Rocío García SantiagoR 1 de Neurología
Complejo Asistencial de León4/07/11
Servicio Medicina Interna
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CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEASCefalea: dolores localizados en zona comprendida entre las órbitas y la región suboccipitalNeuralgia o algia: dolores del área facial que pueden corresponder a una topografía de nervio craneal
Importancia: diferentes tratamientos específicosYa los egipcios distinguían unos tipos de cefaleas de otras. Así, no siempre la trepanación estaba indicada.La primera clasificación conocida proviene de Areteus de Capadocia (s.I). Valoraba duración, localización e intensidad.
CefalalgiaCefaleaHeterocrania
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CLASIFICACIÓN IHS (ICHD‐II)
CEFALEAS PRIMARIASCEFALEAS PRIMARIAS
CEFALEAS SECUNDARIASCEFALEAS SECUNDARIAS
NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL CENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS
CEFALEAS
NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL CENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS
CEFALEASServicio Medicina Interna
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CEFALEAS PRIMARIAS
Migraña
Cefalea en racimos y otras cefaleas autonómicas del trigémino
Otras cefaleas primarias
Cefalea tensional
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CEFALEAS SECUNDARIAS
Atribuida a traumatismo craneal o cervical
Atribuida a trastorno vascular craneal o cervical
Atribuida a trastorno vascular no intracraneal
Atribuida a una sustancia o a su retirada
Atribuida a una infección
Atribuida a trastorno de la homeostasis
Atribuida al trastorno de cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras craneales
Atribuida a trastorno psiquiátrico
Atribuida a proceso expansivo intracraneal
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NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL CENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS CEFALEAS
Neuralgias craneales y causas centrales del dolor facial: neuralgia del trigémino, del glosofaríngeo, neuralgia occipital, dolor de cabeza de compresión externa, neuritis óptica, neuropatía ocular diabética,
herpes zoster, etc.
Otros
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DEL PACIENTE CON CEFALEA
Anamnesis
Características de la cefalea
Síntomas asociados
Exploración
Exámenes complementarios
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ANAMNESISAntecedentes familiares (Migraña) 60%
Tratamientos médicos (Vasodilatadores – calcioantagonistas, IECAs, nitratos‐, AINEs, antiinfecciosos , betabloqueantes, amiodarona, antiepilépticos, psicofármacos…) Tratamientos prolongados pueden convertir una episódica en una diaria.
Ansiedad y/0 depresión (Muy habitual en la tensional)
Diferentes tipos de cefalea (Pueden coexistir en un mismo paciente. Lo más típico: migraña + tensional)
Tiempo de evolución Si larga evolución: probablemente primariaSi reciente comienzo: posibilidad de secundaria o primeros episodios de primaria
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CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEALocalización del dolor
Hemicraneal: migraña (puede bilateral), neuralgia migrañosa, cluster headacheOrbitario o periorbitario: Cefalea en racimos (unilateral), glaucomaTensional: difusa o como un cascoFrontal: sinusitis frontalTemporal: arteritis temporalOccipitonucal: cefalea tensional, hipertensión arterial, cervicopatía
Irradiación:Región cervical y hombro: neuralgia migrañosa, cervicopatías, HSAPor todo un lado de la cabeza: migraña, neuralgia migrañosaDesde la nuca hacia arriba: cefalea tensional
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CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA
Cualidad del dolorPulsátil: Migraña (puede continuo), cefalea vascularTensional: opresivo, quemante, punzante… NO pulsátilNeuralgias: dolores lancinantes o fulgurantes, paroxísticos y de breve duración
Intensidad del dolor: medida según incapacidad que el dolor produce sobre las actividades diarias
Migraña: intenso o moderadoTensional: leve o moderadoCefalea en racimos: intenso Secundarias a lesión cerebral: aumento progresivo de intensidad
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CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEAForma de instauración
Aguda e intensa hemorragia subaracnoidea o meningoencefalitisMigraña: habitualmente aguda, pero recurrenteTensional: más tórpida
Predominio horario Migraña: desde la mañanaTensional: es más frecuente por la tardeCefaleas en racimo: varias crisis al día, pero muy típico que despierte al paciente en primeras fases del sueñoProceso expansivo cerebral: muy característico que comience al despertarseAl levantarse: cefalea hipertensiva occipitalAl irse a dormir: neuralgia migrañosa
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CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEADuración y frecuencia
Migraña: 4‐72 horas. Episodios recurrentesTensional: varios minutos‐varios días. Episódica o crónica (lo + frec)Secundaria a lesión cerebral: diaria y progresiva
Factores que influencian el dolorAumenta:
Al toser, defecar: masa intracraneal, HSA, sinusitis paranasalAl mover la cabeza bruscamente: cervicopatías, sinusitisAl ingerir alcohol: migraña, cefalea en racimosCon la ansiedad, emociones: tensional, migraña
Mejora: Durmiendo: migrañaCon calor, alcohol y aspirina: tensionalCon carbamacepina: neuralgia del trigéminoCon masajes nucales: cervicopatías
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SÍNTOMAS ASOCIADOS
Migraña: náuseas y vómitos, fotofobia, sonofobia
Cefalea tensional: ansiedad, depresión, sensación de mareo
HTIC: náuseas y vómitos sobre todo matutinos
Cefalea en racimos: rinorrea, enrojecimiento ocular y lagrimeo unilateral y homolateral al dolor
Glaucoma agudo: enrojecimiento ocular
Arteritis de la temporal: mialgias y claudicación mandibular
NO NEUROLÓGICOS
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Migraña con aura: alteraciones visuales, sensitivas, trastornos del lenguaje, incluso pérdida de fuerza. Es característico un comienzo muy focal y su evolución ordenada y progresiva (”en cortina”). En general preceden al dolor y son transitorios. (Si duran >1 h descartar enfermedad cerebrovascular).
La cefalea por lesiones cerebrales: tanto síntomas deficitarios como irritativos, como alteraciones del comportamiento o deterioro cognitivo.
NEUROLÓGICOS
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EXPLORACIÓNDebe ser completa y sistemática
Explorar si disfunción de la articulación témporo‐mandibular
Explorar siempre fondo de ojo
Puntos dolorosos en inserciones de los músculos temporales u occipitales orientan a tensional (también puede en migraña)
Explorar si dolor a la presión de senos maxilares y frontales
Palpar arterias temporales
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOSEn general en las primarias, si exploración neurológica normal y no síntomas de alarma, no necesarios
Cefaleas agudasCefaleas agudas‐‐explosivas, de instauraciexplosivas, de instauracióón n reciente o que han sufrido un cambio en su modo reciente o que han sufrido un cambio en su modo habitual de presentacihabitual de presentacióón: n: son las que con más frecuencia se asocian a enfermedades orgánicas intracraneales requieren pruebas de imagen (TC, RM) y/o análisis del LCR
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MIGRAÑA
Puede acompañarse o ser precedida por síntomas de origen cortical (aura), que en la mayoría de los casos son visuales o sensitivos y de corta duración. No se presentan siempre en todos los pacientes ni en todos los episodios.
Por tanto, 2 subtipos clínicos fundamentales:Migraña con aura (clásica) (2/3 Hª familiar)Migraña sin aura (común) (75%)
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Existen factores agravantes o precipitantes de la migraña: alimentos (quesos, chocolate, alcohol…), estímulos ambientales (olores intensos, luz brillante…), alteraciones del ritmo del sueño (trasnochar, levantarse más tarde), variaciones hormonales, estrés psicofisiológico, ejercicio físico…
A veces los pacientes tienen pródromos en las horas (o incluso días) previos:
Alteraciones del humor (irritabilidad) y de la conducta (hiperactividad)Alteraciones de la memoria y dificultad para denominar (anomia)Cansancio, depresión o bien sensación de energía y gran claridad mentalAlteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia)Alteraciones del apetito (hambre, sed, caprichos)Alteraciones de la líbidoOliguria
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TIPOS DE MIGRAÑAMigraña sin auraMigraña con aura
Migraña con aura típicaMigraña con aura prolongadaMigraña familiar hemipléjicaMigraña basilarAura migrañosa sin cefaleaMigraña con aura de comienzo agudo
Migraña retinianaSíndromes periódicos de la infanciaMigraña complicada
Status migrañosoInfarto migrañoso
Trastornos migrañosos inclasificablesOtros síndromes
Migraña oftalmopléjicaPseudomigraña con pleocitosis
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS1. Historia, exploración clínica y exámenes
complementarios negativos (de otro proceso lesional cerebral)
2. Criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas a) Ataques múltiples (al menos 5)b) Duración de horas o días (4‐72 horas)c) Dos de las siguientes características:
‐ Unilateral‐ Pulsátil‐ Intensidad moderada o grave‐ Aumenta con la actividad
d) Una de las siguientes características:‐ Náuseas, vómitos o ambos‐ Fotofobia o sonofobia
El diagnóstico de migraña es POSITIVO (no sólo de exclusión
de otros procesos)
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CEFALEA TENSIONAL
a) Cefalea diaria o casi diaria (más de 15/mes) de 4h/promedio de duración (sin tratamiento) al menos 6 meses
b)Dos o más de las siguientes características: ‐ Sensación de presión‐constricción‐ Intensidad media‐moderada (no suele interferir actividad cotidiana)‐ Bilateral‐ No se agrava por subir escaleras o esfuerzos rutinarios similares
c) Historia de cefalea de tensión episódica previad)Incremento de la frecuencia en los 3 meses últimose) No hay vómitos, y no suele haber fotofobia o sonofobia
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA
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CEFALEAS PAROXÍSTICAS‐RECURRENTES O TRIGÉMINO‐AUTONÓMICAS
Cefalea en
racimos
Hemicrá‐nea
paroxística
Hemicrá‐nea
continua
SUNCT Cefalea hípnica
Género ( / )
Dolor/intensidad
Localización
Duración (promedio)
Crisis/día
Disautonomía
9/1
+++
UnilateralTemporo‐orbitaria
30 mins
1‐3
Sí
1 / 4
+++
UnilateralTemporo‐Orbitaria
15 mins
1‐40
Sí
1/1
++
UnilateralHemicraneal
Constante
Fluctuante
Leve
2/1
++
Periorbi‐tario
Segs
>30
Sí
1/2
++
Bi o unilateralHemicra‐
neal20 mins
1‐2
No
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CEFALEA EN “RACIMOS” (“EN CÚMULOS”, DE HORTON O “CLUSTER HEADACHE”)
1. Dolor unilateral, orbitario o supraorbitario o temporal (duración 15 mins‐3 h)
2.Número de crisis: de una cada dos días a 8 al día3. Un síntoma de los siguientes: lacrimación, congestión nasal, rinorrea, sudoración de la frente y cara, síndrome de Horner
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA CEFALEA EN RACIMOS
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACuadro clásico: TRIADA
Cefalea brusca+vómitos+rigidez de nuca(Aunque no siempre es así)
El comienzo es brutal, y generalmente durante esfuerzo.Lo cuentan como “el peor dolor de su vida”
Puede entrar en coma y fallecer en pocos minutos
Dx:TC cerebral (95‐98%)Punción lumbar (si dudas)Angiografía
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ARTERITIS DE LA TEMPORAL65% >70 años
Afectación parcheada de arterias de mediano y gran calibre, + frecuente las dependientes de la carótida
Cefalea temporal uni o bilateral, empeora por la noche y se agrava con el frío. Acompañada de fiebre, anemia, pérdida de peso… Temporal hipersensible
Asociaciones: claudicación mandibular (casi patognomónico), NOIA con posible ceguera y polimialgia reumática. Tienen aumentado el riesgo de ictus isquémico en territorio vértebro‐basilar
VSG (80‐100 mm en 1ª hora). Nos sirve como control evolutivoFosfatasa Alcalina
Dx: Biopsia de arteria temporal (seleccionar zona indurada, dolorosa y sin pulso)
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Edad media de comienzo > 50 años
Dolor paroxístico‐fulgurante, lancinante, como un choque eléctrico de intensidad terrible
Casi siempre unilateral y siguiendo trayecto de las ramas sensitivas mandibular y/o maxilarmaxilar
Cada paroxismo dura escasos segs, pero pueden ser muy numerosos (decenas al día)
Las crisis son espontáneas, pero también se pueden desencadenar por la estimulación de ciertos “puntos gatillo” (basta un leve roce)
Dolor durante periodos de semanas o meses, y luego remite durante meses o años
Dx: debe descartarse una etiología
¡¡¡ PACIENTE JOVEN CON NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO PENSAR EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE !!!
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MIGRAÑA
TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS MIGRAÑOSA
Comenzar por Naproxeno, o Ibuprofeno o AAS. Se pueden asociar antieméticos (metoclopramida) o benzodiacepinasen fase aguda. Protector gástrico.
Si no eficaces, o intensidad es moderada‐grave triptanes(sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán…)
¡¡¡Los triptanes se deben evitar en cardiópatas e hipertensos mal controlados!!!
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TRATAMIENTO DE LA CRISIS MIGRAÑOSA DE INTENSIDAD MODERADA‐GRAVE
Triptanes (v.o. si tolera, si no sumatriptán sc o nasal, o zolmitriptán nasal)
Si no efectivo: añadir una 2ª dosis de triptán tras 30‐45 mins.
Si no efectivo: ketorolaco 30‐60 mg i.m.
Si no efectivo: considerar tratamiento del estado de mal migrañoso
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TRATAMIENTO DEL STATUS MIGRAÑOSO
Sumatriptán sc ó analgésicos vía parenteral (Ej: ketorolaco 60 mg, meperidina)
+Antieméticos vía parenteral (metoclopramida)
+Reposición hidrosalina
+Sedación vía parenteral (clorpromazina 12,5‐25 mg ó diazepam
10 mg)
Si no mejora Dexametasona 4‐20 mg o metilprednisolona 60‐120 mg i.v/día (con pauta descendente progresiva 2‐4 días)
Si no mejora replantear diagnóstico
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TRATAMIENTO PREVENTIVOIndicado si:
Más de 3 crisis incapacitantes al mesMal a respuesta o tolerancia Migraña complicada
1ª opción: propanolol 40‐240 mg/día, nadolol (contraindicados en caso de bloqueo cardiaco, asma o diabetes)
Otros: flunarazina, verapamilo, amitriptilina, ác. Valproico, topiramato. Lamotrigina.
En pacientes embarazadas: propanolol, q se retirará 2‐3 semanas antes de la fecha probable de parto.
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CEFALEA TENSIONALIbuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, metamizol
Se recomienda tratamiento preventivo si toma medicación sintomática más de 8 días/mes
Amitriptilina 20‐50 mg de elección. En primeras semanas puede combinarse con una benzodiacepina.
Está contraindicada en pacientes con glaucoma, hipertrofia de próstata, estreñimiento, enf hepática grave o arritmia cardiaca, especialmente bloqueo a‐v. si contraindics se puede usar: mirtazapina 15 mg/día
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CEFALEA EN RACIMOSCRISIS
Oxígeno en flujos altos (10‐15 mins a 7‐10 l)Sumatriptán sc o intranasal
PROFILAXISPrednisona, inicialmente 60 mg/díaVerapamilo, topiramato y litio tardan en actuar 1‐2 semsCualquier fármaco que haya tenido éxito debe mantenerse hasta que el paciente haya pasado 2 semanas sin crisis de dolor y luego retirar progresivamente.
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HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA: respuesta espectacular a la indometacina
SUNCT: resistentes a todos los fármacos (lamotrigina, carbamacepina o topiramato)
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: de elección carbamacepina (se comienza con dosis bajas y se va aumentando paulatinamente hasta control de los síntomas). Alternativas: lamotrigina, gabapentina, topiramato, amitriptilina…Si medidas farmacológicas fallan Cirugía: electrocoagulación
del ganglio de Gasser
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES: prednisona 1 o 2 años (sólo con sospecha diagnóstica ya indicado). Se añadirá: calcio, vit D y bifosfonatos
Responden a INDOMETACINA:
‐Hemicránea paroxística
‐ Por actividad sexual o esfuerzo físico‐Tusígena
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SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN UNA CEFALEA I
1. Comienzo > 50 años
2. Instauración brusca de cefalea intensa (primer episodio)
3. Cefalea de intensidad progresiva en su evolución
4. Cefalea de reciente comienzo en pacientes con cáncer, con coagulopatías o tto anticoagulante
5. Datos de enfermedad sistémica
6. Migraña con aura atípica
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SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN UNA CEFALEA II
7. Cambio en las características de una cefalea crónica
8. Cefaleas intensas desencadenadas por los esfuerzos, la actividad sexual, la tos o determinadas posturas
9. Convulsiones
10. Cambio de carácter o deterioro cognitivo
11. Papiledema (es fundamental ver si paciente tiene HTIC Fondo de ojo)
12. Exploración neurológica anormal
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ERRORES COMUNES EN DIAGNÓSTICO CEFALEAS
1. Poner etiquetas de nomenclatura demasiado pronto sin aplicar criterios
2. Relacionar respuesta al tratamiento con diagnóstico3. Relacionar cefalea con de TA4. La HSA: “el peor dolor de mi vida”, pero no siempre
es así…5. La radiología no es todo
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