Sessió de casos clínics
Andrea Sarrat PirlaGener 2016
Servei de PediatriaConsorci Sanitari de Terrassa
MOTIU DE CONSULTAõ Nena, 10 anys
õ Fa 2 hores, episodi de PÈRDUA DE CONEIXEMENT ambHIPERTONIA generalitzada i MOVIMENTS TÒNICO-CLÒNICSd’uns 15 min
õ Dues hores posteriors amb NIVELL DE CONSCIÈNCIA FLUCTUANT però amb resposta a preguntes i ordres
õ Quadre de VÒMITS I DIARREES 24 HORES prèvies, afebril
Mal estat general, rígida i sense resposta a estímuls
EXPLORACIÓ FÍSICAFC 132bpm, FR 23rpm, Sat 100%, Tªrectal 38.4ºC, TA indetectable,
glicèmia 104 mg/dL.
õ TAP: Mal estat general, circulació normal, respiració normal
õ CUTANI: Pal·lidesa mucocutània. Reompliment capil·larcorrecta. No exantemes ni petèquies.
õ NRL: Postrada, amb tendència a la somnolència peròreactiva a les manipulacions.Pupiles isocòriques i normoreactiva. No meningisme.
õ AC tons ritmics, no bufs. Polsos perifèrics presents.õ AR bona entrada d'aire bilateral. Sense sorolls sobreafegits. õ ABD tou i depressible. No masses ni megàlies. No defensa.
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA
Disfunció SNC
EVOLUCIÓõ TAC cranial: sense alteracionsõ S’objectiva hipotensió i Glasgow 13-14 fluctuantõ S’inicia càrrega de ringer lactat (500cc)
õ Analítica:õ Leucòcits 15.170 (93N, 2L), eritròcits 4,4, Hb 12,4 g/dL, Hto
36.3%. PCR 110 mg/L, PCT >100 pg/L. õ Ionograma: Na 134 mmol/L, K 3.3 mmol/L, Cl 91.8 mmol/Lõ Renal: Urea 62 mg/dL, Creatinina 3 mg/dLõ Hepàtic: AST 104 UI/L, Bilirrubina total 1,3 mg/dL.õ Coagulació: Plaquetes 156.000, TP 46%, TTP 1,78õ EABv: pH 7,25, pCO2 40, HCO3 17.5, EB -9,7
õ Hemocultiu, coprocultiu i rotavirus
ORIENTACIÓ DIGNÒSTICA
XOC SÈPTIC
CEFOTAXIMA ev
EVOLUCIÓõ Tensions TAS 66-70 TAD 29-33
õ Es contacta amb UCI Taulí :õ Càrrega de gelafundina (500cc)õ Bomba de noradrenalina a 0.1 mcg/kg/min
õ Trasllat a UCI amb SEMõ Dobutamina a 20 mcg/kg/minõ Noradrenalina a 1 mcg/kg/minõ Bolus d’hidrocortisona a 60mg/m2
EVOLUCIÓ A UCIpõ RESPIRATORI: õ Ventilació mecànica durant 5 dies.
õ HEMODINÀMIC: Inestableõ Volum 40cc/kg + drogues vasoactivesõ BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màxõ Dopamina a 20 mcg/kg/minõ Dobutamina a 20 mcg/kg/min màxõ Hidrocortisona 50 mg/m2/dia
õ Lactats màx 65 mg/L amb milloria progressiva, õ mantenint TA correctes i podent retirar inotrops als 4rt diaõ Administració de plasma 15mg/kg en 2 ocasions i
Vitamina K 1mg/dia.
õ Analítica a les 24 hores: milloria analítica
õ PCR 25 mg/L, VSG 8 mm, Plaquetes 57,000.õ Bilirrubina 0.7 mg/dL, GOT 35, GPT 34 UI/L,õ Urea 42 mg/dL, creatinina 0,45 mg/ dLõ IRA amb Creatinina màx de 3.2 mg/dL.
EVOLUCIÓ A UCIP
EVOLUCIÓ A UCIP
Hemocultiu positiu a Streptococ pyogenes
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC
s’afegeix Clindamicina
REINGRÈS A PLANTAõ Retorn al 6è dia.õ Es completen:
- 7 dies de clindamicina- 10 dies de cefotaxima
õ Pauta descendent d’hidrocortisonaõ Alta al 6è dia (total 12 dies)
SÍNDROME DEL XOC TÒXIC
ESTREPTOCÒCICEN PEDIATRIA
SÍNDROME DEL XOC TÒXIC (TSS)Febre
ExantemaHipotensió
Disfunció multiorgànicaDescamació
ToxinesStaphylococcus aureusStreptococcus pyogenes
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC
õ Major incidència en >65 anys i <2 anys
õ 6% de les malalties estreptocòciques invasives
õ Mortalitat publicada en sèries pediàtriques, 5-10%- (30-80% adults)
õ Contactes convivents el risc x 200!! (Menor edat)
õ Quimioprofilaxi??? Falten estudis!!
MALALTIA MEDIADA PER SUPERANTÍGENS
Activació massiva de limfòcits
Cascada massiva de citoquines
Reacció inmunitària exagerada
FEBRE, HIPOTENSIÓ, DISFUNCIÓ MULTIORGÀNICA I XOC
TSS : patogènia
*SPEs (A,B,C,F,G,H, i J)
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: patogènia
Toxic shock syndrome in children. Epidemiology, pathogenesis and management. Yu-yu Chuang, Yhu-Chering Huang and Tzou-Yien Lin. Pediatr
Drugs 2005: 7 (1) 11-25
õ Portes d’entrada: õ 50%, vagina, faringe*, mucosa i pellõ 50%, desconeguda
õ Factors de risc:õ Cirurgia prèvia i feridesõ Traumatismesõ AINEsõ Virasisõ Prematuritatõ Cardiopaties congènitesõ Inmunosupressióõ L’absència d’anticossos antiSPEs comporta un major risc d’infecció
severa
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC
* Rar el TSS secundari a una faringitis estreptocòcica però existeix algun cas descrit.
õ Varicel·la com a important factor de riscõ Més freqüent en <10 anysà 15% dels nens amb infecció
estreptocòcica invasiva (GAS) van patir–la el mes previ
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC
õ Qualsevol edat
õ La majoria de nens no presenten malaltia predisposant
õ DOLOR (artràlgies, miàlgies,…) com a símptoma més suggestiu
õ AGUT i SEVER
õ Síndrome gripal inicial, 20%õ Febre, calfreds, miàlgies, vòmits, diarrees
õ Confusió o coma en alguns casos
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: clínica
õ 80% dels adults es troba INFECCIÓ LOCAL(que podrà evolucionar a fascitis necrotitzant o miositis)- nens 4%
õ Nens <10 anys es presenten com:- BACTERIÈMIA SENSE FOCUS- OSTEOMIELITIS - INFECCIÓ SNC
Laboratoriõ DISFUNCIÓ MULTIORGÀNICAõ Hipoalbuminèmia, hipocalcèmia, CKs , i neutròfils
immadursõ HEMOCULTIU + EN UN 60% DELS CASOS
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: Clínica
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: Criteris1. Aïllament de l’estreptococ B hemolític del grup A
1. A. Líquid estèril (sang, LCR, líquid peritoneal, biòpsia cutània)2. B. Mostra no estèril (faringe, esput o vagina)
2. Signes clínics de severitat
2. A. Hipotensió: sistòlica <p5 per edat
2. B. 2 o més del següents:- Afectació renal: creatinina x2 límit alt normalitat- Coagulopatia: plaquetes <100,000 o CID- Afectació hepàtica: ALT, AST o bilirrubina x2 límit alt de la normalitat- Síndrome de distrés respiratori de l’adult- Eritrodèrmia +/- descamació- Necrosi de teixits tous; fascitis necrotitzant, miositis o gangrena
1. Aïllament de l’estreptococ B hemolític del grup A
1. A. Líquid estèril (sang, LCR, líquid peritoneal, biòpsia cutània)2. B. Mostra no estèril (faringe, esput o vagina)
2. Signes clínics de severitat
2. A. Hipotensió: sistòlica <p5 per edat
2. B. 2 o més del següents:- Afectació renal: creatinina x2 límit alt normalitat- Coagulopatia: plaquetes <100,000 o CID- Afectació hepàtica: ALT, AST o bilirrubina x2 límit alt- Síndrome de distrès respiratori de l’adult- Eritrodèrmia +/- descamació- Necrosi de teixits tous; fascitis necrotitzant, miositis o gangrena
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: Criteris
CAS DEFINITIU
1. Aïllament de l’estreptococ B hemolític del grup A
1. A. Líquid estèril (sang, LCR, líquid peritoneal, biòpsia cutània)2. B. Mostra no estèril (faringe, esput o vagina)
2. Signes clínics de severitat
2. A. Hipotensió: sistòlica <p5 per edat
2. B. 2 o més del següents:- Afectació renal: creatinina x2 límit alt normalitat- Coagulopatia: plaquetes <100,000 o CID- Afectació hepàtica: ALT, AST o bilirrubina x2 límit alt de la normalitat- Síndrome de distrès respiratori de l’adult- Eritrodèrmia +/- descamació- Necrosi de teixits tous; fascitis necrotitzant, miositis o gangrena
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: Criteris
CAS PROBABLE
õ ESTABILITZACIÓ HEMODINÀMICA PRIORITÀRIA
õ ANTIBIOTERÀPIAPenicil·lina G ev 200-400.000 U/kg/dia en 4-6 dosis
+Clindamicina ev 25-40 mg/kg/dia en 3-4 dosis
(efecte antitoxines)
õ TERÀPIA ADJUVANT ( en controvèrsia) Inmunoglobulina ev a 1-2 g/kg en monodosi** In vitro, inhibeix l’activació de les cèl·lules T bloquejantla cascada potenciada pels superantígens
XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: Maneig
*Clinical characteristics of children with group A streptococcaltoxic shcok syndrome admitted to pediatric intensive care units. Antonio Rodríguez-Nuñez, Silvia Dosil Gallardo, Iolanda Jordan. EurJ Pediatr (2011). 170: 639-644
õ 41 casos de STSS en 14 UCIs espanyoles 1998-2009
õ Criteri s d’inclusió: cumplir criteris definitoris
õ RESULTATS:- Edat mitja : 51 mesos (10-180): 44% <2anys- 1 pacient amb malaltia significativa de base
(prematur, hemorràgia intraventricular, bronquiolitis severa)
- Febre elevada 100% (mitja 39.2ªC)- Hemocultiu positiu: 97.5%
- Xoc 100%- Coagulopatia 78%- Disfunció neurològica 70%- Fallida respiratòria 68%- Gastrointestinal 44%- IRA 39%- Altres:
- - Rabdomiòlisi 24%- - Fascitis necrotitzant 14,6%
õ Streptest faringi POSITIU 78%õ Leucòcits: 260-46800/mm3
(50% leucopènics, 30% leucocitosi)
õ Tractament antibiòticõ Inicial: Combinacions de 2 o més
entre ells Cefalosporina de 3ªG
õ Estança mitjana: 7 dies
õ Supervivència: 66%- Seqüeles: 27%** febre reumàtica, infart isquèmic, necrosi cutània i insuficiènciarenal
õ Morts per xoc refractari i disfunció multiorgànica- El 50% dins les primeres 24h
CONCLUSIONSõ TAP no és estàtic
õ Entitat molt severa secundària a una infecció estreptocòcicainvasiva
õ Qualsevol edat, sobretot en els més petits
õ Donada la inespecificitat dels símptomes i la ràpida progressió del quadre hem de ser conscients de la seva existència i iniciar tractament immediat.
GRÀCIES!