Download pdf - SEROLOJİK TESTLER TRANSFÜZYONU GÜVENLİ KILMAYA … · HIV-NAT Reaktif Ülke Vaka Donasyon Vaka/106 donasyon ALMANYA 6 23.361.045 0,2 FRANSA 2 4.908.567 0,4 İSPANYA 0 3.168.960

SEROLOJİK TESTLER TRANSFÜZYONU

GÜVENLİ KILMAYA YETER Mİ ?

Dr. Ramazan ULUHAN

Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı

Sağlık Bilimleri Üniversitesi

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

• Virüsler • HBV, HCV, HDV, HAV, HGV, HIV I / II, HTLV I-II, TTV, EBV, CMV, Parvovirüs

B19, HHV 6, HHV 8, Batı Nil Ensefalit Virüsü , SEN Virüs , Zika virüs

• Bakteriler • Bruselloz, Salmonelloz, Yersinyoz, Sifiliz, rekurren ateş, Lyme hastalığı, Q

ateşi, Kayalık Dağlar benekli ateşi, • Staphylococcus epidermidis ve diğer KNS, Bacillus spp, Streptococcus

spp, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp, Enterococcus spp, Proprionibacterium acnes, Micrococcus spp, Clostridium perfringes, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Yersinia enterocolitica, Acinetobacter spp, Burkholderia cepacia,

• Parazitler • Sıtma, Toksoplazmoz, Kala Azar, Chagas hastalığı, Filariazis, Babezyoz

• Mantarlar • Aspergillus, Penicillium, Candida

• Prionlar • Varyant Creutzfeld Jacobs Hastalığı

Transfüzyon ile Bulaşan Etkenlerin Bazıları

• Transfüzyona bağlı viral hastalık: 1943

• HBsAg testi: 1969

• ALT, anti-HBc: 1980’ler

• Anti-HCV, anti-HIV: 1980-90’lar

• NAT: 1999

• Patojen inaktivasyon yöntemleri

• BAĞIŞÇI DEĞERLENDİRME

Kan bağışçısının sorgulanması ve seçim

Serolojik tarama testleri + NAT tarama testleri

Bakteriyel kontaminasyonu önlemeye yönelik işlemler

Kan bileşenlerindeki olası enfeksiyon ajanlarının inaktivasyonu

Enfeksiyon açısından güvenliğe yönelik yapılan başlıca işlemler

Nükleik asit Amplifikasyon Teknolojisi

Nükleik asit Amplifikasyon Teknikleri

Nükleik Asit Testleri

Nükleik asit Amplifikasyon Testleri

NAT

Serolojik yöntemler -Aglütinasyon ve Hemaglütinasyon -Presipitasyon -Nötralizasyon ve flokülasyon -İmmunoassay testler .FA (Fluerosan antikor) .İFA (İndirekt fluerosan antikor) .RİA (Radio immunassay) .EİA (Enzyme immunassay) - ELİSA (Enzyme-linked immunosorbent assay) .Mikroelisa (açık sistemler) .Makroelisa ( Kapalı sistemler ) -ELFA (Enzyme-linked fluorescent assay) .MPEIA(Microparticle enzyme immunoassay) .FPIA( Fluorescence polaziration immunoassay) .CLİA( Chemiluminescence immunoassay ) - WB (Western Blot) ve PCR (Polymerase chain reaction) -DNA analizine bağlı moleküler yöntemler .NAT ( Nucleic acid amplification test )

Enfeksiyöz hastalıkların tanısında kullanılan modern teknikler

I. Doğrudan Belirleme

A. Moleküler belirleme

1. Nükleik asit probları

a. sıvı faz hibridizasyonu

b. floresan in-situ hibridizasyon

2. Hedef amplifikasyonu

3. Sinyal amplifikasyonu

B. DNA mikro-array

C. Flow sitometri

D. Elektron mikroskobi (EM)

II. Modern Seroloji

A. Antijen mikroarray

B. Sentetik antijenler

III.Moleküler Teşhis ve Antimikrobiyal Direnç Testleri

A. Nükleik asit sekanslama

B. DNA mikroarray

1. genler, türler ve ırk belirlenmesi

2. direnç genleri

3. gen mutasyonu

4. gen ekspresyon analizi

C. Moleküler epidemiyolojik tiplendirme

D. Kitle spektrometri

Kan Bankacılığında NAT yöntemleri ?

H ED E F am p lif ik a sy o n y ö n t em le r i

S İN Y A L am p lif ik a sy o n y ö n t em le r i

P C R (P o lim e ra z Z in c ir R e a k s iy o n u ) * Q re p lik a z

L C R (L ig a z Z in c ir R e a k s iy o n u ) b D N A (D a ll ı D N A te k n o lo jis i)

3 S R (S e lf -S u s ta in in g S e q u e n c e A m p lif ic a t io n ) H y b r id C a p tu re

N A S B A (N ü k le ik A s it D iz i l im T e m e ll i A m p lif ik a s y o n ) C P T (C y c lin g P ro b e T e k n o lo ji le r i)

T A S (T ra n s k r ip s iy o n T e m e ll i A m p lif ik a s y o n ) I n v a d e r D e n e y le r i

T M A (T ra n s k r ip s iy o n u n Y ö n le n d ird iğ i A m p lif ik a s y o n ) * R C A (R o ll in g -C irc le A m p lif ic a t io n )

S D A (Z in c ir D e ğ iş im A m p lif ik a s y o n u )

(*) Tam kan bağışı taramasında FDA onayı almıştır

Plazma fraksinasyon ürünleri ve kan komponentlerinde patojenlerin yok edilmesi düşüncesi temel olarak HIV, HCV ve HBV gibi transfüzyonla bulaşan majör etkenlere yönelik olarak doğmuşsa da, çok sayıda virus, bakteri, parazit, hatta prionların transfüzyon ile bulaşabildiklerinin gösterilmesi, hedeflenen etken spektrumunun genişlemesine yol açmıştır.

VİRAL İNAKTİVASYON

TDP : S/D ile inaktivasyon ve metilen mavisi ile fotoinaktivasyon olmak üzere iki yöntem Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’nde onay alarak klinik kullanıma girmiştir. Metilen mavisi, mutajenik olabileceğinin gösterilmesi nedeniyle bazı ülkelerde kullanımdan kaldırılmıştır. Metilen mavisi ile fotoinaktivasyonun zarfsız viruslara sınırlı bir etkisi olsa da, S/D yöntemi ile sadece zarflı viruslar inaktive olmaktadır. .S-59 + UVA ile fotoinaktivasyon, .Riboflavin ile fotoinaktivasyon, .pastörizasyon, .gamma-irradiasyon, .UVC ile irradiasyon, .İnactin (Etilenimin) ile kimyasal inaktivasyon

ES ve TS : ES ve TS’larında hücrelerin terapötik etkinliğinde nükleik asitlerin bir rolünün olmaması nedeniyle inaktivasyon için hedef olarak özellikle mikroorganizmaların nükleik asitleri seçilmiştir. .Farklı dalga boylarında ışık ile psörolenler (Aminometil trimetil psörolen: AMT, Amotosalen: S-59) .Riboflavin, metilen mavisi, dimetil metilen mavisi, merosiyanin ve fitalosiyanin gibi siyaninler kullanılarak gerçekleşen fotoinaktivasyon yöntemleri .FRALE (S-303, Frangible Anchor Linker Effector) ve İnaktin olmak üzere de iki kimyasal yöntem, ES ve TS’ları için en çok umut vadeden yöntemlerdir.

NAT

İnvitro nükleik asitlerin amplifiye edildiği PCR ve benzeri yaklaşımlar

. LCR Ligase chain reaction

. NASBA Nucleic acid sequence-based amplification

. TMA Transcription mediated amplification NAT (nucleic acid amplification testing) adı altında birleştirilmiştir. 1980'li yıllarda AIDS'in gündeme gelişi, 1990'larda ise moleküler biyolojideki teknolojik gelişmeler NAT'ın kan ürünlerinde tarama amaçlı kullanımı düşüncesini doğurmuştur.

HIV’de antikor tarama testleri ile 20-25 gün, antijen tarama testi ile 16-17 gün olan pencere dönemi, NAT ile 10-12 güne HCV’de 70-82 günden 11 güne düşmektedir. Nonviremik eklips dönemi haricinde NAT, antijenik yöntemlerden daha sensitif olduğundan yalancı negatif oranı azalmaktadır. Ayrıca daha spesifik olması yalancı pozitif oranını da azaltır. NAT'ın effektivitesi hem pencere döneminin süresi hem de o enfeksiyonun toplumdaki prevalansı ile ilişkilidir

MALİYET

NAT'la ilgili tartışmalarda en fazla üzerinde durulan konu olmuştur. Benzer tartışmalar p-24 antijen testleri taramaya dahil edilirken de yapılmıştır.

• FDA'nın Blood Product Advisory Committee 'si 1995' de p24 antijen testlerinin yıllık 60 milyon dolar ek maliyet getirdiğini belirtmiştir.

• Ancak HIV politikası ve kanın güvenilirliği konuları 1996'da FDA'nın bu testi zorunlu kılmasına neden olmuştur. . .

• NAT'da tahmini ek maliyetin yılda 96 milyon dolar olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada pencere dönemindeki tek bir HIV enfeksiyonunu yakalamanın 16 milyon doların üzerinde bir maliyet getireceği hesaplanmıştır.

• Almanya’da 13,274 havuzda 1,078,940 donasyonda NAT ile 3 HCV, 3 HBV ve 1 HIV olmak üzere sadece 7 pozitiflik saptanabilmiştir.

• Sonuç olarak enfeksiyon bulaş riski sıfır olan kan ürünleri elde etme arayışında bilimsel ve teknolojik olarak belli bir aşamaya gelinmiş olsa da, gerek NAT, gerekse viral inaktivasyonda başta maliyet olmak üzere halen aşılması gereken engeller vardır.

Kanın enfektivitesi

yüksek orta düşük

NAT saptama eşiği

antikor

virüs

enfektivite

nötralize

bulaştırabilme eşiği

düşük eklipse

NAT antijen antikor

antijen saptama eşiği

Hepatit B testleri

Grafik 1: Yıllara göre HBV ve HCV seropozitiflik oranları

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

19981999

20002001

20022003

20042005

20062007

20082009

20102011

(%)

HBsAg

Anti-HCV

Doğrusal (HBsAg)

(Uludağ Üniversitesi)

AŞI

Serolojik yöntemlerle HIV, HCV ve HBV taramasına rağmen bulaş nedenleri ;

Kan bağışçısındaki mevcut enfeksiyonun serokonversiyon öncesi pencere döneminde olması ve bu nedenle özgül antikorları saptayan serolojik tarama testleri ile enfeksiyonun saptanamaması

Kan bağışçısında kronik immunosilent (kronik antikor negatif) viral enfeksiyonların olması

Kan bağışçısında, prototip viruslara göre dizayn edilmiş güncel antikor testlerinden kaçan varyant suşların varlığı

Hedef: Serolojik testlerle birlikte uygulanacak

NAT ile rezidüel riski azaltmak!

Kan Bankacılığında NAT yöntemleri ?

Tek numune ile

Single donation = Individual Donation NAT = ID-NAT Örnekler tek tek çalışılır

Havuz sistemi ile

Minipooling; Mini Pool NAT = MP-NAT

Genellikle 4-96 örnek bir araya getirilip plazma havuzları oluşturulur.

Havuzda reaktiflik saptanırsa daha küçük havuzlar şeklinde tekrar çalışılır.

Küçük havuzda reaktiflik saptanırsa bu havuzdaki örnekler tek tek çalışılır.

DÜNYADA NAT UYGULAMALARI

ABD , 1999-2002

16-24’lü MP-NAT

Anti-HCV (-) / HCV RNA (+) 170 / 39.721.404 ~ 1 / 230.000

Anti-HIV (-) / HIV-1 RNA (+) 12 / 37.164.054 ~ 1 / 3.100.000

(sadece 2’sinde p24 Ag pozitif)

Yorum

Her yıl yaklaşık 5 HIV-1, 56 HCV infeksiyonu ek olarak saptanmıştır

Bu virüslerle posttransfüzyonel infeksiyon rezidüel riski yaklaşık 1/2.000.000’nun altına düşürülmüştür.

Ayrıca 3 long-term immunosilent HCV infeksiyonu rapor edilebilmiştir.

NAT : Spesifik durumlarda tamamlayıcı testlerin yerine kullanılabilir.

Gelecekte özellikle serolojik tarama test sonucu pozitif olan donörlerin tekrar

donasyona sokulması (reentry) kararında faydalı olacaktır.

Stramer SL, Glynn SA, Kleinmann SH, et al. Detection of HIV-1 and HCV infections among antibody negative blood donors by nucleic acid-amplification testing. N Engl J Med 2004;351:760-768

Chapter 28: Transfusion-Transmitted Diseases “Brecher ME (Ed) Technical Manual(15th Edition)”

kitabında. AABB, Behesta,Maryland 2005 p:685-711

Kan bankacılığında ilk NAT uygulamaları

Japonya, 2000-2002

Serolojik tarama negatif olan örneklerde HBV, HCV ve HIV-1 aynı anda (multiplex)

MP-NAT (50 örnekli)

Anti-HIV (-) / HIV-1 RNA (+) 6 / 16.012.175 ~ 1 / 2.670.000

Anti-HCV (-) / HCV RNA (+) 46 / 16.012.175 ~ 1 / 348.000

HBsAg (-) / HBV DNA (+) 308 / 16.012.175 ~ 1 / 52.000

Yorum

HBV 50 örnekli MP-NAT, yüksek duyarlılıktaki HBsAg tarama testinden

çok daha yüksek duyarlılık göstermektedir

Mine H, Emura H, et al. High throughput screening of 16 million serogically negative donors for hepatitis B virus, hepatitis C virus and human immunodeficiency virus type-1 by

nucleic acid-amplification testing with spesific and sensitive multiplex reagent in Japan. J Virol Methods 2003 Sep;112 (1-2):145-151

Kan bankacılığında ilk NAT uygulamaları

Gurol E, Saban C, Oral O, Cigdem A, Armagan A. Trends in hepatitis B and hepatitis C virus among blood donors

over 16 years in Turkey. Eur J Epidemiol. 2006; 21: 299-305.

Türkiye, 1989-2004 dönemi Kan bağışçılarında HBsAg prevalansı

1989 %4.92 ... … 1991 %5.23 … … 2004 %2.10

Türkiye, 1999-2009 dönemi Yaş ve Bölgeye Özgü HBsAg Prevalansı (339 çalışma) HBsAg CI (Confidence interval)- 95% % 4.57 % 3.58-5.76

Toy M et al. Age- and region-specific hepatitis B prevalence in Turkey

estimated using generalized linear mixed models: a systematic review.

BMC Infectious Diseases 2011, 11:337

Japonya, 1995-2000 dönemi Kan bağışçılarında HBsAg prevalansı %0.63 İlk kez kan bağışlayanlarda (40 yaş civarı) %1.5

Tanaka J et al. Sex- and age-

specific carriers of hepatitis B and

C viruses in Japan estimated by

the prevalence in the 3,485,648

first-time blood donors during 1995-

2000. Intervirology 2004;47:32-40.

Ülke HCV HIV HBV

FRANSA 1998 1998 1998

İSVEÇ 1998 2001 Planlanıyor

ALMANYA 1999 1996* 1996*

AVUSTURYA 1999 1999 1999

LÜKSEMBURG 1999 1999 1999

İSPANYA 1999 1999

İRLANDA 1999 2001

HOLLANDA 1999 2001

İSVİÇRE 1999 2002 2001**

DANİMARKA 1999 2004

İTALYA 1999

PORTEKİZ 2000 2000

FİNLANDİYA 2000

NORVEÇ 2000

İNGİLTERE 2000

POLONYA 2000

BELÇİKA 2002 2002

YUNANİSTAN 2002

Plazma türevleri için

plazma havuzlarında

Avrupa ülkelerinde NAT

(*) Sadece Kızılhaç tarafından

(**)Plazma fraksinasyonu ile ilgili bazı kurumlar tarafından

Velati C, Laperche S. Chapter 12: Nucleic Acid Amplification Testing in Europe. ”Rouger P, Hosselopp C (Eds) Blood Transfusion in Europe: The White Book 2005” kitabında, Euro-Net Elsevier Paris 2005;p:169-179

Ülke HCV HIV HBV

ALMANYA 1999 1999 1999

LÜKSEMBURG 1999 1999 1999

İRLANDA 1999 2001

HOLLANDA 1999 2001

İSVİÇRE 1999 2002 2001

AVUSTURYA 1999

PORTEKİZ 2000 2000

FİNLANDİYA 2000

NORVEÇ 2000

İNGİLTERE 2000

FRANSA 2001 2001

POLONYA 2001 2003

BELÇİKA 2002 2002

İTALYA 2002 2002

YUNANİSTAN 2003 2003

İSPANYA 2003

Kan bağışçısı taramasında


Ülke HCV HIV HBV

BELÇİKA Zorunlu Zorunlu

DANİMARKA Zorunlu Zorunlu

FRANSA Zorunlu Zorunlu Tavsiye

İRLANDA Zorunlu Zorunlu

HOLLANDA Zorunlu Zorunlu

İSVİÇRE Zorunlu Zorunlu

AVUSTURYA Zorunlu Tavsiye Tavsiye

İSVEÇ Zorunlu Tavsiye Planlanıyor

ALMANYA Zorunlu Sadece Kızılhaç Sadece Kızılhaç

FİNLANDİYA Zorunlu

YUNANİSTAN Zorunlu

İTALYA Zorunlu

NORVEÇ Zorunlu

İSPANYA Zorunlu

İNGİLTERE Zorunlu

LÜKSEMBURG Tavsiye Tavsiye Tavsiye

PORTEKİZ Tavsiye Tavsiye

Avrupa ülkelerindeki NAT

uygulamalarında……

Bağlayıcılık (2005 yılına kadar)


Anti-HCV Negatif

HCV-NAT Reaktif

Ülke Vaka / donasyon Vaka / 106 donasyon

HOLLANDA 1 / 3,000,000 0,3

FRANSA 2 / 4,908,567 0,4

ALMANYA 14 / 23,361,045 0,6

İNGİLTERE 7 / 9,600,000 0,7

AVUSTURYA 1 / 1,031,085 1,0

İSVEÇ 2 / 2,000,000 1,0

BELÇİKA 1 / 925,224 1,1

İSPANYA 23 / 9,098,909 2,5

İTALYA 12 / 3,894,944 3,1

NORVEÇ 1 / 250,180 4,0

FİNLANDİYA 6 / 1,027,875 5,8

POLONYA 7 / 418,820 16,7

DANİMARKA 0 / 1,225,000

İRLANDA 0 / 140,000

İSVİÇRE 0 / 473,000

LÜKSEMBURG 0 / 27,304

PORTEKİZ 0 / 20,300

AVRUPA 77 / 61,402,253 1,2


Anti-HIV Negatif

HIV-NAT Reaktif

Ülke Vaka Donasyon Vaka/106 donasyon

ALMANYA 6 23.361.045 0,2

FRANSA 2 4.908.567 0,4

İSPANYA 0 3.168.960

İTALYA 4 2.186.468 1,8

HOLLANDA 0 1.800.000

İSVEÇ 0 1.000.000

BELÇİKA 0 925.224

İSVİÇRE 0 473.000

İRLANDA 0 140.000

LÜKSEMBURG 0 27.304

PORTEKİZ 0 20.300

AVRUPA 12 38.010.868 0,3


Her ne kadar Avrupa ülkelerinde testlerin uygulanış biçimleri heterojenlik gösterse de ABD ile bir durum karşılaştırmasına gitmek mümkün hale gelmiştir. HIV RNA ABD ve Avrupa verileri hemen hemen aynı ( 0.3 / 106 )

HCV RNA ABD : 3.5 / 106 Avrupa : 1.2 / 106

Rezidüel risk HCV HIV

NAT öncesi 0.64-3.94 / milyon (Fransa-İspanya) 0.59-2.48 / milyon (Fransa-İspanya)

NAT sonrası 0.10-2.30 / milyon (Fransa-İspanya) 0.18-1.10 / milyon (Almanya-İtalya)

Yorum Tüm dünyadan elde edilen veriler göstermiştir ki epidemiyolojik nedenlerden kaynaklanan bazı farklılıklar dışında NAT testleri rezidüel riski gerçekten azaltmaktadır


Velati C, Laperche S. Chapter 12: Nucleic Acid Amplification Testing in Europe. ”Rouger P, Hosselopp C (Eds) Blood Transfusion in Europe:

The White Book 2005” kitabında, Euro-Net Elsevier Paris 2005;p:169-179

NAT’a rağmen HIV bulaşı

ALMANYA

FRANSA

ABD: 5 OLGU

Tümü MP Viral yükleri düşük Tümü ID-NAT: pozitif Çok yeni enfeksiyon Riskli davranış (+)

Kemahlı S, Solaz NN, Bozdayı M, Cin S. NAT screning of HBV in blood donors. Transfus Clin Biol, 8(S1):18s, 2001

ISBT VIIth European Congress, Paris

7.372 donasyon

NAT; 8 örnekli havuzlarda çalışılmış (in-house) (NAT duyarlılık 100 genom/ml)

HBsAg (-) / HBV DNA (+) 2 /7.372 1 / 3.686

Ülkemizde NAT

Çalışma yeri n Yöntem Test Yöntemi HBsAg negatif

HBV NAT pozitif HBV NAT

yararlanımı

Türk Kızılayı Çapa Kan Merkezi

20.000 ID-NAT TMA 11 / 17.886 1 / 1.626

Türk Kızılayı Orta Anadolu BKM

20.000 MP-6 Real-Time PCR 7 / 17.262 1 / 2.466

Ankara Üniv. Tıp Fakültesi (2001)(a) 7.372 MP-8 in-house 2 / 7.372 1 / 3.686

Uludağ Üniv. Tıp Fakültesi (2008)(b)

9.282 ID-NAT Real-Time PCR 1 / 8.333

(izole anti-HBc pozitif numunelerde)

1 / 8.333

S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2008) (c)

4.484 MP-20 Quantative PCR Yok Yok

a) Kemahlı S, Solaz NN, Bozdayı M, Cin S. NAT screning of HBV in blood donors. Transfus Clin Biol, 8(S1):18s, 2001. ISBT VIIth European Congress, Paris

b) Bal H, Heper Y, Kumaş T, Mıstık R, Töre O. İzole anti-HBc IgG+IgM pozitif donörlerde Real-Time PCR ile HBV-DNA araştırılması. II. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, 2008

c) Karakoç AE, Berkem R, Beyaz E. Sağlıklı Kan Bağışçılarında Hepatit B Virus DNA’sının Araştırılması. II. Ulusal Kan merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, 2008

Serolojik ve NAT tarama test sonuçlarının dağılımı (n=4.410.837)

Seroloji (a),(b) NAT (c) n Oran (%) Oran (1/106)

HBV

Nonreaktif Nonreaktif 4.391.506 99,562% 995.617

Reaktif Reaktif 12.317 0,279% 2.792

Reaktif Nonreaktif 4.927 0,112% 1.117

Nonreaktif Reaktif 2.087 0,047% 473

HCV


Reaktif Reaktif 426 0,010% 97


Nonreaktif Reaktif 51 0,001% 12

HIV


Reaktif Reaktif 292 0,007% 66


Nonreaktif Reaktif 36 0,001% 8

(a) Kullanılan kitlere göre, EIA yöntemi ile çalışılan HBsAg testinde %10, Anti-HCV ve HIV 1-2 Ag+Ab testlerinde % 10 ve %20, Treponema pallidum Total Ab

testinde ise %10 ile kit üreticisinin önerdiği oranda (en fazla %16), CLIA yöntemi ile çalışılan tüm testlerde %10 oranında gray-zone uygulanmıştır. S/CO

(sample/cut off) oranı gray-zone sınırları içinde olan sonuçlar “reaktif” olarak kabul edilmiştir.

(b) Tabloda “Seroloji” sütununda yer alan “reaktif” sonuçlar “tekrarlayan reaktifliği” göstermektedir (ilk çalışmada reaktif sonuç olunan numuneler aynı

yöntemle iki kez daha test edilmiştir. Tekrar edilen testlerden en az birinde reaktif sonuç alınması durumu “tekrarlayan reaktif” olarak kabul edilmiştir).

(c) Numuneler rutin olarak 6’lı havuzlar (MP6; minipool-6) şeklinde test edilmiştir. Reaktif sonuç alınan havuzdaki her bir numune rezolüsyon amacıyla tekli

havuzlar (MP1) şeklinde tekrar test edilmiştir (ID-NAT; Individual NAT, single NAT).

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Sağlık Bakanlığı’na bilgi ve NAT uygulama önerisi

(Haziran-2009)

«NAT uygulamasında öncelikle ülkenin HIV, HCV ve HBV yönünden rezidüel enfeksiyon oranlarının ayrı ayrı saptanmış olması gerekmekte olup bu süreçte en az bir yıl boyunca NAT ve rutin seroloji testlerinin birlikte uygulanarak karşılaştırılması şarttır.

Ayrıca NAT uygulaması rezidüel enfeksiyon oranlarını düşürmekle birlikte ayrıntılı donör sorgusu ve titiz seçiminin yerine geçmeyeceği bir gerçektir.

Tüm bu nedenlerle NAT uygulamasının;

yeterli veri elde edildikten ve standardizasyon sağlandıktan sonra ve ülkenin tüm kanının BKM’ler tarafından karşılanmasını takiben değerlendirilmesinin uygun olacağı»

bildirilmiştir

100.000’de % 100.000’de

Tekrarlayan reaktiflik

oranı

Yalancı pozitiflik

oranı*

Pozitif prediktif değer*

Pozitif prediktif değer*

Yalancı pozitiflik

oranı*

Reaktiflik oranı

HBsAg 390,9 69,8 81,75% 98,97% 3,1 326,6 HBV DNA

Anti-HCV 191,1 130,5 9,49% 96,16% 0,4 10,8 HCV RNA

HIV 1-2 Ag+Ab 198,3 188,7 3,33% 92,36% 0,5 7,4 HIV RNA

(*) Doğrulama testleri çalışılamayan ya da «geçersiz» ve/veya «belirsiz» sonuçlar nedeniyle henüz nihai karara varılamamış numuneler hesaplama dışı bırakılmıştır

n=4.410.837

Kullanılan kitlere göre, EIA yöntemi ile çalışılan HBsAg testinde %10, Anti-HCV ve HIV 1-2 Ag+Ab testlerinde % 10 ve %20, Treponema pallidum Total Ab testinde ise %10 ile kit üreticisinin önerdiği oranda (en fazla %16), CLIA yöntemi ile çalışılan tüm testlerde %10 oranında gray-zone uygulanmıştır. S/CO (sample/cut off) oranı gray-zone sınırları içinde olan sonuçlar “reaktif” olarak kabul edilmiştir

HBV 2-3 gün Viral yük daha uzun sürede (2-3 hafta) 103-105 IU/mL’ye ulaşır ve HBsAg pozitifleşir Gizli Hepatit B (GHB)’nin çoğunluğunda HBV DNA <100 IU/mL Havuz çalışmalarında etkinlik düşer (yeni jenarasyon kitlerde duyarlılık yükseltilmiştir) Doğrulama algoritmaları çok karmaşıktır!

doubling time pencere döneminde viral yük artışı ve doğrulama

HBsAg pozitif HBV DNA pozitif

Yalnız HBsAg pozitif

Yalnız HBV DNA pozitif %11

%64

%25

Diagnostic algorithm for HBV safe transfusion Allain JP, Candotti D; Blood Transfus 2009; 7: 174-82

NAT v HBsAg (pencere dönemi)

NAT:

• Procleix Tigris (Chiron) / ID 20,6

• Cobas s201 (Roche) / 1:6 22,6

HBsAg:

• Bio-Rad HBsAg 37,8

• PRİSM (Abbot) HBsAg 35,5 gün

Assal A et al. Transfusion 2009

Anti-HBc total (IgM+IgG)

• Uludağ Üniv. Kan Merkezi bağışçılarında anti-HBc pozitiflik oranları

• HBsAg negatif donörlerde % 18

• Anti-HBc (+) olanların % 1-0.5’i virüs içermekte • Ne kadarı enfektif? Nötralizan antikorlar? Bal SH et all. Mikrobiyoloji Bül (43), 2007

ANTİ-HBs ?

Anti-HBsAg > 100 IU/mL -Güvenli? -Virüs (+) saptanan çalışmalar var Anti-HBs < 0.1 IU/mL -Sadece %10’u virüs içeriyor

NAT çalışılınca diğer testler ?

Alman Kızılhaçı NAT çalışması: Konfirme HBsAg (+) kanların sadece %69’u HBV-DNA (+)

SEROLOJİK TESTLER DEVAM EDECEK

BELKİ İLERİDE HBsAg’DEN VAZGEÇİLEBİLİR ? (Anti-HBc + ID-NAT çalışmak koşuluyla)

Hedef Saptanmadı n=229

Yalancı Pozitif

(135/1032 %13)

n=1032 (%49)

POZİTİF n=803

Bağışçıdan yeni numune alındı

Pencere Dönemi-1 Pencere Dönemi-2 GHB GHB (Dalgalanan HBV DNA)

Anti-HBc ve/veya Anti-HBs pozitif

Anti-HBc ve Anti-HBs negatif

n=33 n=770

Pencere Dönemi-2 GHB (seropozitif) Düşük ya da varyant HBsAg ile kronik infeksiyon

n=2087

Analiz çalışmaları devam ediyor

n=94 n=135 n=33 n=770

n=1055 (%51)

1.Pencere Dönemi GHB (seronegatif)

Kantitatif PCR / ID-NAT / Anti-HBc / Anti-HBs

Kantitatif PCR

HBV NAT verimi 897/4.393.593 1/4.898

897

Analizi tamamlanmış olanlar

HBsAg nonreaktif HBV DNA REAKTİF

HCV-RNA

• Transfüzyon tıbbında ilk yer bulan NAT

• Procleix Tigris (Chiron): ID-NAT

• Cobas s 201 (Roche): 1:6 (MP)

HCV-NAT ile pencere dönemi yaklaşık 12 gün

PENCERE DÖNEMİ 30.5 – 35.5 GÜN

KISALMAKTA

n=38 (%74) n=51

Analiz çalışmaları devam ediyor n=13 (%26)


Anti HCV nonreaktif HCV RNA REAKTİF

Hedef Saptanmadı

• ID-NAT ve/veya kantitatif PCR negatif

• Anti-HCV negatif

POZİTİF

Takip numunesi alındı (4-13 ay sonra)

n=14

Yalancı Pozitif

n=20

Numune yetersiz

n=2

Kantitatif PCR n=38

n=16

n=2

• ID-NAT ve/veya kantitatif PCR pozitif

• Anti-HCV pozitif • LIA-HCV pozitif

Takip numunesi alındı (7-9 ay sonra)

Pencere Dönemi

n=2

• Indeks numunede HCV RNA <12 IU/mL

• ID-NAT ve/veya kantitatif PCR negatif

• Anti-HCV negatif

Takip numunesi alındı (5,5-9 ay sonra)

Yalancı Pozitif

n=1

Numune yetersiz

• ID-NAT ve kantitatif PCR pozitif

• Anti-HCV pozitif • LIA-HCV pozitif

Pencere Dönemi

n=2

Takip numunesi alınamadı

• Indeks numunede HCV RNA 564 ile 11x106 IU/mL arasında

Pencere Dönemi

n=17

HCV NAT verimi 21/4.402.408 1/209.638

21 17

(%45)

• Haziran 1981 • Beş erkekte P carini pnömonisi

• Aralık 1982 • San Francisco’da AİDS’den ölen bir eşcinsel erkek

bağışçıdan trombosit suspansiyonu almış olan bir bebeğe AİDS tanısı konuyor.

• Ocak 1983 • ABD’de ilk bağışçı red kılavuzu

• 1984 • Gallo ve Montagnier virüsü tanımlıyor (HTLV-III)

• Nisan 1985 • Kan bankaları için anti-HIV ELISA testi

HIV

1980’lerin ilk yıllarında

San Francisco gibi bazı ABD kentlerinde Transfüzyon ile HIV bulaşma riski 1:100

Busch MP, Transfusion, 1991

HIV

• Anti-HIV • Pencere dönemi 56-33-22 gün (1., 2., 3. jenerasyon)

• p24 + anti-HIV Combo test (4. jenerasyon) • İlk test 1997, Avrupa

• p24 dolaşımda serbest olarak sadece 10-12 gün mevcut. Antikorlar ortaya çıkınca hızla elimine olur. Bu nedenle tek başına p24 için ticari kit yok.

• HIV-NAT • Anti-HIV pozitiflerin %3-4’ünü atlıyor

HIV-NAT

• Pencere dönemi 5,5-7,7 gün

• Procleix Tigris (Chiron): ID-NAT

• Cobas s 201 (Roche): 1:6 (MP)

PENCERE DÖNEMİ 10,4 – 13,5 GÜN

KISALMAKTA

n=29 (%81) n=36

Analiz çalışmaları devam ediyor n= 7 (%19)


HIV 1-2 Ag+Ab nonreaktif HIV RNA REAKTİF

Hedef Saptanmadı

• ID-NAT ve/veya kantitatif PCR negatif • HIV 1-2 Ag+Ab negatif

• (2’sinde sınırda reaktiflik görüldü, ancak doğrulama testi olan LIA-HIV ile negatif sonuçlar alındı)

POZİTİF

Takip numunesi alındı (20-485 gün sonra)

n=24

Yalancı Pozitif (%83)

n=5

Kantitatif PCR n=29

n=24

• HIV 1-2 Ag+Ab reaktif • LIA-HIV 1-2 pozitif • 3 numunede ID-NAT ve/veya kantitatif PCR da

pozitif (diğer bir numunede henüz çalışılmadı, diğerinde numune yetersiz)

Takip numunesi alındı (14-55 gün sonra)

Pencere Dönemi

n=5

HIV NAT verimi 5/4.402.090 1/880.418

İlk 3 ay ISBT

Temmuz-2015

İlk 9 ay TKMTD

Aralık-2015

İlk 26 ay TKMTD

Mart-2017

Kan bağışı 474.248 1.436.555 4.410.837

HBV NAT yararlanımı 1 / 2.552 1 / 3.288 1 / 4.898

Vakaların analiz oranı 185/315 (%59) 773/840 (%92) 1032/2087 (%49)

HCV NAT yararlanımı - 1 / 358.700 1 / 209.638

Vakaların analiz oranı 9/17 (%53) 38/51 (%74)

HIV NAT yararlanımı - 1 / 717.149 1 / 880.418

Vakaların analiz oranı 14/16 (%88) 29/36 (%81)

Schmidt M, Seifried E. ISBT Science Series (2011)

Nasıl test sistemleri ?

•Gelecekte NAT, antijen ve antikor testlerini bir arada çalışan tam otomatik test sistemlerinin geliştirilmesi beklenmekte

ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR Bakteri ve Parazit Enfeksiyonları Virus Enfeksiyonları Prion Hastalıkları

İMMÜNOLOJİK

* Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte

* Ateş Reaksiyonları (FnhTR)

* Akut Akciğer Hasarı (TRALI)

* Ürtiker ve Anaflaksi

* İmmünmodülasyon

* Graft Versus Host Hastalığı

(TA-GVHD)

* Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura

İMMÜNOLOJİK OLMAYAN

* Hiperkalemi

* Sitrat Toksisitesi

* Hipotermi

* Dolaşım Yüklenmesi

* Hemosiderozis

Bakteriyel kontaminasyon

Ciddi, fatal seyredebilen transfüzyon reaksiyonlarına

neden olabilir.

Kapalı sistemlerin kullanılması

tüm kan transfüzyonlarında %0.2-0.5 oranında bakteri

kontaminasyonu olduğu tahmin edilmektedir.

HBV , HCV , HDV , HAV , HGV , HEV, HIV I-II , HTLV I-II , TTV , EBV ,

CMV , PARVOVİRUS B19 , HHV-6 , HHV-8 , BATI NİL ENSEFALİT

VİRUSÜ , SEN VİRUSÜ , BRUSELLOZ , SALMONELLOZ , YERSİNYOZ ,

REKURREN ATEŞ , LYME HASTALIĞI , Q ATEŞİ , ZİKA VİRUS, KAYALIK

DAĞLAR BENEKLİ ATEŞİ , STAPHYLOCOCCUS EPİDERMİDİS ,

BACİLLUS SPP , STREPTOCOCCUS SPP , STAPHYLOCOCCUS AUREUS ,

CORYNEBACTERİUM SPP , ENTEROCOCCUS SPP ,

PROPRİONİBACTERİUM ACNES , MİCROCOCCUS SPP , CLOSTRİDİUM

PERFRİNGES , ESCHERİCHİA COLİ , ENTEROBACTER SPP , SERRATİA

SPP , KLEBSİELLA SPP , PSEUDOMONAS SPP , YERSİNİA

ENTEROCOLİTİCA , CAMPYLOBACTER SPP , TREPONEMA PALLİDUM ,

PSEUDOMONAS , ACİNETOBACTER SPP , SITMA , TOKSOPLAZMOZ ,

KALA AZAR , BABESİA , CHAGAS HASTALIĞI , FİLARİAZİS , BABEZYOZ

, ASPERGİLLUS , PENİCİLLİUM , CANDİDA , vCJD

• Pencere dönemi !!!

• Tarama testlerinin duyarlılığı

• Mutant suşlar

• Testin yakalayamadığı serotipler

• Bağışçıda immun supresyon

• Laboratuvar hataları….

Neden Tarama Testlerine Rağmen Enfeksiyon Bulaşabiliyor?

YENİ ZELANDA SHOT RAPORU

HASTA BAŞI UYGULAMA HATALARININ % 73’Ü YANLIŞ KAN VERİLMESİNDEN

Transfüzyon güvenliği

Kan yolu ile bulaşan enfeksiyonlar açısından

günümüzde mevcut olan teknolojik ve bilimsel olanaklar ile

0 risk mümkün değil!

REZİDÜEL RİSK

Günlük hayatta karşı karşıya olduğumuz riskler ile karşılaştırılamayacak kadar düşük

ancak toplumun beklentisi “sıfır risk”

Yeni testler gelişme ve ilerleme adına olumlu bir motivasyon Yüksek maliyet !

Beal.R.W. The rational use of blood, Australian and New Zealand Journal of

Surgery, 309-313 ,1976

TRANSFÜZYON

EVLİLİĞE BENZER

İyice Düşünülmeden,

Gerekmedikçe,

Gereğinden Fazla

YAPILMAMALIDIR