1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian
Nodul tiroid adalah masalah klinis umum pada masyarakat dan kejadian
nodul tiroid telah meningkat seiring dengan peningkatan penggunaan ultrasonografi
tiroid (USG). Beberapa penelitian sebelumnya telah menunjukan bahwa nodul
tiroid ditemukan pada 4-8% dari populasi umum dengan pemeriksaan palpasi, 10-
67% dengan pemeriksaan USG, 50% dengan pemeriksaan autopsi. Pada evaluasi
dengan biopsi fine needle aspiration (FNA) didapatkan nodul maligna sebanyak 9-
20% (Moon et al., 2011; Mackenzie dan Mortimer, 2004; Polyzos et al., 2007; Neki
et al., 2006; Moon et al, 2008; Klencka et al., 2011; Hegedus, 2004; Sharma et al.,
2011; Frates et al., 2006). Menurut data WHO 2004, angka kejadian karsinoma
tiroid sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Karsinoma tiroid ini merupakan
penyakit keganasan tersering yang ditemukan pada sistem endokrin, yaitu 90% dari
seluruh karsinoma endokrin (Cobin dan Gharib, 2001).
Nodul tiroid lebih banyak terjadi pada pasien usia lanjut, jenis kelamin
wanita, pasien dengan defisiensi yodium dan pasien dengan riwayat iradiasi leher.
Walaupun jarang, nodul tiroid dapat menyebabkan kompresi lokal atau
hipertiroiditis sehingga penatalaksanaannya harus sesuai. Kepentingan klinis pada
nodul tiroid terletak pada deteksi kemungkinan keganasan nodul tersebut. Faktor
resiko yang terkait dengan kemungkinan peningkatan keganasan pada nodul tiroid
meliputi riwayat irradiasi, riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid, usia kurang
2
dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun, nodul yang pertumbuhannya cepat, nodul
dengan konsistensi yang keras, batas yang tegas dan terfiksasi pada palpasi, adanya
pembesaran getah bening leher ( Moon et al., 2011; Cobin dan Gharib, 2001;
Cooper et al., 2009; Frates et al., 2005).
Sebagai pembantu dalam menunjang diagnosis karsinoma tiroid, dapat
dilakukan melalui pemeriksaan laboratorium, melalui pencitraan misalnya dengan
ultrasonografi (USG), biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH), dan pemeriksaan
biopsi patologi anatomi. Sebagai baku emas untuk penegakkan diagnosis adalah
dengan pemeriksaan biopsi patologi anatomi (Parengi, 2011; Nadia et al., 2003).
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid
belum ada yang khusus. Dalam mengevaluasi suatu nodul tiroid perlu dimulai
dengan mengevaluasi status fungsi dari kelenjar tiroid tesebut, pemeriksaan yang
perlu dilakukan adalah thyroid stimulating hormone (TSH), free tetraiodothyroxine
(FT4), dan triiodothyroxine (T3). Pemeriksaan TSH merupakan langkah pertama
yang sangat penting karena dapat mengetahui disfungsi dari tiroid dan dapat
diketahui hanya dengan pemeriksaan ini saja. Pada karsinoma meduler, yaitu
pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4
kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis
walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) dapat dipergunakan sebagai tumor
marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini
tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi
total merupakan indikator tumor residif (Harach et al., 1991).
Pemeriksaan pencitraan yang sering digunakan sebagai evaluasi awal
3
adalah USG, diikuti oleh tiroid skintigrafi dan Whole Body Radioactive I-131
Scanning sedangkan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computerized
Tomographic scanning (CT scan) tidak direkomendasikan untuk evaluasi nodul
tiroid terutama keganasan tiroid karena tidak memberikan keterangan diagnosis
yang berarti dan juga dari segi biaya yang mahal. MRI dan CT scan dilakukan bila
ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau adanya kompresi trakhea
(Subekti, 2010).
USG merupakan pemeriksaan yang non invasif, mudah didapat dan relatif
murah, setiap penderita yang ditemukan nodul dalam tiroidnya harus menjalani
evaluasi seluruh jaringan tiroidnya termasuk nodul dan kelenjar limfe leher dengan
USG. Yang dievaluasi adalah ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid,
komposisi dalam nodul dan tanda tanda ganas dalam nodul tersebut. Ciri-ciri yang
menunjukkan suatu keganasan adalah adanya mikrokalsifikasi, tepi irreguler, aliran
darah meningkat, hipoekoik. USG merupakan pemeriksaan yang cukup sensitif dan
akurat dalam mendeteksi metastasis kelenjar dan rekurensi dari kanker tiroid (Lang
et al., 2007).
High frequency, real - time ultrasonography merupakan alat yang sangat
sensitif untuk mengevaluasi nodul pada tiroid, USG ini bisa mendeteksi metastasis
kanker tiroid ke kelenjar limfe, infiltrasi tumor kejaringan sekitar dan juga dapat
dipakai untuk menuntun jarum biopsi kearah yang tepat saat melakukan FNAB
(Lang et al., 2007).
Menurut American Thyroid Association (ATA) diantara modalitas
pencitraan modern, USG dengan resolusi tinggi merupakan modalitas diagnostik
4
yang paling sensitif untuk mendeteksi nodul tiroid dan perlu dilakukan pemeriksaan
USG pada nodul setelah ditemukan secara palpasi (Cooper, 2009). Lokasi kelenjar
tiroid yang superfisial membuat ultrasonografi (USG) grey scale dengan resolusi
tinggi maupun colour doppler dapat memvisualisasikan anatomi tiroid yang normal
maupun patologis dengan baik, sehingga USG memegang peran penting untuk
evaluasi diagnostik penyakit tiroid, walaupun USG hanya salah satu cara dari
berbagai cara diagnostik. Sangat penting mengetahui kemampuan dan keterbatasan
USG sehingga bisa digunakan secara efektif. Berdasarkan beberapa laporan untuk
membedakan nodul benigna dan maligna, USG mempunyai sensitivitas 63-94%,
spesifisitas 61-95%, akurasi 78-94% (Solbiati et al., 2011).
Penggunaan USG dapat juga mengevaluasi ukuran dan karakteristik nodul
yang tak teraba, digunakan juga sebagai pemandu pada FNA nodul tiroid dan dapat
mendiagnosis metastasis ke kelenjar getah bening. Meskipun USG pada nodul
tiroid telah dianggap sebagai pencitraan andalan untuk diagnosis nodul tiroid,
belum ada konsensus mengenai manajemen berbasis USG, seperti tindak lanjut dari
USG nodul tiroid, pemilihan nodul untuk biopsi FNA, dan terminologi standar pada
pemeriksaan nodul tiroid dengan USG ( Moon et al., 2011; Cobin dan Gharib, 2001;
Cooper et al., 2009; Frates et al., 2005).
5
B. Perumusan Masalah
Nodul tiroid walau merupakan masalah klinik masyarakat yang umum tapi
prevalensinya semakin meningkat, epidemiologi menunjukkan prevalensi nodul
tiroid ditemukan pada 5% wanita dan 1% pria. Frekuansi karsinoma tiroid pada
nodul tiroid dilaporkan sebesar 5-20% (Moon et al., 2011; Mackenzie dan
Mortimer, 2004; Polyzos et al., 2007; Neki et al., 2006; Moon et al, 2008; Klencka
et al., 2011; Hegedus, 2004; Sharma et al., 2011; Frates et al., 2006). Data dari
journal of cancer epidemiology (2013) menunjukan bahwa peningkatan karsinoma
tiroid 0,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sangat penting untuk
mendiagnosis nodul tiroid seawal mungkin mengingat progresifitas yang lambat
sehingga angka harapan hidupnya lebih panjang bila ditemukan dan diterapi sedini
mungkin, hal ini juga diharapkan dapat menurunkan angka mortalitas.
Menurut American Thyroid Association (ATA) diantara modalitas
pencitraan modern, USG dengan resolusi tinggi merupakan modalitas diagnostik
yang paling sensitif untuk mendeteksi nodul tiroid dan perlu dilakukan pemeriksaan
USG pada nodul setelah ditemukan secara palpasi (Cooper et al., 2009).
Berdasarkan beberapa laporan untuk membedakan nodul benigna dan maligna,
USG mempunyai sensitivitas 63-94%, spesifisitas 61-95%, akurasi 78-94%
(Solbiati et al., 2011).
Terdapat perbedaan penatalaksanaan antara nodul benigna dan maligna,
dimana pada nodul benigna hanya di follow up dengan interval 6-12 bulan. Bila ada
pertambahan ukuran 20% pada 2 dimensi mengukuran atau lebih perlu dilakukan
FNAB ulang (Polyzos et al., 2007; Neki et al., 2006). Sedangkan pada karsinoma
6
tiroid dilakukan pembedahan dengan tiroidektomi (terutama pada nodul > 2cm),
ablasi tiroid dengan iodine radioaktif, supresi thyrotropin dan radiasi eksterna
(Polyzos et al., 2007; Neki et al., 2006; Freeby et al., 2007).
Dari beberapa hal yang disebutkan, maka perlu dilakukan penelitian analisis
korelasi gambaran komponen interna dan ekogenisitas pada pemeriksaan
ultrasonografi dengan kejadian nodul maligna, dimana belum ada data tersebut
diatas di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.
C. Pertanyaan Penelitian
Berapakah nilai akurasi, sensitivitas dan spesifisitas dari karakteristik nodul
pada pemeriksaan ultrasonografi tiroid untuk memdiagnosis nodul maligna.
D. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah menjelaskan nilai diagnostik
karakteristik nodul pada pemeriksaan ultrasonografi tiroid dibandingkan dengan
pemeriksaan histopatologi dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta.
2. Tujuan khusus
1) Membuktikan nilai diagnostik gambaran komponen interna nodul pada
pemeriksaan ultrasonografi dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna.
2) Membuktikan nilai diagnostik bentuk nodul pada pemeriksaan ultrasonografi
7
dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna.
3) Membuktikan nilai diagnostik batas nodul pada pemeriksaan ultrasonografi
dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna.
4) Membuktikan nilai diagnostik ekogenisitas nodul pada pemeriksaan
ultrasonografi dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna.
5) Membuktikan nilai diagnostik kalsifikasi nodul pada pemeriksaan ultrasonografi
dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna.
E. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan akan bermanfaat bagi pasien maupun
masyarakat untuk memperoleh tambahan pengetahuan dan wawasan tentang nodul
tiroid dan pemeriksaan radiologi apa yang perlu dilakukan. Selain itu, pada pasien
nodul tiroid dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat berdasarkan hasil
ultrasonografi tiroid yang dilakukan. Bermanfaat bagi pelayanan rumah sakit, untuk
mendapatkan data nilai diagnostik pemeriksaan USG tiroid untuk mendiagnosis
nodul maligna, sebagai acuan pemeriksaan diagnostik pada nodul tiroid.
Bermanfaat bagi pendidikan, untuk melatih cara berpikir dan melakukan penelitian
serta menambah wawasan dalam bidang radiodiagnostik. Bermanfaat untuk
penelitian selanjutnya, dapat dijadikan dasar teori ataupun sumber kepustakaan,
sehingga hasil penelitian ini menjadi suatu karya yang dapat bermanfaat.
8
G. Keaslian Penelitian
Dari penelusuran kepustakaan yang peneliti lakukan, di Instalasi Radiologi
RSUP Dr. Sardjito belum ditemukan penelitian yang sama dengan penelitian ini.
Beberapa artikel atau jurnal penelitian yang dapat digunakan sebagai acuan,
diantaranya terlihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Penelitian nodul tiroid benigna dan maligna
Tahun/ Peneliti
Subyek Topik Hasil
Yandi et al,. 2013
Prospektif 36 pasien
Korelasi Ultrasonografi Nodul Tiroid TIRADS Dengan Hasil Histopatologi Pada Penderita Struma Noduler
Terdapat korelasi yang bermakna antara TIRADS berdasarkan pemeriksaan USG leher dengan hasil histopatologi
Moon et al., 2011
Retrospektif 831 pasien
Tiroid Nodul Benigna dan Maligna: Perbedaan USG
Ciri maligna : tinggi > lebar (sensitivitas 40.0%; spesifitas 91.4%), batas spiculated (sensitivity, 48.3%; spesifitas 91.8%), hipoekoik (sensitivitas 41.4%; spesisitas 92.2%), mikrokalsifikasi (sensitivitas 44.2%; spesifitas 90.8%), makrokalsifikasi (sensitivitas 9.7%; spesifitas 96.1%). Ciri benigna ialah isoekoik (sensitivitas 56.6%; spesifitas 88.1%) , spongiform appearance (sensitivitas 10.4%; spesifitas 99.7%).
Juliamor et al., 2009
Prospektif 17 pasien
Akurasi diagnostik USG power doppler dan biopsi jarum halus dalam memprediksi keganasan pada uninodusa tiroid
Akurasi power doppler vascular index (PDV) pada nodul tiroid lebih tinggi dibandingkan biopsi aspirasi jarum halus.
9
Frates et al., 2006
Retrospektif 1985 pasien
Prevalensi dan distribusi karsinoma pada nodul tiroid dengan USG
Keganasan lebih banyak ditemukan pada nodul soliter.
Virmani dan Hammond, 2011
Retrospektif 950 nodul
Pola sonografi nodul benigna tiroid
Empat pola nodul benigna tiroid: Spongioform, coloid with colloid clot, giraffe, white knight.