1

เอกสารประกอบการสอนวิชา ทศว.541 วิสัญญีวิทยา หัวขอเร่ือง The Preoperative evaluation and laboratory diagnosis ผูบรรยาย ท.พ.กิติ ศิริวัฒน วัตถุประสงค นิสิตสามารถ

1. ทําการประเมนิผูปวยกอนเขารับการผาตัดภายใตการดมยาสลบได 2. เลือกวิธีการสงตรวจทางหองปฏิบัติการที่เหมาะสมแกผูปวยแตละรายได 3. สามารถแปรผลการตรวจทางหองปฏิบัติการที่สําคัญพื้นฐานได

เนื้อหา 1. ขอคํานงึถึงบางประการสําหรับการประเมนิผูปวยกอนการดมยาสลบ 2. การสงตรวจทางหองปฏิบัติการพื้นฐาน 3. หลักการเลือกการสงตรวจทางหองปฏิบัติการพื้นฐาน 4. การแปรผลการตรวจทางหองปฏิบัติการพื้นฐาน

เอกสารอางอิง 1. Manual of Oral and Maxillofacial Surgery:R Bruce Donoff 2. Clinician’s Pocket Reference 8th edition:Nick Pavona 3. A Manual of Laboratory and Diagnosis Test 5th:Frances Fischbach 4. Plain Film Interpretation in Clinical Practice:สุวัธนา นนทะสุต

ขอคํานึงถงึบางประการสําหรบัการประเมินผูปวยกอนการดมยาสลบ

สําหรับผูปวยที่ตองเขารับการผาตัดโดยการดมยาสลบนั้น แพทยผูรักษาผูปวยมีความจําเปนที่จะตองทําการประเมนิสภาวะตางๆของรางกายผูปวยเพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกดิขึ้นจากการผาตัดและการดมยาสลบแกผูปวยโดยเฉพาะในผูปวยซ่ึงเขารับการผาตัดแบบ elective case แพทยผูทําการรักษาควรจะเตรียมความพรอมของรางกายผูปวยใหดเีสียกอนการทําการผาตัด การตรวจและการซักประวัตใินผูปวยตอไปนี้เพื่อการผาตัดภายใตการดมยาสลบควรมีขอคํานึงถึงเพื่อการตรวจรางกายและประเมินผูปวยเปนพิเศษ ดังนี ้

1. ผูปวยท่ีไดรับการบาดเจ็บและตองเขารับการรักษาอยางฉุกเฉิน ควรจะไดรับการประเมินตามหลักของการชวยชีวิตเบื้องตน (Basic life support) โดยทําการประเมินถึง Airway,Breathing,Circulation (ABC) เปนอันดับแรก โดยการประเมินทางเดินหายใจของผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บบริเวณศีรษะและลําคอนั้นจําเปนอยางยิ่งทีจ่ะตองตรวจหรือประเมินถึง cervical spine ในบางครั้งตองใหการรักษาที่เปรียบเสมือนวาผูปวยนั้นมกีารหักของกระดูก cervical spine ไปกอน

2. ผูปวยท่ีอวนมากๆ (Obesity) ซ่ึงมีโอกาสสูงหรือเสี่ยงที่จะมีโรคอื่นๆแฝงอยูไดแก เบาหวาน โรคความดันโลหติสูง และ cardiovascular disease เราควรทําการตรวจผูปวยเพื่อประเมนิถึงโรคดังกลาวดวย สําหรับในการดมยาสลบผูปวยที่อวนมากมีโอกาสเสี่ยงตอการเกดิ aspiration มากกวาผูปวยทั่วไปอันเนื่องมาจาก gastric volume ที่มากกวา และ pH ในกระเพาะที่ต่าํกวา นอกจากนี้การใชยาตางๆในการดมยาสลบมักจะมี pharmacokinetics ที่เปล่ียนไปทําใหอาจตองมีการใชยาที่มากหรือนอยกวาผูปวยปกติทั่วไปดวย

3. ผูปวยท่ีสูบบุหรี่ มีความจําเปนที่จะตองใหผูปวยทําการงดการสูบบุหร่ีกอนการทําการผาตัด โดยพบวา Carbon monoxide (CO) จากการสูบบุหร่ีจะทําใหลดการขนสงออกซิเจนโดยเลือดไปยัง tissue ตางๆ และ Nicotine จากบุหร่ีจะเพิ่มอัตราการเตนของหัวใจและทําใหเสนเลือดสวนปลายเกดิการหดตวั (peripheral vasoconstriction) การหยุดสูบบุหร่ี 12-24 ช่ัวโมงจะทําใหระดบัของ CO และ Nicotine ในเลอืดกลับลงสูสภาวะปกติ อยางไรก็ตามพบวาการหลั่ง sputum จํานวนมากในทางเดนิหายใจซึ่งเปนการตอบสนองของรางกายตอการสูบบุหร่ีจะยังคงมีอยูตอไปประมาณ 2 สัปดาหภายหลังการหยุดการสูบบุหร่ี ไดมีผูทําการศึกษาพบวา postoperative respiratory morbidity จากการสูบบุหร่ีจะลดลงเมื่อผูปวยตองทําการหยดุสูบบุหร่ี 6-8 สัปดาหกอนการผาตัดภายใตการดมยาสลบ

4. ผูปวยท่ีมีประวัติของการเจบ็หนาอก ในการดมยาสลบพบวาผูปวยที่เสียชีวิตในขณะดมยาสลบจาก Myocardial infarction มีถึง 50% ดังนั้นมีความจําเปนที่จะตองทําการประเมินตรวจหาโรคหัวใจขาด

2

3

เลือดใหพบเสียกอนเพื่อปองกันการเกิด infarction และหากไมแนใจควรสงผูปวยใหตรวจรางกายโดยแพทยผูเชีย่วชาญ ตรวจ ECG ,Echocardiograms และ Exercise ECG ตามความเหมาะสม

5. ผูปวยโรคเบาหวาน ควรจะประเมินวาผูปวยเปนโรคเบาหวานมานานเทาใด สามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดดเีพียงใด ในผูปวยซ่ึงเปนเบาหวานมานานและควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไมดีมักจะมีโรคของอวัยวะสําคัญตางๆ(end-organ disease)แฝงอยู ดังนัน้แพทยผูทําการรักษาควรจะตรวจประเมนิถึงภาวะโรคหวัใจขาดเลือด,ความดันโลหติสูง,autonomic neuropathy,renal insufficiency,cardiomyopathy และ gastroparesis แนะนาํใหทําการสงตรวจเลือดตอไปนี้เปนอยางนอยไดแก glucose,electrolyte,BUN,creatinine,urinalysis และ ECG

6. ผูปวยท่ีรับประทานเครื่องดืม่แอลกอฮอลจัด ผูปวย Alcoholism จะมปีญหาในอวัยวะหลายระบบ a. จะสงผลตอการตอบสนองของ CNS ตอยาตางๆทําใหดื้อตอยา(increased tolerance)ทีใ่ชใน

การดมยาสลบหลายชนิด เกดิอาการ withdrawal seizures หรือ delirium tremens บางครั้งเกิดอาการ paradoxical exitation

b. ผลตอระบบหัวใจและหลอดเลือดทําใหเกิดความดันโลหติสูง อาจทําใหเกิดโรคหวัใจตางๆที่สัมพันธกับ alcohol(alcoholic cardiomyopathy)

c. ผลตอระบบทางเดินอาหารทําใหเกิด gastitis,เลือดออกในทางเดินอาหาร,hepatitis และ pancreatitis

d. ในผูปวยที่รับประทานแอลกอฮอลมานานจะทําให metabolism ของตับสูงขึ้นซึ่งมีผลตอการใชยาตางๆเนื่องจากยาจะถูกทําลายไดมากและเรว็ขึ้นทําใหเกิดภาวะดื้อตอการใชยาตางๆ (increased tolerance) ไดแก ยาชา,sedatives,ยาแกปวด และ neuromuscular blocker บางตัว แตเมื่อตับถูกทําลายมากขึ้นผลจะเกดิในทางตรงกนัขามคือจะเกดิความไวตอยาตางๆมากขึ้น(increased drug effect) และเกดิปญหาของ bleeding disorder ขึ้น

e. ดังนั้นในผูปวยที่ใหประวตัิรับประทานเครือ่งดื่มแอลกอฮอลจัด ควรจะตรวจดูอาการของ withdrawal ไดแก tremor,agitation,confusion,increased heart rate และอาการของโรคตับ ไดแก spider angiomata,palmar erythema,jaundice,ascites,gynecomastia,enlarged parotids and lacrimals,abnormal coagulation

7. ผูปวยท่ีมีอาการติดเชื้อของทางเดินหายใจสวนตน ( Upper respiratory tract infection) การเกดิการติดเชื้อของทางเดินหายใจสวนตน (URI) จะทําใหเกดิการเพิ่ม airway reflexes ตอส่ิงเราตางๆมากขึ้น มีการหลั่งของ airway secretions มากขึ้น ซ่ึงไมสงผลดีตอการดมยาสลบเนื่องจากจะทําใหเกิด bronchospasm,laryngospasm,hypoxia ทั้งระหวางและภายหลังการดมยาสลบ การเกิดภาวะไมพึงประสงคเหลานี้จะคงมีโอกาสสูงตอไปอีกอยางนอย 2 สัปดาหหรือบางครั้ง 6-7 สัปดาห

โดยเฉพาะในเด็กเล็กจะมีความเสี่ยงสูงมากขึ้น ดังนั้นเราควรจะทําการเลื่อนการผาตัดที่ไมจําเปนออกไปกอนเมือ่ผูปวยมีอาการติดเชื้อของทางเดินหายใจสวนตน

การสงตรวจเพิ่มเติมทางหองปฏิบัติการเพื่อการประเมินผูปวย การเลือกการตรวจทางหองปฏิบัติการที่เหมาะสม:What are the appropriate preoperative laboratory tests? คําถามที่สําคัญอันหนึ่งภายหลังการซักประวัตแิละตรวจรางกายผูปวยแลวก็คือเราจะทําการสงตรวจทางหองปฏิบัติการใดเพิ่มบาง

การสงตรวจพื้นฐานทีใ่ชในการตรวจผูปวยที่สําคัญมี ดงันี้ คือ Clinical hematology (การตรวจเลือด)

1. CBC and Hemogram 2. Blood chemistry test ไดแก Electrolytes,Renal function test,Liver function

test,Cardiac enzyme test,Metabolic bone disease,Glucose,Cholesterol 3. Coagulation ไดแก bleeding time,PT,PTT,Thrombin time และ platelet count

Urinalysis (การตรวจปสสาวะ) Chest X-ray (ภาพรังสีทรวงอก) ECG (คลื่นไฟฟาหัวใจ) การสงตรวจดงักลาวขางตนก็เพื่อจะทําการประเมินอวยัวะในระบบทีสํ่าคัญซึ่งมีผลตอผูปวยเมื่อตอง

ทําการผาตัดภายใตการดมยาสลบดังนี้ 1. Cardiovascular system:CBC,Cardiac enzyme,Coagulation,ECG 2. Respiratory system:Chest X-ray 3. Gastrointestinal system:Liver function test 4. Genitourinary system:Renal function test,Electrolytes,Urinalysis

เมื่อมาพิจารณาถึงปจจัยของสภาวะรางกายผูปวยซ่ึงไดจากการซักประวตัิและตรวจรางกายรวมกับเครื่องมือการสงตรวจขางตนพอจะไดขอสรุปในการสงตรวจดังนี ้ 4

1. ผูปวยที่ตองเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลทุกคนควรไดรับการตรวจ CBC และ Urinalysis 2. ผูปวยที่ตองเขารับการผาตัดภายใตการดมยาสลบ ควรไดรับการตรวจ Chest X-ray เพิ่มเติม 3. ผูปวยสูงอายุทีม่ีอายุ 40 ปขึ้นไป หรือผูปวยที่สงสัยวามีความผิดปกติของหัวใจ เชนมปีระวัติของ

การแนนหนาอก ควรสงตรวจ ECG เพิ่มเติม 4. ผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการเกิดโรคบางโรคหรือสงสัยวาจะมีความผดิปกตขิองอวัยวะจําเพาะ

บางอวัยวะหรอืเพื่อตองการประเมินอวยัวะบางอวยัวะเปนพิเศษใหสงตรวจเพิ่มเติมตามความเหมาะสม ไดแก

a. ตองการประเมินทํางานของไตใหสงตรวจ Renal function test ไดแก BUN,Cr และ Electrolyte

b. ตองการประเมินการทํางานของตับใหสงตรวจ Liver function test ไดแก Albumin,Alkaline phosphatase,Bilirubin,AST,ALT,Total protein และการตรวจ Coagulation test

c. ตองการประเมินการเกดิภาวะของหวัใจตายกระทนัหันจากการขาดเลอืดใหทําการตรวจ ECG,Cardiac enzyme test ไดแก CPK,LDH,AST

d. ตองการประเมิน Bleeding disorder ทําการสง Coagulation ซ่ึงไดแก bleeding time,PT,PTT,Thrombin time และ platelet count

e. ตองการประเมินโรคเบาหวานหรือสภาวะในการควบคุมน้ําตาล ไดแก Blood glucose 5. สําหรับผูปวยที่มีอายุมากกวา 65 ปอาจตองการประเมินใหครอบคลุมมากขึ้นจึงควรสงตรวจ

CBC,UA,Chest X-ray,ECG,Blood glucose,Electrolyte,BUN,Cr

การประเมนิผลการตรวจทางปฏิบัติการ:Laboratory Diagnosis I Clinicial Hematology Blood collection ใชเข็ม Gauge ขนาดใหญพอสมควรขนาด 22 เปนอยางนอย ดูดเลือดดําจากเสนเลือดดําใสลงในหลอดซึ่งมีสารหามเลือดที่นยิมไดแก ethylenediaminetetraacetic acid(EDTA) เขยาดวยกันเลก็นอย และนําไปตรวจภายใน 3 ช่ัวโมง 1. CBC and Hemogram

5

6

CBC โดยทัว่ไปจะรวมถึง white blood cell count ,red blood cell count,hemoglobin ,hematocrit, mean corpuscular hemoglobin (MCH),mean corpuscular hemoglobin concentration,mean corpuscular volume (MCV) สําหรับ platelet count และ differential WBC count จะไมอยูใน routine CBC แตบางสถานพยาบาลเมื่อแพทยส่ังตรวจ CBC ทางหองตรวจอาจสงผลการตรวจมาในรูปของ Hemogram คือมีการสงผลของ differential WBC count และ platelet count มาใหดวยแตมักจะมกีารบอกคาของ platelet คราวๆในรปูของเพียงพอ (adequate) และไมเพียงพอ (inadequate) เทานั้นนอกจากแพทยจะระบุการในใบสงตรวจวาตองการ platelet count คําจํากัดความสําคัญท่ีควรทราบ

• CBC :complete blood cell count คือการตรวจเลือดที่รวมถึง WBC,RBC,Hgb,Hct และ Red cell indices

• Red cell indices คือ MCV,MCH และ MCHC • MCV (mean corpuscular volume)= Hct(%)x 10/RBC(millions/mm3) คือขนาดของ red blood cell

โดยเฉลี่ย • MCH (mean corpuscular hemoglobin)= Hgb(g/100 mL) x 10/ RBC(millions/mm3) คือปริมาณโดย

เฉล่ียของ Hgb ตอ RBC 1 ตัว • MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration)= Hgb(g/100 mL)/ Hct(%) คืออัตราสวน

ของ Hgb ตอ Hct • Hemogram หมายถึงการสงตรวจ CBC,differential WBC count และ platelet count • Anisocytosis หมายถึง RBC มีขนาดแตกตางกัน (variation in RBC size) • Hyperchromic หมายถึงเม็ดเลือดแดงมีสีเขมของ hemoglobin กวาปกติ ซ่ึงไมสามารถเกิดขึ้นได

จริงเนื่องจากเซลลเม็ดเลือดแดงเมื่อมีความอิ่มตัวของ hemoglobin อยางเต็มที่(fully saturated)ก็จะเกิดสีแดงแบบปกติเทานั้น(normochromic) แตการกลาวถึง hyperchromic จะไดมาจากการคํานวณคาของ MCH ซ่ึงมากกวาปกติ

• Hypochromic หมายถึงเซลลเม็ดเลือดแดงมีสีแดงซีดจากการที่เซลลเม็ดเลือดแดงขาด hemoglobin • Macrocytic หมายถึง RBC มีขนาดใหญกวาปกต,ิdiameter>7.7 µm;MCV >100 µ3 • Microcytic หมายถึง RBC มีขนาดเล็กกวาปกติ,diameter < 6.7 µm;MCV < 80 µ3 • Normocytic หมายถึง RBC มีขนาด diameter 6.7-7.7 µm,MCV =80 -100 µ3 • Poikilocytosis หมายถึง RBC มีรูปรางผิดปกติ (Burr cells,sickle cells) • Polycythemia หมายถึง การมีจํานวนของ RBC มากกวาปกต ิ

7

• Shift to left หมายถึงการพบเซลล PMNs ซ่ึงยังไมโตเตม็ที่(immature polymorphonuclear neutrophils,one or two nuclear lobes)จํานวนมาก

• Shift to right หมายถึงการพบ four nuclear lobes PMNs จํานวนมาก The “left shift” หมายถึง PMN มีจํานวนเซลลซ่ึงอยูในรูปของ immature PMN(Band or stab cells)

มากกวาปกติ โดยเซลล immature PMN ดังกลาวจะสังเกตไดจาก blood smear ที่ nucleus ของ PMN จะมีจํานวน lobe เพียง 1-2 lobe ในขณะหาก PMN มีอายุมากขึ้นจํานวน lobe ของ nucleus จะเพิ่มมากขึน้ ในทางตรงกันขามหากพบวามีปริมาณของ PMN ซ่ึงมีอายุมากๆจํานวนมากกวาปกติจะเรียกวา “shift to the right” โดยเราจะพบ left shift ในภาวะ Bacterial infection,toxemia,hemorrhage และจะพบ right shift ใน liver disease,megaloblastic anemia,iron deficiency anemia Normal CBC variations Hemoglobin และ hematocrit จะสูงที่สุดตอนแรกเกิด (20g/100 ml และ 60% ตามลําดับ) จากนั้นจะลดลงอยางรวดเร็วและนอยที่สุดตอนอายุ 3 เดือน (9.5g/100 ml และ 32%) กอนจะคอยๆเพิ่มขึ้นอยางชาๆจนอยูในระดับเดยีวกับผูใหญเมือ่ยางเขาสูวัยหนุมสาว ในผูชายทั้งสองคาจะมีคาสูงกวาในผูหญิง และในชวงตั้งครรภจะพบวามีการลดลงของคาทั้งสองเล็กนอย สําหรับคาของ WBC จะสูงสุดตอนแรกเกิดเชนเดยีวกัน (25000/m3)และจะคอยๆลดลงอยางชาๆจนสูระดับเดยีวกบัในผูใหญเมือ่ยางเขาสูวัยหนุมสาว โดยเซลล lymphocyte จะมีจํานวนมากที่สุด (60%) ในชวงแรกของอายุจนถึงอายุ 5-7 ขวบ จากนั้น PMN จะเริ่มมีจาํนวนมากกวาอยางเหน็ไดชัด Normal values Hct:Men:47+/-7.0% Women:42+/-5.0% Hgb:Men:14-18 g/100 mL Women:12-16 g/100 mL MCV:85-100 µ3

MCH:28-31 µg MCHC:30%-35% RBC:Diameter:6.7-7.7 µm Men:4.2-5.4 x106 cells/mm3

Women:3.6-5.0 x 106 cells/mm3

8

Reticulocytes:0.5%-1.5% WBC:Total:4-11 x103 cells/mm3

Differential WBC count PMN:40%-75% Lymphocytes:15-45% Eosinophils:1%-6% Basophils:0%-2% Monocytes:1%-10% Platelets:145-375 x103 cells/mm3

Differential diagnosis 1. RBC indices 1.1 Decreased MCV,decreased MCH (microcytic,hypochromic) -iron deficiency anemia -thalassemia -anemia of chronic disease 1.2 Increased MCV,increased MCH (macrocytic,hyperchromic) -megaloblastic anemia;B12 หรือ folate deficiency -early post-hemorrhage period 2. RBC morphology -Sickled cells- sickle cell anemia -Howell-Jolly bodie- megaloblastic anemia,postsplenectomy -Spherocytes- autoimmune hemolytic anemia,hereditay spherocytosis -Basophilic stippling- lead poisoning -Burr cells- severe liver disease -Helmet cells- uremia,malignant hypertension,hemolytic transfusion reaction -Reticulocytes- hemorrhage,hemolysis,post-Fe2 treatment 3. Hematocrit ผูปวยทีจ่ะไดรับการผาตัดภายใตการดมยาสลบไมควรมี HCT ต่ํากวา 30% Hct มีปริมาณมากกวาปกติในภาวะสูบบุหร่ีจัด,อยูในที่สูง,dehydration,prolonged tourniquet stasis,primary หรือ secondary polycythemia

9

มีปริมาณนอยกวาปกติเมื่อ ไดรับน้ําเกนิ (volume overload),anemia(iron deficiency,megaloblastic, sickle cell),การเสียเลือด,hemolysis 4. White blood cell count (total) มีจํานวนมากขึน้เมื่ออยูในภาวะ acute infections,uremia,steroids,hemorrhage,leukemia มีจํานวนนอยลงเมื่ออยูในภาวะ radiation,aplastic anemia,infectious mononucleosis,septicemia 5. White blood cell count (differential) Neutrophils (PMNs): มีจํานวนเพิ่มขึน้เมื่ออยูในภาวะ infections,granulocytic leukemia,surgery,severe exercise มีจํานวนนอยลงเมื่ออยูในภาวะ viral infections,aplastic anemia,drugs,radiation,dialysis Shift to left เมือ่ hemorrhage,toxemia,bacterial infection Shift to right เมื่อ iron deficiency anemia,liver disease,megaloblastic anemia Eosinophils: Eosinophil เปน polymorphonuclear granulocyte มีหนาที่ขจัดฤทธิ์ histamine ถาในเลือดมี histamine มากก็จะมี Eosinophil มากในกรณีที่มีพยาธกิ็เชนเดียวกนั เมือ่พยาธิผานเขาไปในเนื้อเยื่อทําใหมี histamine ออกมามากในบรเิวณเนื้อเยื่อที่ถูกทําลาย mast cell กับ eosinophil มีหนาทีสั่มพันธกัน ในบริเวณที่มีการทําลายเนือ้เยื่อ จะมีการสลายตัวของ granule ของ mast cell เพื่อปลอย histamine และ heparin ออกมาเพื่อซอมแซมเนื้อเยื่อ จากนัน้ eosinophil จะเขามาทําลายฤทธิ์ของ histamine มีจํานวนเพิ่มขึน้เมื่ออยูในภาวะ allergic disorders,parasitic infection,collagen vascular diseases,Addison’s diaease,malignancy มีจํานวนนอยลงเมื่ออยูในภาวะ มกีารใช steroids,ภาวะเครียด,ปริมาณ ACTH มากกวาปกติ,Cushing’s syndrome Basophils: Basophils เปนเซลลของเลือดและไขกระดูก สวน mast cell (tissue basophil) เปนเซลลของ connective tissue พบในตอมผิวหนัง ตอม thyroid ที่พบมากที่สุด คือ thymus หนาที่และความสําคญัเกี่ยวกับ lipid clearing เกี่ยวกับการอกัเสบ และเกีย่วกับ hypersensitivity และเกี่ยวกับการจับกนิและสะสม heparin,histamine และ serotonin มีจํานวนเพิ่มขึน้เมื่ออยูในภาวะ chronic myeloid leukemia, polycythemia มีจํานวนนอยลงเมื่ออยูในภาวะ มีการใช steroids,ภาวะเครียด,acute rheumatic fever,thyrotoxicosis Lymphocytes: มีจํานวนเพิ่มขึน้เมื่ออยูในภาวะ viral infections,tuberculosis,mononucleosis,acute and chronic lymphocytic leukemia

10

มีจํานวนนอยลงเมื่ออยูในภาวะ stress,uremia,steroids Atypical Lymphocytes >20% พบใน infectious mononucleosis,cytomegalovirus infection,infectious hepatitis,toxoplasmosis <20% พบใน virus infection (mumps,rubeola,varicella),rickettsial infections,tuberculosis Monocytes: เปน agranulocytes มีหนาที่เชนเดียวกับ lymphocyte เปนตัวที่ชวยเสรมิในการปองกนัรางกาย สามารถกินชิ้นสวนตางๆของ แบคทีเรีย ยีสต เชื้อรา หรือแมแตเม็ดเลือดแดง monocytes ซ่ึงสามารถกินชิ้นใหญๆได บางครั้งเรียก macrophage หรือ histiocytes มีจํานวนเพิ่มขึน้เมื่ออยูในภาวะ monocytic leukemia,tuberculosis,chronic inflammation or infection,collagen disease (rheumatoid arthritis,systemic lupus erythematosus),subacute bacterial endocarditis,protozoal infections มีจํานวนนอยลงเมื่ออยูใน aplasia 6. White blood cell morphology -Dohle’s inclusion bodies in PMNs- burns,infection -Auer bodies- acute myelogenous leukemia -Hypersegmentation- megaloblastic anemias -Toxic granulation- infection or inflammatory disease 7. Platelet count มีจํานวนเพิ่มขึน้เมื่ออยูในภาวะ malignancy,postsurgery หรือ postsplenectomy,rheumatoid arthritis(RA),iron deficiency anemia,trauma,acute hemorrhage มีจํานวนนอยลงเมื่ออยูในภาวะ idiopathic thrombocytic purpura (ITP),marrow invasion or aplasia,hypersplenism,disseminated intravascular coagulation (DIC),cirrhosis,quinidine toxicity,massive transfusions,viral infections,infectious mononucleosis 2. Blood chemistry tests Electrolytes เกีย่วของกับการใหสารน้ํา (fluid) การใหยา และสมดุลยของกรด-ดาง Sodium (136-145 mEq/l) เพิ่มขึ้นเมื่อ dehydration,glycosuria,diabetes insipidus ลดลงเมื่อ มีการใชยาขับปสสาวะ,congestive heart failure,hyperglycemia,ไตวาย,อาเจียน,ทองเสีย

11

Chloride (95-108 mEq/l) เพิ่มขึ้นเมื่อ ในภาวะขาดน้ํา,nonunion gap metabolic acidosis,ทองเสีย,diabetes insipidus ลดลงเมื่อ เสียเหงื่อมาก,อาเจยีน,congestive heart failure,chronic renal failure,การใชยาขับปสสาวะ,syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH),diabetes mellitus with ketoacidosis Potassium (3.5-5.2 mEq/l) เพิ่มขึ้นเมื่อ ในภาวะไตวาย,adrenal insufficiency,acidosis,hemolysis,medications,iatrogenic ลดลงเมื่อ การใชยาขับปสสาวะ,alkalosis,อาเจียน,nasogastric suctioning,mineralocorticoid excess Bicarbonate (24-30 mEq/l) เพิ่มขึ้นเมื่อ ในภาวะขาดน้ํา,respiratory acidosis,emphysema,metabolic alkalosis,อาเจียน ลดลงเมื่อ metabolic acidosis,respiratory alkalosis,renal failure,ทองเสีย Anion gap (8-12 mEq/l) เปนความแตกตางใน mEq ระหวาง serum sodium กับผลรวมของ serum chloride และ bicarbonate เพิ่มขึ้นในภาวะ renal failure,lactic acidosis,ketoacidosis,salicylate toxicity ลดลงในภาวะ disseminated intravascular coagulation,multiple myeloma Renal function ตรวจสภาวะของไตเพื่อรองรับการใชยาชนิดตางๆ คาของ BUN มักเปน 20 เทาของ Cr โดยคาของ BUN จะใหความเชื่อถือนอยกวาเนื่องจากมีความสัมพันธกบัการรับประทานอาหารโปรตีน ในขณะที่คา Cr จะสัมพนัธกบั metabolism ของกลามเนื้อภายในรางกาย BUN (blood urea nitrogen)-(6-20 mg/dL) เพิ่มขึ้นเมื่อ ไตวาย,ขาดน้ํา,GI bleeding,increased protein catabolism ลดลงเมื่ออยูในภาวะ liver damage,protein deficiency,ภาวะขาดอาหาร,ภาวะน้ําเกิน Creatinine-(0.7-1.4 mg/dL) เพิ่มขึ้นเมื่อ ไตวาย,โรคของกลามเนื้อ,false positives with diabetic ketoacidosis ลดลงเมื่อ ตั้งครรภ(ภาวะ creatinine นอยไมมีความสําคัญทางคลินิก) Liver function Albumin-(3.5-5.0 g/dL) โปรตีนสวนใหญสรางจากตบั ไดแก albumin,globulin และ fibrinogen ในการประเมินการทํางานของตับวิธีหนึง่ คือการดูหนาที่การสังเคราะหของตับโดยเฉพาะ albumin เมื่อมีโรคของตับ albumin จะลดลงการดู total protein อยางเดยีวไมสามารถประเมินผลการทาํงานของตับเนื่องจาก ไดรวมเอาคาของ globulin

12

ซ่ึงสรางจากตับและ globulin ซ่ึงสรางจากอวัยวะสวนอืน่เอาไวดวย ถา albumin ลดลงแต globulin เพิ่มขึ้น เชน ในโรคตบั อักเสบเรื้อรัง ก็จะทําให total protein ปกติ แตมี reverse ของ albumin และ globulin ratioอยางไรก็ตามมีโรคบางโรคทําใหเกิดภาวะ albumin ต่ําได เชน Nephrotic syndrome มีการเสีย albumin ไปทางปสสาวะหรือภาวะ ascites ซ่ึงมีการเสีย albumin ไปในชองทอง Albumin เปนโปรตีนซึ่งชวยในการคงไวซ่ึงสภาพปกตขิองน้ําในรางกาย (colloidal osmotic pressure) และยังชวยขนสงสวนประกอบของเลือด เชน ions,pigments,bilirubin,hormones,fatty acids,enzyme และยาบางอยาง มีคาสูงขึ้นในภาวะขาดน้ํา (ไมคอยมีความสําคัญทางคลินิก) มีคาลดลงใน liver failure,ขาดอาหาร,hyperthyroidism,leukemia,nephrotic syndrome Alkaline phosphatase-(30-115 units/L) Alkaline phosphatase เปน enzyme ซ่ึงสวนใหญผลิตโดยเซลลซ่ึงบุทางเดินน้ําดี,กระดูก osteoblast,เยื่อบุผนังลําไสเล็ก,ไต,รก,ตบั

Alkaline phosphatase ใชในตรวจหนาที่ของตับ และ Osteoblastic activity ที่เพิ่มขึ้น มีคาสูงขึ้นใน biliary tract obstruction,bone disease (Paget’s disease),hyperparathyroidism, osteoblastic bone tumors มีคาลดลงใน hypophosphatasia,hypothyroidism,malnutrition Bilirubin-(0.2-1.2 mg/dL) :heme ซ่ึงไดจากการแตกสลายของ เม็ดเลือดแดง จนเกิดเปน bilirubin ซ่ึงไมละลายน้าํเรียก unconjugated bilirubin หรือ indirect bilirubin เมื่อผานเขาตับก็จะถูกเปลี่ยนใหอยูในรูปที่ละลายน้ําไดเรียก conjugated bilirubin หรือ direct bilirubin กอนจะถูกขับมายังทอน้ําดีเปดลงสูลําไสเล็ก ในลําไสจะมแีบคทีเรียที่จะเปลี่ยน conjuagated bilirubin ใหกลายเปน urobilinogen ซ่ึงสวนมากจะถูกขับออกมาพรอมกับอุจจาระ แตจะมีบางสวนที่ถูกดูดซึมกลบัเขาไปในตับและขับถายออกมาทางไตเปนปสสาวะ การเพิ่ม bilirubin ทั้งหมด (total) พบใน acute และ chronic hepatitis,cirrhosis,biliary tract obstruction,hemolysis,fasting การเพิ่ม direct (conjugated) พบใน obstructive liver disease,hepatitis,drug induced cholestasis การเพิ่ม indirect (unconjugated) พบใน hemolytic anemia,hepatocellular liver disease Aspartate aminotranferase (AST)(formerly SGOT)-(5-25 units/L) เปน enzyme ซ่ึงอยูในเนื้อเยือ่ของหัวใจ ตบั กลามเนื้อ ไต สมอง ตับออน มาม และปอด หากเนื้อเยื่อดังกลาวไดรับอันตรายจะพบ AST ในเลือดสูงขึ้นโดยสมัพันธโดยตรงกับจํานวนเนือ้เยื่อที่ไดรับอนัตราย

มีปริมาณสูงขั้นใน liver disease,acute myocardial infarction,pancreatitis,muscle,trauma,congestive heart failure,hemolysis

13

ปริมาณที่ลดลงไมมีความสําคัญทางคลินิก Alanine aminotransferase (ALT)(formerly SGPT)-(5-30 units/L) ALT พบในตบั หัวใจ กลามเนื้อ และไต โดยพบมากในตับมากกวาอวยัวะอ่ืนดังนั้นคา ALT จึงนาเชื่อถือกวาคา AST ในการตรวจการทํางานของตับ

ปริมาณสูงขึ้นใน liver disease (จําเพาะมากกวา AST) ,pancreatitis,biliary obstruction Total protein-(6.0-8.5 g/dL) ประมาณ 25-60% ของโปรตีนทั้งหมดเปน albumin สวนที่เหลือจะเปน globulin ซ่ึงเกี่ยวของกับ antibody สวน plasma protein ตัวอ่ืนๆ เชน fibrinogen,prothrombin จะชวยในการแข็งตัวของเลือด คาโปรตีนทั้งหมดตองนํามาพิจารณารวมกับคา albumin เพื่อสามารถประเมินคาของ globulin อยางคราวๆ การหาสัดสวนของ albumin และ globulin ratio กอนที่จะนําไปชวยในการวินิจฉยัโรคของตับได เพิ่มขึ้นใน multiple myeloma,sarcoidosis,ภาวะขาดน้ํา ลดลงใน liver failure,ภาวะขาดอาหาร,inflammatory bowel disease Acute myocardial infarction ในการดมยาสลบภาวะแทรกซอนสําคัญอันหนึ่งคือการเกดิ myocardial infarction แมเราจะสามารถตรวจพบภาวะดังกลาวไดจาก EKG แตการตรวจ cardiac enzyme สามชนิดตอไปนีจ้ะชวยในการใหการวินิจฉยั Acute myocardial infarction ไดดยีิง่ขึ้น Creatinine phosphokinase (CPK)(female 50-60 IU/L;male 50-180 IU/L) Enzyme นี้พบมากในกลามเนื้อหัวใจ กลามเนื้ออ่ืนๆของรางกายและมมีากในเนื้อสมอง ในปจจุบนัสามารถแยก isoenzyme ของ CPK ออกเปน 3 ชนิด ดวยวิธี electrophoresis คือ MM type,MB type และ BB type พบมีปริมาณเพิ่มขึ้นใน myocardial infarction,striated muscle necrosis,cerebrovascular accident, hypothyroidism ,malignant hyperthermia Isoenzyme fractionation of CPK -MM band(striaed muscle):crush injury,seizures,malignant hyperthermia,IM injections -MB band(cardiac muscle):acute myocardial infarction,myocarditis -BB band(brain):cerebrovascular accident,malignant hyperthermia Lactate dehydrogenase (LDH)-(45-100 U/L) เปน intracellular enzyme ซ่ึงพบอยูในเนื้อเยื่อกระจายอยูทั่วรางกาย โดยเฉพาะในไต หัวใจ กลามเนื้อ สมอง ตับ และ ปอด

14

เพิ่มขึ้นใน acute myocardial infarction,hepatitis,malignant tumors,muscle disease,pulmonary embolus,hemolysis Isoenzyme enzyme:LDH I,II---myocardial origin LDH V,IV--liver disease AST(SGOT)-(8-20 U/L) Metabolic bone disease ทันตแพทยมักพบรอยโรคในกระดกูขากรรไรเสมอๆซึ่งในบางครั้งตองทําการวินจิฉัยรอยโรคดังกลาววาเปนเนื้องอก การเปลี่ยนแปลงฮอรโมน หรือ metabolic bone disease อ่ืนๆ การตรวจตอไปนี้จึงมีความสําคัญสําหรับทันตแพทยแมจะมีประโยชนนอยตอการใชในประเมินผูปวยเพือ่การดมยาสลบก็ตาม Alkaline phosphatase-(30-115 units/L) มีคาสูงขึ้นในโรคของกระดูก,ตับ,ตับออนและปอด Calcium-(8.5 to 10.5 mg/dL) เพิ่มขึ้นใน hyperparathyroidism,hypervitaminosis D,metastatic bone tumors,Paget’s disease, multiple myeloma,sarcoidosis,chronic renal failure ลดลงใน hypoparathyroidism,hypoalvuminemia,renal failure,alkalosis,acute pancreatitis, convulsions,vitamin D deficiency Phosphorus-(2.3-4.7 mg/dL) เพิ่มขึ้นใน hypoparathyroidism,chronic renal failure,acidosis,hypervitaminosis D,Addison’s disease ลดลงใน hyperparathyroidism,alcoholism,hypokalemia,vitamin D deficiency,alkalosis,diabetes mellitus Other tests การตรวจทางหองปฏิบัติการตอไปนี้ทันตแพทยซ่ึงเปนบุคคลกรทางการแพทยสาขาหนึ่งควรจะไดตระหนกัและเรียนรูไวบางเพื่อใชประกอบในการใหการรักษาผูปวย Acid phosphatase-(<0.8 IU/L) เพิ่มขึ้นใน prostate carcinoma,prostatitis Amylase-(5-75 IU/L) ใชในการตรวจดูหนาที่ของตับออน

15

ปกติ amylase สรางตับออน แลวถูกสงลงมายังลําไสเล็กสวนตนเพื่อชวยยอยคารโบไฮเดรตและน้ําตาล ถา acinar cells ไดรับอันตรายเชนในตับออนอักเสบ หรือมีการอุดตันของทอตับออน ก็จะทาํให amylase ทนกลับเขาสู intrapancreatic lymph system และดูดซึมเขากระแสเลือด จึงทําใหระดับของ amylase ในเลือดมีคาสูงขึ้น

เพิ่มขึ้นใน pancreatitis,parotitis,duodenal ulcer,diabetic ketoacidosis,peritonitis,blunt abdominal trauma ลดลงใน pancreatic destruction,liver damage Cholesterol-(140-260 mg/L) เพิ่มขึ้นใน hypercholesterolemia-hyperlipidemia,biliary tract obstruction,pancreatitis, hypothyroidism,diabetes mellitus ลดลงใน ภาวะขาดอาหาร,chronic disease,hyperthyroidism,liver disease,steroid therapy Glucose-(65-110 g/dL) เพิ่มขึ้นใน diabetes mellitus,ภาวะเครียด,hyperthyroidism,pregnancy,pancreatic disease,steroid therapy,Cushing’s dyndrome ลดลงใน reactive hypoglycemia,pancreatic disorders,ขาดอาหาร,liver disease,hyperinsulinism,hypopituitarism,Addison’s disease,sepsis Serum osmolality-(278-298 mOsm/kg) เพิ่มขึ้นใน alcohol ingestion,hyperglycemia,water loss,administration of mannitol ลดลงใน syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH),diuretics,Addison’s disease,low serum sodium Magnesium-(1.6 to2.6 mg/dL) เพิ่มขึ้นในภาวะ renal failure,diabetic coma,severe dehydration,lithium intoxication,Addison’s disease,hypothyroidism ลดลงใน alcoholism,diuretics,acute pancreatitis,nasogastric suctioning,malabsorption,renal tubular acidosis Uric acid-(1.5-8.0 mg/dL) เพิ่มขึ้นใน renal disease,gout,thiazide diuretics,myeloproliferation disease of bone ลดลงใน Wilson’s disease,allopurinol use,aspirin ingestion,Hodgkin’s disease 3. Coagulation

16

Bleeding time-(Duke,Ivy methods <6 minute) นานขึ้นใน thrombocytopenia,von Willibrand’s disease,aspirin therapy Partial thromboplastin time-(25-45 seconds) นานขึ้นใน heparin,defects in intrinsic clotting mechanism,hemophilia A และ B Prothrombin time นานขึ้นใน Sodium warfarin, vitamin K deficiency,liver disease,DIC Thrombin time เพิ่มขึ้นใน heparin,DIC,fibrinogen deficiency

II Urinalysis การสงตรวจปสสาวะเปน routine lab ของผูปวยที่ตอง admit เขารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อประเมินการทาํงานของไตและระบบทางเดินปสสาวะ(Genitourinary system)อยางคราวๆ ซ่ึงมีผลในการพิจารณาจายยาเพื่อรักษาโรคที่ทําใหผูปวยตองเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล การใหสารน้ําและอิเล็คโตรลัยต(fluid and electrolyte) โดยปกติผูใหญจะขับถายปสสาวะโดยเฉลี่ยวันละ 800-1600 ซีซี ปจจัยหลายอยางมผีลตอปริมาณของปสสาวะเชน หากรับประทานโปรตีนสูงจะมีปสสาวะมาก หากเสียเหงื่อมากจะมีปสสาวะนอย ในหนาหนาวจะมีปสสาวะมาก เปนตน

ภาวะที่ไมมกีารขับถายปสสาวะออกมาเลยหรือออกนอยกวา 100 ซีซีใน 24 ช่ัวโมง เรียกวา anuria หากถายปสสาวะมากเวลากลางคืนเรียก nocturia (ปกติปสสาวะกลางวัน:กลางคืน=4:1) polyuria เปนภาวะที่ขับปสสาวะมากกวา 2000 ซีซี/24 ช่ัวโมง สวน oliguria คือภาวะปสสาวะนอยกวาปกติคือนอยกวา 500 ซีซี/24 ช่ัวโมง

Normal value Appearance:ลักษณะทั่วไปจะเปนสีเหลืองอําพันใส (straw yellow;clear) Specific gravity:ในเดก็ทารก 1.002 - 1.006 ในเดก็และผูใหญ 1.001-1.035 pH:4.6-8.0 Negative:ปกติไมควรตรวจพบสิ่งตอไปนี ้glucose,protein,bilirubin,blood,acetone,nitrite Trace: urobilinogen อาจพบไดบางแตนอย RBC count:ในผูชาย 0-3/high-power field (HPF) ในผูหญิง 0-5 /HPF WBC count:0-4/HPF

17

Epithelial cells:พบไดบาง Hyaline casts:พบไดบาง Bacteria:ไมควรตรวจพบ Urine output: ในผูใหญ 0.5-1.0 mL/kg/h (1000-1600 ม.ล/วัน) การรายงานจํานวนของ RBCs,WBCs และ bacteria ตอ high-power-field จะรายงานไดสองระบบคือ ระบบที่ 1 Rare หมายถึง =< 2 per field Occasional = 3-5 per field Frequent =5-9 perfield Many = “large number” per field TNTC=too numerous to count ระบบที่ 2 Trace =< ¼ of field 1+ หมายถึง ¼ of field 2+ หมายถึง ½ of field 3+ หมายถึง ¾ of field 4+ หมายถึง field is full Differential diagnosis Appearance สารที่ทําใหปสสาวะมีสีเหลืองคือ urochrome สีของปสสาวะขึ้นอยูกบัความเขมขน

ของปสสาวะซึ่งจะแตกตางกันในเรื่องความถวงจําเพาะดวย สีของปสสาวะที่ผิดปกติออกไปนั้นขึน้อยูกับโรคและพยาธสิภาพบางชนดิ อาหารและยา บางชนิดที่รับประทานเขาไป

-pink/red –blood,hemoglobin,food coloring -Brown/black -bile pigments,iron,melanin -Orange-pyridium,bile pigments -Cloudy-การอกัเสบของทางเดินปสสาวะ,pyuria (มีเซลลหนองออกมาในปสสาวะ),mucus,bilirubin -Foamy –proteinuria,bile salts ในภาวะที่ปสสาวะมีสีแดงขุนของเม็ดเลือดแดงเรยีกวา hematuria สวน hemoblobinuria คอืภาวะที่มี

สีแดงใสของ hemoglobin

18

pH เปนการแสดงถึงสภาวะของไตในการรักษาดุลของระดับ hydrogen ion (H+) ในพลาสมาและ

สารน้ํานอกเซลล ตามปกติเมตตาบอลิซ่ึมของรางกายทําใหเกิดภาวะกรดมาก ฉะนัน้รางกายตองพยายามขจดักรดออกไป ดงันั้นปสสาวะจึงมี pH เปนกรด ในการวัด pH ของปสสาวะจะตองเก็บปสสาวะที่ถายใหมๆถาทิ้งไวนานจะเกิดแบคทีเรียและจะเปลีย่นสาร uria ในปสสาวะใหกลายเปนแอมโมเนยี ซ่ึงจะมีคุณสมบัติเปนดาง ถารับประทานอาหารทีม่ีโปรตีนมากจะเกิดฟอสเฟต และซัลเฟต เพิ่มจากเมตตาบอลิซึมปสสาวะจะมีฤทธิ์เปนกรด ตรงขามกับผูที่รับประทานผักและผลไมมากปสสาวะจะมีฤทธิ์เปนดาง

ภาวะเปนกรด (Acidic) พบในภาวะ ketoacidosis,chronic obstructive pulmonary disease (COPD),high protein diet

ภาวะเปนดาง (Basic) พบในภาวะ urinary tract infection,renal tubular acidosis,vomiting,metabolic alkalosis

Specific gravity การวดัความถวงจําเพาะของปสสาวะเปนการวดัความสามารถของไตในการ

ควบคุมสารตางๆซึ่งไดขับออกมา(renal concentrating ability) โดยเฉพาะยูเรีย โซเดียม คลอไรด ซ่ึงเปนสารที่พบเปนจํานวนมากในปสสาวะ

ปสสาวะคนปกติจะเขมขนมากที่สุดในเวลากลางคืน ความถวงจําเพาะที่มีคาสูงแสดงถึงภาวะปสสาวะเขมขน ในขณะปสสาวะที่มีความถวงจําเพาะต่ําจะบงชี้ถึงปสสาวะที่เจือจาง

พบความถวงจาํเพาะสูงใน ภาวะขาดน้ํา,congestive heart failure,diabetes mellitus,adrenal insufficiency

พบความถวงจาํเพาะต่ําใน ไดรับน้ําเกนิ,glomerulonephritis,diabetes indipidus Bilirubin:Bilirubin เกิดจากการสลายตัวของฮีโมโกลบิน เมื่อเม็ดเลือดแดงสลายตวั bilirubin อิสระ

จะรวมตวักับ albumin ใน plasma แลวผานเขาตับไป conjugate กับ glucorenic ในตับออกมาเปน conjugated bilirubin ซ่ึงละลายไดในน้ําแลวขับออกทางน้ําดี หากเกิดการอุดตนัของทอทางเดินน้ําดี หรือเกดิการสลายตัวของเม็ดเลือดแดงมากกวาปกติเกนิกวาทีต่ับจะกําจัด bilirubin ออกไปได กจ็ะถูกขับออกมาทางปสสาวะ

การตรวจพบ bilirubin ในปสสาวะแสดงถงึ hepatitis,obstructive jaundice Blood:การตรวจพบแสดงถึง การมีการบาดเจ็บในทางเดนิปสสาวะ การติดเชื้อทางเดนิปสสาวะ มี

ประจําเดือน,hemolytic anemia,transfusion reaction,renal stones

19

Glucose:glycosuria หมายถงึภาวะที่มีกลูโคสออกมาในปสสาวะซึ่งตามปกติจะไมพบน้ําตาลในปสสาวะ นอกจากบางเวลาที่มีน้ําตาลในกระแสโลหิตมากเกินความสามารถที่ไตจะเก็บไวได (renal threshold) กลาวคือเกิน 150-170 มิลลิกรัม/เลือด 100 มิลลิลิตร

การตรวจพบกลูโคสในปสสาวะ ไมจําเปนวาจะมีความผดิปกติเสมอไป เชน อาจพบน้ําตาลหลังจากรับประทานอาหารอิ่มใหมๆ หรืออยูในระยะแปรปรวนเครงเครียดหรือในบางรายอาจมีความสามารถในอัตราการดูดกลับของ tubular คอนขางต่ําทาํใหมีการดูดกลับกลูโคสคอนขางนอยแตในภาวะดงักลาวขางตนนี้จะพบวามกีลูโคสในเลือดปกติ

การพบน้ําตาลในปสสาวะพบไดใน diabetes mellitus,pancreatitis,shock,steroids,hyperthyroidism ,Cushing’s disease

Ketones:ketone bodies เปน end product จากการเผาผลาญไขมัน (lipolysis) เนื่องจากไขมันถูกนํามาใชเปนพลังงานแทนคารโบไฮเดรต เมื่อรางกายตองใชพลังงานจากไขมันอยูนานๆผูปวยจะอยูในภาวะ ketosis คือมี ketone อยูในกระแสโลหิตมาก เมื่อทิ้งไวไมไดรับการรักษาจะเกิดภาวะเปนกรดมากขึน้ เรียกวา ketoacidosis ภาวะที่มี ketone bodies ในปสสาวะเรียก ketouria

Ketouria พบในภาวะขาดอาหาร,diabetic ketoacidosis,อาเจียน,ทองเสีย,ตั้งครรภ,hyperthyroidism Nitrite:เชื้อแบคทีเรียที่พบในปสสาวะอยางนอย 105/ปสสาวะ 1 มล. จะสามารถทําให nitrate

เปลี่ยนไปเปน nitrite ซ่ึงปกติ nitrite จะไมพบในปสสาวะของคนปกติ ดังนั้นเมื่อตรวจพบ nitrite จะนึกถึงการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ

Protein:ปกตโิปรตีนจะไมพบในปสสาวะ เพราะโปรตนีสวนมากเปน albumin เนือ่งจากโปรตีนมีโมเลกุลขนาดใหญกวาชนิดอื่น จึงไมสามารถผานชองวางใน glomeruli ออกมาได ในภาวะ glomerulo -nephritis ทําให glomerular membrane ผิดปกติไป ชองวางระหวาง glomerular จะขยายใหญขึ้น จนโปรตีนสามารถหลุดลอดผานออกมาอยูในปสสาวะไดมากขึ้น หากสูญเสีย albumin มากับปสสาวะมากจะทาํใหเลือดขาดโปรตีน(hypoproteinemia) ซ่ึงจะทําใหอัตราสวนของ albumin/globumin ใน plasma ต่ําลงเพียงนัน้

บางภาวะโปรตีน เชน albumin ไมไดผาน glomerulus ออกมาในปสสาวะโดยตรง ไดแก หนอง เลือด ส่ิงขับถายออกจากชองคลอด ซ่ึงพบในภาวะกรวยไตอักเสบ (pyelitis) กระเพาะปสสาวะอักเสบ(cystitis) การเกิด proteinuria ในลักษณะนีเ้รียกวา postrenal proteinuria ซ่ึงโปรตีนเหลานี้ออกจากทางเดินปสสาวะสวนที่ต่ําจากไตลงมา Physiologic albuminuria เกิดไดหลังจากการออกกําลังกายอยางหนักใหมๆ กลามเนือ้ถูกใชงานหนัก รับประทานอาหารโปรตีนมากเกินไป ภาวะมีไข Urobilinogen เกิดจากการสงัเคราะหของ conjugated bilirubin โดย 1% จะถูกขับทางไต ระดับ urobilinogen สูงในปสสาวะ มักพบในรายที่มีการทําลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้น เชน hemolytic anemia การแพสารตะกั่ว cirrhosis

20

Urine Sediment (ตะกอนในปสสาวะ) • Red blood cells:พบใน trauma,cystitis,prostatitis,coagulopathy,tumors • White blood cells: พบใน infection,tuberculosis,renal tumors,acute glomerulonephritis • Squamous epithelial cell เปนเซลลใหญแบน เซลลเหลานี้มาจากชองคลอด อวัยวะ

สืบพันธุภายนอก หรือหลอดปสสาวะ • Cast คือโปรตีนซึ่งแข็งตัวและรวมตวัตอกนัเปนแทง หรือสารหรือเซลล รวมตัวกนัเปนรูป

แทงอาจยาวหรือส้ัน ตามลักษณะของหลอดฝอยไต(เกิดมากที่ distal convoluted tubule และ collecting tubule)ซ่ึงจะไมตรวจพบในภาวะปกติ การตรวจพบ cast เปนการบงบอกถึงรอยโรคที่ไตโดยตรง โดยลักษณะและชนดิของ cast จะชวยในการวนิิจฉัยถึงความผิดปกตไิดมาก เชนถาพบ blood cast แสดงวามีเลือดออกเกดิขึ้นในทอไตและไต แตถามี white blood cell cast มักจะเกิดจากมีการอกัเสบ เปนตน

III Chest radiograph ภาพรังสีทรวงอกประกอบดวยภาพในแนวหนาหลัง (posterior-anterior(PA)) และภาพในแนวดานขาง (lateral view) โดยในอดีต The American College of Radiology ไดแนะนําใหทําการถายภาพรังสีทรวงอก(เฉพาะในแนวหนาหลัง) แกผูปวยทุกคนที่เขารับการรักษาตวัเปนผูปวยในของโรงพยาบาล หรือผูปวยที่ตองเขารับการผาตัดทุกราย แตในปจจุบันไดเปลีย่นเปนใหทําการถายภาพรังสีทรวงอกแกผูปวยซึ่งสงสัยวาจะมีโรคหรือพยาธิสภาพภายในทรวงอกเทานัน้ อยางไรก็ตามในทางปฏิบัติ แพทยจะทําการสงผูปวยถายภาพรังสีทรวงอกในแนวหนาหลังเมื่อผูปวยตองเขารับการทําหัตถการภายใตการดมยาสลบทุกราย ในผูปวยที่ไมสามารถเคลื่อนยายได เชน ผูปวยอาการหนัก ผูปวยฉุกเฉินที่ยังไมไดสติ ผูปวยที่ใสเครื่องชวยหายใจ เปนตน เราสามารถสงถาย portable chest radiograph ซ่ึงเปนการถายภาพรังสีทรวงอกโดยใชเครื่องถายภาพรังสีเคล่ือนที่ได สําหรับในที่นี้จะกลาวถึงเฉพาะการอานภาพรังสีทรวงอกในแนวหนาหลัง (PA film) ซ่ึงมีความสําคัญกับทันตแพทยทั่วไปเทานั้น

รูปวาดแสดงลักษณะกายวิภาคที่ปรากฏในภาพรังสีทรวงอก PA

การแปรผลภาพรังสีทรวงอก Posterior-anterior film พื้นฐาน ใหพยายามอาน film โดยนึกถึงพื้นฐาน film ที่ปกติโดยตรวจดใูหครอบคลุมสิ่งตอไปนี้

1. Soft tissues 2. Bony structures 3. Diaphragm 4. Heart and mediastinum 5. Hila 6. Lung fields

21

รูปแสดงภาพถายรังสีปกติ

Soft tissues: ตรวจดู aymmetry ,ชองอากาศที่อยูในตําแหนง tissue plan หรือตําแหนงที่ผิดปกต(ิsubcutaneous

emphysema),ในผูหญิงสังเกตเงาของ breast ซ่ึงเปนสิ่งปกติเพื่อไมใหสบสนกับรอยโรคซึ่งผิดปกติ Bony structures:

ตรวจดู ribs,clavicles,scapulae,proximal humeri และ vertebrae โดยดถึูง osteolytic หรือ osteoblastic lesions การแตกหักของกระดกูหรือความผดิปกติของอื่นๆ Diaphragm:

ทั้งสองดานควรจะมีความสูงเทากันหรือมิฉะนั้นทางดานขวาควรจะสูงกวาดานซายเลก็นอยเนื่องจากตับขางใต

costophrenic angles ควรจะมลัีกษณะแหลม (sharp) การมีลักษณะมนของมุมดังกลาวมกัแสดงถงึการมีน้ําในชองปอด (pleural effusion) หรือ pleural scar

นอกจากนี้ควรตรวจดู subdiagphragmatic free air ซ่ึงอยูในกระเพาะอาหารแยกจากความผิดปกติอ่ืนๆ Heart and mediastinum:

ความกวางในหัวใจในแนว transverse ไมควรกวางเกินกวาครึ่งหนึ่งของชองทรวงอก (thoracic diameter) ในผูใหญ แตในเด็กอาจพบวามคีวามกวางกวาไดเล็กนอย

aortic knob ควรเห็นไดอยางชัดเจน

22

23

trachea ควรจะอยูในแนวตรงไมเอียงไปทางใดทางหนึ่งและเห็นอยางชดัเจนจนมาถึงตําแหนงของ carina (ตําแหนงที่ trachea แยกเปน left bronchus และ right bronchus) หากมีการเอยีงไปทางใดทางหนึ่ง (deviated) จะแสดงถึงการมีรอยโรคตัวอยางเชน เนื้องอก,ปอด lobe ใด lobe หนึ่ง collapse,tension pneumothorax เปนตน ในเดก็อาจจะพบวา mediastinum มีลักษณะกวางขึ้นเนื่องจากตอม thymus ทําใหเหน็เสนขอบของหัวใจไมชัดเจนไดเรียกปรากฏการณนีว้า thymic silhouette Hila: เสนเลือดบริเวณขั้วปอดปกตทิางดานซายมกัจะอยูสูงกวาทางดานขวาประมาณ 2-3 ซ.ม. สังเกตความผิดปกตวิามีเกดิขึ้นที่บริเวณนี้หรือไม Lung fields: Lung fields สวนของเนื้อปอดควรจะปราศจากรอยโรคในเนื้อปอด (interstitial disease) สวนของเสนเลือดควรจะแพรกระจายออกจากสวนกลางของปอดออกไปสูดานขางโดยจะคอยๆมีขนาดเรียวเล็กลง เสนเลือดที่บริเวณดานลางควรจะมีขนาดใหญกวาเสนเลือดบริเวณดานบนของปอดหากไมเปนดังนีม้ักจะแสดงถึงภาวะของ congestive heart failure ความผิดปกตทิี่สังเกตเห็นใน lung fields จัดเปนกลุมใหญๆไดแก

1. รอยสีขาวลักษณะเปนรางแห (reticular) หรือเปนปน (patchy) เรียก infiltration ซ่ึงเกิดจากความผิดปกติของเนื้อปอดบริเวณดังกลาวเชนการเกิด fibrosis การเกดิกอนเนื้องอก(mass)หากเปนอยางเรื้อรังอาจพบกอน calcification รวมดวยได ในกรณีที่รอย infiltration มีมากจนดูเปนลักษณะทึบขาวเรียกวา consolidation ซ่ึงเมื่อตัดกับสีของลมซึ่งอยูในหลอดลมซึ่งมีสีดําจะทําใหเห็นหลอดลมชดัขึ้นมา เรียกลักษณะนีว้า air bronchogram ขางในของ infiltration อาจมีโพรง (cavity) และมี air-fluid level ไดซ่ึงอาจแสดงถึงการเกดิมีหนองในรอยโรคดังกลาวรวมดวย

2. การเกิดปอดแฟบเรียก Atelectasis มักเกดิจากการอุดตนัของหลอดลมบริเวณที่มกีารแฟบของปอดจะมองไมเห็นสีดําของปอดสวนนั้น ปอดอาจแฟบไปทั้งซีกเนื่องจากมีการอุดตันของหลอดลมใหญ (main bronchus) จะเหน็ปอดขางนั้นทึบขาวทั้งซีกและไมเห็นหวัใจเนื่องจาก mediastinum shift ไปอยูขางที่ปอดแฟบหมด

3. การมีน้ําในชองปอด เรียก pleural effusion คือการที่มีน้าํอยูระหวางเยือ่หุมปอด 2 ช้ันไดแก visceral และ parietal pleura เปนคํารวมๆอาจเปนเลอืดหรือหนองกไ็ด ถาเปนเลือดเรียก hemothorax ถาเปนหนองเรียก empyema มักเห็นที่ costo-phrenic angle กอนทําใหมองเห็นมุมดังกลาวมีลักษณะมนขึ้น ปกตชิองปอดจะไมมีอากาศ (potential space) ถามีน้ํา

เขาไปอยูที่ชองปอดดังกลาว ระดับน้ําจะไมเปนเสนตรงแตจะโคงขึ้นไปตามขอบชายโครง หากเมื่อใดเหน็ระดับน้ําเปนเสนตรง แสดงวามีลมปนอยูดวย เรียก hydro-pneumothorax

4. การมีลมในชองปอด เรียก peumothorax ลมที่อยูระหวางเยื่อหุมปอด 2 ช้ัน จะเห็นขอบของปอดที่ถูกลมดันจนแฟบ ปอดที่แฟบจะเปนสีดํา ถาขาวแสดงวามี infiltration รวมอยูดวย

5. ลักษณะของ Emphysema มักพบในคนสูงอายุ มีถุงลมโปงพอง จะเหน็ภาพรังสีปอดมีสีดํากวาปกติ ซ่ีโครงจะบานออกเปนรูปถังเบียร (barrel chest) กําบังลมจะถกูดันต่ําและแบนราบ หัวใจจะดผูอมและหอยยาวลงมา ลักษณะเชนนี้บางครั้งรวมเรียกวา COPD (chronic obstructive pulmonary disease)

รูปแสดง infiltration ที่บริเวณ left hilar

24

รูปแสดง infiltration ที่บริเวณ right upper lobe ลักษณะเปน fibro-patchy infiltration และมีลักษณะของ cavity (ลูกศร)

รูปผูปวย Advance TB มี infiltration กระจายทั่วทั้งปอดดานซายลักษณะที่ปลายลูกศรเรียก bullous

25

รูปแสดง Atelectesis ของปอดทางดานซายทั้งหมดทําใหเห็นการเบตัวของ mediastinum ไปทางดานซายดวย

รูปแสดง Atelectesis ของปอดขวาทั้งหมดจากการอุดตันของ right bronchus

26

รูปแสดง pleural effusion ของปอดทางดานขวา

รูปแสดง pneumothorax ของปอดทางดานขวา

27

รูปแสดงภาพรังสีทรวงอกของผูปวย COPD (Emphysematous lung)

IV Electrocardiography (ECG,EKG) การอานคลื่นไฟฟาหวัใจอาจจะยากเกนิไปสําหรับนิสิตทันตแพทยในระดับนี้ แตอยางไรก็ตามหากสนใจมีเวลาศึกษาทําความเขาใจแลวจะไมยากอยางที่คิดไว สําหรับในการเรียนการสอนระดับนี้มุงหวังแตเพียงใหนิสิตรูจักทําความคุนเคยกับคลื่นไฟฟาหัวใจและเปนการปูพื้นฐานความรูไวเทานั้น Normal ECG wave

P wave แสดงถึง electrical activity ของ atrial depolarization และ contraction ซ่ึงมีการสรางจังหวะสัญญาน

จาก SA node สําหรับคลื่นซึ่งแสดงถึงการเกิด atrial repolarization จะเล็กมากและมกัมองไมเห็นเนือ่งจากจะถูกบังโดยคลื่นไฟฟาหวัใจคลื่นอื่น

PR interval เปนคลื่นที่เกิดในชวงการนําสัญญานจาก SA node ไปยัง AV node (the lag in electrical conduction)

ในทางคลินิกชวงเวลานีเ้ปนชวงที่เกดิ ventricular filling ขึ้น หากชวงเวลานี้ยาวนานกวาปกติมกัจะแสดงถึงโรคที่เกิดขึ้นกบั AV node

28

รูปแสดงสวนประกอบของคลื่นไฟฟาหัวใจปกติ

QRS complex แสดงถึง electrical activity ของ ventricular depolarization และ contraction ความผิดปกติที่ทําให

เกิดความกวางขึ้นของ QRS complex มักจะแสดงถึงการนํากระแสฟาผิดปกติของ bundle of His หรือแขนงของ bundle of His

ST segment แสดงถึงชั่วเวลาของ electrical inactivity ระหวางการเกดิ ventricular depolarization และ

ventricular repolarization T wave แสดงถึง electrical repolarization ของ ventricles QT interval แสดงเวลาของการเกิด ventricular depolarization,contraction และ repolarization ทั้งหมด การที่

เวลาในชวงดังกลาวผิดปกตคิือนอยหรือมากจนเกินไป มักแสดงถึง electrolyte disturbances หรือเปนผลจากการใชยา

29

30

ECG abnormalities การแปรผล ECG จะดูถึงความผิดปกติในดานใหญๆตอไปนี้ ซ่ึงหากนสิิตมีความสนใจสามารถศึกษาทําความเขาใจและพยายามอานผลความผิดปกติใหครอบคลุมไดทุกดานดังนี้ไดก็จะพบวาการอาน ECG ไมใชเปนเรื่องยากอกีตอไป

1. Rate 2. Rhythm 3. Axis 4. Hypertrophy 5. Infarction

_______________________________________________________________