LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK
STROKE NON HEMORAGIK
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. M. SUmur
: 73 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-lakiAlamat
: Gudang ArangAgama
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: Tidak BekerjaNo. RM
: 06 09 06Tanggal Kunjungan: 18 Agustus 2014II. ANAMNESIS
Keluhan utama: kelemahan separuh badan bagian kanan Riwayat Penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kelemah badan bagian kanan, dialami sejak 9 bulan yang lalu sebelum masuk RS (Desember 2013). Awalnya pasien sementara duduk tiba-tiba keluhan ini dirasakan pada sore hari. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, muntah dan pusing. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluh nyeri bahu kanan.Keluhan lain yang menyertai: Pembengkakan (+) pada lutut kanan, kekakuan sendi (+) pada lutut kanan, keterbatasan lingkup gerak sendi (+), pada sendi lutut kanan, kelemahan pada ekstremitas (-), gangguan buang air kecil/besar (-), mual/muntah/ sakit kepala/pusing (-).Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnyaRiwayat Penyakit Kronis: Tekanan darah tinggi (+) baru diketahui sejak 4 Agustus 2014, asam urat (+) baru diketahui 2 minggu yang lalu, riwayat low back pain sejak 2 tahun yang lalu, kencing manis (-), cholesterol (-), rheumatik (-), Penyakit jantung (-), paru (-), tumor dan keganasan (-), penyakit ginjal (-), sakit maag (-), gangguan perdarahan (-).Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.Riwayat Sosio-ekonomi
:Pasien sudah menikah dan memiliki empat anak, yaitu :
Anak I
: Ibu rumah tangga (39 tahun), Perempuan, menikah
Anak II: Tentara (37 tahun), Laki-laki, menikaahAnak III: Belum bekerja (35 tahun), Laki-laki, menikahAnak IV: Wiraswasta (31 tahun), Perempuan, belum menikahBiaya ditanggung BPJSKontak, pengertian, dan komunikasi baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Keadaan umum
: Baik
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 68 Kg
IMT
: 24.1Kesadaran
: Composmentis, kontak (+), pengertian baik
Tanda vital
: Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi
: 72 x/menit Pernapasan : 18 x/m Suhu
: 36,5 o CKepala
: Bentuk normocephal,
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya normal, gerakan mata normalHidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman normal
Telinga: Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri tekan tragus (-)
Mulut dan Faring : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)Leher : Trakea ditengah, kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP tidak meninggi. Thoraks
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi:Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea midclavicula, tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi: Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), galop (-)
HR 72 x/menitParu
Inspeksi:Simetris
Palpasi:Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri
Perkusi:Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi:Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, wheezing (-/-), ronki (-/-)AbdomenInspeksi:Datar, Jaringan parut (-)Palpasi:Lemas, Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballotement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi:Timpani
Auskultasi:Peristaltik usus dalam batas normal Punggung :
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, Pasien berdiri dalam keadaan normal, skoliosis (-), kifosis (-), ulkus dekubitus (-), gibus (-), tanda radang (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-)STATUS NEUROLOGIS
GCS: Compos Mentis (E4V5M6)
N. I
: NormosmiaN. II:
Ketajaman penglihatan: ODS >2/60
Lapangan pandang: Normal
Funduskopi
: TDP
N. III, IV, VI:
Celah kelopak mata : Normal/normal
Ptosis
: -/-
Exoftalmus
: -/-
Ptosis bola mata : -/-
Pupil
:
Ukuran/bentuk
: 3 mm/3 mm/bulat ki=ka
Isokor/anisokor
: isokor
Refleks cahaya langsung/tak langsung: +/+
Refleks akomodasi
: +
Gerakan bola mata
Parese ke arah
: BSA
Nistagmus
: -N. V
NV1
: +/+
NV2
: +/+
NV3
: +/+
Refleks cornea: +/+ mengedip
N. VII
Istirahat: M. orbicularis oris: mencong ke kiri
Mimik: M. orbicularis oris: mencong ke kiriN. VIII
Pendengaran
: Kesan pendengaran normal
Test rinne/weber: Kesan pendengaran normal
Tes Swabach
: Kesan pendengaran normal
Fungsi vestibuler: Kesan pendengaran normalN. IX/X
Posisi arcus pharinks
: Simetris
Refleks telan/muntah
: Normal
Pengecap 1/3 lidah bag.blkg: Normal
Suara
: Normal
Takikardia/bradikardia
: (-)
N. XI
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: Tanpa tahanan
Angkat bahu
: SimetrisN.XII
Deviasi lidah
: -
Fasculasi
: -
Atrofi
: -
Tremor
: -
Ataxia
: -
PEMERIKSAAN SPESIFIK
Ugo Fisch ScalePosisiWajahHasil
Saat diam atau istirahat20 x 70% = 14
Mengerutkan dahi10 x 100% = 10
Menutup mata30 x 100% = 30
Tersenyum30 x 70% = 21
Mencucu10 x 100% = 10
Jumlah85
Keterangan
1. Derajat I : normal (100 poin)
2. Derajat II : kelumpuhan ringan (75-99 poin)
3. Derajat III : kelumpuhan sedang-berat (25-50 poin)
4. Derajat IV : kelumpuhan total (0 poin)
EKSTREMITAS SUPERIOR
Bahu :
Inspeksi: Bahu kanan lebih rendah dari bahu kiri
D
S
Atrofi
-
-
Defotmitas tulang
-
-
Tandaradang
-
-
Palpasi: Nyeri tekan rotator cuff-
-
Nyeri tekan bursa
-
-
Nyeri tekan m. biseps-
-Siku, pergelangan tangan:
Kekuatan
D/S
Fleksor siku
4/5
Ekstensor pergelangan tangan
4/5
Ekstensor siku
4/5
Fleksor jari- jari
4/5
Abduktor jari V
4/5Tonus otot
N/N
Refleks fisiologis
Biceps
++/++
Brakioradialis
++/++
Ticeps
++/++
Refleks Patologis
Hoffman
-/-
Trommer
-/-EKSTREMITAS INFERIOR
Kekuatan
D/S
Ekstensor lutut
4/5
Dorsofleksor pergelangan kaki
4/5
Dorsofleksor ibu jari kaki
4/5
Plantar fleksor pergelangan kaki
4/5Tonus otot
N/N
Refleks fisiologis
KPR
++/++
APR
++/++Refleks patologis
Babinski
-/-Chaddock
-/-
Oppenheim
-/-
Gordon
-/-
Schaefer
-/-
Mendel Bechterew
-/-
Rossolimo
-/-IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGITidak dilakukanV. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
: Hemiparese dextra+ parese NVII dextra ec post stroke
Diagnosis topik
: Hemisfer sinistra
Diagnosis etiologi: Stroke non-hemoragikVI. TERAPI
A. Problem Medik
Problem medik: Kelemahan ekstremitas atas kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Parese N. VII Dextra (Mulut mencong ke kiri).Terapi
: Neuroprotector
Vitamin
Anti nyeri1. Fisioterapi
Evaluasi: Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)
Kelemahan ekstremitas atas kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Untuk ekstemitas atas kanan, masih kesulitan dalam melakukan aktivitas seperti mengambil barang-barang. Parese N. VII Dextra (Mulut mencong ke kanan).Program : 1. IRR (Infra Red Race)Tujuan:
Relaksasi otot
Memperlancar sirkulasi darah
Mengurangi nyeri
Dosis:
Frekuensi: 3 x 1 minggu
Intensitas: toleransi pasien
Teknik: kontak langsung
Time: 10 menit/area2. TENS (Transecutaneus Electrical Nerve Stimulation)Tujuan
Untuk mengurangi nyeriDosis
Frekuensi: 3 x 1 minggu
Intensitas: toleransi pasien
Teknik: coplanar Time: 10 menit/area
3. Shoulder wheel
Tujuan
Untuk meningkatkan ROM
Dosis
Frekuensi: 3 x 1 minggu Teknik: instruksi FTs
Time: 10 menit
4. Static bicycleTujuan
Untuk meningkatkan ROMDosis
Frekuensi: 3 x 1 minggu
Intensitas: 10 x putaran ke depan 10 x putaran ke belakang Teknik: instruksi FTs Time: 10 menit5. Paralel Bar
Tujuan
Menganalisis gait Melatih keseimbangan
Melatih koordinasi
Dosis
Frekuensi: 3 x 1 minggu
Intensitas: 1 gerakan dengan 3 x repetisi Teknik: sesuai instruksi FTs di dalam pararel bar Time: 10 menit2. Terapi Okupasi
Evaluasi: Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)Kelemahan ekstremitas atas kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik.
Program : Saat ini belum diperlukan3. Ortotik ProstetikEvaluasi: Kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
Pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik.
Program: Saat ini belum diperlukan
4. Psikologi
Evaluasi:Kontak dan pengertian baik, keinginan sembuh besar. Tidak Nampak kecemasan atau depresi. Motivasi dari keluarga sangat besar.
Program: Saat ini belum diperlukan.5. Terapi wicara
Evaluasi: Kontak, pengertian dan komunikasi baikProgram: Saat ini belum diperlukan6. Pekerja sosial mediaEvaluasi: Kontak, pengertian dan komunikasi baik
Program: Saat ini belum diperlukan
7. Home programProgram:
a. Latihan mengembangkan pipi
b. Meniup lilin
c. Mengunyah permen karet di sisi mulut kanan pasiend. Latihan menggenggam sapu tangan atau bolae. Latihan jongkok-berdirif. Latihan mengangkat tangan ke depan dengan bantuan tangan yang sehatg. Latihan duduk di kursi sambil mengangkat kaki yang lemah selama beberapa menit.8
Recommended