SECRETARIA DE ESTADO DE SAUDE DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDE DO DISTRITO FEDERALHOSPITAL REGIONAL DA ASA SULHOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
UNIDADE DE PEDIATRIAUNIDADE DE PEDIATRIA
Melina SwainMelina Swainwww.paulomargotto.com.br Brasília, 18/4/2010
INTRODUÇÃOHemostasia
Mecanismo que garante o equilíbrio entre a coagulação excessiva (trombose) e hemorragia.
Dependente das atividades realizadas Parede vascular (endotélio) Plaquetas Sistema de coagulação Fibrinólise
PLAQUETAS• Pequenos fragmentos citoplasmáticos anucleados
– Formados a partir da fragmentação citoplasmática dos megacariócitos
– Forma discóide– circulam por 7 a 10 dias, sem interagir com outras
plaquetas ou outras células do sangue
• Quando expostas a agente agonista → passam de estado não adesivo para condição adesiva
• Na hemostasia as plaquetas desempenham as funções de adesão, secreção, agregação, e atividade pró- coagulante
Adesão e ativação– Ocorrem nos locais de lesão vascular
• Processo de várias etapas– Envolvem
• Interação plaquetária com a matriz extracelular subendotelial, onde se encontram o colágeno e fator de Von Willebrand
• Tecido subendotelial exposto
– Fator de Von Willebrand sofre alteração da sua configuração →capaz de interagir com receptor plaquetário → glicoproteína (GP) Ib/V/IX• Essa ligação faz as plaquetas passarem mais lentamente sobre
a superfície lesada→ interagindo com receptor para colágeno, a GP VI
• GP VI - induz processos intracelulares de sinalização, provocando ativação de integrinas plaquetárias como:– αIIb β3 (GP IIB/IIIa) ou α2β1 ( GPIa/IIa)
• Se ligarão à matriz extracelular→ligação firme das plaquetas à parede vascular lesada → monocamada plaquetária
Plaquetas ativadas →reaçõesMudança de formaSecreção granularAgregação
Trombo branco ou tampão plaquetário
Recrutamento de plaquetas adicionais
Produzidos ou liberados quando se inicia a adesão
plaquetária e quando já ocorreu
certo grau de ativação
mediada por integrina αIIb/β3
Agentes estimulantes mediadores ADP/ATP;
tromboxano (TxA2)
Mediado por trombina- produzida na superfície das
plaquetas ativadasAtravés de mecanismo “flip-flop”-
fosfatidilserina expressa na membrana celular – superfície fofolipídica com carga elétrica
negativa
Possibilita desenvolvimento local da “cascata” da coagulação
Três tipos de grânulos Alfa Denso Lisossomas
Grânulos alfaContém proteínas como o fator de crescimento derivado
de plaquetas (PDGF) , fibrinogênio e fator de Von Willebrand. P-seletina e GP IIb/IIIa (proteínas de membrana):
translocadas para a membrana citoplasmática quando o grânulo sofre processo de exocitose→ ligação dos fatores de coagulação, que após interações culmina na geração local de trombina
Grânulos densosArmazenam ADP e 5-hidroxitriptamina ou serotonina ( 5-HT).
Como as plaquetas apresentam receptores específicos para ADP e 5HT, a secreção destas substâncias aumenta a ativação plaquetária (retroalimentação positiva)
LisossomasEstocam enzimas hidrolíticas, que contribuem para remodelação
vascular.
Secretam seu conteúdo quando há aumento da concentração intracitoplasmática de cálcio
nas plaquetas ativadas
Plaquetas ativadas Tromboxano A2 (Tx A2 ) produzido a partir do ácido araquidônico
da membrana celular, após sua secreção atua como agonista plaquetário → papel na ativação sinérgica das plaquetas no local de formação do trombo.
GPIIb/IIIa – medidor do processo de agregação plaquetária - na membrana plasmática e nos grânulos alfa das plaquetas não ativadas GPIIb/IIIa não expressa atividade de ligação, quando as plaquetas
estão em estado não estimulado. Com ativação da plaqueta sofre alteração conformacional, passando a ter capacidade de ligar-se ao fibrinogênio e fator de Von Willebrand Vários sítios de ligação com a GPIIb/IIIa ativada e induzem
agregação plaquetária ao promover interligação de plaquetas adjacentes
Ativação da GPIIb/IIIa é o resultado final de varias vias de sinalização, também chamada de “via final comum”
GPIIb/IIIa pode se ligar ao fibrinogênio e fator de Von Willebrand na dependencia do estresse de cisalhamento local: estresse elevado → fator de Von Willebrand Estresse reduzido→fibrinogênio
MECANISMO DE COAGULAÇÃOProcesso de coagulação
Série de reações enzimáticas que ocorrem sobre uma superfície fosfolípidica→ a membrana citoplasmática de uma célula ativada
Ativação do mecanismo de coagulação tem inicio por duas vias diferentes Via intrinseca via extrinseca
Evento central é geração de trombina
Quatro fatores II VII IX X
Produzidos no fígado
Dependem de vitamina K para expressar suas
funções biológicas
Carboxil depende de vit.K, que cataliza reação de adição do grupo carboxil em residuo de ácido glutâmico→ dois resíduos de ácido caboxiglutâmico.Duplo resíduo de carboxiglutâmico +cálcio promove ligação do fator à superficie fosfolipidica possibita a atvidade biológica do fator ativado
Via intrinseca Fator XII se liga a fibrila de colágeno sub
endotelial, que fica exposta após lesão do vaso sanguíneo
Ao unir-se à fibrila de colágeno→formação de complexo com o cininogênio de alto peso molecular (HMWK) e com a pré-calicreína (PK)→ ativando o fator XII→FXIIa
FXIIa ativa o fator XI, que por sua vez ativa outros fatores de coagulação FXIa também ativa a pré-calicreína e a transforma em
calicreína→ acelera a ativação do FXII
Via extrínseca Depende de fator não circulante Fator tecidual (FT)→ lipoproteína que faz parte das membranas
celulares.Lesão endotelial →exposição do FT
Ativação do FVII na presença de cálcio Formação de complexo com a participação do FT, FVII e cálcio
Via comum
Ponto de convergência das duas vias
FVIIa → via extrínsecaFXIa → via intrínseca
ativação dos fatores IX e X com a participação do fator VIII
Formação de complexo onde os FIX e FX estão ligados pelo cálcio a fofolipídeos de membrana celular FXa - consequência das duas vias que iniciam a
coagulação Geração da trombina→ agente principal da
coagulação
Geração da trombinaAção do FXa sobre a protrombina (FII)
Participação do FV e cálcio na presença do fosfolipídio da membrana de qualquer célula Quando acontece na membrana plaquetária a geração da
trombina é acelerada milhares de vezesTrombina: ação em múltiplos pontos no processo
hemostático Ativação das plaquetas no trombo hemostático Ativa os fatores V, VIII, XIII Atua sobre fibrinogênio Liberação de fibrinopeptídios A e B → gerando
monômeros de fibrina, que ligam-se longitudinalmente e lateralmente→ formando os polímeros de fibrina
Fibrina é solúvel pois monômeros são ligados por pontes de hidrogênio
Atuação do FXIIIa que confere insolubilidade à fibrina
MECANISMO DE COAGULAÇÃO
ANTICOAGULAÇÃOMECANISMOS REGULADORES DA
COAGULAÇÃOReações bioquímicas da coagulação do sangue
Reguladas para evitar ativação excessiva do sistema, formação inadequada de fibrina, e, oclusão vascular
Atividade das proteases atuantes na ativação da coagulação é regulada por numerosas proteínas inibidoras→ anticoagulantes naturais Principais inibidores fisiológicos da coagulação
TFPI→ “tissue factor pathway inhibitor” PC→ proteína C PS→ proteína S AT→ antitrombina
Complexo FVIIa/FTAtua sobre dois substratos principais – Ativação de
FIX e FX
Reações reguladas pelo inibidor da via do fator tecidual (TFPI)
TFPI Proteína produzida pelas células endoteliais Apresentam 3 domínios do tipo “Kunitz”
1º domínio→ liga-se e inibe o complexo FVIIa/FT 2º domínio→ liga-se e inibe o FXa Ativação direta do FX é regulada negativamente de modo
rápido na presença do TFPI→ limita produção do FXa e FIXa
Ligação do FXa - necessária para inibição do complexo FVIIa/FT pelo TFPI.
Proteína C ativada (PCa)
Ativada pela ligação ao seu receptor no endotélioEPCR (“endothelial PC recptor”) após ligação da trombina ao receptor endotelial trombomodulina (TM)
PCa inibe a coagulação clivando e inativando os FVa e FVIIa
Processo potencializado pela PS Atua como cofator não enzimático nas reações de
inativação Função procoagulante quando gerada em excesso Potente anticoagulante, em pequena quantidade → sua
ligação à TM endotelial é o ponto chave para ativação da via inibitória da PC
AT (anteriormente denominada AT III) Inibidor primário da trombina Efeito inibitório sobre diversas enzimas da coagulação
FIXa, FXa, FXIa Acelera a dissociação do complexo FVIIa/FT e impede
sua reassociação Elimina qualquer atividade enzimática procoagulante
excessiva ou indesejável
Molécula de heparan-sulfato Proteoglicana presente na membrana das células
endoteliais Acelerador das reações catalisadas pela AT Atividade inibitória da AT é potentemente acelerada pela
heparina Polissacarídeo linear estruturalmente similar ao heparan-
sulfato
SISTEMA PLASMINOGÊNIO/PLASMINA (Sistema fibrinolítico)
FibrinóliseDegradação da fibrina mediada pela plasmina
Composto por diversas proteínas (proteases séricas e inibidores) Regulam a geração de plasmina→ enzima ativa produzida a
partir de pro-enzima inativa (plasminogênio)
Função: degradar a fibrina e ativar metaloproteinases de matriz extracelular Outras funções do sistema plasminogênio/plasmina
em outros processosRemodelagem da matriz extracelularCrescimento e disseminação tumoralCicatrizaçãoInfecção
Dois ativadores fisiológico do plasminogênioAtivador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA)Ativador do plasminogênio tipo uroquinase (u-PA)
Formação de seríno-protease ativa → PlasminaPlasmina não degrada apenas a fibrina, também o
fibrinogênio, FV e FVIII Em condições fisiológicas fibrinólise → processo altamente
específico para fibrina Ativação localizada e restrita, não sistêmica Função de remover o excesso de fibrina do intravascular de
modo equilibrado
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
Trombofilia
Definição
Tendência à trombose decorrente de alterações hereditárias ou adquiridas da coagulação ou da fibrinólise, que levam a um estado pró-trombótico
Classificados em dois grupos distintos :I - indivíduos que desenvolveram fenômenos
tromboembólicos associados a doenças neoplásicas, traumas, imobilização prolongada no leito ou devido à presença de anticorpo antifosfolipídeo.
II - indivíduos com tendência trombótica geneticamente determinada, independente dos fatores de risco exógenos, sendo definido como trombofilia hereditária ( TH ).
Mecanismo de hipercoguabilidade
Geração de trombina - evento básico na hemostasia sanguínea.
Papel central nos dois sistemas de hemostasia Efeito anticoagulante observado com baixos
níveis plasmáticos;Tendência para coagulação paulatinamente
observada com o aumento da concentração plasmática.
Causas de THFrequentes ou bem estabelecidas
deficiência de antitrombina III (AT)deficiência de proteína C (PC)deficiência de proteína S (PS)resistência à PCa (FVQ 506 / Fator V Leiden)hiperhomocisteinemia
Raras ou não bem estabelecidas
DisfibrinogenemiaHipo ou displasminogenemiaDeficiência do cofator II da heparinaAnormalidades da glicoproteína rica em
histidineAumento do inibidor do ativador de
plasminogênioDeficiência do ativador do plasminogênioTrombomodulina anormal
Deficiência de Antitrombina III
Glicoproteína sintetizada no fígado e meia-vida plasmática de 65 horas.
Herança autossômica dominante, F:M - igualmente afetados; Indivíduos heterozigotos - 40 a 70% da
atividade funcional da proteína. Não há descrição de homozigose
Especula-se que a mesma possa ser incompatível com a vida
Fenotipicamente - dois tipos de deficiência AT .Tipo I - caracterizado pela redução simultânea da
atividade funcional e antigênica alelo mutante não codifica a proteína.
Tipo II - desproporção entre a atividade funcional reduzida, na presença de níveis antigênicos normaisSugere uma molécula anormal com defeito no centro
reativo (fundamental para a ligação com a trombina)Defeito no sítio de ligação com a heparina ou ambos.
Deficiência de Proteína C
Glicoproteína dependente de vitamina K, Sintetizada no fígado Meia vida de 6 a 8 horas.
Herança autossômica dominante Heterozigotos - níveis variados da proteína
Habitualmente com valores inferiores à 50% da concentração normal
homozigotos - níveis indetectáveis da proteína.
Classificação FenotípicaTipo I - redução equivalente da atividade
funcional e níveis antigênicos Tipo II -níveis antigênicos normais e a
atividade funcional reduzida10% dos casos.
Aproximadamente 160 mutações identificadas no gene da PC. 60% das mutações tipo I resultam da troca de
um aminoácido por outro.
Deficiência de Proteína S
Glicoproteína dependente de vitamina KProduzida no fígado,células endoteliais, células
de Leydig e megacariócitos. Meia vida de 42 horas60% da PS está ligada com a fração C4b do
sistema complemento40% na forma livre.
Heterozigotos - nível de PS total varia de 30-65% dos valores normais e de PS livre 15-50%.
Homozigotos - níveis inferiores a 5%.
Classificação
Tipo I – redução dos níveis antigênicos da PS total e livre, e concomitante redução da atividade da PS livre.
Tipo II- níveis antigênicos normais de PS total e livre, e redução da atividade funcional.
Tipo III- níveis antigênicos de PS total normais e PS livre com atividade e níveis antigênicos reduzidos.
Resistência à PCaPrincipal etiologia de TH.Adição de PCa purificada ao plasma humano normal
proteólise dos fatores Va e VIIIa e consequente prolongamento do tempo de tromboplastina ativada (ttpa).
resistência à proteína C ativada (RPCa)
Mutação de ponto caracterizada pela transição G→A no nucleotídeo 1691,
resulta na mudança Arg→Gln no codon 506, um dos sítios de ligação com a PCa essa molécula foi denominada fator V Leiden (FVL).
Fator V mutante inativação deficiente do fator Va com desequilíbrio entre o fator
V inativo e ativo → geração maior de trombina e hipercoagulabilidade.
Fenótipo e presente em até 98% dos casos de RPCa.
Heterozigotos - risco para desenvolvimento de trombose venosa 8-10 vezes superior àquele da população geral, mulheres em uso de ACO ou durante a gravidez – aumento em
30-40 vezesPrevalência entre indivíduos normais
2- 10% dos descendentes de caucasóides menos de 1% entre descendentes de orientais,africanos ou
populações indígenas.
Diagnóstico
prolongamento do ttpa pela adição de PCa
pesquisa da mutação Arg506-Gln amplificação por PCR.
HiperhomocisteinemiaResultante de anormalidades funcionais das
enzimas do metabolismo da metionina ou da deficiência de cofatores enzimáticos com vitamina B6, B12 ou ácido fólico.
Aumento moderado de homocisteina – variante termolábil da enzima metileno tetrahidrofolato (MTHFR). Transição 677 C →T no gene da MTHFRmudança de Ala-Val → redução na ligação com o ác.
Fólico → níveis inferiores aos normais de ác.fólico ativo (que apresenta atividade cofatora no metabolismo da homocisteina).
atividade funcional inferior a 50% da forma normalO risco para o desenvolvimento de trombose é variado entre
as distintas populações.
Protrombina mutanteTransição G→A na posição 20.210 na
extremidade 3’ do genecorrelação com níveis plasmáticos elevados de
protrombina e desenvolvimento de trombose venosa.
Alelo mutante da protrombina identificado em 2,3% da população geralElevação para 6% entre indivíduos com pelo
menos um episódio de trombose venosa.prevalência desse alelo mutante varia de 4-7%
dos casos de TH. variante da protrombina - segunda causa mais
frequente de TH.
Manifestações Clínicas
Caracterizada pelo desenvolvimento de manifestações tombóticas em indivíduos com idade inferior a 45 anosTVP e/ou EP observadas na maioria dos casos
Os episódios trombóticos recorrentes ou envolvendo sítios incomunsveia cava,hepática ou de membros inferiores.
50% dos casos - história familiar de trombose defeitos genéticos específicos.
Indivíduos heterozigotos para as deficiências de PC, PS e AT e a presença do fator V Leidenmanifestações clínicas associadas a fatores
desencadeantes exógenos durante o ciclo gravídico puerperal , após cirurgias
ou imobilização.
Associação com fatores adquiridos desencadeantes de trombose mais frequente (62%) em pacientes com fator
V Leiden 30-40% dos casos de deficiência de AT,PC ou PS.
ACO associado ao aumento do risco de TH
particularmente na presença do fator V Leiden e deficiência de AT.
Episódios trombóticos raramente observados na infância. Formas homozigóticas para deficiência PC,PS
no período neonatal - “purpura fulminans” ( trombose de microcirculação que se manifesta logo após o nascimento).
Diagnóstico A avaliação global da coagulação pelo tempo de tromboplastina
parcial ativado ou tempo de protrombina não permite identificar pacientes com TH. Necessidade da utilização de métodos específicos para cada
fator custo elevado limitado a determinados centros.
Seleção dos casos Baseado no quadro clínico Reservada para casos onde não há associação com doenças
sistêmicas como neoplasias, doenças autoimunes ou síndrome antifosfolípide.
A ausência de história familiar não exclui a possibilidade de TH
Testes laboratoriais específicosTestes diagnósticos iniciaisHemograma e esfregaço perifericoTempo de protrombinaTTPATempo de trombina e Screening para LupusAnticardiolipina e anticorpo anti β2glicoproteinaProteina C ativadaFibrinogênioProtrombina mutante (G20210GA)homocisteína
Testes laboratoriais específicosTestes adicionais específicosMutação do fator V leidenAntitrombinaAtividade Proteína CAtividade Proteína SAtividade do PlasminogênioTeste de trombocitopenia induzido por
heparinaMutação JAK2 por PCR
Testes laboratoriais - quando solicitar História familiar sugestivaApós 1º evento trombótico
Fase aguda: diminuição da proteína C e S Aumento do fibrinogênio e fator VIII
Aguardar normalização: em média 6 semanasNíveis de antitrombina diminuídos em vigência de terapia com
heparinaFatores dependentes da vitamina K diminuídos em vigência de
terapia com WarvarinTeste para fator V de leiden e protrombina mutante não sofrem
alterações em vigência de terapia anticoagulanteResultados alterados
Necessidade de confirmação Repetir exames - ausência de anticoagulação Avaliar familiares
Tratamento
Anticoagulação
Ausência de protocolos específicos para crianças
2 semanas a 3 meses para neonatos3 a 6 meses para crianças
Nota DO Editor do site www.paulomargotto.com.br , Dr.Paulo R. MargottoConsultem Hemorragia intraventricular no
recém-nascido a termo, uma condição onde os fatores protrombóticos estão envolvidos.
Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termoAutor(es): Paulo R. Margotto-investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: --tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand-níveis de plasminogênio-homocisteína-anticorpos maternos anti-fosfolipídicos-análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase
Hemorragia intraventricular e talâmica em um recém-nascido a termo com aumento de anticorpos antifosfolípidesAutor(es): Paulo R. MargottoRN de ECB, registro.180704, de parto cirúrgico por parada de progressão, Apgar de 9/10, 40semanas3dias de idade gestacional, peso ao nascer de 3640g, 7 consultas pré-natais, sem intercorrências na gravidez. No 4º dia de vida apresentou convulsão tônica, seguida de irritabilidade. Na internação, a punção lombar revelou líquido céfalo-raquidiano hemorrágico. Usou ampicilina e gentamicina por 4 dias, sendo suspenso quando se afastou infecção. Usado fenobarbital endovenoso para o controle das crises convulsivas. A primeira ecografia cerebral Doppler com transdutor de 5Mhz foi realizada no 8º dia de vida revelou hemorragia peri/intraventricular grau III bilateral, além de hemorragia talâmica á esquerda.
A 2ª ecografia cerebral Doppler com transdutor de 5MHz, foi realizada 7 dias após (com 15 dias de vida) revelou coágulos em ambos os ventrículos e cisto porencefálico no tálamo esquerdo. A ressonância magnética, realizada no dia13/8/04, 22 dias após a ocorrência da hemorragia intraventricular, revelou: lesão hemorrágica de 2,5 x 2cm no tálamo esquerdo de comportamento hipertenso em todas as seqüências obtidas, traduzindo, portanto, fase subaguda (acima de duas semanas). Observa-se extensão da hemorragia para a região da matriz germinativa, situada na região caudo-talâmica esquerda. Grande dilatação simétrica dos ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos.Conclusão: hemorragia da matriz germinativa, ocupando o tálamo esquerdo e região caudo-talâmica ipsilateral; moderada hidrocefalia comunicante provavelmente por obstrução da drenagem liquórica nas granulações aracnóides. (
A investigação laboratorial incluiu: plasminogênio, Fator VIII, Fator IX, Fator VII, Tempo de tromboplastina parcial, Tempo de Atividade de Protrombina, contagem de plaquetas (valores normais), Fator V Leiden (negativo), Anticoagulante Lúpico Positivo, Antitrombina III (68%-normal de 80 a 120%), Proteína S (normal), Homocisteína (normal, Anti-cardiolipina IgG (normal), Auto-anticorpos anti-cardiolipina IgM (elevado) e Teste do pezinho Plus normal (17-OH progesterona, TSH neonatal, Toxoplasmose IgM, ácido fenilpirúvico ou fenilalanina, T4 neonatal, galactose, biotinidasee, galactose e cromatografia de aminoácidos). Foram realizadas pesquisas da mutação do gene da protrombina, do gene da anti-trombina III e do gene da tetrahidrofolatoredutase, tanto no RN como na mãe, sendo negativas. Os anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina IgG e anticardiolipina IgM) na mãe estavam elevados.