agitatie sau torpoare-semne neurol grave: convulsii, paralizii, semne extrapiramidale-LCR: pleiocitoza cu cresterea limfocitelor; glicorahie crescuta-sechele: hemipareza , miscari coreiforme, oligofrenie( la 17% din cazuri)-in convalescenta: depresie, hipocondr, fenom asteniceEncefalita rujeolica= febra eruptiva cu cele mai frecvente complicatii neurologice ( 2-12% ),-apare intre 4-7 ani- apare la 3-7 zile de la eruptie: cu cefalee, apatie, alterarea constintei, somnolenta, delir, febra ridicata, pareze oculare, hemiplegii, afazie-50% cazuri semne meningiene-LCR modif: limfocitoza moderata pana la 150elem/ mm3-sechele import: modificari de personalitate, intarziere mintala, demente, ticuri, iritabilitate emotionala , surditate, pareze, ataxieEncefalita variceloasa-apare pana la 4 ani-debut la 2-8 zile de la inceputul infectiei-apatie, torpoare, stare confuziva, febra, semne neurol asemanatoare rujeolei-nu lasa sechele psihice Encefalita rubeolica-apare rar-cefalee, varsaturi , dific de vorbire, confuzie asociata cu redoarea cefei si semne neurol generale, convulsii, semne de focar-sechele neurol si psihice -infectia e mai grava cand apare intrauterin l2-l3 sapt det embriopatia rubeolica care duce la oligofrenie, malformatii oculare si cardiace

TULB PSIHICE IN CADRUL SUPURATIILOR CEREBRALE Tromboflebite cerebrale :-determinari septice secundare unor procese infectioase generale sau de vecinatate-sdr infectios grav cu frisoane, oscilatii termice, semne de localizare SNC variata in raport cu teritoriul vascular compromis , semne psihice de dezorientare T-S, sdr. confuzional pana la coma-dg: encefalita + antecedente sugestive/ semne locale de staza circulatorie variabile in functie de teritoriul trombozat

Abcesul cerebral :-apare in conditii asemanatoare tromboflebitei cerebrale-in timpul unei infectii in regiunea fatei/gat sau a unei stari infectioase generale apar semne de supuratie grava, febra mare, frisoane, pierdere in greutate-ulterior apar semne de HIC : cefalee, varsaturi fara greata, bradicardie, modif de constienta ( apatie, indiferenta, somnolenta, torpoare pana la coma)-semne de focalizare neurol: pareze, convulsii, hemianopsii

6

-rar dupa un episod febril initial insotit de delir infectios, pacientul nediagnosticat din cauza lipsei semnelor de focar supravietuieste dar ramane cu semne de encefalopatie (hidrocefalie,deficienta mintala)

TULB PSIHICE IN BOLILE INFECTIOASE GENERALEScarlatina-la debut – apare delir febril-in perioada de eruptie=exantem -apare delir oniric-in convalescenta - apar deliruri reziduale-pot aparea meningite, poliradiculonevrite, encefalite cu grave complicatii neurolTusea convulsiva-hipoxia datorata chintelor de tuse provoaca lipotimii, crize convulsive generalizate, stare de rigiditate de tip extrapiramidal –datorate unui proces de encefaloza avand ca substrat tulb vasculare ( hemoragii punctiforme, staza, tromboze)- pot lasa sechele: tulb fine de motricitate, atentie, labilitate afectiva accentuata-encefalita pertussis este o manifestare rara , grava manifestata prin: stare de somnolenta, convulsii, coma cu sechele grave psihice si neuro- se intalneste la sugarMononucleoza infectioasa:-se complica rar cu encefalita, dupa regresia anginei si a tumefierii ggl-tulb de constienta delirant – onirice se pot asocia cu semne de focar-dg paraclinic : reactia Paul-BunnelMeningoencef urliana: sdr meningeanPneumonii pneumococica si virala-stari confuzive de intensitate slaba mai ales in perioada febrila-rar la copii: manifestari convulsive, semne neurol de focar, hemiplegii-complicatii cerebrale foarte rareGripa-determina frecvant tulb psihice mai ales la copii si batrani:- la copil mic si sugar: sdr neurotoxic manifestat prin encefalita hemoragica: cu cefalee, insomnie, convulsii,semne de iritatie meningiana, semne de focar: hemiplegii, afazii, mioclonii, nistagmus- la batrani: forme ataxo-adinamice cu prostratie, stupoare, tulb confuzive delirant-oneiroide -frecvent tulb neuroasteniforme si depresive in perioada de convalescenta-gripa agraveaza bolile psihice si favorizeaza recaderileHepatita epidemica-tulb psih izolate / sdr encefalitice , radiculonevritice-sdr depresive unele cu evolutie prelungita-aspecte schizofreniformeStari confuzionale – in formele grave

- intens variabila, progresiva, ajung uneori la coma - evolutie stadiala: in prima faza euforie, uneori depresie asoc cu

bradipsihie, dezorientare T-S, somnolenta diurna sau insomnie nocturna, in faza II de precoma: bradipsihie si dezorientarea T-S se accentueaza, euforia persista, apare “flapping” =tremor specificBruceloza- evol indelungata in puseuri febrile, cu perioade de remisiune ; se transmite prin ingestia de carne infestata- apar hepatomegalia,osteomielita,endocardita,meningoencefalita.-simptomatologia psihica este polimorfa: sdr neurasteniforme, stari confuzive delirant-onirice cu agitatie sau apatie ; in forme grave: delir acut ;-in forma acuta se descriu aspecte de encefalita mezenchimatoasa cu perivascularita

7

-leziuni cerebrale necrotice din forme cu evolutie indelungata explica saracia psihica si deficitele de memorie-se descrie posibilitatea aparitie: sdr obsesional, stari schizofreniforme, sau delir cronic sistematizat pe fond infectiosTularemie: stare febrila cu fenomene polinevritice, fenomene psihotice de aspect schizoidFebra tifoida si colibaciloza = encefalite toxice- delir febril sau infectios-uneori tablou confuziv delirant oneiroid se instaleaza tardiv, in perioada de convalescenta-doze forte de cloramfenicol la inceputul tratamentului ar provoca o liza microbiana masiva cu eliberarea unei cantiati mari de toxine care ar accentua tulb psihice ( toxinele eberthiene act selectiv asupra diencefalului)-admistrare prudenta de antibiotice asociate cu neuroleptice ( clorpromazina) ar permite evitarea accidentele psihotice-starile confuzive din febra tifoida si paratifoida sunt calme, cu apatie, stupoare; pot apare fenomene tip isteric-in conval: sdr neuroastenice cu note anxioase, depresive, obsesive, hipocondriace-rar sdr paranoide cu idei delirante de persecutie, de marire, hipocondriace, foarte rar sdr KorsakovEncefalopatia colibacilara: toxinele colibacililor au actiune neurotropaClinic-confuzii delirant-oneiroide, sdr catatonice, tulb mixte oneiroid-catatonice-dezinterii amoebiene si bacilare pot provoca stari depresive, astenice prelungite, accese confuzive rezultatul excesului de amoniac.

TUBERCULOZATulburarile se datoreaza :- procesului infectios: meningoencefalita tuberculoasa

-terapiei cu tuberculostatice -reactiei particulare a bolnavului fata de boala

Meningoencefalita TBC: -debut -la copil: - modificari psihice nespecifice: indispozitie, tristete, dezinteres, atasament exagerat fata de mama, scadere intelect, dureri abdominale -la adult: apatie , iritabilitate, pe fond de afectare org importanta-apoi apar : cefalee, anxietate, stari de confuzie cu iluzii si halucinatii; uneori tablou asemanator schizofreniei-semne de iritatie meningiana, tulb de vorbire pana la afazie, tulb neurol-tablou schimbator, tend la retrocedare-meningita TBC sub tratament poate evolua psihotic cu forme -torpide,delirante,pseudodementiale,euforice-o parte din supravietuitori raman cu sechele: pareze, tulb endocrine, epilepsie, tulb de personalitate de tip antisocial cu impulsivitate, tulburari ale dispozitiei de tip depresiv, hipomaniacalNeurastenia bacilara : - apare in forme latente atipice-in cazuri mai grave-stari confuzionale cu nuante anxios-depresive

-tablou delirante nesistematizate de tip persecutor, mistic, erotoman , de marire

-tablou cataton, de fuga patologica, acte medico-legale-evolutia e influentata de chimioterapie; delirul poate persista in ciuda ameliorarii leziunilor specifice; Tulb psihice secundare tratamentului cu tuberculostatice:-tratament depasit !!!-streptomicina: -somnolenta sau bradipsihie discreta pasagera

8

- rar encefalopatii zgomotoase-izoniazidele: -euforie discreta, sau manie

-crize convulsive, stari confuzionale, schizofreniforme sau depresive- dar frecventa lor a scazut datorita trat cu vit B6-etionamida: tulb depresive severe cu risc suicidar sau stari de torpoare, frecventa a scazut datorita trat cu vit PP in doze mari-cicloserina: stari confuzionale, depresive, schizofreniforme, tulb de comportament

frecvent crize convulsivese recomanda prudenta in prescrierea ei la bolnavii cu antecedente psihiatrice

incarcate, si asoc de vit B6, tranchilizante , neurolepticeTulb psihice reactive: - in fct de stadiul bolii-dupa dg: atit de acceptare, de refuz, negare, cu accese de bravura, excese fizice si sexuale sau oscilatii intre revolta si culpabilitate, pudoare, disperare-adaptabilitate diferita la internare , stare de pasivitate totala, sau oscilatii afective extreme si hiperestezie afectiva-anxietate in fata mortii precipitata de hemoptizii, interventii chirurgicale, decesul altui bolnav-reactii hipocondriace, isterice, psihastenice, paranoiace revendicative-reintoarcerea la viata normala pune probleme de adaptare:anxietate, rusine, sentimente de inferioritatePaludismul:malaria -tulb psihice apar datorita tulb de irigatie in capilare cerebrale, tulb hepato-renale, hiperazotemie, anemia acuta, febra ,denutritie Clinic : - confuzie cu stupoare atat la debut cat si in puseele febrile -pacient cu afectiuni hepatorenale grave: deliruri acute hipertermice mortale, coma malarica-agitatie cu agresivitate intensa-la 2-3 zile apar stari maniacale sau depresive-sdr halucinator-delirante cronice sau evolueaza catre dementa paludica +/- sdr KorsakovSechele : dupa vindecare la 6-12 luni, stare depresiva discreta , tulburari de atentie,memorie, usoara bradipsihie, tulb.neuroasteniforme.Parazitoze intestinale-sdr confuzive datorate – anemiei si mecanismelor toxice histaminice -astenie- la copii crize isterice si crize epilepticeReumatismul cerebral – face parte din grupa encefalitelor alergiceClinic – apar tulb. -in faza subacuta-astenie-in faza acuta: psihoze tip delirant-onirice cu prodromal anxietate, cefalee, cosmaruri, hipomanie cu logoree, dispar durerilor articulare paralel cu aparitia simptomelor psihice, delirul mortii, aspecte confuzionale cu evolutie ac/ subac/ prelungita de la 3-4 luni la un an-se pot asocia crize convulsive, hemiplegie-la copii exista forme de trecere catre encefalita coreica cu tremuraturi- in convalescenta: tablou cataton, stari depresive, anxioase, elemente hipocondriaceTratament - cu salicilati poate determina halucinatii auditive -coticoterapia poate determina stari de excitatie, tulb psihice delirante Coreea acuta apare la copii si adolescenti si este de origine reumatismala Clinic -miscari involuntare-tulb psihice preceda aparitia semnelor neurol

9

-insidios: cefalee, ameteli, dificultati de concentrare , scade randamentul scolar, instabilitate motorie exagerata, -apoi apar tulb de dispozitie, irascibilitatea, labil afect, crize de ras, plans, manie nemotivata, apatie, lipsa de initiativa, anxietate nocturna cu vise urate, fobii, hiperestezie senzoriala-la pubertate-tulb psihice debuteaza paralel cu hiperkinezia ; tabloul psihotic: dezorientare T-S, iluzii, hal vizuale terifiante, si cenestopatice, delir de negatie, elemente depresive,delir de persecutie

-forme stuporoase cu imobilit, gesturi stereotipe, dezorientare -unele psihoze pot dura cateva luni

-in perioada de remisune: instabilitate, hiperkinezii discrete, dispozitie variabila, excitatie anxioasa sau maniacala, tulb de atentie, memorie, infantilizare caracteriala, reactii isterice, adesea perioade de apatie si pasivitate; dificultati de adaptare sociala

EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATII Evolutia este variabila in functie de procesul inflamator, varsta, terapie, starea anterioara a organismului.Confuzia poate dura zile/sapt, se poate ameliora/ agrava( coma, exitus)Rar confuzia dureaza luni, ducand la deterioare psihica ireversibila.De asemenea confuzia poate fi episodica, se repeta la intervale variate, datorita unor boli somatice intercurente sau unei cauze necunoscute.In convalescenta : astenie, depresie, buna dispozitie exagerata cu dezinhibare, tulb de somn, tulb vegetative, inapetenta( se sterg lent)-in meningite, encefalite, supuratii cerebrale: sechele psih = modif permanente Patologia tulb psih postencef: -deficite

-lez iritative dat cicatricilor -dezechilibre fct: alter neuniforma a disfct sist cerebr si a mec de

reglare -tulb reactive leg de constient handic, dific leg de adapt fam si soc

Urmarirea evolutiei: EEG, probe psihologice de atentie, memorie, coordonare, performanta- se normalizeaza mai tarziu( primele care se normalizeaza: reactia celulara, albuminorahia)Clinic : faza acuta, 2-3 luni, apoi stabilizarea leziunilor si urmeaza faza sechelara care se constitue dupa cateva luni pana la 1-2 aniLa copil s-a delimitat un nucleu simptomatic caracteristic: sdr cerebral lezional/ sdr psihopat axial:

-intarziere in dezvoltarea psihica-excitabilitate crescuta-labilit afectiva-fatigabilitate crescuta-iritabilitate crescuta a sistemului vegetativ

Acest sdr poate fi produs de infectii dar si de alte afectiuni: TCC, intoxicatii, boli vasculareSimptome -primare-rezultat al leziunilor cerebrale: instabilitate excesiva, emotivitate exagerata, distractiblitate, irascibilitate-secundare-depind de personalitate, de familie, de dificultatile de adaptare :anxietate, egocentrism, perseverenta exagerata, tendinta catre ordine,Efectele asupra creierului depind si de varsta: -pana la 3-4 ani creierul este mai vulnerabil, exista o tendinta catre reactia de aparare generalizata, alterarea tesutului nervos este difuza, masiva; insa exista o capacitate de compensare a acestei alterari-la adult creste capacitatea de aparare iar leziunile tind sa se localizeze

10

SECHELE NEUROPSIHICE POSTIINFECTIOASE

-tulburari intelectuale : <3 ani = oligofrenie ; >4-5 ani=regresiuni dementiale si stagnare ; la adult =demente, sdr.psihoorganic cronic.- tulburari de comportament- pe fond apatic apar manifestari violente legate de evenimente minore-tulburari de personalitate – egoisti, limitati la interese concrete-cerebrastenia postinfectioasa-encefalopatia postencefalitica-epilepsia-sdr neurol de focar ( pareze, hiperkinezii, modif de tonus)-tulb endocrine- legate de atingerea hipotalamusului: obezitate, hipo/hipergenitalism: pubertate precoce si violenta pulsionala-tulb vegetative: hipersecretia gld sebacee-tulb somatice: facies «encefalitic» rigiditate, expresie plangacioasa, hipertricoza faciala

TULB INTELECTUALETulburari intelectuale : <3 ani = oligofrenie ; >4-5 ani=regresiuni dementiale si stagnare ; la adult =demente, sdr psihoorganic cronic cu slabirea memoriei, scaderea atentiei, alterara gandirii, judecatii si afectivitatii; sunt caracteristice bradipsihia, tendinta la perseverare-se adauga semne neurol sechelare si epilepsie, rezultand encefalopatia postinfectioasa/postencefalitica/postmeningitica-la copilul mic este afectata sfera cognitiva, predomina simpt defectuale-la copil mare sau adult: se caracterizeaza prin lezarea mecanismelor superioare de control ducand la dezinhibitie si eliberarea etajelor subcorticale-tulb psihice sunt reprezentate de alterarea sferei afective , pulsionale, a trebuintelor cu pastrarea intacta a intelectului= modificari de tip organic a comportamentului si personalitatii care apar indiferent de localizarea leziuni -la batrani: diminuarea afectivitatii si a energiei, indiferenta, nepasare, apatie, inactivitate, crize de plans, anxietate; uneori neglijarea ingrijirii personale elementare

SDR PSIHOPATOID este forma grava a tulburarilor de comportament si personalitate-instabilitate , neliniste motorie -la copii mici: miscari ritmice, stereotipii, tendinta la vagabondaj (intre 4-6 ani); indiferenta afectiva, izolare, opozitionism, explozii de furie-instincte, emotii primitive predomina, nepasatori fata de familie, mincinosi, bulimie, apetenta pt lucruri necomestibile, polidipsie, nu pastreaza igiena corporala-tensiunie disforica, variatii ale nevoii de contact:de la gingasie, aderenta la izbucniri de agresiv-atenuarea instinctului de conservare-sexualitate precoce, pervertita: elemente sadice, excitatie sexuala exacerbata, tendinte la homosexualitate, exhibitionism-comportament neadecvat asemanator oligofrenilor, -nivelul intelectual poate fi deficitar: incapacitatea de a-si concentra atentia, memorie de fixare relativ buna, saracirea evocarii, judecata e elemenentara, superficiala, uneori cu deficiente tip oligofren dar cu posibilitati de sinteza-crizele epileptice apar dupa un interval variabil ( ani) datorita fenomenelor de remaniere si cicatrizarii

11

SDR CEREBRASTENIC-fatigabilitate, tulb de atentie, labil emotionala, cefalee, insomnie, tulb vegetative, instab, irascibilit, hipersensibil, rar crize isterice

DIAGNOSTIC POZITIV -tablou clinic psihopatologic+sdr.febril,infectios;semne de iritatie meningiana,eruptii cutanate-punctia rahidiana:-modif LCRIn raport cu numarul de elemente

-menin purulente: > 500-1000 elem/ mm3-meningite cu lichid clar < 500 elem/mm3-meningite virale< 100elem/mm3 pana la 5-6 elem/mm3

Alte dozari : glucoza in LCR – creste in meningite virale, scade in TBC( aici mai scade si clorul) ; proteinele cresc

-arahnoiditele postmening cu blocarea tranzitului LCR : creste nivelul albuminelor, cu raport glob/alb<0,25 ( N=0,2-0,4)-EEG : -meningite ac: modif generale, ritmuri alfa, teta, delta difuze, dispar pe masura ameliorarii-m. bacilara- anomalii teta, delta difuze, persistente, paroxisme de vf, unde lente in reg frontale-encefalite-trasee dezorg, ritm lent delta polimorf,cu accentuari regionale si salve de unde delta sinusoidale,pseudoritmice, generalizate; descarcari de varfuri si complexe varf-unda-panencef sclerozanta subac: anomalii generalizate, progresive, cu caract lent, ritm delta polimorf, predominant frontal, intretaiat de complexe ample formate din varfuri si unde lente, regulate,repetitive cu frecv 8-12/ min denumite complexe Radermecker-abcesul cerebral, traseu necaracteristic, cu modificari generale de tip delta difuz pe langa care apare un focar de delta polimorfe lente localizate temporal daca abcesul are origine otitica; -in sechelele meningoencefalitelor:- trasee normale daca trat e corect si precoce sau trasee ritmice, alterarea sau absenta ritmului alfa si un fond crescut de unde teta si delta generalizate; DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:-forma acuta a schizofreniei pubertare- care se poate insoti de tulb vasomotorii, valuri de roseata, transpiratii, subfebrilitate, congestie faringiana ( se steg rapid), tulb de constienta oneroide sau delirante ,dar lipsesc semne neurol sau EEG si fenomenele somatice se sterg rapid.-stari confuzionale posttraumatice- exista antecedente de TCC-intoxicatii -cu organofosforice se insoteste de dispnee, cianoza, confuzie, coma, convulsii

-etilice acute-stari reactive de soc pot sa apara stari subfebrile, modificari vasomotorii, tulburari de somn, anorexie, stari crepusculare, fuga, stupoare reactiva, anxietate dar se evidentiaza o situatie psihotraumatizanta la un interval scurt anterior aparitie simptomelor -psihoza isterica apar tulburari polimorfe cu agitatie, modif de constienta, crize cu aspect epileptiform dar EEG normal,traume psihol in anteced si lipsa semnelor neurol si somatice infirma dg.Se pune problema dg.diferential pentru ca exista crize isterice la debutul psihozelor infectioase -starile confuzionale din tumori, boli degenerative-echivalente epi- apar la un pac cunoscut/in tratam ;durata scurta a starii confuzive,amnezia actului,actele agresive ilogice,nepotrivite cu caract blv

12

TRATAMENT este etiologic, patogenic si simptomatic---ANTICHITATE !!!!!-etiologic: antibiotice, uneori in encef virale se folosesc AB cu spectru larg -patogenetic: -corticoterapia:- HHC iv 5-10 mg/kgc la copii; 200-400 mg in perfuz la adulti

-prednison 20-60 mg/zi -dexametazona in doze descrande in cure de 20-30 zile reluate

dupa o scurta stimulare a corticosuprarenalei cu ACTH timp de 3-4 zile ???-deriv de fenilbutazona (Ketazon) 1-3 tb/zi a 0,25mg in cure de 14-20zile

-corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic-scaderea edemului cerebral prin deshidratare cu -glucoza 33 %, iv

-sulfat de Mg in sol 25 % , inj-diuretice: furosemid-vit B,C in doze mari

-simptomatic-sedarea: tranchilizante, neuroleptice blande: tioridazina

-neurolept majore si antidepres cu prudenta in perioada de stare -se util: haloperidol, clordelazin, napoton, diazepam, fenobarb, cloralhidrat

-in convalescenta : vit, lecitina, psihotrope de tipul centrofenoxinei( encefabol, meclofenoxat), ac glutamic-in perioada sechelara- intotdeauna neurotrofice datorita fondului organic si medicatie adaptata sdr psihopatologic:-iritabilitate, tranchilizante minore: meprobamat(scos de pe piata in 2012), diazepam, napoton, hidroxizin-tulb leg de st psihopatoida: propericiazina( neuleptil), tioridazina(30-120mg/zi), levomepromazin( 100-150mg/zi)-psihoterapie, orientare profesional, readaptare -antiandrogene: tioridazina, bromuri-chimioterapicele in doze mari risca sa creeze un sdr de aplatizare a personalitatii, sa blocheze dezvoltarea intelectuala-copii cu sechele pot necesita institutionalizare in functie de gravitatea deficitului

TULB PSIHICE DE ORIGINE LUETICA:Etiologie -Infectia sifilitica este produsa de catre treponema pallidum.Sifilisul este o infectie cronica, care apare in general la adulti si evolueaza stadial. Afectarea sist nerv se poate produce la un nr de 3-5% din cazuri. La copil se descrie sifilisul congenital, castigat prin infectie transplacentara de la o mama sifilitica, dupa luna a 5-a de viata intrauterina. Lezarea sist nerv in sifilisul cong este frecv atingand pana la 16-29% din copiii nascuti din mame sifilitice.Patogenia sifilisului - este bine cunoscuta. Patrunse in organism prin intermediul sancrului de inoculare, spirochetele intra intr-o etapa ulterioara in sange, realizeaza o invadare a acestuia de tip septicemic (faza secund), dupa care se fixeaza la niv diverselor organe. Patrunderea in sist nerv se face pe doua cai: hematogena si perineurala-limfatica. Initial la niv creierului, procesul infectios ataca vasele cerebrale, spatiile perivasculare si meningele, dand nastere la o serie de leziuni inflamatatorii caracterist cunoscute sub denum comuna de sifilis cerebral meningovascular (faza tertiara).Abia dupa invingerea barierei biologice hemato-meningiene, care se realiz intr-un interval de 10-20 ani, spirochetele ataca in mod direct parenchimul nervos, determin pe langa leziuni inflam meningovasculare caract etapei anterioare, alterari foarte grave, degenerative ale celulelor nervoase. Acesta faza este denumita drept “sifilis cerebral parenchimatos” si coresp clinic paraliziei generale progresive.In sifilisul cerebral meningo-vascular, procesul inflamator lezeaza meningele si peretii arterelor producand arterita sifilitica, leptomeningita sifilitica tertiara, precum si

13

leziunile inflamatorii proliferative specifice denumite “gome”. Leptomeningita luetica – se manif printr-un proces de arterita specif a vaselor meningeale si a ramific lor si o infiltratie limfocitara a meningelui bazal insotit de reactia hiperplastica secund cu proliferarea tesutului conjunctiv meningeal.Macroscopic, strat meningelui apar ingrosate, albicioase, opace. Reactia productiva mezenchimatoasa prinde radacinile nervilor cranieni, iar la copilul mic determina obliterarea cailor de scurgere a lichidului cefalorahidian cu constituirea secundara de hidrocefalii.Tulburarile neuropsihice prod de catre sifilisul cerebral meningovescular pot fi sistematizate, dupa Ghiliarowski, in 3 grupe:1.Tulb determ de catre procesul de meningita sifilitica, pseudoneurastenia sifilitica, meningita sifilitica precoce, sindr hipocondric-reactiv, meningo-encefalita sifilitica, sifilisul epileptiform2.Tulb legate de modific vasculare: sifilisul apoplectiform (al vaselor mari) si sifilisul vaselor mici3.Cazurile cu leziuni difuze: pseudoparalizia sifilitica, sindr amnestic, forma halucinatorie paranoida sifilitica Sifilisul parenchimatos cuprinde: paralizia generala progresiva si tabesul.1.Tulb psihice in perioada primara a sifilisului –Descoperirea infectiei luetice constituie un traumatism psihic puternic, care poate determina aparitia unei stari reactive. In asemenea cazuri, anxietatea creste progresiv, este colorata de fobii, de teama de a nu infecta si pe altii; apar insomnii, scaderea interesului fata de ambianta, manifestare ce poate ajunge la intensit unei psihoze depresive. La limita de granita cu perioada secund au fost descries stari confuzionale, sindr maniacale si chiar stari delirant halucinatorii.2.Tulb psihice in perioada secundara–Sunt legate din fapt de o determinare organica precisa, meningita sifilitica precoce, care este expresia primelor fixari ale treponemelor la acest nivel si apare inca din primele 3-4 luni ale infectiei. Abia mai tarziu, dupa 1 an, 1 an si 6 luni, se constituie un proces meningitic important, care nu mai retrocedeaza si determ manifest descrise in stadiul de sifilis meningo-vascular.In cadrul meningitei precoce, tulb psihice pot sa fie discrete, sub forma de parestezii in membre sau dureri la nive sacrului, ca urmare a iritarii trunchiurilor nerv, sau pot imbraca forma unor adevarate psihoze toxiinfect caracteriz prin episoade succesive, tranzitorii, confuzional onirice, sdr maniacale sau depresive, puseuri psihotice melancoliforme, halucinoza sifilitica (Plaut). Mai persistente ar fi sdr neuroastenice cu aspect cenestopatic complicate cu idei delirante hipocondrice. Meningita se exteriorizeaza in majorit cazurilor prin simpt caracteristice: cefalee,varsaturi, cateodata si febra, redoarea cefei. Rareori pot apare paralizii de nervi cranieni si anume perechea a III, a VII si a VIII. Diagnosticul este orientat clinic pe baza sdr meningeal, iar reactiile serologice in sange sunt pozitive dupa a 45-a zi. Examenul LCR evidentiaza reactia benzoe coloidal. Reactiile Bordet-Wassermann si TIT Nelson sunt pozitive in LCR. La sugar meningita sifilitica apare din luna 4 – 5 pana la sf primului an de viata si se manifesta prin bombarea fontanelelor, redoarea cefei si semnul Kernig. O forma clinica individualiz este ”pseudoneurastenia sifilitica” – se traduce prin iritabilitate, dureri de cap, ameteli, diverse cenestopatii, scaderea memoriei si a capac de munca. Acest sdr coincide adesea cu fenom de iritatie meningeala, a carei expresie este in fapt.3.Tulb psihice legate de sifilisul meningo-vascular – in faza urmatoare, procesul de inflamatie cronica progresiva capata un caracter stabil.Meningoencefalita sifilitica se exteriorizeaza dupa 1-5 ani de la debutul bolii si se caracter printr-un proces sclerogomos, cu leziuni meningeale import ce cuprind nervii cranieni si afecteaza in acelasi timp creierul. Simpt sunt in parte asemanat cu cele ale meningitei precoce, insa tulb de constienta sunt mult mai grave (stari crepusculare, delirante) fiind insotite de crize convulsive si semne neurologice caracterist neurosifilisului. Se descriu paraliziile de nervi cranieni, facialul (VII) unilateral sau bilateral, apoi oculomotorul comun (III), perechile a IV-a si a VI-a si muschii dilatatori ai laringelui. In sifilisul congenital e frecv atrofia optica ce apare dupa primii 2 ani de viata, atingerea fiind bilaterala.Modificarile pupilare sunt deodebit de importante. Pupilele sunt inegale (anizocorie) au contur neregulat, crenelat. In majorit cazurilor au un grad de mioza, rareori exista dilatare pupilara si dispare

14

reflexul fotomotor. Semnul Argyll-Robertson consta in disparitia reactiei pupilare la lumina cu pastrarea acomodarii la distanta.Sifilisul epileptiform poate constitui uneori singura forma de exteriorizare a luesului cerebral. Se manifesta sub forma de crize TCG, absente sau crize focale, care sunt rezistente la tratam antiluetic.Sifilisul apoplectiform se caracter prin aparitia la nivelul vaselor mari cerebrale de hemoragii urmate de ramolismente, care determina in ultima instanta instalarea tabloului demential lacunar. Evolueaza ani si uneori zeci de ani si se caracterizeaza pe plan neurologic prin semne de focar: paralizii ale nervilor cranieni – ptoza palpebrala, strabism, anizocorie, hemiplagie, paraplegie cerebrala, tulb de vorbire, dizartrie si uneori afazie. In sifilisul vaselor mici - leziunile luetice afecteaza oarecum selectiv arterele mici corticale. Sunt mai rare semnele de focar. Pe plan psihic, se noteaza o scadere globala a intelectului – dementa – pe fondul careia pot apare halucinatii auditive, idei delirante de persecutie sau gelozie, fenomene catatonice (negativism, stereotipii). Neurologic se pun in evidenta anizocoria, diminuarea reflexului foto-motor. Pseudo-paralizia sifilitica este un tip de dementa luetica cu multiple elemente neurologice de focar stabile si necaracteristice PGP.Sindromul amnestic Korsakov este deseori asociat cu fenomene de deficit intelectual.Forma halucinatorie si paranoida a luesului cerebral se caracterizeaza prin excretia halucinatiilor auditive de obicei cu continut neplacut, asociate cu existenta ideilor delirante de persecutie, de gelozie, pe un fond de organicitate cu atentie instabila, memorie scazuta, gandire lenta, saracacioasa, sugestibilitate.Forma gomoasa realiz uneori fenom de hipertensiune intracraniana.La copil, tulb intelectuale legate de afectarea difuza a vaselor mici pot sa imbrace aspectul de oligofrenie de diferite grade cand procesul incepe devreme, inainte de 3 ani sau de proces demential net cand incepe dupa 10-12 ani. De asemenea, sunt specifice copilului tulb de comportament, care pot aparea pe un fond intelectual normal si incep prin stari de excitatie motorie, acte impulsive cu scaderea controlului scoartei. Ele pot sa constituie inceputul paraliziei generale.In alte cazuri, pe langa intarziere in dezvolt psihomot, se obs si o dezvolt insuficienta a sferei afective. Evolutia este cronica spre agravare. Aspectul clinic este asemanator cu cel din formele cronice ale ??encefaliei epidermice cu dezinhibarea impulsiunilor, lipsa sentimentului fricii, vagabondaj.Diagnosticul luesului cerebral se formuleaza pe baza examenului lichidului cefalorahidian. Examenul general va pune in evidenta localizarile viscerale.Tabesul – aceasta afectiune se studiaza de obicei la neurologie. Au fost descrise forme de tabes cu puseuri confuzive delirant-oniroide sau cu stupoare insotita de o stare generala precara. Diagnosticul tabesului se stabil pe baza urmat semne: tulb de mers si de echilibru (ataxie locomotorie), tulb senzoriale si de sensib profunda, crize viscerale, tulb sexuale, sfincteriene si trofice.Dintre tulb senzoriale sunt caracteristice surditatea si cecitatea prin atrofia specifica a nervilor auditiv si optic. Importanta de retinut este abolirea reflexelor osteo-tendinoase incepand cu cel achilian.4.Paralizia generala progresiva – PGP = este o meningo-encefalita cronica difuza luetica caract clinic prin tulb psihice globale si progresive si prin tulb motorii cu caracter paretic.Clinica paraliziei generale. Incubatia este indelungata, apare dupa 7-10 ani si exceptional intre 2-30 de ani dupa sancrul primar.Evolutia bolii poate fi urmarita in trei perioade: debut, stare si faza terminala, de marasm.Forme de debut in PGP:-Debut prin scaderea progresiva a activitatii intelectuale. Se obs o scadere a capacitatii de munca si de integrare, oboseala intelect, dificultate in mentin si fixarea atentiei, scad initiativei, bolnavul devine usor sugestibil, aprobativ, prezinta usoare tremuraturi si dizartrie.PGP „incepe intr-un mod neurasteniform”.-Debut prin tulb de comportament. Pacientul devine iritabil, neatent, negliijeaza indatoririle de serviciu si de familie, e galagios, agresiv, manifesta lipsa de stapanire de sine, are impulsiuni erotice, abuzeaza de alcool.--Debut prin tulb de etica, prin acte medico-legale. Pacientul savarseste in mod brusc acte cu evident aspect antisocial. Caracteristic este furtul cu martori. Uneori bolnavii, pana atunci aparent sanatosi, comit acte grave, prin care atenteaza la legile de morala si convietuire:

15

exhibitionism, atentate la pudoare, viol si altele.Alteori debutul poate imbraca aspectul unei boli psihice acute sau subacute. Astfel se descriu: a)debutul expansiv marcat printr-o stare de excitatie de tip maniacal. Pacientul este euforic, jovial, desfasoara planuri marete, extravagante, cu mult peste posibilitatile sale de realizare, este iritabil, certaret.b)debutul depresiv, caract prin apatie, tristete, preocupari de inutilitate. Pacientul este retras, obosit, abatut, saracirea gandirii antrenand scaderea capacitatii de activitate.c)debutul delirant paranoid sau paranoic, caract prin profilarea unor idei delirante absurde-contradictorii de marire, bogatie, inventie, legate de un fond euforic sau, din contra, a unor idei de gelozie, sau hipohondrice.d)debut prin tulburari neurologice, caract prin prezenta tremuraturilor, ticuri, semnul pastilei (Obregia), miscari de trombon a limbii, dizartrie discreta.Perioada de stare in PGP – se constituie dupa cateva luni de la debut si se caract prin: 1.tulb psihice; 2. tulb neurol si somatice generale;3.modif umorale1.tulb psihice:-se remarca o scadere generala a activit intelec, bolnavii devin sugestionabili, aprobativi, apar dificult in orient temporo-spatiala. Atentia spontana este scazuta, iar cea voluntara se fixeaza greu. Perceptiile sunt lente. Iluziile de persoana sau falsele recunoasteri sunt tot mai accentuate in special in forma expansiva.Memoria scade repede insa in mod inegal. Tulbur cuprind la inceput cunostinte teoretice, limbile straine, notiun matemat, numele de persoane si locuri.Amnezia anterogradata progreseaza, realizandu-se in curand o amnezie antero-retrograda.Tulb de gandire, lipsa constiintei bolii si de critica jaloneaza tabloul clinic al unei demente de tip global. Deficitul devine mai evident pt judecatile abstracte. Bolnavii pierd capacit de a utiliza experienta din trecut in activit prezenta.Calculul mental, chiar elementar, simple adunari se efect cu multa dificultate sau cu erori grosolane.Gandirea este paralizata de idei delirante de aspect expansiv sau depresiv. Cele mai frecvente sunt ideile delirante de marire, bogatie, inventie, iar pe fond depresiv apar idei delirante de prejudiciu, ruina, persecutie su hipocondrice.Sfera afectiva se caracteriz printr-o labilitate marcata dand aspectul unei incontinente de tip pseudobulbar. Uneori bolnavii sunt irascibili, certareti, trec usor de la veselie la manie. In faza inaintata, pacientii devin indiferenti, raman preocupati doar de ceea ce intereseaza viata vegetativa, devin bulimici, lipsiti de pudoare, se exhiba in public. Activitatea capata si ea un caracter dezordonat, este nesustinuta, fara randament.Vointa lor este slabita, bolnavii sunt sugestibili, aprobativi, devin colectionari de obiecte fara valoare.Instinctul de conservare scade, instinctul alim se perverteste pana la coprofagie sau se exacerbeaza, bolnavii devinind bulimici.In unele forme depresive cu negativism alimentar, ei prezinta tentative de suicid sau se automutileaza.2.Sindromul neurologic:1.Tulb oculare:anizocorie,mioza cu fixitatea pupilei,contur neregulat al pupilei si prezenta semnului Argyll-Robertson. 2.Reflexele osteo-tendinoase sunt vii si polikinetice.3.Tulb de sensibilitate subiectiva– sunt relativ frecvente.4.Tulb de motilitate.Tremuraturile sunt printre semnele cele mai precoce si constante.Ele predomina la fata,limba si la maini si sunt exagerate de miscari.Lipsa de coordonare a miscarilor (dispraxia) se traduce prin tulburari de mimica, vorbire, scris si mers. Tulburarile de vorbire, se evidentiaza in perioada de stare si capata aspectul unei dizartrii.Mersul este necoordonat, nesigur iar in forma asociata cu tabesul, devine ataxic.Sunt frecvente tulburarile trofice si vasomotorii, alteratii ale dintilor, unghiilor, fragilitatea excesiva a oaselor.3.Sindromul umoral – este de o mare import in stabil diagn pozitiv.In sange, reactiile Bordet-Wassermann, Meinicke si Citochol sunt intens pozitive. In sifilisul tratat incomplet se poate intalni RBW negativ.Perioada terminala a PGP Simpt neurologice se mentin si se agraveaza. Dizartria se accentueaza pana la anartrie, deglutitia se face cu greutate si poate duce la asfixia mecanica sau edem pulmonar. Bolnavii scad in greutate, pierd controlul sficterelor, tulburarile de troficitate favorizeaza aparitia escarelor. In final, bolnavii, epuizati fizic, casectici, prezinta o degradare rapida a psihicului, ajungand intr-un stadiu profund demential cu marasm.Netratata, sfarsitul bolii poate surveni prin exitus de la cateva luni la cativa ani, de la debut prin infectii intercurente, complicatii pulmonare,

16

renale, status paralitic congestiv etc.Forme clinica ale paraliziei generale progresive:I. Forme clinice dupa evolutie: a) PGP forma galopanta, rara;b) PGP cu remisiuni spontane;c) Forme cu evolutie subclinica de lunga durataII. Forme clinice dupa aspectul simptomatic:a).Forma expansiva – se observa in 25% din cazuri si se manifesta prin simpt asemanat excitatie maniacale;b).Forma depresiva cuprinde 25% din cazuri : - bolnavul este trist, plange cu usurinta, uneori se obs un delir de autoacuzare;c).Forma circulara cu alternante mai mult sau mai putin marcate a perioadelor de excitatie si depresie.;d).Forma paranoida, halucinatorie, cu idei de persecutie sau de marire;e).Forma schizoida cu disociatia functiilor intrapsihice, incoherenta ideatorie, verbigeratie, stare catatonica, stereotipii cu raptusuri verbale sau motorii;f).Forma confuzionala;g).Forma epileptiforma;h).Forma simpla, dementiala, forma cu cea mai lunga evolutie de 40%.III. Forme de paralizie generala progresiva atipice sau asociate unui sdr neurologic:a).Paralizia lui Lissauer;b).Forma diencefalica;c).Tabo-paralizia generala;d).Sindromul Guillain Thaon.IV. Forma clinice dupa varsta:a).Paralizia generala juvenila–intre 13-20 ani;dar se descrie si o forma infantila intre 8-12 ani;b).Paralizia generala la batrani – apare dupa varsta de 50 de ani.Diagnosticul pozitiv trebuie facut cat mai precoce, la aparitia celor mai discrete semne ale fazei „preclinice” de acest fapt fiind legata eficienta tratam. Diagn poz se bazeaza pe existenta semnelor clinice(neurologice si psihice) pe datele anamnestice, pe reactiile serologice si pe examenele paraclinice.Diagnosticul diferential:1.manie;2. depresie melancolica;3. starile dementiale: a) dementa arteriosclerotica, b) dementa senila, c) boala lui Pick, d) boala lui Alzheimer, e) dementa saturnina sau pseudoparalizia generala saturnina, f) dementa alcoolica, g) dementa traumatica.Se pun probleme de diagn diferential cu: epilepsia, scleroza multipla, intoxicatia cu brom, tumorile cerebrale ale lobului frontal (moria), cu oligofrenia, schizofrenia la copii, cu unele infectii (melitococii) sau infestari (tripanosomioze).Tratam sifilisului nervos:Un aspect import il constituie profilaxia infectiei sifilitice.Pentru prevenirea sifilisului congenital se impune tratarea mamelor sifilitice cu serii de penicilina, de 6 milioane de unitati, in cursul sarcinii, repetate eventual in raport cu negativitatea probelor serologice.Tratam curativ:Tratam neurosifilisului,al paraliziei generale se efectueaza cu ajutor penicilinei.In neurosifilis ea se aplica in cure de 20-30 milioane de unitati in doze de 1 milion unitati zilnic.???in 1900 toamna.In sifilisul congenital, copilul treb se primeasca cel putin 100.000 U/kg corp. Raspund bine la tratam leziunile inflamatorii si foarte putin cele degenerative, care sunt ireparabile, creand invaliditati neuropsihice grave.Aspecte neuro-psihiatrice ale HIV si SIDAIntroducereSIDA este boala in care virusul imunodeficientei umane (in principal HIV-1) cauzeaza deteriorarea severa a imunitatii celulare, ceea ce duce la infectii oportuniste, neoplasme, sindroame legate direct de virus si deces. SIDA poate sa fie considerate o boala cerebrala, pt. ca peste 50% din persoanele infectate au manifestari neuro-psihiatrice. La autopsie s-au constatat modificari neuro-patologice la pana la 90% din bolnavii de SIDA. La 10% din pacienti, acuzele legate de SNC constituie semnele initiale ale tulburarii.HIV si transmisia sa: HIVeste un retrovirus inrudit cu virusul leucemiei celulelor T umane(HTLV). Au fost identificate cel putin doua tipuri, HIV-1 si HIV-2; s-ar putea sa existe si alte tipuri, clasificate HIV-0. HIV-1 este agentul cauzator principal al majoritatii tulburarilor legate de HIV. Virusul este prezent in toate lichidele biologice ale corpului persoanelor afectate, avand concentratiile cele mai ridicate in sange, sperma si in secretiile cervicale si vaginale. Modul de transmisie include actul hetero-si homosexual, transmiterea de la mama afectata la fat sau nou-nascut,precum si acele, produsele de sange si accidentele medicale. Sexul oral a fost rareori implicat.Diagnostic si tablou clinic:A.Testarea serica. Doua din tehnicile disponibile pt. depistarea anticorpilor fata de HIV sunt testul cu imunoabsorbant legat de enzime(ELISA) si testul Western blot. ELISA este screening-ul initial. Western blot este mai specific si se

17

foloseste pt. confirmarea rezultatelor positive la ELISA. Seroconversiunea (pozitivarea)este modificarea, dupa infectia HIV, de la rezultatul negative la testul pt. anticorpii anti-HIV, la un rezultat pozitiv. Seroconversia se produce, de obicei, la 6 pana la 12 saptamani dupa infectie, dar poate sa necesite si 6 pana la 12 luni.B.Manifestarile clinice non-neurologice. In cursul seroconversiei, 30-50% din persoanele infectate au un sindrom asemanator unei raceli. Simptomele include febra, eruptie (rash), cefalee si oboseala. Rarele manifestari neurologice include sindromul Guillain- Barre, encefalopatie si meningita. Urmeaza un studio asimptomatic a carui durata mediana este de 10 ani. In acest timp nr. de celule CD4+ scade de la valoarea normala de peste 1000/mmm3 la mai putin de 200/mm3. Atunci cand celulele CD4+ scad sub 200, pacientii se gasesc la risc ridicat de complicatii care definesc SIDA. Conditii asociate cu infectia HIV :Infectii bacteriene, multiple sau recurente;Candidoza a bronhiilor, traheei sau plamanilor;Herpes simplex, ulcere cronice(durata>1 luna ); sau bronsita, pulmonita sau esofagita;Sarcom Kaposi;Limfom cerebral primar;Pneumonie cu Pneumocystis carinii.Tulb fct creierului in infect HIV(tratat) :=orientarea :dezorientare TS,auto si allo psihica ;=constienta :obnubilare/confuzie ;=atentia :fatigabilitate,hprosexie ;=perceptia :h/Hestezii,halucin ;=memoria :h/amnezie ;=gandirea :bradipsihie,delir ;=limbaj :redus ;afectivitatea :labilitate,tulb ale dispozitiei,anxietate,depresie,manie ;=personalitatea :stari psihopatoide;vointa=apatie,h/abulie ;=activitatea :tulb de comportam,redusaAspecte neurobiologice ale infectiei HIV:A) Creierul pacientilor infectati cu HIV poate sa fie afectat de o gama larga de procese morbide, chiar si in absenta altor semne sau simptome de SIDA. Complicatiile neurobiologice primare sunt cele atribuite virusului in mod direct. Complicatiile secundare sunt acelea care decurg din bolile si tratamentele asociate cu HIV.Tulburarile mintale asociate cu infectia HIV include dementa, psihoza acuta, tulburarea dispozitiei si modificarea de personalitate rezultata dintr-o conditie medicala generala. Bolile care cauzeaza, ocazional, dementa la bolnavii cu SIDA include toxoplasmoza cerebrala, meningita criptococica si limfomul cerebral primar. B)Tulburari neurocognitive.1.Afectarea neurocognitiva asimptomatica. Afectari neuropsihologice subclinice, care nu impieteaza asupra functionarii.2.Tulburarea neucognitiva usoara. Tulburarile neurocognitive asimptomatice si usoare apar la 50% din bolnavii de SIDA. Prevalenta creste pe masura ce boala progreseaza. Conditiile par sa fie stabile sau lent progresive. Elementele tipice include dificultati de concentrare, incetinire subiectiva, fatigabilitate mintala, deficit subiectiv de memorie, incetinirea performantelor motorii simple si dificultatile in rezolvarea problemelor si in rationamentele abstracte. Datele neuropsihologice indica deficite subcorticale. Rata scaderii CD4+ poate sa fie legata de severitatea deteriorarii cognitive. Incarcatura virala a SNC poate sa coreleze si ea cu severitatea. Rezultatele electroencefalogramei(EEG) si imagistica cerebrala sunt, de obicei, normale.3.Dementa.Anormalitatile mai profunde include hipomnezie severa, concentrare dificila, marcata bradipsihie si probleme cu intelesul si cu gasirea cuvintelor. La testarea neuropsihologica sunt prezente deficite majore, chiar si rezultatele Mini-Mental State Examination sunt usor anormale. Dementa poate sa progreseze pana la apatie severa, confuzie si dizabilitate totala. Constatarile neurologice include semne de eliberare a lobului frontal, hiper-reflexie, incoordonare si slabiciune motorie. Imagistica cerebrala poate sa releveze atrofie cerebrala si zone hipertransparente in substanta alba la tomografia computerizata(CT), precum si arii anormale de semnal intens la IRM, pe langa anormalitatile metabolice la tomografia cu emisie de pozitroni(PET) si la tomografia computerizata cu emisie de foton unic(SPECT).EEG arata trasee lente. Examenul LCR arata niveluri inalte ale B2-microglobulinei si niveluri crescute ale neopterinei si acidului quinolinic.Marimea incarcaturii virale in LCR este legata de severitatea dementei. Examenul neuropatologic arata celule gigante multinucleate, noduli microgliali, infiltratie perivasculara si demielinizare. Aparitia dementei are semnificatie prognostica defavorabila, 50-75% dintre

18

bolnavi decedand in decurs de sase luni. Incidenta dementei a scazut substantial odata cu utilizarea terapiei antivirale.STADII(tratat) :=0 normal :fct intelect si mot N ;=0,5 echivoc,subclinic :simpt absente/min fara alter capacit de munca sau de a efectua sarcini cotidiene ;semne neurol discrete(reflex de pridere,incetinirea misc oc sau ale extremit)mers+forta-N ;=1 usor :mentine capacit efect activit cotidiene si profesion,dar prezinta o alterare evidenta a fct intelect si mot,merge fara ajutor ;=2moderat :mentine capcit efect fct de baza(ingrijire personala)dar e incapabil sa mentina serviciul sau mare parte a activit cotidiene,se deplaseaza adesea cu sustinere ;=3sever :handicap intelect major(incapabil sa asimileze sau sa retina evenim personale,sa sustina o conversatie,sa dea rasp complete)sau handicap motor(nu merge fara sprijin,scaderea F musc) ;=4 terminal :practic vegetativ,intelegere rudimentara,capacit de comunic nula,parapareza cu incontinenta urin si fecala ;C.Sindroame psihiatrice:1.Delirium.Deliriumul este probabil subdiagnosticat. 2.Tulburari anxioase.D.Tulburare de ajustare.E.Tulburari depresive. Intre 4-40%. F.Abuzul de substante. G.Sinuciderea. Factorii de risc pt. sinucidere sunt: existenta unor prieteni care au decedat din cauze legate de SIDA; aflarea recenta a seropozitivitatii HIV; probleme sociale dificile legate de homosexualitate; suport social si financiar inadecvat si prezenta dementei sau deliriumului si abuzului de substante.H.Sanatosul ingrijorat (worried well). Persoane din grupuri la risc crescut care, desi sunt seronegative si nu sunt bolnave, sunt anxioase sau au o obsesie in legatura cu contractarea virusului. Simptomele pot sa include anxietate generalizata, atacuri de panica, tulburare obsesiv-compulsiva si hipocondriaza.Tratament:A.Preventia:Sexul sigur;Profilaxia post-expunere.B.Farmacoterapia:Terapia antiretrovirala :model HAART.Agentii antiretrovirali se folosesc in asociere cu medicamente care previn sau trateaza complicatiile asociate cu HIV pe care le produc diferitele infectii oportuniste. Terapia antivirala si profilaxia si tratamentul agresiv al infectiilor oportuniste au crescut mult longevitatea si calitatea vietii pacientilor infectati cu HIV;Terapia antiretrovirala a tulburarilor neurocognitive. Pt. tratamentul deteriorarii neurocognitive asociate cu HIV se poate folosi monoterapia cu zidovudina in doze mari, in parte din cauza bunei capacitati de trecere a barierei hemato-encefalice.Tratamentul medicamentos al sdr psihiatrice asiciate cu HIV:La pacientii cu boala mai avansata legata de HIV, trebuie folosite doze de medicamente mai mici, din cauza sensibilitatii mai mari fata de efectele secundare. Agitatia asociata cu delirium si dementa sau psihoza poate fi tratata cu doze mici de antipsihotice cu potenta ridicata ( de ex. 0,5 mg de haloperidol-Haldol initial) sau de antagonisti ai serotoninei-dopaminei (de ex. 0,25 mg risperidon-Risperdal initial, 2,5 mg de olanzapina-Zyprexa initial. Trebuie sa se tina seama de cresterea riscului de delir anticolinergic, convulsii si efecte secundare extrapiramidale la aceasta populatie. Pacientii cu sindroame neurocognitive pot sa beneficieze de psihostimulante ( de ex. 2,5 mg metilfenidat de doua ori pe zi, cu cresterea lenta pana la 20mg/zi. Depresia se poate trata , de asemenea , cu psihostimulante. Pt. depresie se folosesc tipic inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei. In depresia majora si in sindroamele fatigabilitate-anergie pot fi eficiente injectii de pana la 400 mg testosterone. Starile anxioase se trateaza , in general, cu benzodiazepine(oxazepina sau altele cu elimin scurta) sau cu buspirona.. Starile maniacale se pot trata cu litiu sau cu anticonvulsivante stabilizatoare ale dispozitiei. Psihoterapia:Atat psihoterapia individuala cat si cea de grup au un rol important in ajutarea bolnavilor sa faca fata problemelor legate de blamarea de sine, stima de sine si posibila moarte.Medicam trebuie utiliz cu discernamant deoarece pac cu afectare cerebrala sunt mai sensibili la efectele psihoactive ;dozele initiale trebuie sa fie mici si crescute lent progresiv ;disfct hep/ren poate altera metab drog si eliminarea lui ;se ia in considerare si interact medicam :efect potentator al analgezicelor opioide si medic psihoactive

19

Recuperarea neuropsih in SIDA :strategiile de ingrijire impun :-instituirea unor metode de depistare activa a infect in grupele de risc ;-eval si planific asistentei medicale a blv ;-evidentierea tuturor pb acuale reale sau potentiale de viitor care ar putea influenta negativ o ingrijire corecta :pb legate de starea blv(medicale,fiz,psihol si sociale)boala de baza,hospitalism,terapia aplicata ;-considerarea apectelor logistice,educationale si managerialeAsistenta neuropsih in SIDA 1) crearea unui mediu sigur(prevenirea infect nosocomiale,care in context bolii ar fi fatale) ;minimalizarea impact efect adv la medicam si accidentelor datorate slabiciunii/confuziei blv ; 2) asigurarea miscarii si mobolizarii complete,a independentei blv ;=reducerea distrofiei musc si terap corecta a afect neurol ;=preven ulcerelor de decubit si trombozei v prof ; 3) mentinerea cat mai indelungata a posibilitatilor de ingrijire individuala,inclusiv a status psihic ; 4 asigurarea posibilit de expresie si comunic,cu preventia efect neg ale izolarii ;5) mentinerea lucrului si a jocului ;a resurselor materiale necesare unui trai decent ;6) asigurarea odihnei si a somnului ;7) mentinerea echil psihic(indepartarea/atenuarea fact stresanti ;trat afect psihice) ;8) asigurarea sprijinului spiritual in raport cu credinta ;9) necesitatea exprimarii sexualitatii ;10) necesitati legate de momentul mortiiTrebuie avute in vedere confidentialitatea si consilierea pre si post-testare dar si masurile de profilaxie :primare(pt pers neinfectate dar cu risc crescut) si cea secundara(vizeaza pers infectate-consilierea centrandu-se pe implicatiile infectiei si caile prin care poate fi evitata transmiterea in continuare)

20