Upload
others
View
11
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SEROLOJİK TESTLER TRANSFÜZYONU
GÜVENLİ KILMAYA YETER Mİ ?
Dr. Ramazan ULUHAN
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı
Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
• Virüsler • HBV, HCV, HDV, HAV, HGV, HIV I / II, HTLV I-II, TTV, EBV, CMV, Parvovirüs
B19, HHV 6, HHV 8, Batı Nil Ensefalit Virüsü , SEN Virüs , Zika virüs
• Bakteriler • Bruselloz, Salmonelloz, Yersinyoz, Sifiliz, rekurren ateş, Lyme hastalığı, Q
ateşi, Kayalık Dağlar benekli ateşi, • Staphylococcus epidermidis ve diğer KNS, Bacillus spp, Streptococcus
spp, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp, Enterococcus spp, Proprionibacterium acnes, Micrococcus spp, Clostridium perfringes, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Yersinia enterocolitica, Acinetobacter spp, Burkholderia cepacia,
• Parazitler • Sıtma, Toksoplazmoz, Kala Azar, Chagas hastalığı, Filariazis, Babezyoz
• Mantarlar • Aspergillus, Penicillium, Candida
• Prionlar • Varyant Creutzfeld Jacobs Hastalığı
Transfüzyon ile Bulaşan Etkenlerin Bazıları
• Transfüzyona bağlı viral hastalık: 1943
• HBsAg testi: 1969
• ALT, anti-HBc: 1980’ler
• Anti-HCV, anti-HIV: 1980-90’lar
• NAT: 1999
• Patojen inaktivasyon yöntemleri
• BAĞIŞÇI DEĞERLENDİRME
Kan bağışçısının sorgulanması ve seçim
Serolojik tarama testleri + NAT tarama testleri
Bakteriyel kontaminasyonu önlemeye yönelik işlemler
Kan bileşenlerindeki olası enfeksiyon ajanlarının inaktivasyonu
Enfeksiyon açısından güvenliğe yönelik yapılan başlıca işlemler
Nükleik asit Amplifikasyon Teknolojisi
Nükleik asit Amplifikasyon Teknikleri
Nükleik Asit Testleri
Nükleik asit Amplifikasyon Testleri
NAT
Serolojik yöntemler -Aglütinasyon ve Hemaglütinasyon -Presipitasyon -Nötralizasyon ve flokülasyon -İmmunoassay testler .FA (Fluerosan antikor) .İFA (İndirekt fluerosan antikor) .RİA (Radio immunassay) .EİA (Enzyme immunassay) - ELİSA (Enzyme-linked immunosorbent assay) .Mikroelisa (açık sistemler) .Makroelisa ( Kapalı sistemler ) -ELFA (Enzyme-linked fluorescent assay) .MPEIA(Microparticle enzyme immunoassay) .FPIA( Fluorescence polaziration immunoassay) .CLİA( Chemiluminescence immunoassay ) - WB (Western Blot) ve PCR (Polymerase chain reaction) -DNA analizine bağlı moleküler yöntemler .NAT ( Nucleic acid amplification test )
Enfeksiyöz hastalıkların tanısında kullanılan modern teknikler
I. Doğrudan Belirleme
A. Moleküler belirleme
1. Nükleik asit probları
a. sıvı faz hibridizasyonu
b. floresan in-situ hibridizasyon
2. Hedef amplifikasyonu
3. Sinyal amplifikasyonu
B. DNA mikro-array
C. Flow sitometri
D. Elektron mikroskobi (EM)
II. Modern Seroloji
A. Antijen mikroarray
B. Sentetik antijenler
III.Moleküler Teşhis ve Antimikrobiyal Direnç Testleri
A. Nükleik asit sekanslama
B. DNA mikroarray
1. genler, türler ve ırk belirlenmesi
2. direnç genleri
3. gen mutasyonu
4. gen ekspresyon analizi
C. Moleküler epidemiyolojik tiplendirme
D. Kitle spektrometri
Kan Bankacılığında NAT yöntemleri ?
H ED E F am p lif ik a sy o n y ö n t em le r i
S İN Y A L am p lif ik a sy o n y ö n t em le r i
P C R (P o lim e ra z Z in c ir R e a k s iy o n u ) * Q re p lik a z
L C R (L ig a z Z in c ir R e a k s iy o n u ) b D N A (D a ll ı D N A te k n o lo jis i)
3 S R (S e lf -S u s ta in in g S e q u e n c e A m p lif ic a t io n ) H y b r id C a p tu re
N A S B A (N ü k le ik A s it D iz i l im T e m e ll i A m p lif ik a s y o n ) C P T (C y c lin g P ro b e T e k n o lo ji le r i)
T A S (T ra n s k r ip s iy o n T e m e ll i A m p lif ik a s y o n ) I n v a d e r D e n e y le r i
T M A (T ra n s k r ip s iy o n u n Y ö n le n d ird iğ i A m p lif ik a s y o n ) * R C A (R o ll in g -C irc le A m p lif ic a t io n )
S D A (Z in c ir D e ğ iş im A m p lif ik a s y o n u )
(*) Tam kan bağışı taramasında FDA onayı almıştır
Plazma fraksinasyon ürünleri ve kan komponentlerinde patojenlerin yok edilmesi düşüncesi temel olarak HIV, HCV ve HBV gibi transfüzyonla bulaşan majör etkenlere yönelik olarak doğmuşsa da, çok sayıda virus, bakteri, parazit, hatta prionların transfüzyon ile bulaşabildiklerinin gösterilmesi, hedeflenen etken spektrumunun genişlemesine yol açmıştır.
VİRAL İNAKTİVASYON
TDP : S/D ile inaktivasyon ve metilen mavisi ile fotoinaktivasyon olmak üzere iki yöntem Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’nde onay alarak klinik kullanıma girmiştir. Metilen mavisi, mutajenik olabileceğinin gösterilmesi nedeniyle bazı ülkelerde kullanımdan kaldırılmıştır. Metilen mavisi ile fotoinaktivasyonun zarfsız viruslara sınırlı bir etkisi olsa da, S/D yöntemi ile sadece zarflı viruslar inaktive olmaktadır. .S-59 + UVA ile fotoinaktivasyon, .Riboflavin ile fotoinaktivasyon, .pastörizasyon, .gamma-irradiasyon, .UVC ile irradiasyon, .İnactin (Etilenimin) ile kimyasal inaktivasyon
ES ve TS : ES ve TS’larında hücrelerin terapötik etkinliğinde nükleik asitlerin bir rolünün olmaması nedeniyle inaktivasyon için hedef olarak özellikle mikroorganizmaların nükleik asitleri seçilmiştir. .Farklı dalga boylarında ışık ile psörolenler (Aminometil trimetil psörolen: AMT, Amotosalen: S-59) .Riboflavin, metilen mavisi, dimetil metilen mavisi, merosiyanin ve fitalosiyanin gibi siyaninler kullanılarak gerçekleşen fotoinaktivasyon yöntemleri .FRALE (S-303, Frangible Anchor Linker Effector) ve İnaktin olmak üzere de iki kimyasal yöntem, ES ve TS’ları için en çok umut vadeden yöntemlerdir.
NAT
İnvitro nükleik asitlerin amplifiye edildiği PCR ve benzeri yaklaşımlar
. LCR Ligase chain reaction
. NASBA Nucleic acid sequence-based amplification
. TMA Transcription mediated amplification NAT (nucleic acid amplification testing) adı altında birleştirilmiştir. 1980'li yıllarda AIDS'in gündeme gelişi, 1990'larda ise moleküler biyolojideki teknolojik gelişmeler NAT'ın kan ürünlerinde tarama amaçlı kullanımı düşüncesini doğurmuştur.
HIV’de antikor tarama testleri ile 20-25 gün, antijen tarama testi ile 16-17 gün olan pencere dönemi, NAT ile 10-12 güne HCV’de 70-82 günden 11 güne düşmektedir. Nonviremik eklips dönemi haricinde NAT, antijenik yöntemlerden daha sensitif olduğundan yalancı negatif oranı azalmaktadır. Ayrıca daha spesifik olması yalancı pozitif oranını da azaltır. NAT'ın effektivitesi hem pencere döneminin süresi hem de o enfeksiyonun toplumdaki prevalansı ile ilişkilidir
MALİYET
NAT'la ilgili tartışmalarda en fazla üzerinde durulan konu olmuştur. Benzer tartışmalar p-24 antijen testleri taramaya dahil edilirken de yapılmıştır.
• FDA'nın Blood Product Advisory Committee 'si 1995' de p24 antijen testlerinin yıllık 60 milyon dolar ek maliyet getirdiğini belirtmiştir.
• Ancak HIV politikası ve kanın güvenilirliği konuları 1996'da FDA'nın bu testi zorunlu kılmasına neden olmuştur. . .
• NAT'da tahmini ek maliyetin yılda 96 milyon dolar olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada pencere dönemindeki tek bir HIV enfeksiyonunu yakalamanın 16 milyon doların üzerinde bir maliyet getireceği hesaplanmıştır.
• Almanya’da 13,274 havuzda 1,078,940 donasyonda NAT ile 3 HCV, 3 HBV ve 1 HIV olmak üzere sadece 7 pozitiflik saptanabilmiştir.
• Sonuç olarak enfeksiyon bulaş riski sıfır olan kan ürünleri elde etme arayışında bilimsel ve teknolojik olarak belli bir aşamaya gelinmiş olsa da, gerek NAT, gerekse viral inaktivasyonda başta maliyet olmak üzere halen aşılması gereken engeller vardır.
Kanın enfektivitesi
yüksek orta düşük
NAT saptama eşiği
antikor
virüs
enfektivite
nötralize
bulaştırabilme eşiği
düşük eklipse
NAT antijen antikor
antijen saptama eşiği
Hepatit B testleri
Grafik 1: Yıllara göre HBV ve HCV seropozitiflik oranları
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
19981999
20002001
20022003
20042005
20062007
20082009
20102011
(%)
HBsAg
Anti-HCV
Doğrusal (HBsAg)
(Uludağ Üniversitesi)
AŞI
Serolojik yöntemlerle HIV, HCV ve HBV taramasına rağmen bulaş nedenleri ;
Kan bağışçısındaki mevcut enfeksiyonun serokonversiyon öncesi pencere döneminde olması ve bu nedenle özgül antikorları saptayan serolojik tarama testleri ile enfeksiyonun saptanamaması
Kan bağışçısında kronik immunosilent (kronik antikor negatif) viral enfeksiyonların olması
Kan bağışçısında, prototip viruslara göre dizayn edilmiş güncel antikor testlerinden kaçan varyant suşların varlığı
Hedef: Serolojik testlerle birlikte uygulanacak
NAT ile rezidüel riski azaltmak!
Kan Bankacılığında NAT yöntemleri ?
Tek numune ile
Single donation = Individual Donation NAT = ID-NAT Örnekler tek tek çalışılır
Havuz sistemi ile
Minipooling; Mini Pool NAT = MP-NAT
Genellikle 4-96 örnek bir araya getirilip plazma havuzları oluşturulur.
Havuzda reaktiflik saptanırsa daha küçük havuzlar şeklinde tekrar çalışılır.
Küçük havuzda reaktiflik saptanırsa bu havuzdaki örnekler tek tek çalışılır.
DÜNYADA NAT UYGULAMALARI
ABD , 1999-2002
16-24’lü MP-NAT
Anti-HCV (-) / HCV RNA (+) 170 / 39.721.404 ~ 1 / 230.000
Anti-HIV (-) / HIV-1 RNA (+) 12 / 37.164.054 ~ 1 / 3.100.000
(sadece 2’sinde p24 Ag pozitif)
Yorum
Her yıl yaklaşık 5 HIV-1, 56 HCV infeksiyonu ek olarak saptanmıştır
Bu virüslerle posttransfüzyonel infeksiyon rezidüel riski yaklaşık 1/2.000.000’nun altına düşürülmüştür.
Ayrıca 3 long-term immunosilent HCV infeksiyonu rapor edilebilmiştir.
NAT : Spesifik durumlarda tamamlayıcı testlerin yerine kullanılabilir.
Gelecekte özellikle serolojik tarama test sonucu pozitif olan donörlerin tekrar
donasyona sokulması (reentry) kararında faydalı olacaktır.
Stramer SL, Glynn SA, Kleinmann SH, et al. Detection of HIV-1 and HCV infections among antibody negative blood donors by nucleic acid-amplification testing. N Engl J Med 2004;351:760-768
Chapter 28: Transfusion-Transmitted Diseases “Brecher ME (Ed) Technical Manual(15th Edition)”
kitabında. AABB, Behesta,Maryland 2005 p:685-711
Kan bankacılığında ilk NAT uygulamaları
Japonya, 2000-2002
Serolojik tarama negatif olan örneklerde HBV, HCV ve HIV-1 aynı anda (multiplex)
MP-NAT (50 örnekli)
Anti-HIV (-) / HIV-1 RNA (+) 6 / 16.012.175 ~ 1 / 2.670.000
Anti-HCV (-) / HCV RNA (+) 46 / 16.012.175 ~ 1 / 348.000
HBsAg (-) / HBV DNA (+) 308 / 16.012.175 ~ 1 / 52.000
Yorum
HBV 50 örnekli MP-NAT, yüksek duyarlılıktaki HBsAg tarama testinden
çok daha yüksek duyarlılık göstermektedir
Mine H, Emura H, et al. High throughput screening of 16 million serogically negative donors for hepatitis B virus, hepatitis C virus and human immunodeficiency virus type-1 by
nucleic acid-amplification testing with spesific and sensitive multiplex reagent in Japan. J Virol Methods 2003 Sep;112 (1-2):145-151
Kan bankacılığında ilk NAT uygulamaları
Gurol E, Saban C, Oral O, Cigdem A, Armagan A. Trends in hepatitis B and hepatitis C virus among blood donors
over 16 years in Turkey. Eur J Epidemiol. 2006; 21: 299-305.
Türkiye, 1989-2004 dönemi Kan bağışçılarında HBsAg prevalansı
1989 %4.92 ... … 1991 %5.23 … … 2004 %2.10
Türkiye, 1999-2009 dönemi Yaş ve Bölgeye Özgü HBsAg Prevalansı (339 çalışma) HBsAg CI (Confidence interval)- 95% % 4.57 % 3.58-5.76
Toy M et al. Age- and region-specific hepatitis B prevalence in Turkey
estimated using generalized linear mixed models: a systematic review.
BMC Infectious Diseases 2011, 11:337
Japonya, 1995-2000 dönemi Kan bağışçılarında HBsAg prevalansı %0.63 İlk kez kan bağışlayanlarda (40 yaş civarı) %1.5
Tanaka J et al. Sex- and age-
specific carriers of hepatitis B and
C viruses in Japan estimated by
the prevalence in the 3,485,648
first-time blood donors during 1995-
2000. Intervirology 2004;47:32-40.
Ülke HCV HIV HBV
FRANSA 1998 1998 1998
İSVEÇ 1998 2001 Planlanıyor
ALMANYA 1999 1996* 1996*
AVUSTURYA 1999 1999 1999
LÜKSEMBURG 1999 1999 1999
İSPANYA 1999 1999
İRLANDA 1999 2001
HOLLANDA 1999 2001
İSVİÇRE 1999 2002 2001**
DANİMARKA 1999 2004
İTALYA 1999
PORTEKİZ 2000 2000
FİNLANDİYA 2000
NORVEÇ 2000
İNGİLTERE 2000
POLONYA 2000
BELÇİKA 2002 2002
YUNANİSTAN 2002
Plazma türevleri için
plazma havuzlarında
Avrupa ülkelerinde NAT
(*) Sadece Kızılhaç tarafından
(**)Plazma fraksinasyonu ile ilgili bazı kurumlar tarafından
Velati C, Laperche S. Chapter 12: Nucleic Acid Amplification Testing in Europe. ”Rouger P, Hosselopp C (Eds) Blood Transfusion in Europe: The White Book 2005” kitabında, Euro-Net Elsevier Paris 2005;p:169-179
Ülke HCV HIV HBV
ALMANYA 1999 1999 1999
LÜKSEMBURG 1999 1999 1999
İRLANDA 1999 2001
HOLLANDA 1999 2001
İSVİÇRE 1999 2002 2001
AVUSTURYA 1999
PORTEKİZ 2000 2000
FİNLANDİYA 2000
NORVEÇ 2000
İNGİLTERE 2000
FRANSA 2001 2001
POLONYA 2001 2003
BELÇİKA 2002 2002
İTALYA 2002 2002
YUNANİSTAN 2003 2003
İSPANYA 2003
Kan bağışçısı taramasında
Avrupa ülkelerinde NAT
Ülke HCV HIV HBV
BELÇİKA Zorunlu Zorunlu
DANİMARKA Zorunlu Zorunlu
FRANSA Zorunlu Zorunlu Tavsiye
İRLANDA Zorunlu Zorunlu
HOLLANDA Zorunlu Zorunlu
İSVİÇRE Zorunlu Zorunlu
AVUSTURYA Zorunlu Tavsiye Tavsiye
İSVEÇ Zorunlu Tavsiye Planlanıyor
ALMANYA Zorunlu Sadece Kızılhaç Sadece Kızılhaç
FİNLANDİYA Zorunlu
YUNANİSTAN Zorunlu
İTALYA Zorunlu
NORVEÇ Zorunlu
İSPANYA Zorunlu
İNGİLTERE Zorunlu
LÜKSEMBURG Tavsiye Tavsiye Tavsiye
PORTEKİZ Tavsiye Tavsiye
Avrupa ülkelerindeki NAT
uygulamalarında……
Bağlayıcılık (2005 yılına kadar)
Avrupa ülkelerinde NAT
Anti-HCV Negatif
HCV-NAT Reaktif
Ülke Vaka / donasyon Vaka / 106 donasyon
HOLLANDA 1 / 3,000,000 0,3
FRANSA 2 / 4,908,567 0,4
ALMANYA 14 / 23,361,045 0,6
İNGİLTERE 7 / 9,600,000 0,7
AVUSTURYA 1 / 1,031,085 1,0
İSVEÇ 2 / 2,000,000 1,0
BELÇİKA 1 / 925,224 1,1
İSPANYA 23 / 9,098,909 2,5
İTALYA 12 / 3,894,944 3,1
NORVEÇ 1 / 250,180 4,0
FİNLANDİYA 6 / 1,027,875 5,8
POLONYA 7 / 418,820 16,7
DANİMARKA 0 / 1,225,000
İRLANDA 0 / 140,000
İSVİÇRE 0 / 473,000
LÜKSEMBURG 0 / 27,304
PORTEKİZ 0 / 20,300
AVRUPA 77 / 61,402,253 1,2
Avrupa ülkelerinde NAT
Anti-HIV Negatif
HIV-NAT Reaktif
Ülke Vaka Donasyon Vaka/106 donasyon
ALMANYA 6 23.361.045 0,2
FRANSA 2 4.908.567 0,4
İSPANYA 0 3.168.960
İTALYA 4 2.186.468 1,8
HOLLANDA 0 1.800.000
İSVEÇ 0 1.000.000
BELÇİKA 0 925.224
İSVİÇRE 0 473.000
İRLANDA 0 140.000
LÜKSEMBURG 0 27.304
PORTEKİZ 0 20.300
AVRUPA 12 38.010.868 0,3
Avrupa ülkelerinde NAT
Her ne kadar Avrupa ülkelerinde testlerin uygulanış biçimleri heterojenlik gösterse de ABD ile bir durum karşılaştırmasına gitmek mümkün hale gelmiştir. HIV RNA ABD ve Avrupa verileri hemen hemen aynı ( 0.3 / 106 )
HCV RNA ABD : 3.5 / 106 Avrupa : 1.2 / 106
Rezidüel risk HCV HIV
NAT öncesi 0.64-3.94 / milyon (Fransa-İspanya) 0.59-2.48 / milyon (Fransa-İspanya)
NAT sonrası 0.10-2.30 / milyon (Fransa-İspanya) 0.18-1.10 / milyon (Almanya-İtalya)
Yorum Tüm dünyadan elde edilen veriler göstermiştir ki epidemiyolojik nedenlerden kaynaklanan bazı farklılıklar dışında NAT testleri rezidüel riski gerçekten azaltmaktadır
Avrupa ülkelerinde NAT
Velati C, Laperche S. Chapter 12: Nucleic Acid Amplification Testing in Europe. ”Rouger P, Hosselopp C (Eds) Blood Transfusion in Europe:
The White Book 2005” kitabında, Euro-Net Elsevier Paris 2005;p:169-179
NAT’a rağmen HIV bulaşı
ALMANYA
FRANSA
ABD: 5 OLGU
Tümü MP Viral yükleri düşük Tümü ID-NAT: pozitif Çok yeni enfeksiyon Riskli davranış (+)
Kemahlı S, Solaz NN, Bozdayı M, Cin S. NAT screning of HBV in blood donors. Transfus Clin Biol, 8(S1):18s, 2001
ISBT VIIth European Congress, Paris
7.372 donasyon
NAT; 8 örnekli havuzlarda çalışılmış (in-house) (NAT duyarlılık 100 genom/ml)
HBsAg (-) / HBV DNA (+) 2 /7.372 1 / 3.686
Ülkemizde NAT
Çalışma yeri n Yöntem Test Yöntemi HBsAg negatif
HBV NAT pozitif HBV NAT
yararlanımı
Türk Kızılayı Çapa Kan Merkezi
20.000 ID-NAT TMA 11 / 17.886 1 / 1.626
Türk Kızılayı Orta Anadolu BKM
20.000 MP-6 Real-Time PCR 7 / 17.262 1 / 2.466
Ankara Üniv. Tıp Fakültesi (2001)(a) 7.372 MP-8 in-house 2 / 7.372 1 / 3.686
Uludağ Üniv. Tıp Fakültesi (2008)(b)
9.282 ID-NAT Real-Time PCR 1 / 8.333
(izole anti-HBc pozitif numunelerde)
1 / 8.333
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2008) (c)
4.484 MP-20 Quantative PCR Yok Yok
a) Kemahlı S, Solaz NN, Bozdayı M, Cin S. NAT screning of HBV in blood donors. Transfus Clin Biol, 8(S1):18s, 2001. ISBT VIIth European Congress, Paris
b) Bal H, Heper Y, Kumaş T, Mıstık R, Töre O. İzole anti-HBc IgG+IgM pozitif donörlerde Real-Time PCR ile HBV-DNA araştırılması. II. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, 2008
c) Karakoç AE, Berkem R, Beyaz E. Sağlıklı Kan Bağışçılarında Hepatit B Virus DNA’sının Araştırılması. II. Ulusal Kan merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, 2008
Serolojik ve NAT tarama test sonuçlarının dağılımı (n=4.410.837)
Seroloji (a),(b) NAT (c) n Oran (%) Oran (1/106)
HBV
Nonreaktif Nonreaktif 4.391.506 99,562% 995.617
Reaktif Reaktif 12.317 0,279% 2.792
Reaktif Nonreaktif 4.927 0,112% 1.117
Nonreaktif Reaktif 2.087 0,047% 473
HCV
Nonreaktif Nonreaktif 4.402.357 99,808% 998.077
Reaktif Reaktif 426 0,010% 97
Reaktif Nonreaktif 8.003 0,181% 1.814
Nonreaktif Reaktif 51 0,001% 12
HIV
Nonreaktif Nonreaktif 4.402.054 99,801% 998.009
Reaktif Reaktif 292 0,007% 66
Reaktif Nonreaktif 8.455 0,192% 1.917
Nonreaktif Reaktif 36 0,001% 8
(a) Kullanılan kitlere göre, EIA yöntemi ile çalışılan HBsAg testinde %10, Anti-HCV ve HIV 1-2 Ag+Ab testlerinde % 10 ve %20, Treponema pallidum Total Ab
testinde ise %10 ile kit üreticisinin önerdiği oranda (en fazla %16), CLIA yöntemi ile çalışılan tüm testlerde %10 oranında gray-zone uygulanmıştır. S/CO
(sample/cut off) oranı gray-zone sınırları içinde olan sonuçlar “reaktif” olarak kabul edilmiştir.
(b) Tabloda “Seroloji” sütununda yer alan “reaktif” sonuçlar “tekrarlayan reaktifliği” göstermektedir (ilk çalışmada reaktif sonuç olunan numuneler aynı
yöntemle iki kez daha test edilmiştir. Tekrar edilen testlerden en az birinde reaktif sonuç alınması durumu “tekrarlayan reaktif” olarak kabul edilmiştir).
(c) Numuneler rutin olarak 6’lı havuzlar (MP6; minipool-6) şeklinde test edilmiştir. Reaktif sonuç alınan havuzdaki her bir numune rezolüsyon amacıyla tekli
havuzlar (MP1) şeklinde tekrar test edilmiştir (ID-NAT; Individual NAT, single NAT).
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Sağlık Bakanlığı’na bilgi ve NAT uygulama önerisi
(Haziran-2009)
«NAT uygulamasında öncelikle ülkenin HIV, HCV ve HBV yönünden rezidüel enfeksiyon oranlarının ayrı ayrı saptanmış olması gerekmekte olup bu süreçte en az bir yıl boyunca NAT ve rutin seroloji testlerinin birlikte uygulanarak karşılaştırılması şarttır.
Ayrıca NAT uygulaması rezidüel enfeksiyon oranlarını düşürmekle birlikte ayrıntılı donör sorgusu ve titiz seçiminin yerine geçmeyeceği bir gerçektir.
Tüm bu nedenlerle NAT uygulamasının;
yeterli veri elde edildikten ve standardizasyon sağlandıktan sonra ve ülkenin tüm kanının BKM’ler tarafından karşılanmasını takiben değerlendirilmesinin uygun olacağı»
bildirilmiştir
100.000’de % 100.000’de
Tekrarlayan reaktiflik
oranı
Yalancı pozitiflik
oranı*
Pozitif prediktif değer*
Pozitif prediktif değer*
Yalancı pozitiflik
oranı*
Reaktiflik oranı
HBsAg 390,9 69,8 81,75% 98,97% 3,1 326,6 HBV DNA
Anti-HCV 191,1 130,5 9,49% 96,16% 0,4 10,8 HCV RNA
HIV 1-2 Ag+Ab 198,3 188,7 3,33% 92,36% 0,5 7,4 HIV RNA
(*) Doğrulama testleri çalışılamayan ya da «geçersiz» ve/veya «belirsiz» sonuçlar nedeniyle henüz nihai karara varılamamış numuneler hesaplama dışı bırakılmıştır
n=4.410.837
Kullanılan kitlere göre, EIA yöntemi ile çalışılan HBsAg testinde %10, Anti-HCV ve HIV 1-2 Ag+Ab testlerinde % 10 ve %20, Treponema pallidum Total Ab testinde ise %10 ile kit üreticisinin önerdiği oranda (en fazla %16), CLIA yöntemi ile çalışılan tüm testlerde %10 oranında gray-zone uygulanmıştır. S/CO (sample/cut off) oranı gray-zone sınırları içinde olan sonuçlar “reaktif” olarak kabul edilmiştir
HBV 2-3 gün Viral yük daha uzun sürede (2-3 hafta) 103-105 IU/mL’ye ulaşır ve HBsAg pozitifleşir Gizli Hepatit B (GHB)’nin çoğunluğunda HBV DNA <100 IU/mL Havuz çalışmalarında etkinlik düşer (yeni jenarasyon kitlerde duyarlılık yükseltilmiştir) Doğrulama algoritmaları çok karmaşıktır!
doubling time pencere döneminde viral yük artışı ve doğrulama
HBsAg pozitif HBV DNA pozitif
Yalnız HBsAg pozitif
Yalnız HBV DNA pozitif %11
%64
%25
Diagnostic algorithm for HBV safe transfusion Allain JP, Candotti D; Blood Transfus 2009; 7: 174-82
NAT v HBsAg (pencere dönemi)
NAT:
• Procleix Tigris (Chiron) / ID 20,6
• Cobas s201 (Roche) / 1:6 22,6
HBsAg:
• Bio-Rad HBsAg 37,8
• PRİSM (Abbot) HBsAg 35,5 gün
Assal A et al. Transfusion 2009
Anti-HBc total (IgM+IgG)
• Uludağ Üniv. Kan Merkezi bağışçılarında anti-HBc pozitiflik oranları
• HBsAg negatif donörlerde % 18
• Anti-HBc (+) olanların % 1-0.5’i virüs içermekte • Ne kadarı enfektif? Nötralizan antikorlar? Bal SH et all. Mikrobiyoloji Bül (43), 2007
ANTİ-HBs ?
Anti-HBsAg > 100 IU/mL -Güvenli? -Virüs (+) saptanan çalışmalar var Anti-HBs < 0.1 IU/mL -Sadece %10’u virüs içeriyor
NAT çalışılınca diğer testler ?
Alman Kızılhaçı NAT çalışması: Konfirme HBsAg (+) kanların sadece %69’u HBV-DNA (+)
SEROLOJİK TESTLER DEVAM EDECEK
BELKİ İLERİDE HBsAg’DEN VAZGEÇİLEBİLİR ? (Anti-HBc + ID-NAT çalışmak koşuluyla)
Hedef Saptanmadı n=229
Yalancı Pozitif
(135/1032 %13)
n=1032 (%49)
POZİTİF n=803
Bağışçıdan yeni numune alındı
Pencere Dönemi-1 Pencere Dönemi-2 GHB GHB (Dalgalanan HBV DNA)
Anti-HBc ve/veya Anti-HBs pozitif
Anti-HBc ve Anti-HBs negatif
n=33 n=770
Pencere Dönemi-2 GHB (seropozitif) Düşük ya da varyant HBsAg ile kronik infeksiyon
n=2087
Analiz çalışmaları devam ediyor
n=94 n=135 n=33 n=770
n=1055 (%51)
1.Pencere Dönemi GHB (seronegatif)
Kantitatif PCR / ID-NAT / Anti-HBc / Anti-HBs
Kantitatif PCR
HBV NAT verimi 897/4.393.593 1/4.898
897
Analizi tamamlanmış olanlar
HBsAg nonreaktif HBV DNA REAKTİF
HCV-RNA
• Transfüzyon tıbbında ilk yer bulan NAT
• Procleix Tigris (Chiron): ID-NAT
• Cobas s 201 (Roche): 1:6 (MP)
HCV-NAT ile pencere dönemi yaklaşık 12 gün
PENCERE DÖNEMİ 30.5 – 35.5 GÜN
KISALMAKTA
n=38 (%74) n=51
Analiz çalışmaları devam ediyor n=13 (%26)
Analizi tamamlanmış olanlar
Anti HCV nonreaktif HCV RNA REAKTİF
Hedef Saptanmadı
• ID-NAT ve/veya kantitatif PCR negatif
• Anti-HCV negatif
POZİTİF
Takip numunesi alındı (4-13 ay sonra)
n=14
Yalancı Pozitif
n=20
Numune yetersiz
n=2
Kantitatif PCR n=38
n=16
n=2
• ID-NAT ve/veya kantitatif PCR pozitif
• Anti-HCV pozitif • LIA-HCV pozitif
Takip numunesi alındı (7-9 ay sonra)
Pencere Dönemi
n=2
• Indeks numunede HCV RNA <12 IU/mL
• ID-NAT ve/veya kantitatif PCR negatif
• Anti-HCV negatif
Takip numunesi alındı (5,5-9 ay sonra)
Yalancı Pozitif
n=1
Numune yetersiz
• ID-NAT ve kantitatif PCR pozitif
• Anti-HCV pozitif • LIA-HCV pozitif
Pencere Dönemi
n=2
Takip numunesi alınamadı
• Indeks numunede HCV RNA 564 ile 11x106 IU/mL arasında
Pencere Dönemi
n=17
HCV NAT verimi 21/4.402.408 1/209.638
21 17
(%45)
• Haziran 1981 • Beş erkekte P carini pnömonisi
• Aralık 1982 • San Francisco’da AİDS’den ölen bir eşcinsel erkek
bağışçıdan trombosit suspansiyonu almış olan bir bebeğe AİDS tanısı konuyor.
• Ocak 1983 • ABD’de ilk bağışçı red kılavuzu
• 1984 • Gallo ve Montagnier virüsü tanımlıyor (HTLV-III)
• Nisan 1985 • Kan bankaları için anti-HIV ELISA testi
HIV
1980’lerin ilk yıllarında
San Francisco gibi bazı ABD kentlerinde Transfüzyon ile HIV bulaşma riski 1:100
Busch MP, Transfusion, 1991
HIV
• Anti-HIV • Pencere dönemi 56-33-22 gün (1., 2., 3. jenerasyon)
• p24 + anti-HIV Combo test (4. jenerasyon) • İlk test 1997, Avrupa
• p24 dolaşımda serbest olarak sadece 10-12 gün mevcut. Antikorlar ortaya çıkınca hızla elimine olur. Bu nedenle tek başına p24 için ticari kit yok.
• HIV-NAT • Anti-HIV pozitiflerin %3-4’ünü atlıyor
HIV-NAT
• Pencere dönemi 5,5-7,7 gün
• Procleix Tigris (Chiron): ID-NAT
• Cobas s 201 (Roche): 1:6 (MP)
PENCERE DÖNEMİ 10,4 – 13,5 GÜN
KISALMAKTA
n=29 (%81) n=36
Analiz çalışmaları devam ediyor n= 7 (%19)
Analizi tamamlanmış olanlar
HIV 1-2 Ag+Ab nonreaktif HIV RNA REAKTİF
Hedef Saptanmadı
• ID-NAT ve/veya kantitatif PCR negatif • HIV 1-2 Ag+Ab negatif
• (2’sinde sınırda reaktiflik görüldü, ancak doğrulama testi olan LIA-HIV ile negatif sonuçlar alındı)
POZİTİF
Takip numunesi alındı (20-485 gün sonra)
n=24
Yalancı Pozitif (%83)
n=5
Kantitatif PCR n=29
n=24
• HIV 1-2 Ag+Ab reaktif • LIA-HIV 1-2 pozitif • 3 numunede ID-NAT ve/veya kantitatif PCR da
pozitif (diğer bir numunede henüz çalışılmadı, diğerinde numune yetersiz)
Takip numunesi alındı (14-55 gün sonra)
Pencere Dönemi
n=5
HIV NAT verimi 5/4.402.090 1/880.418
İlk 3 ay ISBT
Temmuz-2015
İlk 9 ay TKMTD
Aralık-2015
İlk 26 ay TKMTD
Mart-2017
Kan bağışı 474.248 1.436.555 4.410.837
HBV NAT yararlanımı 1 / 2.552 1 / 3.288 1 / 4.898
Vakaların analiz oranı 185/315 (%59) 773/840 (%92) 1032/2087 (%49)
HCV NAT yararlanımı - 1 / 358.700 1 / 209.638
Vakaların analiz oranı 9/17 (%53) 38/51 (%74)
HIV NAT yararlanımı - 1 / 717.149 1 / 880.418
Vakaların analiz oranı 14/16 (%88) 29/36 (%81)
Schmidt M, Seifried E. ISBT Science Series (2011)
Nasıl test sistemleri ?
•Gelecekte NAT, antijen ve antikor testlerini bir arada çalışan tam otomatik test sistemlerinin geliştirilmesi beklenmekte
ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR Bakteri ve Parazit Enfeksiyonları Virus Enfeksiyonları Prion Hastalıkları
İMMÜNOLOJİK
* Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte
* Ateş Reaksiyonları (FnhTR)
* Akut Akciğer Hasarı (TRALI)
* Ürtiker ve Anaflaksi
* İmmünmodülasyon
* Graft Versus Host Hastalığı
(TA-GVHD)
* Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
* Hiperkalemi
* Sitrat Toksisitesi
* Hipotermi
* Dolaşım Yüklenmesi
* Hemosiderozis
Bakteriyel kontaminasyon
Ciddi, fatal seyredebilen transfüzyon reaksiyonlarına
neden olabilir.
Kapalı sistemlerin kullanılması
tüm kan transfüzyonlarında %0.2-0.5 oranında bakteri
kontaminasyonu olduğu tahmin edilmektedir.
HBV , HCV , HDV , HAV , HGV , HEV, HIV I-II , HTLV I-II , TTV , EBV ,
CMV , PARVOVİRUS B19 , HHV-6 , HHV-8 , BATI NİL ENSEFALİT
VİRUSÜ , SEN VİRUSÜ , BRUSELLOZ , SALMONELLOZ , YERSİNYOZ ,
REKURREN ATEŞ , LYME HASTALIĞI , Q ATEŞİ , ZİKA VİRUS, KAYALIK
DAĞLAR BENEKLİ ATEŞİ , STAPHYLOCOCCUS EPİDERMİDİS ,
BACİLLUS SPP , STREPTOCOCCUS SPP , STAPHYLOCOCCUS AUREUS ,
CORYNEBACTERİUM SPP , ENTEROCOCCUS SPP ,
PROPRİONİBACTERİUM ACNES , MİCROCOCCUS SPP , CLOSTRİDİUM
PERFRİNGES , ESCHERİCHİA COLİ , ENTEROBACTER SPP , SERRATİA
SPP , KLEBSİELLA SPP , PSEUDOMONAS SPP , YERSİNİA
ENTEROCOLİTİCA , CAMPYLOBACTER SPP , TREPONEMA PALLİDUM ,
PSEUDOMONAS , ACİNETOBACTER SPP , SITMA , TOKSOPLAZMOZ ,
KALA AZAR , BABESİA , CHAGAS HASTALIĞI , FİLARİAZİS , BABEZYOZ
, ASPERGİLLUS , PENİCİLLİUM , CANDİDA , vCJD
• Pencere dönemi !!!
• Tarama testlerinin duyarlılığı
• Mutant suşlar
• Testin yakalayamadığı serotipler
• Bağışçıda immun supresyon
• Laboratuvar hataları….
Neden Tarama Testlerine Rağmen Enfeksiyon Bulaşabiliyor?
YENİ ZELANDA SHOT RAPORU
HASTA BAŞI UYGULAMA HATALARININ % 73’Ü YANLIŞ KAN VERİLMESİNDEN
Transfüzyon güvenliği
Kan yolu ile bulaşan enfeksiyonlar açısından
günümüzde mevcut olan teknolojik ve bilimsel olanaklar ile
0 risk mümkün değil!
REZİDÜEL RİSK
Günlük hayatta karşı karşıya olduğumuz riskler ile karşılaştırılamayacak kadar düşük
ancak toplumun beklentisi “sıfır risk”
Yeni testler gelişme ve ilerleme adına olumlu bir motivasyon Yüksek maliyet !
Beal.R.W. The rational use of blood, Australian and New Zealand Journal of
Surgery, 309-313 ,1976
TRANSFÜZYON
EVLİLİĞE BENZER
İyice Düşünülmeden,
Gerekmedikçe,
Gereğinden Fazla
YAPILMAMALIDIR