1
Projekts
Cerebrla infarkta prehospitls
aprpes, diagnostikas un aktas
rstanas klnisks vadlnijas
Latvijas Neirologu biedrba
RGA
2013
2
Vadlniju izstrdtjs
Latvijas Neirologu biedrba.
Darba grupa
Andrejs Millers, darba grupas vadtjs, Latvijas Neirologu biedrbas valdes loceklis,
rsts neirologs, medicnas doktors, profesors.
Evija Miglne, Latvijas Neirologu biedrbas valdes locekle, rste neiroloe, medicnas
doktore, docente.
Inra Logina, Latvijas Neirologu biedrbas valdes locekle, Latvijas Spju izptes
biedrbas valdes prieksdtja, rste neiroloe, medicnas doktore, profesore.
Viktorija nia, Latvijas Neirologu biedrbas biedre, Latvijas Neiroimunologu
biedrbas valdes prieksdtja, rste neiroloe, rste imunoloe, medicnas doktore,
docente.
Vadlniju mris
Vadlniju mris ir uzlabot akta cerebrla infarkta prehospitlo aprpi, diagnostiku
un stacionro rstanu jebkuram insulta pacientam valst, lai samazintu nespju pc
prciesta insulta un mirstbas rdtjus.
Vadlniju uzdevumi
Uzlabot insulta prehospitlo aprpi.
Ieteikt lietoanai specifiskas insulta un tranzitoras imiskas lkmes atpazanas un vrtanas skalas un veicint to izmantoanu praks.
Veicint cerebrla infarkta pacientu tru un optimlu diagnostiku stacionru uzemanas nodas.
Veicint uz pierdjumiem balsttas akta cerebrla infarkta rstanas pielietoanu praks.
Sniegt informciju par agrnu komplikciju profilakses un rstanas iespjm cerebrla infarkta pacientam.
Izgltot rstniecbas personas par msdiengas cerebrla infarkta rstanas iespjm un to pielietoanu, izmantojot uz pierdjumiem balsttus datus.
Paredzamie vadlniju lietotji
Neirologi, neatliekams medicnas rsti, visprjs prakses (imenes) rsti, internisti,
radiologi diagnosti, fizikls un rehabilitcijas medicnas rsti un atbilstoo
specialitu rezidenti.
Ieguvumi, kas vartu rasties, ievrojot vadlniju ieteikumus
Medicniskie: insulta prehospitls aprpes uzlaboana; cerebrla infarkta
diagnostikas un rstanas kvalittes uzlaboana; specifisku insulta
atpazanas/ vrtanas skalu pielietoana Latvijas medicn; cerebrla infarkta
3
un tranzitoras imiskas lkmes rstanas un izmeklanas algoritmu
pielietoana.
Socilie: labki insulta rstanas rezultti un, ldz ar to, labka pacienta dzves kvalitte pc prciesta insulta; vadlniju lietotju izgltbas lmea
papildinana.
Finansilie: medicniski pamatota rstanai paredzto finansilo resursu izmantoana; mazkas izmaksas, kas saisttas ar nespjgu un kopjamu
pacientu aprpi.
Blakusefekti un riski, kas vartu rasties, ievrojot vadlniju ieteikumus
Nepietiekoi rpga insulta simptomu diagnostika un virspusja vrtanas skalu pielietoana.
Cerebrla infarkta hipodiagnostika vai hiperdiagnostika.
Vadlnijs minto medikamentu biekie blakusefekti nordti vadlniju 2.pielikum Medikamenti cerebrla infarkta aktai rstanai un ar to
lietoanu saisttie biekie blakusefekti.
Intravenozas trombolzes riski nordti noda Cerebrla infarkta akta rstana.
Antiagregantu rezistence k neefektvas terapijas risks nordta noda Cita specifiska rstana.
Vadlniju piemroanas mra grupa
Vadlniju piemroanas mra grupa saska ar Pasaules Veselbas organizcijas
pieemto Starptautisks statistisks slimbu un veselbas problmu klasifikcijas
10.redakciju ( SSK 10 klasifikators).
Prehospitl aprpe:
G45 Cerebrla tranzitora imiska lkme
I63 Smadzeu infarkts
I64 Insults, neprecizjot, vai tas ir asinsizpldums vai infarkts
Stacionr rstana:
I 63 Smadzeu infarkts
G45 Cerebrla tranzitora imiska lkme
Pierdjumu informcijas avoti un kritriji to izvlei
Avoti
1. Eiropas (ESO) 2008.gad publicts un 2009.gad labots vadlnijas imiska insulta un tranzitoras imiskas lkmes rstanai:
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic
Attack 2008, update 2009. The European Stroke Organisation (ESO)
Executive Committee and the ESO Writing Committee. http://www.eso-
stroke.org/recommendations.php?cid=9. (46).
2. Amerikas Sirds asocicijas/ Amerikas Insulta asocicijas (AHA/ASA) 2013. gad publicts vadlnijas akta imiska insulta agrnai rstanai:
http://www.eso-stroke.org/recommendations.php?cid=9http://www.eso-stroke.org/recommendations.php?cid=9
4
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Endorsed by the American
Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological
Surgeons. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ,
Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Jr, Qureshi AI, Rosenfield K,
Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H, on behalf of the
American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular
Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease,and Council on Clinical
Cardiology. Stroke. 2013;44:870-947.DOI:10.1161/STR.0b013e318284056a.
http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870. (47).
3. Lielbritnijas Karalisks rstu Kolijas Nacionls klnisks insulta vadlnijas:
Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke,
4th edition. London: Royal College of Physicians, 2012. (55).
4. Austrlijas Nacionls Klnisks vadlnijas Insulta aprpei: National Stroke Fondation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010.
Melbourne, Australia. ISSBN0-978-0-9805933-3-4. (85).
5. Eiropas Neirologu Federcijas vadlnijas cerebrlas venozas trombozes un sinusu trombozes rstanai pieauguiem pacientiem:
Einhaupl K, Stam J, Bousser MG, De Briun SF.,Ferro JM, Martinelli I,
Masuhr F,. EFNS Guideline on the treatment of cerebral venous and sinus
thrombosis in adult patients. Eur Journ Neurol 2010 Oct; 17(10): 1229 1236.
(35).
Kritriji
s vadlnijas ir sagatavotas, par pamatu emot svargks pasaul akceptts
vadlnijas, kas publictas kop 2008.gada (skat. Avoti 1-5). Vadlniju veidoanas
proces izmantotas elektronisks medicnisks datu bzes PubMed, OVID, Cochrane
library, ScienceDirect, SpringerLink. Tika atlasti pdjos gados publicti raksti, kuri
saturja btisku informciju par vadlnijs apskattajiem jautjumiem. Priekroka tika
dota randomiztiem, prospektviem ptjumiem, ptjumu metaanalzei vai
klniskajm vadlnijm.
Vadlniju ieteikumu pierdjumu lmenis
Atbilstoi 2010.gada 25.maija MK noteikumiem Nr.469 Krtba, kd izstrd,
izvrt, reistr un ievie klnisks vadlnijas (turpmk Noteikumi Nr.469),
vadlniju ieteikumu pierdjumu lmenis ir A D.
T k pierdjumu informcijas avotos nordtie rekomendciju (ieteikumu)
pierdjumu lmei definti atirgi, darba grupa norda pierdjumu informcijas
avotu un Noteikumos Nr.469 definto pierdjumu lmeu orientjoo savstarpjo
atbilstbu (skat.1. un 2.tabulu).
http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870
5
1.tabula. Vadlniju rekomendciju pierdjumu lmei pc AHA/ ASA un to
orientjo savstarpj atbilstba Noteikumiem Nr. 469
Lmenis AHA/ ASA
vadlnijs defintie
pierdjumu lmei
Savstarpj
atbilstba
Lmenis Noteikumos Nr. 469 defintie
pierdjumu lmei
A Dati iegti no
vairkiem
nejauintiem
klniskiem ptjumiem
vai metaanalzm
A Pierdjumi ar augstu
ticambu, kas iegti vairkos
labas kvalittes nejauintos
klniskos ptjumos par ko
veikta metaanalze
B Dati iegti no viena
nejauinta klniska
ptjuma vai lieliem
ptjumiem, kas nav
nejauinti
B Pierdjumi ar vidju ticambu,
kas iegti atsevios labas
kvalittes nejauintos
klniskos ptjumos vai
metaanalz par vairkiem labi
organiztiem ptjumiem ar
kontroles grupu (klniski
ptjumi bez nejauinanas,
gadjumu kontroles ptjumi,
kohortu ptjumi)
C Vienprtgs ekspertu
viedoklis un/ vai
nelielu ptjumu,
retrospektvu
ptjumu, reistru dati
C Pierdjumi ar zemu ticambu,
kas iegti atsevios ptjumos
ar kontroles grupu (klniski
ptjumi bez nejauinanas,
gadjumu kontroles ptjumi,
kohortu ptjumi)
D Nepietiekami pierdjumi, kas
iegti gadjumu sriju
novrojumos vai par kuriem
saemts vienprtgs ekspertu
ieteikums.
2.tabula. Vadlniju rekomendciju lmei pc ESO un to orientjo savstarpj
atbilstba Noteikumiem Nr. 469
Lmenis ESO vadlnijs
defintie
rekomendciju lmei
Savstarpj
atbilstba
Lmenis Noteikumos Nr. 469 defintie
pierdjumu lmei
A Noteikta k
derga/jtga vai
nederga / nejtga
diagnostiska metode,
vai noteikta k efektva,
neefektva vai kaitga
terapeitiska
iejaukans; vajadzgs
vismaz viens
prliecinos I klases
ptjums, vai ar vismaz
A Pierdjumi ar augstu
ticambu, kas iegti vairkos
labas kvalittes nejauintos
klniskos ptjumos par ko
veikta metaanalze
6
divi konsekventi,
prliecinoi II klases
ptjumi
B Noteikta k
derga/jtga vai
nederga / nejtga
diagnostiska metode,
vai noteikta k efektva,
neefektva vai kaitga
terapeitiska
iejaukans; vajadzgs
vismaz viens
prliecinos II klases
ptjums vai neaubgi
III klases pierdjumi
B Pierdjumi ar vidju ticambu,
kas iegti atsevios labas
kvalittes nejauintos
klniskos ptjumos vai
metaanalz par vairkiem labi
organiztiem ptjumiem ar
kontroles grupu (klniski
ptjumi bez nejauinanas,
gadjumu kontroles ptjumi,
kohortu ptjumi)
C Noteikta k
derga/jtga vai
nederga / nejtga
diagnostiska metode,
vai noteikta k efektva,
neefektva vai kaitga
terapeitiska
iejaukans; vajadzgs
vismaz divi III klases
ptjumi
C Pierdjumi ar zemu ticambu,
kas iegti atsevios ptjumos
ar kontroles grupu (klniski
ptjumi bez nejauinanas,
gadjumu kontroles ptjumi,
kohortu ptjumi)
Laba
klnisk
prakse
Rekomendt labk
prakse, balstta uz
vadlniju veidoanas
grupas pieredzi. Parasti
balsts uz IV klases
pierdjumiem, kas ir
klniski neskaidri, labas
klnisks prakses
piemumi var bt
nodergi veselbas
aprp nodarbintajiem
D Nepietiekami pierdjumi, kas
iegti gadjumu sriju
novrojumos vai par kuriem
saemts vienprtgs ekspertu
ieteikums
AHA/ ASA vadlniju rekomendciju klases ietvertas 3.tabul.
3.tabula. Vadlniju rekomendciju klases pc AHA/ ASA (47)
Rekomendciju
klase
Defincija
I Ir pierdjumi un/ vai visprja vienoans, ka procedra/
rstana ir derga un efektva
II Ir pretrungi dati un atirgas domas par procedras/
rstanas lietderbu/ efektivitti
IIa Vairk datu par lietderbu/ efektivitti
IIb Lietderba/ efektivitte mazk prliecinoa
III Ir pierdjumi/ vienoans, ka procedra/ rstana nav
7
lietderga/ efektva un daos gadjumos var bt kaitga
ESO vadlniju pierdjumu klasifikcija ietverta 4.tabul.
4.tabula. Vadlniju pierdjumu klasifikcija diagnostiskm un terapeitiskm
metodm pc ESO (46)
Pierdju
mu klase
Pierdjumu klasifikcijas shma
diagnostiskai metodei
Pierdjumu klasifikcijas shma
terapeitiskai metodei
I Prospektvs ptjums, kur ietverts
plas pacientu spektrs ar iespjamo
patoloiju, izmantotas zelta
standarta metodes, izmekljums
veikts akl veid, nodroinot testa
diagnostisko precizitti
Adekvti pamatots, prospektvs,
nejauints, kontrolts ptjums ar
masktu iznkuma noteikanu noteiktaj
populcij vai ar adekvti pamatots
sistemtisks prospektvu randomiztu
klnisku ptjumu prskats ar masktu
iznkuma noteikanu noteiktaj
populcij. Ir sekojoas prasbas:
a. maskta randomizcija b. skaidri defints(i) primrais(ie)
mris (i)
c. skaidri definti iekauanas/ izslganas kritriji
d. adekvta ptjumu atstjuo gadjumu uzskaite ar pietiekami
zemu to skaitu
e. svargkie bzes rdtji ir atspoguoti un ir ldzgi starp
rstanas grupm vai ar tiek
izmantotas atbilstoas statistiskas
korekcijas
II Prospektvs ptjums, kur ietverts
aurs pacientu spektrs ar iespjamo
patoloiju, vai ar labi dizaints
retrospektvs ptjums, ietverot plau
pacientu spektru ar noteikto
patoloiju (pc zelta standarta),
saldzinot ar plaa spektra kontroles
grupu, kur tests ir veikts aklos
apstkos, nodroinot testa
diagnostisko precizitti
Prospektvs saskaotu grupu kohortas
ptjums noteiktaj populcij ar masktu
iznkuma vrtanu, kas atbilst
augmintiem a-e kritrijiem, vai ar
nejauints kontrolts ptjums noteiktaj
populcij, kam nav viena no a-e
kritrijiem
III Pieredze no retrospektva ptjuma,
kur vai nu indivdu loks ar noteikto
patoloiju vai ar kontroles grupa ir
aura spektra, bet tests ir veikts aklos
apstkos
Visi citi kontroltie ptjumi noteiktaj
populcij, kur iznkuma noteikana un
pacienta rstana notiek neatkargi
IV Nekontroltu ptjumu, gadjumu
sriju, atsevii gadjumu pieredze
vai eksperta viedoklis
Nekontroltu ptjumu, gadjumu sriju,
atseviu gadjumu pieredze vai eksperta
viedoklis
8
Vadlnijs izmantoto ieteikumu sasaiste ar pierdjumiem, nordot
konkrtas atsauces
Skatt vadlniju tekst esos atsauces un izmantots literatras sarakstu. Vadlniju
tekst mints rekomendciju/ pierdjumu klases un lmei nordti atbilstoi to
interpretcijai konkrtaj pierdjumu informcijas avot, piemram: (III, B, ESO,
2008; (46)). Kopsavilkumos nordta to orientjo atbilstba Noteikumos Nr.469
defintajiem pierdjumu lmeiem.
Vadlniju izstrdes finanstjs
Latvijas Neirologu biedrba.
Vadlnijs ietverts, Latvij apstiprints medicnisks tehnoloijas
Vadlnijs ietverto, Latvij apstiprinto medicnisko tehnoloiju saraksts iekauts
vadlniju 3.pielikum Vadlnijs ietverto, Latvij apstiprinto medicnisko
tehnoloiju saraksts.
9
Saturs
1. Ievads 14
2. Insulta pacienta prehospitl aprpe 16
3. Insulta pacienta aprpe stacionra uzemanas noda 21
4. Insulta vienbas 26
5. Diagnostika 29
5.1.Galvas smadzeu un brahioceflo asinsvadu attldiagnostika 29
5.2.Citi diagnostiskie testi 32
5.2.1.Sirds izmeklana 32
5.2.2.Laboratorisk diagnostika 32
6. Cerebrla infarkta akta rstana 34
6.1.Akta reperfzijas terapija 34
6.1.1. Intravenoza trombolze 34
6.1.2.Endovazla rstana 39
6.2. Cita specifiska rstana 42
6.2.1.Antiagreganti 42
6.2.2.Antikoagulanti 43
6.2.3.Statni 45
6.2.4.Neiroprotektori 45
6.2.5.Smadzeu tskas un paaugstinta intrakranil spiediena korekcija 45
6.3. Visprja rstana 47
6.3.1.Oksigencijas un hipoksijas korekcija 47
6.3.2.idruma bilances kontrole un korekcija 48
6.3.3.ermea temperatras korekcija 48
6.3.4.Sirdsdarbbas monitorana 49
6.3.5.Arteril asinsspiediena kontrole 49
6.3.6.Glikmijas kontrole 51
6.4. Komplikciju profilakse un rstana 52
6.4.1.Aspircija un pneimonija 52
10
6.4.2.Urnceu infekcija 52
6.4.3.Dzio vnu tromboze, plauu artriju trombembolija 52
6.4.4.Disfgija un pacienta baroana 53
6.4.5.Krampji 55
6.4.6.Izguljumi 55
6.4.7.Psihomotors uzbudinjums 55
7. Agrna rehabilitcija 57
8. Paliatva aprpe 59
Literatras saraksts 60
Pielikumi
1.pielikums. 68
Akta insulta un tranzitoras imiskas lkmes aprpes algoritmi un Nacionl
Veselbas Institta Insulta skalas vrtanai izmantojamie attli.
2.pielikums. 74
Biek izmantojamie medikamenti cerebrla infarkta akt period un ar to lietoanu
saisttie blakusefekti
3.pielikums. 86
Vadlnijs ietverto, Latvij apstiprinto medicnisko tehnoloiju saraksts
11
Sasinjumi ABC neatliekams paldzbas algoritms (A airways, elpcei, B breathing,
elpoana, C circulation, asinsrite)
ACM arteria cerebri media
ACI arteria carotis interna
AHA Amerikas Sirds Asocicija (American Heart Association)
ASA Amerikas Insulta Asocicija (American Stroke Association)
AKE angiotensna konvertjoais enzms
ANA antinuklers antivielas
ANCA antineitroflu citoplazmatisks antivielas
APTL aktivt parcil tromboplastna laiks
AV arteria vertebralis
AVM arteriovenoza malformcija
CADASIL cerebrla autosomli dominanta arterioptija ar subkortikliem
infarktiem un leikoencefaloptiju (Cerebral Autosomal-Dominant Arteriopathy with
Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
CI cerebrls infarkts
CRO C reaktvais olbaltums
CT kompjtertomogrfija
CTA kompjtertomogrfijas angiogrfija
dl - decilitrs
DSA digitl subtrakcijas angiogrfija
DVT dzio vnu tromboze
EFNS Eiropas Neirologu Biedrbu Federcija (European Federation of Neurological
Societies)
EG eritroctu grimanas trums
EHO KG EHO kardiogramma
EKG elektrokardiogramma
ENA ekstrats nuklers antivielas
ESO Eiropas Insulta Organizcija (European Stroke Organization)
g grams
G18 intravenoz katetra diametru raksturojos rdtjs
h - stunda
HIV - cilvka imndeficta vruss (human immunodeficiency virus)
ICH intracerebrla hematoma
INR indekss International ratio indekss, varfarna terapeitisko efektu raksturojos
lielums
IV - Intravenozi
KFK kreatinnfosfokinze
kg kilograms
l - litrs
LP lumblpunkcija
LNB Latvijas Neirologu biedrba
MELAS mitohondrila encefalomioptija, laktacidoze un insultam ldzgas epizodes
(Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like epizodes)
MERCI medicniska ierce trombektomijas veikanai
mg miligrams
min - minte
ml mililitrs
mmol - milimols
12
mOsm mili-Osmols, plazmas osmolarittes mrvienba
MR magntisk rezonanse
MRA magntisks rezonanses angiogrfija
mRS modifict Rankina skala
NIHSS Nacionl Veselbas Institta Insulta skala (National Institute of Health
Stroke scale)
NSF Nacionlais Insulta fonds (Austrlij) (National Stroke Fondation)
PAA pilna asins aina
PATE plauu artriju trombembolija
PEG perkutna endoskopiska gastrostoma
PVO Pasaules Veselbas organizcija
P2Y12 tromboctu receptors, kam ir nozme to aktivcij. o receptoru blo
klopidogrels
RPR tests sifilisa diagnostikai (Rapid Plasma Reagin test)
RTG rentgenogramma
rt-PA rekombinantais audu plazminogna aktivators (Recombinant Tissue-
Plasminogen Activator)
SSH spontna subarahnoidla hemorija
TA arterilais asinsspiediens (tension arteriale)
TIL Tranzitora imiska lkme
TPHA tests sifilisa diagnostikai (Treponema Pallidum Hemaglutination Assay)
Tr trombocti
T2 magntisks rezonanses sekvence
13
Paskaidrojumi un defincijas ABCD2 skala prognostiska skala insulta riska vrtanai pacientiem pc tranzitoras
imiskas lkmes
Actilyse (alteplasum) rekombinantais audu plazminogna aktivators, medikaments
intravenozai un intraarterilai trombolzei
TRI skala latvieu valod adaptta skala (FAST), ko izmanto galveno insulta
simptomu skrningam prehospitl etap
Cerebrls infarkts galvas smadzeu artrijas stenozes vai oklzijas d attstjies
galvas smadzeu imisks bojjums
Cerebrla infarkta hemoriska transformcija hemorijas attstba cerebrla
infarkta zon
Cerebrovaskulrs incidents tranzitora imiska lkme, cerebrls infarkts vai
hemorisks insults
GUSS tests Gugging Swallowing Screening tests, ko lieto pacienta ranas funkcijas
prbaudei
Insulta vienba lokalizta vieta stacionr, kur notiek akta insulta pacientu
rstana. Insulta vienb pacientu rstan iesaistta multidisciplinra komanda, kur
ietilpst rsts neirologs, konsultanti (radiologs-diagnosts, neiroirurgs, kardiologs,
asinsvadu irurgs u.c.), fizikls un rehabilitcijas medicnas rsts, funkcionlie
specilisti (fizioterapeiti, logopdi, ergoterapeiti), apmcts vidjais un jaunkais
medicniskais personls
Insults vaskulras izcelsmes klnisks sindroms, kas raksturojas ar aktu foklu
neiroloisku defictu, kas ilgst vairk k 24 stundas vai izraisa nvi. T cloi var bt
vai nu neadekvta asins piegde kdai smadzeu daai pazemintas asinsplsmas,
trombozes vai embolijas d, k rezultt izveidojas cerebrls infarkts, vai ar
asinsvada spontna ruptra smadzeu viel vai virs ts, k rezultt izveidojas
hemorisks insults primra intracerebrla hemorija vai subarahnoidla
hemorija
Nespja pacienta stvoklis, pie kura nepiecieams asistents atseviu vai vairku
ikdienas aktivitu veikanai (past, aprbties, prvietoties u.t.t.)
Rankina skala, modifict skala, ko izmanto nespjas pakpes noteikanai pc
insulta
Reperfzijas terapija asinsrites atjaunoana pc cerebrla infarkta, izmantojot
intravenozu vai intraarterilu trombolzi vai mehnisku trombektomiju
ROSIER skala skala, ko lieto insulta simptomu atpazanai stacionra uzemanas
noda
Tranzitora imiska lkme - sa neiroloiskas disfunkcijas epizode, ko izraisa fokla
imija smadzens vai tklen, ar klniskiem simptomiem, kuru ilgums tipiski ir
mazks par stundu un neizveidojas smadzeu bojjums
Trombektomija mehniska tromba evakucija no artrijas, izmantojot specilas
medicnisks ierces (Merci, Penumbra, Solitaire FR, Trevo sistmas)
Trombolze (intravenoza, intraarterila) tromba dinana, izmantojot
tromboltisku medikamentu, ievadot to intravenozi vai intraarterili
Trombolzes laika logs laika periods, kur iespjama trombolze, lai iegtu klnisku
efektu
Venozs cerebrls infarkts intrakranilo venozo sinusu vai cerebrlo vnu
trombozes d attstjies galvas smadzeu imisks bojjums, biei ar hemorisku
komponenti
Xa faktors koagulcijas kaskdes faktors
24/7 pieejamba 24h diennakt 7 dienas ned
14
1. Ievads
Insults ir viens no vadoajiem nves cloiem pasaul un vadoais nespjas
clonis (Lopez et al., 2006.). Insults ir otrais biekais demences clonis un galvenais
epilepsijas clonis veckiem cilvkiem. Zinms, ka tas samr biei izraisa ar
depresiju (Rothwell et al., 2005., OBrien et al., 2003.). Eirop insults ir otrais
biekais nves clonis, no t katru gadu mirst aptuveni 1.1 miljons cilvku. 10%
nves gadjumu vrieu un 15% sievieu vid ir saistti ar insultu
(http://www.epha.org/a/5427).
Latvij no dadm cerebrovaskulrm slimbm 2010.gad mirui
208.1/100 000 iedzvotju, no kuriem insults sastda vairk k pusi, 118.6/100 000
iedzvotju. Citdi interpretjot os datus, var teikt, ka ar insultu Latvij nomirst
apmram 7 cilvki ik dienas (http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/).
Saprotams, ka demogrfisk situcija Eirop, tai skait ar Latvij, var ievrojami
veicint insulta incidences pieaugumu turpmk, un ldz ar to radt papildus slogu
veselbas aprpei, td svargi ir ieteikumi, pc kuriem vadties, lai insulta aprpi
uzlabotu un mazintu s smags saslimanas sekas.
PVO Detalizts mirstbas datu bze parda, ka pdjo gadu standartiztie
insulta mirstbas rdtji Latvij joprojm saglabjas relatvi augsti, pat saldzinot tikai
ar Baltijas un Ziemevalstu rdtjiem. Latvij is rdtjs ir ldzgs k Lietuv, 76.8/
100 000 iedzvotju, bet daudz augstks k Igaunij (55.2), Somij (31.5) vai
Zviedrij (27.1) (The European Health Report, 2012).
Par saslimstbu Latvij ar insultu un tranzitoru imisku lkmi tik preczu ziu
nav. Zinms, ka stacionros ik gadu rstjas aptuveni 7000 pacientu ar cerebrlu
infarktu un nedaudz vairk par 1000 pacientiem ar hemorisku insultu
(http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/, Latvijas Statistikas
gadagrmata 2011). Pc stacionto pacientu skaita, saslimstba ar cerebrlu infarktu
sastdja 3.9 gadjumus uz 1000 iedzvotjiem no 2007. 2010.gadam, bet jau 4.2
gadjumus uz 1000 iedzvotjiem 2011.gad. Saslimstba ar cerebrlu infarktu Latvij,
emot vr tikai stacionto pacientu datus, ir vairk k divas reizes augstka nek,
piemram, Lielbritnij (Mant et al., 2004).
Pdjo gadu laik btiski pieaudzis to pacientu skaits, kuri rstjuies
stacionros ar tranzitoru imisku lkmi vai radniecgiem sindromiem no 3641
pacientiem 2006.gad uz 4968 pacientiem 2011. gad.
Letalitte pdjo 10 gadu laik, no 2001.gada ldz 2011.gadam, ir
samazinjusies hemoriskam insultam no 38.3% uz 32% subarahnoidlai
hemorijai, no 43.8% uz 38.2% intracerebrlai hemorijai, bet tikai nedaudz
mazinjusies cerebrlam infarktam no 21% uz 19.2%, neskatoties uz insulta vienbu
darbbu un intravenozas trombolzes pielietoanu. Tas akcent nepiecieambu pc
skaidrm vadlnijm optimlai cerebrla infarkta pacientu hospitalizanai un
rstanai (http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/).
Pc PVO defincijas, insults ir vaskulras izcelsmes klnisks sindroms, kas
raksturojas ar aktu foklu neiroloisku defictu, kas ilgst vairk k 24 stundas vai
izraisa nvi. T cloi var bt vai nu neadekvta asins piegde kdai smadzeu daai
pazemintas asinsplsmas, trombozes vai embolijas d, k rezultt izveidojas
cerebrls infarkts, vai ar asinsvada spontna ruptra smadzeu viel vai virs ts, k
rezultt izveidojas hemorisks insults primra intracerebrla hemorija vai
subarahnoidla hemorija.
Saska ar minto definciju izir vairkus insulta veidus. Visbiekais no
tiem ir cerebrls infarkts jeb imisks insults, kas sastda 75 80% no visiem
http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/
15
insultiem. Retk sastop spontnu intracerebrlu hematomu, 10 15% gadjumu, bet
visretk, apmram 5% gadjumu, novro spontnu subarahnoidlu hemoriju
(Warlow et al., 2000).
Viens no aktu cerebrovaskulru slimbu veidiem ir tranzitora imiska lkme,
kas raksturojas ar ldzgiem simptomiem k insults, bet tie tri reducjas un rezultt
smadzeu bojjums neizveidojas. Pc defincijas tranzitora imiska lkme ir sa
neiroloiskas disfunkcijas epizode, ko izraisa fokla imija smadzens vai tklen, ar
klniskiem simptomiem, kuru ilgums tipiski ir mazks par stundu un neizveidojas
smadzeu bojjums (Albers et al., 2002).
Prehospitl etap nav iespjams diferenct imisku un hemorisku insultu
un ar tranzitoru imisku lkmi, td prehospitl aprpe, kas aprakstta ajs
vadlnijs, attiecas gan uz imiskiem, gan hemoriskiem insultiem, gan ar uz
pacientiem ar tranzitoru imisku lkmi.
Stacionrs rstanas ieteikumi attiecas uz pacientu aprpi, kuriem konstatts
cerebrls infarkts vai tranzitora imiska lkme.
16
2. Insulta pacienta prehospitl aprpe
Akts insults ir neatliekama situcija, kas prasa pacienta iespjami tru
nogdanu stacionr, td prehospitl period galvenais uzdevums ir iespjami
tri nogdt pacientu tuvkaj stacionr, kur iespjama akta insulta rstana (III,
B, ESO, 2008; (46)). Pacientus, kurus iespjams nogdt slimnc ldz 4h kop
simptomu skuma, jtransport tikai uz tdu stacionru, kur ir insulta vienba.
Lai preczi dokumenttu insulta simptomus, ieteicams prehospitl etap
izmantot TRI (FAST) skalu (5.tabula).
5.tabula. TRI (FAST) skala (www.insultadiena.lv; B.Tilgale, Medicus Bonus,
2013; aprlis: 37. 39.; adaptts pc Harbison et al., 2003.)
TRI (FAST) skala
(Atsmaidi Turi Run - Izsauc)
Atsmaidi
Sejas parze
Bojt puse
J
Lab
Kreis
N
Turi
Rokas vjums
Bojt puse
J
Lab
Kreis
N
Run
Runas traucjumi
J N
Izsauc
Simptomu skuma laiks:
Vrt tikai no jauna attstjuos simptomus
Tests ir pozitvs, ja vismaz uz vienu no jautjumiem atbilde ir j
Ne visiem TIL*/ insultiem TRI tests ir pozitvs (netiek emti vr juanas
traucjumi, ataksija, acs bolu kustbu traucjumi, amaurosis fugax u.c.)
Skala nedod pietiekou informciju TIL gadjum
*TIL tranzitora imiska lkme
Apstiprints, ka FAST skala ir pozitva 88% insultu un TIL (Kleindorfer et al.,
2007), tomr jebkur gadjum, kad pastv aizdomas par insultu, neskatoties uz
negatvo FAST rezulttu, pacients ir jnogd tuvkaj stacionr, kur atrodas insulta
vienba (IV, Laba klnisk prakse, ESO, 2008; (46)). TRI skala ir latvieu valod
adaptts FAST skalas variants; t izmantojama sabiedrbas izgltoanai par insulta
simptomiem, jo ir vienkra un vienlaicgi pietiekoi informatva svargko simptomu
atpazanai.
Tdos gadjumos, kad neiroloisk fokl simptomtika ir pieturjusies neilgu
brdi un pilnb prgjusi, pastv aizdomas par tranzitoru imisku lkmi (TIL). TIL
algoritms pardts 1.pielikuma 2.attl.
TIL vrtanai ieteicams izmantot ABCD2 skalu (skat.6.tabulu), kas jau tiek
plai pielietota Eirop un ASV (D, Intercollegiate Stroke Working Party, (55)).
http://www.insultadiena.lv/http://stroke.ahajournals.org/search?author1=Joseph+Harbison&sortspec=date&submit=Submit
17
6.tabula. ABCD2 skala (darba grupa; adaptts pc: Rothwell et al., 2005;
http://www.mdcalc.com/abcd2-score-for-tia/)
ABCD2 skala TIL vrtanai
Riska faktors Punktu skaits
Vecums >60 g.v.
140 un/ vai >90 mmHg
Cits
1
0
Klniskie dati
Vienpusjs vjums (sej, plaukst, rok, kj)
Valodas traucjumi bez parzes
Cits
2
1
0
Cukura diabts 1
Ilgums > 60 min
10 59 min
60% pacientu ar aktu insultu arterilais asinsspiediens ir paaugstints (AHA/
ASA, 2013; ESO, 2008). Taktika arteril asinsspiediena korekcijai pardta 7.tabul.
http://www.mdcalc.com/abcd2-score-for-tia/http://www.mdcalc.com/abcd2-score-for-tia/
18
7. tabula. Taktika asinsspiediena korekcijai insulta pacientam prehospitl
period (darba grupa, pamatojoties uz AHA/ ASA, 2013; ESO, 2008).
TA rdtji Klnisks pazmes Rcba
TA paaugstints, bet
TAsist.
19
ne vienmr tos var sniegt. 8.tabul pardti pacienta aprpes principi prehospitl
posm. ai etap aprpi parasti veic neatliekams medicnisks paldzbas rsti akta
izsaukuma gadjum, retk imenes (visprjs prakses) rsti vai rstu palgi.
8.tabula. Galvenie pacienta aprpes principi prehospitl etap (darba grupa;
pamatojoties uz AHA/ ASA, 2013)
Iesaka Neiesaka
Izmrt un kontrolt arterilo asinsspiedienu Pazemint arterilo asinsspiedienu
bez pam indikcijm
Veikt EKG, monitoranu
Dot O2 inhalciju, ja oksigencija
20
Darba grupas ieteikums.
Pacientus ar TIL un augstu insulta agrna atkrtojuma risku (ABCD2 >3) jstacion,
lai veiktu tru izmeklanu un uzsktu agrnu optimlu sekundro profilaksi.
21
3. Insulta pacienta aprpe stacionra uzemanas
noda
Uzemanas noda svargi ir nodalt cerebrla infarkta pacientus, kuri
nogdti stacionr trombolzes laika log no citu pacientu plsmas un organizt visus
izmekljumus neatliekam (cito!) krt. Insulta pacientam izmekljumi jveic tikpat
neatliekami, k pacientam ar aktu miokarda infarktu vai smagu traumu, turklt
neatkargi no insulta simptomu smaguma (I B, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Ja stacionra uzemanas noda uz vietas nav pieejams neirologs, rekomend
izmantot t saucamo ROSIER skalu simptomu vrtanai (9.tabula).
9.tabula. ROSIER skala izmantoanai stacionra uzemanas noda (darba
grupa; adaptts pc Nor et.al., 2005).
ROSIER skala insulta simptomu atpazanai
(Recognition Of Stroke In the Emergency Room
Vai bija samaas zudums vai sinkope?
J (-1)
N (0)
Vai bija krampju lkme?
J (-1)
N (0)
Vai akti un pirmoreiz attstjies kds no sekojoiem
simptomiem (var bt konstatts pamostoties) ?
1.Asimetrisks mmikas muskulatras vjums
J (+1)
N (0)
2.Asimetrisks apakdelma/ plaukstu vjums
J (+1)
N (0)
3.Asimetrisks augdelma vjums
J (+1)
N (0)
4.Asimetrisks kju vjums
J (+1)
N (0)
5.Runas traucjumi
J (+1)
N (0)
6.Redzes lauka defekts
J (+1)
N (0)
Balles kop
Ballu skaits >0 aizdomas par insultu
Ballu skaits 0, -1, -2 insulta diagnoze maz ticama
Nedod pietiekou informciju TIL gadjum
Pozitva rezultta gadjum juzsk insulta izmeklanas algoritms un jizsauc
neirologs. Galvenie insulta pacienta aizkavans iemesli uzemanas noda ir:
neadekvti izvrtti simptomi; pacienta gaidana uz izmekljumiem kopj pacientu
plsm; pacienta transportanas aizkavans personla trkuma d un prmrgi
noslogoti attldiagnostikas kabineti. Laikam no insulta pacienta reistranas
uzemanas noda un intravenozs trombolzes bolu devai nevajadztu prsniegt 60
mintes (10.tabula).
22
10.tabula. Pieaujamais laika patri pacienta aprpes elementiem uzemanas
noda (darba grupa; adaptts pc Bock, 2011).
Darbba Pieaujamais laiks
No durvm ldz rsta apskatei 10 mintes
No durvm ldz neirologa apskatei 15 mintes
No durvm ldz CT 25 mintes
No durvm ldz CT interpretcijai 45 mintes
No durvm ldz trombolzei 60 mintes
Algoritmi, kdi izmantojami insulta pacienta izmeklanai, pievienoti
1.pielikum (1. un 2.attls).
Ir zinms, ka tad, ja uzemanas nodaas vai insulta vienbas derrstam
neatliekams medicnisks paldzbas personls telefoniski zio par pacienta
transportanu uz slimncu, pieaug trombolzes pielietoanas bieums, samazins
stacionr pavadto gultudienu skaits un hospitl mirstba (Abdullah et al., 2008;
McKinney et al., 2013; Patel, Rose et al., 2011).
Insulta simptomu vrtanai izmantojam optiml skala ir Nacionl
veselbas institta insulta skala (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS),
kas Latvij jau tiek pielietota insulta vienbs. NIHS skala pardta 11.tabul.
11.tabula. Nacionl Veselbas Institta Insulta skala (National Institutes of Health
Stroke Scale, NIHSS) (Darba grupa, adaptts pc:
http://www.mdcalc.com/clinical_images/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf)
Rdtji Vrtjums Datums
1.a. Samaa
Netraucta
Kavts
Miegains Koma/ nerea
0
1
2 3
1.b. Atbilde uz
jautjumiem
2 atbild pareizi
1 atbild pareizi Nepareizi
0
1 2
1.c Komandu izpilde 2 izpilda pareizi 1 izpilda pareizi
Nepareizi
0
1
2
2. Acu bolu kustbas Normlas horizontlas acu kustbas Daja skata parze
Totla skata parze
0
1
2
3. Redzes lauki
Netraucti
Daja hemianopsija
Pilnga hemianopsija Bilaterla hemianopsija (ieskaitot kortiklu aklumu)
0
1
2 3
4. Sejas motorika Netraucta Neliela parze
Daja parze
Pilnga vienpusja vai abpusja parze vis sej
0
1
2
3
5. Augjo ekstremitu motorika
5.a. Parze labaj rok Nav notur 10s 90 (45 le) Viegla lni nosld 10s laik, nepieskaras gultai
Vidja nespj noturt, nosld ldz gultai, bet ir pretestba
gravitcijai Dzia nokrt uzreiz, nav pretestbas gravitcijai
Pleija
0
1
2 3
4
5.b. Parze kreisaj rok
Nav notur 10s 90 (45 le) Viegla nosld 10s laik, nepieskaras gultai
Vidja nespj noturt, nosld ldz gultai, bet ir pretestba gravitcijai
Dzia nokrt uzreiz, nav pretestbas gravitcijai
Pleija
0
1 2
3 4
http://www.mdcalc.com/clinical_images/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf
23
6. Apakjo ekstremitu motorika
6.a. Parze labaj kj Nav notur 5s 30 le Viegla nosld 5s laik, bet nepieskaras gultai
Vidja nosld 5s laik ldz gultai, bet ir pretestba gravitcijai
Dzia nokrt uzreiz, nav pretestbas gravitcijai Pleija
0
1
2 3
4
6.b. Parze kreisaj kj Nav notur 5s 30 le Viegla nosld 5s laik, bet nepieskaras gultai
Vidja nosld 5s laik ldz gultai, bet ir pretestba gravitcijai
Dzia nokrt uzreiz, nav pretestbas gravitcijai Pleija
0
1
2 3
4
7. Ataksija
Nav
Vien ekstremitt Divs ekstremitts
0
1 2
8. Juanas traucjumi Netraucta Viegls ldz vidjs zudums
Smags vai pilngs zudums
0
1
2
9. Valoda Netraucta Viegla - vidja afzija
Izteikta afzija
Nerun, globla afzija, nav saprtgas runas vai dzirdt izpratnes
0
1
2
3
10. Artikulcija
Netraucta runa
Viegla-vidja dizartrija
Izteikta dizartrija
0
1
2
11. Neuzmanba vai
nevrba
Nav
Viegla (traucta vien no mau veidiem)
Smaga (traucta >1 no mau veidiem)
0
1
2
Balles kop
NIHS skala ir nepiecieama, lai objektvi novrttu insulta simptomu
smagumu un izlemtu par terapijas taktiku, tai skait trombolzes vai trombektomijas
nepiecieambu (I B, AHA/ ASA, 2013; (47)). Svargi pacientu vrtan izmantot
skalas oriinlos attlus un tekstus, kas adaptti latvieu valod, lai maksimli
objektiviztu neiroloiskos simptomus (1.pielikuma 3., 4., 5., 6. attli). NIHS skalas
vrtan ir savas patnbas, kas atiras no standarta neiroloisks izmeklanas,
td katram rstam, kas to lieto, vajadztu iepazties ar pilnu lietoanas instrukciju
(http://www.mdcalc.com/clinical_images/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf), bet insulta
vienbu rstiem vlams iziet ar elektronisko NIHSS apmcbu (http://nihss-
english.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx).
Bez neiroloisk stvoka vrtanas insulta pacientam jau skotnj
izmeklan noteikti jprbauda ar somatiskais stvoklis elpoanas funkcija,
sirdsdarbbas frekvence, arterilais asinsspiediens, jveic pulsoksimetrija. Ievcot
anamnzes datus, jnoskaidro informcija par vaskulriem riska faktoriem, sirds
slimbm, asioanas risku. Svargi ir noskaidrot ar jautjumus par medikamentu
lietoanu, tai skait antikoagulantiem, orliem kontraceptviem. Jnoskaidro
informcija par narkotiku vai medikamentu aunprtgu lietoanu, alkohola lietoanu.
Neskatoties uz to, ka pacientam konstatti insultam raksturgi simptomi,
jatceras, ka ir ar citas slimbas, kuras var dot insultam ldzgu klnisko ainu.
Ptjumos pierdts, ka no 3 - 21% pacientu, kuri samui trombolzi, tomr pc tam
konstatta cita slimba, nevis insults (Winkler et al., 2009; Scott et al., 2003;
Chernyshev et al., 2010).
Slimbas, kuru simptomi var ldzinties insulta simptomiem ir: krampju
lkmes ar postiktlu parzi; migrnas lkme ar auru; hipoglikmija; Vernikes
encefaloptija; intoksikcija; konversijas traucjumi; smadzeu audzjs u.c. Daudzu
o patoloiju diagnostik nozme ir rpgai anamnzei.
Neatliekami veicamie izmekljumi insulta pacientam pardti 12.tabul (I, B,
AHA/ ASA, 2013; (47)). Vairki no tiem veicami rutn neatliekami visiem
pacientiem ar aizdomm par cerebrlu infarktu, lai izslgtu citu diagnozi, piemram,
http://www.mdcalc.com/clinical_images/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf
24
hemorisku insultu vai smadzeu audzju. Citi ir svargi, lai preciztu smagas blakus
slimbas vai insulta komplikcijas.
12. tabula. Neatliekami veicamie diagnostiskie testi un izmekljumi insulta
pacientiem (darba grupa; pamatojoties uz AHA/ ASA, 2013).
Neatliekami veicamie izmekljumi insulta pacientiem
Visiem pacientiem
Attldiagnostika: bezkontrasta CT vai MR
Glikmijas tests
O2 saturcija
Seruma elektrolti, nieru funkcija*
Pilna asins aina, ieskaitot tromboctus*
Miokarda bojjuma marieri*
Protrombns vai INR*
APTL*
EKG*
Pc indikcijm atseviiem pacientiem
Aknu funkcijas rdtji
Toksikoloiska izmeklana
Alkohola lmenis asins
Grtniecbas tests
Arteril gzu sastva analze (ja ir aizdomas par hipoksiju)
Kru kurvja RTG gramma (ja aizdomas par plauu patoloiju)
LP (ja aizdomas par subarahnoidlu hemoriju, bet CT negatva atrade)
* Neskatoties uz o testu svargumu, nav pieaujama rezulttu gaidana, ja tas aizkav
trombolzes uzskanu. Rezultti jgaida tikai atsevios gadjumos:
1) klniskas aizdomas par asioanu vai trombocitopniju;
2) pacients saem heparnu vai varfarnu;
3) pacients saem citus antikoagulantus (tieos trombna vai Xa faktora inhibitorus)
Veicot izmekljumus jatceras, ka trombolzes gadjum nozme ir katrai
mintei, td analu gaidana nav pieaujama, ja t aizkav terapiju. Asins aina,
koagulcijas un citi rdtji jgaida tikai tad, kad klniski ir aizdomas par to novirzm.
Retrospektvi ptjumi par trombolzi samuiem pacientiem pardjui oti
nelielu pacientu patsvaru ar koaguloptijm un trombocitopnijm, kuras vartu bt
trombolzes kontrindikcijas (Rost et al., 2009; Cucchiara et al., 2007).
Vieng analze, kuras rezultti nepiecieami jebkuram cerebrla infarkta
pacientam pirms trombolzes, ir glikozes lmenis asins; pieaujama ar ts noteikana
perifrs asins ar glikometru. Ar citu izmekljumu rezultti, piemram, kru kurvja
rentgenogrammas rezultti jgaida tikai tad, ja ir aizdomas par patoloiju, piemram,
aortas disekciju vai plauu audzju (Goldstein, 2007); (IIb, B, AHA/ ASA, 2013;
(47)).
Zinma ir kardiovaskulro un cerebrovaskulro slimbu saistba, td sirds
stvoka izmeklana, k EKG un miokarda bojjuma marieru lmea noteikana, ir
svarga. Akts insults un akts miokarda infarkts var attstties vienlaicgi, bet insulta
gadjum var ar novrot sekundras izmaias EKG. triju fibrillcijas verificana
dod informciju par cerebrla infarkta patoenzi un ar auj plnot sekundro
25
profilaksi. Tomr visi ie testi nedrkst aizkavt intravenozas trombolzes uzskanu
(I, B, AHA/ ASA, 2013.; I, C AHA/ ASA, 2013; (47)).
Reizm gads t, ka anamnzes dati no pacienta nav iegstami, radinieki
pacientu nepavada un kontakttelefons nav uzrdts. Ldz ar to nav zinms, ar ko
pacients ldz im ir slimojis un kdus medikamentus lietojis. Tdos gadjumos
jizlemj, vai nepiecieams gaidt analu un izmekljumu rezulttus, t paildzinot
laiku ldz reperfzijas terapijai, vai ar potencilais risks ir attaisnojams. ai gadjum
risks, nesagaidot izmekljumu un analu rezulttus, saists galvenokrt ar
intravenozas trombolzes komplikcijm pacientam ar somatiskm saslimanm vai
antikoagulantu lietoanu anamnz.
Kopsavilkums
Secinjumi un ieteikumi
Klase / Lmenis Atbilstoi
Noteikumiem
Nr.469
Lai patrintu insulta pacientu
izmeklanu uzemanas noda,
jizmanto protokoli, kas ir visiem
pieejami, rakstisk form, piemroti
slimncas infrastruktrai.
Mris uzskt intravenozu trombolzi
ne vlk k 60 mintes pc pacienta
ieraans uzemanas noda
I, B
(AHA/ASA)
B
Optiml skala insulta simptomu
vrtanai ir NIHSS
I, B
(AHA/ASA)
B
Rekomend veikt 12. tabul nordtos
diagnostikas testus, bet tikai glikmijas
testa rezultti ir absolti nepiecieami,
lai vartu uzskt intravenozu trombolzi
I, B
(AHA/ASA)
B
Rekomend EKG, bet t nedrkst
aizkavt intravenozas trombolzes
skanu
I, B
(AHA/ASA)
B
Rekomend noteikt troponna lmeni,
bet tas nedrkst aizkavt intravenozas
trombolzes skanu
I, C
(AHA/ASA)
D
Kru kurvja RTG nozme pacientam,
kuram nav akta plauu, sirds vai plauu
asinsvadu slimba nav zinma. Ja t tiek
veikta, t nedrkst aizkavt intravenozas
trombolzes skanu
IIb, B
(AHA/ASA)
C
26
4. Insulta vienbas
Visiem insulta pacientiem jbt iespjai rstties insulta vienb (I, A, ESO,
2008; (46)), bet tikai relatvi nelielai daai indicta iejaukans, kuras nodroinanai
vajadzgas modernas tehnoloijas un invazva radioloiska vai neiroiruriska
iejaukans (Kulcsr et al. 2010; Bose et al.,2008); (III, B, ESO, 2008; (46)).
Insulta vienba ir eogrfiski lokalizta vieta stacionr, ar atbilstoi apmctu
personlu un konsultantiem, pieejamm izmeklanas un rstanas metodm,
rstanas protokoliem, kur notiek insulta pacientu rstana. Helsingborgas
deklarcij jau 2006.gad ir noteikti minimlie kritriji insulta vienbm. Eirop un ar
citur pasaul ir pieemts insulta vienbas iedalt atkarb no to specializcijas pakpes
un pieejamm tehnoloijm. Prasbas, kdas nepiecieamas katrai no tm, pardtas
13. tabul.
13.tabula. Prasbas insulta vienbm (darba grupa; adaptts pc: ESO, 2008;
Helsingborg declaration 2006 on European stroke strategies).
Minimls prasbas insulta vienbm
Prasbas insulta vienbm, kurs
iespjama invazva radioloiska vai
neiroiruriska iejaukans
CT un/ vai MR 24/7 CT/ MR/ MRA/ CTA 24/7
Cerebrla angiogrfija 24/7
Transtorakla EHO KG Transezofagla EHO KG
Ekstrakranil doplerogrfija Transkranil doplerogrfija
Neirosonoloiska izmeklana 24h laik Ekstra un intrakranila krsu kodta
dupleks doplerogrfija
Specializtas radiologa diagnosta,
neiroirurga un asinsvadu irurga
konsultcijas
A.carotis iruriskas rstanas
pieejamba
Aktas endovazla rstanas,
angioplastijas un stentanas pieejamba
Protokoli un vadlnijas insulta diagnostikai, rstanai, komplikciju profilaksei,
sekundrai insulta profilaksei, intravenozas trombolzes protokoli
Laboratorie izmekljumi (ieskaitot koagulogrammu)
TA, EKG, O2 saturcijas, asins glikmijas, ermea temperatras monitorana
Multidisciplinra komanda, kuras sastv ir neirologs, apmctas medicnas msas,
fizikls medicnas un rehabilitcijas rsts, funkcionlie specilisti
Agrnas rehabilitcijas iespja
Pastvga personla izgltoans
Pacientu un radinieku izgltoana
Insulta vienbu pamatuzdevums ir sniegt aktu specializtu multidisciplinru
paldzbu insulta pacientiem. Ir pierdts, ka rstana insulta vienb btiski samazina
nves un nespjas risku pc insulta.
Insulta vienb nav stacionjami pacienti, kuru stvoklis neatauj veikt aktu
aktvu rstanu, respektvi, kuriem nepiecieama tikai kopana un simptomtiska
terapija. Svargi ir ievrot kritrijus stacionanai insulta vienb (14.tabula).
27
14.tabula. Stacionanas kritriji insulta vienb (darba grupa, pamatojoties uz
ESO, 2008; AHA/ASA 2013).
Kritriji stacionanai insulta vienb
Indikcijas Kontrindikcijas
Pki vai strauji attstjies neiroloisks
deficta sindroms, t.sk. intrahospitli
Smaga somatiska vai onkoloiska
slimba, kuras d nav iespjama
specifiska rstana un agrna sekundr
profilakse
Laiks kop simptomu skuma ne vairk
par 24 stundm
Smaga demence / senils pacients
Diagnozes atbilst sekojoiem SSK
kodiem
I63 Cerebrls infarkts
I60 Spontna subarahnoidla
hemorija*
I61 Spontna intracerebrla
hemorija*
* Tikai pacienti, kuriem nav indicta
akta neiroiruriska iejaukans
Smags pacienta stvoklis (>24 NIHSS) un
zinms, ka iespjama tikai simptomtiska
terapija
Smaga nespja jau pirms insulta,
atbilstoa modificts Rankina skalas IV,
V pakpei
Insulta vienbs jbt pietiekamam personla daudzumam, lai vartu pankt
optimlu rstanas rezulttu. Lielbritnijas Nacionlajs insulta vadlnijs
rekomendtais personla apjoms, kas izteikts pilna darba laika ekvivalent,
atspoguots 15.tabul.
15.tabula. Ieteicamie personla resursi insulta vienbs (darba grupa; pamatojoties
uz: Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 4th
edition. London: Royal College of Physicians, 2012.)
Msa
(uz 1
gultu)
Fizioterapeits
(uz 5 gultm) Ergoterapeits
(uz 5 gultm)
Audiologo
pds
(uz 10
gultm)
Neirologs
Hiperakta
insulta
vienba
2.9*
0.73*
0.68*
0.68*
Rotcij 24/7
6 rsti,
kompetenti
intravenozas
trombolzes
veikan
* pilna darba laika ekvivalents
28
Insulta vienbs ieteicami visiem zinmi un rakstisk formt pieejami
algoritmi, lai pc iespjas tri veiktu nepiecieamos izmekljumus aktai rstanai,
k ar insulta etioloijas un patoenzes precizanai.
Insulta vienbs ieteicami rakstiski pacienta apskates, aktas insulta rstanas
un komplikciju profilakses un rstanas protokoli un algoritmi, kuri ir brvi pieejami
un zinmi visam personlam. Lai novrotu neiroloisko stvokli un t dinamiku,
jizmanto NIHS skala. Pacienta nespjas pakpes noteikanai izmantojama
Modifict Rankina skala, kas ir oti vienkra, bet pietiekoi informatva (16.tabula).
16.tabula. Modifict Rankina skala (darba grupa; adaptts pc: van Swieten et al.,
1988).
Pakpe Funkcionlais stvoklis
0 Simptomu nav
1 Nenozmgs funkcionls ierobeojums; pacients ir spjgs patstvgi veikt
savas ikdienas aktivittes
2 Neliela funkcionla nespja; pacients nav spjgs veikt visas ikdienas
aktivittes, bet ir spjgs sevi apkopt bez asistanas
3 Mreni izteikta funkcionla nespja; pacients ir spjgs pielgoties
ikdienas aktivittm, sevis apkopana ar minimlu asistanu
Spj staigt bez paldzbas
4 Vidja funkcionla nespja; ir nepiecieama asistana sevis apkopanai
Nevar prvietoties bez paldzbas
5 Smaga funkcionla nespja; pacients ir guos un ir nepiecieama
pastvga asistana
6 Pacienta nve
Kopsavilkums
Secinjumi un ieteikumi
Klase / Lmenis
Atbilstoi
Noteikumiem
Nr.469
Visiem insulta pacientiem, atbilstoi
indikcijm, jrstjas insulta vienbs
I, A
(ESO)
A
Insulta pacientu rstan jbt
pieejamm modernm tehnoloijm un
iruriskai rstanai
III, B
(ESO)
C
Darba grupas ieteikums.
Insulta vienbs izmantojami izmeklanas un rstanas algoritmi, adaptti katras
slimncas infrastruktrai.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Swieten%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3363593http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Swieten%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3363593
29
5. Diagnostika
5.1. Galvas smadzeu un brahioceflo asinsvadu
attldiagnostika
Attldiagnostika ir iziroa insulta pacientu izmeklan. T paldz atirt
imisku un hemorisku insultu, angiogrfiskie izmekljumi dod informciju par
asinsvadu stvokli, artrijas oklzijas lokalizciju, stenozm.
Funkcionlie multimodlie smadzeu izmekljumi, k perfzijas (CT, MR)
izmekljumi, dod iespju diferenct neatgriezeniski bojtus smadzeu audus (nekrozi)
no potencili glbjamiem smadzeu audiem (penumbra) un paldz terapijas taktikas
izvl pacientiem rpus intravenozas trombolzes laika loga, k ar pacientiem ar
nezinmu insulta skuma laiku (IIb, B, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Rutnai intravenozai trombolzei 4.5h laika log parasti pietiekama ir natva
CT (I, A, AHA/ ASA, 2013; (47)). Jatceras, ka pirmajs insulta stunds, pai ja
insults nav plas, natv CT izmaias var bt nenozmgas vai nepardties nemaz,
td neirologam noteikti jinform radiologu diagnostu par pacienta simptomiem, lai
uzlabotu iespju identifict agrnas imijas pazmes. Tomr agrnas imijas pazmes
CT pirmo 4.5h laik nav kontrindikcija trombolzei, neatkargi no to plauma.
Pacientiem ar dm izmaim trombolzes rezultt var mazk laboties
neiroloiskais sindroms (Latchaw et al., 2009); (I, A, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Reperfzijas terapiju neveic, ja natv CT redzama skaidra hipodensitte, kas
prsniedz 1/3 no ACM teritorijas (III, A, AHA/ ASA, 2013; (47)). Ja pacientam
paredzta intravenoza trombolze, galvas smadzeu attldiagnostiku iesaka veikt 45
minu laik kop ieraans uzemanas noda (I, C, AHA/ ASA, 2013; (47)).
MR ir informatvka nek CT, lai vizualiztu agrnas imiskas izmaias. T ir
noderga vertebrobazilrs sistmas cerebrlu infarktu vizualizcij, k ar lakunru
un nelielu kortiklu infarktu izmeklan. MR T2 (gradient echo) sekvenc var
noteikt prciestas (vecas) mikrohemorijas smadzeu viel. Ts sastop ldz pat 60%
hemoriska insulta pacientu, un ts korel ar lielku vecumu, hipertensiju, cukura
diabtu, leikoaraiozi, lakunru insultu un amilodo angioptiju. Svargi, ka
simptomtiskas intracerebrlas hemorijas risks cerebrla infarkta pacientiem pc
trombolzes nepalielins tad, ja konstat das prciestas mikrohemorijas smadzeu
viel. MR nav piemrota uzbudintiem, neadekvtiem pacientiem, k ar tad, ja
novro vemanu un pastv aspircijas risks. Ja ir jizmekl di pacienti,
nepiecieams pieaicint anesteziologu, reanimatologu un jbt iespjai uzturt vitls
funkcijas izmekljuma laik. MR k neatliekamas diagnostikas metodi jizmanto tikai
tad, ja ir diferencildiagnostiskas grtbas, ko nevar atrisint ar CT un no
izmeklanas rezultta atkarga terapijas taktika (II, A, ESO, 2008; (46)).
Iespjami agrni jveic asinsvadu izmeklana, lai identifictu pacientus ar
stenozm, kuri vartu bt kandidti endarterektomijai vai angioplastijai.
Pamatmetodes ir: krsu kodta dupleks doplerogrfija, CT angiogrfija (CTA) un
MR angiogrfija (MRA) (I, A, AHA/ ASA, 2013; (47)); (I, A, ESO, 2008).
Intrakranilo asinsvadu izmeklanai informatvka ir CTA vai MRA, tau to
jveic tikai tad, ja no rezultta atkarga turpmk taktika (I, A, AHA/ ASA, 2013;
(47)). Digitl subtrakcijas angiogrfija (DSA) var bt nepiecieama atsevios
gadjumos, un tai ir 1 -3% atkrtota insulta risks, td o metodi izvlas, ja no
izmeklanas rezultta atkarga terapijas taktika (I, C, ESO, 2008); (I, C, AHA/ASA
2013; (47)).
30
Doplerogrfija ir neinvazva metode, kurai praktiski nav komplikciju. To
sekmgi var izmantot ekstrakranilo brahioceflo asinsvadu izmeklan,
problemtiskka ir intrakranilo artriju izmeklana ar o metodi. Intrakranilo
asinsvadu vizualizcija var bt apgrtinta 7 20% pacientu slikta akustisk loga d,
pai veckiem cilvkiem. Turklt, ir pierdts, ka vertebrobazilrs sistmas
intrakranilo asinsvadu doplerogrfisk vizualizcija ir ar zemu specifitti.
Doplerogrfija ir vieng metode, ar kuras paldzbu var noteikt cirkuljous
mikroembolus intrakranils artrijs un ir btiska ar aterosklerotisku pangu
struktras vrtan. Jatceras, ka doplerogrfija ir subjektva metode un no
specilista prasmes ir atkargs iegtais izmeklanas rezultts.
Intrakranilo artriju sekmgai vizualizcijai var izmantot bezkontrasta MRA,
bet brahioceflo artriju izmeklanai nepiecieama kontrastvielas ievade. MR
izmantojam kontrastviela nav tik bstama pacientiem ar nieru funkcijas
traucjumiem.
CTA ir izmeklanas metode, kur nepiecieama kontrastvielas ievade.
kontrastviela ir kontrindicta pacientiem ar nieru funkciju traucjumiem (paaugstintu
kreatinna lmeni). CTA ir precza un informatva metode gan intrakranilo, gan
brahioceflo asinsvadu izmeklan, un precizittes zi ir prka par MRA vai
ldzvrtga tai.
Pacientiem ar TIL, skperkainu insultu vai insultu ar spontnu simptomu
izzuanu ir svargi neatliekami veikt izmeklanu un uzskt rstanu (I, B, AHA/
ASA, 2013; (47)); (I, A, ESO, 2008; (46)); pai svargi ir identifict artriju stenozes,
lai veiktu agrnu irurisku vai endovazlu to korekciju. iem pacientiem neatliekama
diagnostika ir svargka, nek pacientiem ar smagu insultu, kuriem invazva
iejaukans parasti ir kontrindicta (ESO, 2008).
Kopsavilkums
Secinjumi un ieteikumi
Klase / Lmenis
Atbilstoi
Noteikumiem
Nr.469
Attldiagnostika pacientiem, kuriem ir akta fokla neiroloiska simptomtika
Pirms jebkdas specifiskas cerebrla
infarkta terapijas iesaka neatliekami veikt
smadzeu attldiagnostiku, parasti natva
CT ir pietiekami informatva terapijas
taktikas izvlei
I, A
(AHA/ASA)
A
Intracerebrlas hemorijas izslganai
pirms intravenozas trombolzes
neatliekami veicama natva CT vai MR
(I, A)
(AHA/ ASA)
A
Ja tiek veikta MR, izmeklanas protokol
jiekauj difzijas uzsvrtie attli un T2
uzsvrt gradienta echo sekvences
II, A
(ESO)
A
Intravenoza trombolze indicta ar tad, ja
konstat agrnas imijas pazmes natv
CT (citas izmaias, k tieu hipodensitti),
neatkargi no to plauma
I, A
(AHA/ASA)
A
Neinvazva angiogrfija skotnj
izmeklan jveic, ja paredzama
I, A
(AHA/ASA)
A
31
intraarterila trombolze vai mehniska
trombektomija, bet izmeklana nedrkst
kavt intravenozu trombolzi, ja t indicta
Pacientiem, kuri ir intravenozas
trombolzes kandidti, attldiagnostika
jveic 45 minu laik kop ieraans
uzemanas noda, attli jinterpret
rstam ar pieredzi smadzeu parenhmas
CT un MR attlu interpretcij
I, C
(AHA/ASA)
D
CT perfzijas un MR difzijas un
perfzijas izmekljumi, ieskaitot infarkta
core un penumbra mrjumus var tikt
apsvrti pacientu atlasei aktai reperfzijas
terapijai rpus intravenozas trombolzes
laika loga. s tehnoloijas sniedz papildus
informciju, kas var uzlabot diagnostiku
un aut izvlties terapijas taktiku
IIb, B
(AHA/ASA)
C
Tiea hipodensitte natv CT var liecint
par paaugstintu hemorijas risku pc
trombolzes. Ja hipodensitte prsniedz 1/3
ACM teritorijas, intravenozu trombolzi
neveic
III, A
(AHA/ASA)
A
Attldiagnostika pacientiem, kuriem aktie foklie neiroloiskie simptomi ir izzudui
(iespjama TIL, skperkains insults vai insults ar agrnu spontnu atveseoanos)
Pacientiem ar iespjamu TIL/
skperkainu insultu/ insultu ar agrnu
spontnu atveseoanos neatliekam krt
veicama smadzeu attldiagnostika.
Izvles metode ir MR, ieskaitot difzijas
uzsvrtos attlus. Ja neatliekami nav
pieejama MR, veicama CT
I, B
(AHA/ASA)
B
Veicama neinvazva brahioceflo
asinsvadu izmeklana (neirosonoloiska
izmeklana, CT angiogrfija vai MR
angiogrfija)
I, A
(ESO) (AHA/ASA)
A
Intrakranilo asinsvadu izmeklanai
iesaka CTA vai MRA, lai izslgtu stenozes
vai oklzijas, tau izmeklana indicta
tikai tad, ja no rezultta atkarga terapijas
taktika
I, A
(AHA/ASA),
A
DSA ir indicta preczai intrakranilas
stenozes diagnostikai, tau izmeklana
jizvlas tad, ja no rezultta atkarga
terapijas taktika
I, C
(AHA/ASA)
D
32
5.2. Citi diagnostiskie testi
5.2.1. Sirds izmeklana
Akta insulta pacientiem nereti sastop EKG novirzes ar bez pavadoas
kardilas patoloijas, pai, ja infarkts lokalizjas deniu daivas insulraj garoz. Ts
ir: pagarints QT intervls, ST depresija, T via inversija. Td noteikti jveic 12
novadjumu EKG.
Insulta aktaj period rutn visiem pacientiem jveic EKG monitorana, lai
verifictu dadas aritmijas, kas var bt cerebrla infarkta clonis (I, A, ESO, 2008;
(46)); (I, B, AHA/ ASA, 2013; (47)). Ja monitoranas period insulta vienb sirds
ritma traucjumus neizdodas konstatt, tomr cerebrla infarkta clonis joprojm nav
skaidrs, jveic Holtera monitorana (I, A, ESO, 2008.(46)).
EHO kardiogrfija indicta potencila kardioembolijas avota izslganai (III,
B, ESO, 2008; (46)). Indikcijas transtoraklai un transezofaglai EHO KG atiras
un parasti vispirms veic transtoraklo, bet nepiecieambas gadjum pc tam ar
transezofaglo EHO KG. Transezofagl EHO KG ir vairk informatva
kardioembolijas avota identifican, pai foramen ovale apertum, kreis
priekkambara austias tromba, aortas loka ateromas diagnostik.
EHO KG pai indicta pacientiem ar sirds slimbm anamnz, objektv
izmeklan vai pc EKG, pacientiem ar aizdomm par kardioembolisku insultu,
aortas loka patoloiju, aizdomm par paradokslu emboliju, k ar pacientiem, kuriem
nav precizts insulta clonis (ESO, 2008).
5.2.2. Laboratorisk diagnostika
Neatliekami veicams asins analzes mintas jau iepriek (skatt 12.tabulu).
Pacientiem ar cerebrlu infarktu un TIL agrni jveic klnisk izmeklana un rutnas
asins analzes (I, A, ESO, 2008; (46)). Laboratorie testi, kuri var bt nodergi insulta
etioloijas precizan, uzskaitti 17.tabul (Laba klnisk prakse, ESO, 2008; (46)).
17.tabula. Laboratorie testi pacientiem ar insultu (darba grupa; adaptts pc: ESO,
2008).
Laboratorie testi, kuri veicami pacientiem ar dadas etioloijas cerebrlu
infarktu
Visiem pacientiem Pilna asins aina
Elektrolti serum
Glikoze
Kreatinns
CRO
Lipidogramma
Cerebrla venoza tromboze
Koaguloptija
Trombofliju skrnings
Antitrombns 3
8 faktors
Protens C, protens S
Antifosfolipdu antivielas
D-dimri
Homocistens
33
2, 5 faktoru mutcijas
Vaskults vai sistmas slimba LP un likvora analze
Autoantivielas (ANA, ANCA, anti
dubulspirles DNS, ENA)
HIV tests
Sifilisa testi (RPR, TPHA)
Seroloisks analzes vai antigna
noteikana likvor boreliozes,
tuberkulozes, snu slimbu noteikanai
Asins uzsjums
Iespjami entiski sindromi, k
mitohondrilas slimbas (MELAS),
CADASIL, sirpjnu anmija, Fabr
slimba, multiplas kavernomas u.t.t.
entisk testana
Kopsavilkums
Secinjumi un ieteikumi
Klase / Lmenis
Atbilstoi
Noteikumiem
Nr.469
Pacientiem ar aktu insultu un TIL
agrni jveic klnisk izmeklana un
rutnas asins analzes
I, A
(ESO)
A
Cerebrla infarkta un TIL pacientiem
rekomend noteiktus laboratoros testus
atkarb no etioloijas (skat. 17.tabulu)
Laba klnisk prakse
(ESO)
D
Visiem insulta un TIL pacientiem jveic
12 novadjumu EKG un pastvga EKG
monitorana
I, A
(ESO)
A
Sirds ritma monitorana jveic vismaz
pirms 24 stundas, lai veiktu triju
fibrillcijas un citu potencili bstamu
ritma traucjumu skrningu
I, B
(AHA/ASA)
B
Jveic Holtera EKG monitorana, ja ir
aizdomas par aritmiju un nav konstatts
cits insulta clonis
I, A
(ESO)
A
Ehokardiogrfiju rekomend
atseviiem pacientiem
III, B
(ESO)
C
34
6. Cerebrla infarkta akta rstana 6.1. Akta reperfzijas terapija
6.1.1. Intravenoza trombolze
Trombolzes ptjumos iekauto pacientu skaits jau prsniedz 3 tkstous. Ir
skaidri pierdts, ka intravenoza tromboltisk medikamenta alteplase (Actilyse)
ievade dev 0.9 mg/kg, maksimlaj dev 90 mg, laik ldz 4.5 h pc insulta skuma
btiski uzlabo insulta iznkumu pacientiem ar aktu cerebrlu infarktu. Ldz pat
2009.gada janvrim Eiropas (ESO) insulta rstanas vadlnijs trombolzes laika logs
bija 3 stundas kop insulta simptomu skuma.
ECASS III ptjums, kur pierdta trombolzes efektivitte ldz 4.5 h pc
insulta skuma, nosldzs 2008.gada otraj pus, un, pamatojoties uz o ptjumu, tika
labotas gan Eiropas (ESO), gan ASV (AHA/ ASA) insulta rstanas vadlnijas.
Tomr jatceras, ka intravenozas trombolzes rezultts ir atkargs no laika, kur t
pielietota. Ja trombolze pielietota 90 minu laik, iznkums bs labvlgs vienam no
diviem tromboliztiem pacientiem. Ja trombolzi veic 3h laik, labvlgs iznkums
paredzams vienam no 7 tromboliztiem pacientiem, bet, ja trombolze uzskta laika
posm starp 3 un 4.5 h pc simptomu skuma, labvlgu iznkumu var sagaidt tikai
vienam no katriem 14 pacientiem (Hacke et al., 2008); (I, A, ESO, 2008; (46)); (I, A,
AHA/ ASA, 2013; (47)).
ECASS III ptjum tika lietoti tie pai iekauanas un izslganas kritriji, kas
iepriekjos trombolzes ptjumos ECASS I, ECASS II, ATLANTIS A, ATLANTIS
B un vl papildus izslganas kritriji (tie pardti 18.tabul) (IIb, C, AHA/ ASA,
2013; (47)).
18.tabula. Papildus (relatvi) izslganas kritriji pacientiem, kuriem tiek veikta
trombolze 3 4.5h laik pc insulta skuma (darba grupa; adaptts pc: AHA/
ASA, 2013).
Papildus (relatvi) izslganas kritriji intravenozai trombolzei 3-4.5h pc
insulta skuma
Vecums > 80 gadiem
Smags insults (NIHSS>25)
Perorlo antikoagulantu lietoana neatkargi no INR
Diabts un iepriek prciests cerebrls infarkts
Tomr, ne vienmr ar intravenozu trombolzi iespjams pankt artrijas
rekanalizciju. Nesen publict ptjum analizja intravenozas trombolzes
efektivitti 138 pacientiem ar a.cerebri media oklziju un konstatja, ka tad, ja tromba
garums prsniedz 8 mm, rekanalizcija nav pankama un klniskais iznkums ir slikts
(Riedel et al., 2011).
Nopietnk komplikcija pc trombolzes ir intrakranila hemorija, tau ne
vienmr t ir simptomtiska. Galvenie riska faktori hemorijas attstbai pardti
19.tabul.
35
19.tabula. Riska faktori intracerebrlai hemorijai pc intravenozas trombolzes
(darba grupa; adaptts pc: ESO, 2008).
Faktori, kuri saists ar paaugstintu intracerebrlas asioanas risku pc
intravenozas trombolzes
Paaugstints glikozes lmenis serum
Cukura diabts anamnz
Smags insults
Lielks vecums
Lielks laiks ldz trombolzei
Aspirna lietoana
Sastrguma sirds mazspja anamnz
Zema plazminogna aktivatora inhibitora aktivitte
Protokola prkpumi
Vien no pirmajiem trombolzes ptjumiem (The National Institute of Neurological
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group, 1995) hemorija novrota 6.4%
terapijas grup un 0.6% pacientu kontroles grup, tau mirstbas rdtji pc 3
mneiem un 1 gada abs grups neatrs. Citas iespjams komplikcijas ir
sistmiska asioana, miokarda ruptra, ja trombolzi veic daas dienas pc akta
miokarda infarkta un anafilakses reakcijas, lai gan ts ir reti sastopamas (Lyden,
2005). Viena no relatvi biekm komplikcijm, ko sastop 1.3 5.1% pacientu, ir
angioedma ar lokalizciju lps, ml vai rkl. Parasti t ir viegla, prejoa un
izpauas kontralaterli attiecb pret imiju smadzens. Angioedmas risku
paaugstina AKE inhibitoru lietoana un smadzeu infarkts, kas skar temporls daivas
insulu un frontlo garozu (Hill et al., 2003); (I, B, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Tromboltiska terapija kopum ir droa un efektva insulta rstan, ja
neiroloisko un radioloisko diagnostiku veic pieredzjui specilisti, tomr, emot
vr potencilo risku, iespjamie terapijas ieguvumi un komplikcijas ir jprrun ar
pacientu vai via radiniekiem jau pirms uzskta terapija. Vlams izmantot informtas
piekrianas formu. Lai samazintu komplikciju risku, viss insulta vienbs ieteicams
izmantot rakstisku trombolzes protokolu, kur pievienojams pacienta slimbas
vsturei (20.tabula).
20.tabula. Intravenozas trombolzes protokols (darba grupa, pamatojoties uz AHA/
ASA, 2013; ESO, 2008, update 2009).
Trombolzes protokols
Indikcijas
Kontrindikcijas
Akta cerebrla infarkta
prliecinoi simptomi un klnisks
pazmes
CT intrakranila hemorija
Preczi zinms saslimanas skums CT imija, kas prsniedz 1/3 ACM teritorijas
Ne ilgk k 3h no saslimanas
skuma
3-4.5 h kop saslimanas skuma *
*Skat. papildus relatvs
kontrindikcijas
Aizdomas par subarahnoidlu hemoriju, pat ja CT dati
ir normli
Artrijas punkcija nekomprimjam viet pdjo 7 dienu
laik
CT izslgta hemorija vai akta
imija*
*pieaujamas agrnas imijas
Anamnz intracerebrla hemorija, aneirisma, AVM,
aundabgs smadzeu audzjs (terapiju var apsvrt, ja
hemorijas risks zems mazas nerupturtas aneirismas,
36
pazmes
*pieaujama hipodensitte,
kuras apjoms neprsniedz 1/3
ACM vai no citas
vaskulras teritorijas
labdabgi intrakranili audzji ar zemu vaskularizciju)
Sistoliskais TA >185 mmHg un diastoliskais TA >110
mmHg, ko nav iespjams samazint ar terapiju
Pacienta vecums 18 gadi Aktva iekja asioana
Insulta simptomi pietiekoi izteikti,
lai radtu potencilu nespju
Smaga trombocitopnija (40s)
Laiks, kad pardjs cerebrla
infarkta simptomi
Varfarna regulra lietoana ar INR >1.7
trs medicnisks paldzbas
ieraans
Tieo trombna vai Xa faktora inhibitoru lietoana un
palielinti laboratorijas rdtji (APTL, INR, Tr skaits)
Ieraans slimncas uzemanas
noda
Glikozes lmenis asins 80 gadi Nelieli un tri izzdoi insulta simptomi
Perorla antikoagulantu lietoana,
neatkargi no INR
Grtniecba
NIHSS>25 punkti Nopietna opercija/ trauma pdjo 14 dienu laik
Attldiagnostiski aizdomas, ka
imijas apjoms>1/3 ACM
Gastrointestinla vai urnceu asioana pdjo 21 dienu
laik
Anamnz cerebrls
infarkts+cukura diabts
Bakterils endokardts vai perikardts
Akts miokarda infarkts pdjo 3 mneu laik
Gan intravenozas trombolzes laik, gan ar pc ts pacientam nepiecieama
specializta aprpe un novroana. Ts pamatelementi redzami 21.tabul.
21.tabula. Intravenozas trombolzes pacienta aprpe (darba grupa, pamatojoties uz
AHA/ASA 2013; ESO, 2008, update 2009)
Intravenozas trombolzes pacienta aprpe
Trombolze jveic insulta vienb
Nepiecieama 24 stundu novroana
Gultai jpace galvgalis 300
le
Pacientam jievro gultas rems 24 stundas
Sirds ritma, asinsspiediena, skbeka saturcijas monitorana
Neievietot nazogastrlo zondi 24 stundas
Ja ranas funkcija saglabta, pacients var patstvgi st un dzert*
paa rpba jievro, veicot procedras, kas var izsaukt traumu, piemram, mutes
37
dobuma aprpe, elpceu atskana
Izvairties no urpa kateterizcijas. Ja nepiecieams, tad veikt vismaz 30 mintes
pc trombolzes pabeiganas
Izvairties no vnu katetru prvietoanas vai ievietoanas/ vnu punkcijas turpmks
24 stundas
Nepieaut artrijas vai centrls vnas punkciju 24 stundas
Izvrtt visas asioanas pazmes (vnu katetra prsju, asioanu no kua-zarnu
trakta)
Izvrtt pacienta neiroloisko stvokli, vrot uzmanbu uz intrakranila spiediena
pieauganas simptomiem
Monitort un pierakstt temperatru, pulsu, asinsspiedienu, skbeka saturciju,
neiroloisko stvokli:
- ik pa 15 mintm 2 stundas
- tad ik pa 30 mintm 6 stundas
- tad ik pa 60 mintm 16 stundas
Nedot antikoagulantus un antiagregantus 24 stundas
* ranas funkcijas vrtanai rekomend izmantot GUSS testu
Pacienti ar nelielu un izoltu vai izzdou neiroloisku simptomtiku
Nelieli un izolti neiroloiski simptomi parasti neizraisa nespju. Lielkai daai
pacientu ar simptomiem, kas var radt nespju, NIHSS punktu skaits ir >4, tomr ir
izmuma gadjumi. Tie attiecas uz pacientiem ar izoltu afziju vai hemianopsiju vai
gaitas ataksiju. ie simptomi var radt nespju, bet NIHSS punktu skaits visos
mintajos gadjumos bs tikai 2.
Vairki ptjumi pierdjui, ka tdiem pacientiem, kuriem trombolze netiek veikta
nelielu vai izzdou simptomu d, izrakstoties no stacionra insulta iznkums ir slikts
(De Keyser et al., 2007; Smith et al., 2005; Barber et al., 2001; Garcia - Monco et al.,
2007; Laloux et. Al., 2007); (IIb, C, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Lielo artriju oklzija pc angiogrfijas datiem liecina par klniskas pasliktinans
risku, neskatoties uz nelielo neiroloisko defictu vai simptomu laboanos (Rajajee et
al., 2006). No mintajiem ptjumiem var secint, ka ne vienmr jizvairs no
reperfzijas terapijas, ja pacientam ir nelieli simptomi vai mazs NIHSS punktu skaits.
Ja neiroloiskie simptomi ir izzudui, iespjams, ka pacientam ir TIL un nepiecieams
sekot taktikai atbilstoi algoritmam, kas pardts 2.attl (1.pielikums).
Pacienti, kuri lieto tieos trombna inhibitorus un tieos Xa faktora inhibitorus
Jaunie antikoagulanti strauji ienk klniskaj praks. Ar Latvij ir pieejami
dabigatrns (dabigatranum), apiksabns (apixabanum) un rivaroksabns
(rivaroxabanum). Iespjams, nav tlu ar citu prepartu reistrcija. ie medikamenti
neprasa analu kontroli, tiem ir mazk blakusefektu, mazk mijiedarbbu ar citiem
medikamentiem un prtiku, saldzinot ar varfarnu (Alberts et al., 2012; Connoly et
al., 2009; Furie et al., 2012; Granger et al., 2011; Kazmi et al., 2011). INR indekss o
medikamentu lietoanas efekta vrtanai nav izmantojams. Dabigatrns gan maina
APTL, tau sakarba nav linera. Tdas analzes k trombna laiks un ekarna
38
recanas laiks atspoguo dabigatrna terapeitisko efektu, tomr ts plaai lietoanai
nav pieejamas un prasa vairkas stundas. Xa faktora inhibitori pagarina protrombna
laiku un APTL, tau ie testi nav izmantojami farmakodinamisk efekta diagnostikai.
Xa faktora aktivitte vartu atspoguot terapeitisko efektu, bet analze nav plai
pieejama un prasa vairkas stundas. Ldz brdim, kad bs pieejama laboratora metode
trai diagnostikai, vai ar ptjumu rezultti par reperfzijas taktikas izvli o
medikamentu lietotjiem, no trombolzes jatturas (III, C, AHA/ ASA, 2013; (47))
Kopsavilkums
Secinjumi un ieteikumi
Klase / Lmenis
Atbilstoi
Noteikumiem
Nr.469
Intravenoza rekombinant audu
plazminogna aktivatora (alteplase)
ievade dev 0.9 mg/kg (maksiml deva
90 mg), indicta pacientiem ldz 4.5 h
kop cerebrla infarkta skuma.
Jievro trombolzes protokols un
pacienta novroanas plns
I, A
(ESO)
A
Pacientiem, kuri saem terapiju 3-4.5h
kop cerebrla infarkta skuma, jievro
papildus relatvas kontrindikcijas,
trombolzes efekts pacientiem ar dm
kontrindikcijm nav zinms
IIb, C
(AHA/ASA)
D
Intravenozas trombolzes efektivitte ir
atkarga no laika, td t juzsk cik
tri iespjams. Laikam no pacienta
ieraans slimnc ldz trombolzes
bolus devai nevajadztu bt ilgkam, k
60 mintes
I, A
(AHA/ASA)
A
Asinsspiediens jkori, ja tas prsniedz
185/ 110 mmHg pirms trombolzes
uzskanas
I B
(AHA/ASA)
B
rstam, kas veic trombolzi, jbt
gatavam rstt potencilus
blakusefektus, ieskaitot asioanu un
angioedmu, kas var izraist daju
elpceu obstrukciju
I, B
(AHA/ASA)
B
Intravenoza trombolze ir racionla
pacientiem, kuriem insults scies ar
krampju lkmi, ja pierdts, ka simptomi
saistmi ar aktu cerebrlu imiju,
nevis postiktlu stvokli
IIa, C
(AHA/ASA)
D
Intravenozas trombolzes iespjamie
ieguvumi un risks jizvrt pacientiem
ar nelieliem un izzdoiem insulta
simptomiem, nopietnu irurisku
iejaukanos pdjo 3 mneu laik,
II b, C
(AHA/ASA)
D
39
nesenu miokarda infarktu. ie stvoki
prasa papildus ptjumus
Pacientiem, kuri lieto tieos trombna
inhibitorus vai Xa faktora inhibitorus
intravenoza vai intraarterila
tromboltiska terapija var bt bstama un
to neiesaka, izemot, ja sensitvie
laboratorie testi, k APTL, INR,
tromboctu skaits, ekarna recanas
laiks*, trombna laiks* vai Xa faktora
aktivitte* ir normli, vai ar pacients
mintos medikamentu nav samis > 2
dienas (pie normlas nieru funkcijas)
Nepiecieami turpmki ptjumi
III, C
(AHA/ASA)
D
* palaik Latvij rutnas lietoan nav pieejami
6.1.2. Endovazla rstana
Intraarterila un kombinta trombolze
Ir ptjumi (PROACT II, MELT), kuros pierdta intraarterilas terapijas
efektivitte pacientiem ar ACM proksimlu oklziju, izmantojot prourokinzi un,
mazk skait gadjumu, urokinzi (Furlan et al., 1999; Ogawa et al., 2007).
Intraarterilas trombolzes efektivitte ar alteplzi nav apstiprinta randomiztos
ptjumos, bet minto ptjumu dati tiek attiecinti ar uz alteplzi. Par citu
lokalizciju smadzeu artriju oklziju rstanas rezulttiem (a.basilaris, a.carotis
interna) ar intraarterilu trombolzi liecina galvenokrt gadjumu sriju vai mazu
randomiztu ptjumu dati (Tountopoulou et al., 2008; Ducrocq et al., 2005; Nagel et
al., 2009; Ezaki et al., 2003; Macleod et al., 2005; Mattle et al., 2008., u.c.). Balstoties
uz mintajiem ptjumiem pastv viedoklis, ka intraarterila trombolze ir efektvka,
nek intravenoza trombolze proksimlas lokalizcijas artriju oklziju gadjum,
turklt tai ir nedaudz lielks laika logs, ldz 6 h (I, C, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Akta a.basilaris oklzijas intraarterila terapija ar urokinzi tiek veikta jau
>20 gadus, bet adekvti randomizti ptjumi ldz im nav veikti. Novrojumu
ptjumu rezultti ir daudzsoloi. Sistemtisk datu analz nav konstattas atirbas
a.basilaris oklzijas iznkum atkarb no intravenozas vai intraarterilas trombolzes
pielietoanas (Ezaki et al., 2003); (IIb, B, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Nesen publicti IMS III multicentru ptjuma rezultti, kur saldzinja
intravenozas trombolzes un kombintas terapijas efektivitti. Pacientus randomizja
vai nu tikai intravenozai trombolzei, vai ar intravenozai trombolzei, kam seko
endovazla terapija intraarterila trombolze vai trombektomija (Broderick et al.,
2013). Ptjumu prtrauca prieklaicgi, pc 656 pacientu iekauanas sakar ar to, ka
starp kombintas terapijas un intravenozas trombolzes grupm btiskas insulta
iznkuma atirbas pc modificts Rankina skalas nenovroja. Novroja tendenci uz
labku iznkumu kombintas (intravenozas+endovazlas) terapijas grup tad, ja laiks
no intravenozas trombolzes skuma ldz endovazlas manipulcijas skumam bija
mazks (
40
ir tds, ka jcenas samazint laiku ldz endovazlai terapijai, lai vartu sagaidt
klniski labu iznkumu (I, B, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Ldzgs ptjums, kas notika Itlij, bija SYNTHESIS, kur 362 pacientus
randomizja tikai intravenozai trombolzei vai tikai endovazlai terapijai
intraarterilai trombolzei, trombektomijai vai kombintai terapijai (Ciccone et al,
2013). Ar ai ptjum nenovroja atirbas starp intravenozas trombolzes un
endovazlas terapijas grupm.
Trombektomija
Ir veikti ptjumi ar dadm tromba evakucijas sistmm. MERCI ptjum
rekanalizcija pankta tikai 48% gadjumu. Otra plak pazstam ir PENUMBRA
sistma, kuras pamat ir tromba aspircija caur mikrokatetru. Rekanalizcija novrota
93 100 % gadjumu. Dieml ne vienmr rekanalizcija nodroina labu rstanas
rezulttu (Kulcsar et al, 2010; Bose et al, 2008). Mehniskai trombektomijai
rekomend izmantot ierces, k Solitaire FR un Trevo, kas ir prkas par Merci (I, A,
AHA/ ASA, 2013; (47)).
Nesen publicti MR RESCUE ptjuma rezultti, kur saldzints insulta
iznkums, veicot trombektomiju ar mintajm sistmm un standarta terapiju, taj
iekauti 118 pacienti (Kidwell et al., 2013). ai ptjum visiem pacientiem veikta ar
multimodla MR vai CT izmeklana, td izveidotas grupas atkarb no smadzeu
audu potencils dzvotspjas, izveidojot t saucams penumbras un ne-penumbras
grupas. Rezultti liecinja, ka insulta iznkums starp terapijas grupm neatrs.
Iznkums ticami labks gan bija penumbras grup, saldzinjum ar ne-penumbras
grupu, tau neatkargi no terapijas metodes. Tomr ai ptjum pankts relatvi zems
revaskularizcijas bieums trombektomijas grup, relatvi ilgs laiks no
attldiagnostikas ldz terapijai u.c. faktori, kas var bt par cloni diem negaidtiem
rezulttiem. Nepiecieami tlki ptjumi, lai noskaidrotu endovazlas terapijas vietu
akta insulta rstan.
Klniks, kurs ir nepiecieams tehnoloijas un kvalificti specilisti,
neirologi, sadarbojoties ar invazvajiem radiologiem, var lemt par s metodes
pielietoanu, pc tam pacientus novrojot un analizjot rstanas rezulttus. Vadoties
pc iepriek veiktiem ptjumiem, pamatuzdevums ir maksimli samazint laiku ldz
endovazlai terapijai (I, B, AHA/ ASA, 2013.(47)). rstniecbas iestds, kurs plno
trombektomijas veikt, ieteicams izstrdt protokolu to pielietoanai, atbilstou katras
rstniecbas iestdes infrastruktrai, un nodroint pacientu apsekoanu ilgtermia
rezulttu ieganai pc izrakstans no stacionra (IIa, B, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Akta angioplastija un stentana
Ptjumu pieredze par o metodi ir neliela, pieejami tikai nelielu ptjumu un
gadjumu sriju dati. Vien no tiem (SARIS) analizja aktas intrakranilo artriju
angioplastijas rezulttus 20 pacientiem, kuri nebija piemroti intravenozai trombolzei
(Levy et al., 2009). Daju vai pilngu rekanalizciju panca visiem pacientiem, bet
veiksmgu funkcionlo iznkumu pc 1 mnea (mRS 0 3) novroja 60% pacientu.
Jaunks paaudzes stenti, k Solitaire FR un Trevo izmantojami trombektomijas
veikanai un pc tam evakujami, ldz ar to pacientam nav jlieto dula antiagregantu
terapija. Atseviu nelielu ptjumu dati liecina par to efektivitti un drobu (Costalat
et al., 2011; Rohde et al., 2011).
41
Ekstrakranilo artriju angioplastija drzk ir profilaktiska, nevis aktas rstanas
metode. Akta cerebrla infarkta rstan t izmantojama tikai divos gadjumos
tad, ja infarkta tieais clonis ir ACI vai AV oklzija vai suboklzija aterosklerozes
vai disekcijas d, un tad, ja trombektomija no intrakranils artrijas nav iespjama
izteiktas ekstrakranils artrijas stenozes d (IIb, C, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Kopsavilkums
Secinjumi un ieteikumi
Klase / Lmenis
Atbilstoi
Noteikumiem
Nr.469
Endovazla terapija veicama tikai
pieredzjuos insulta centros, ar tri
pieejamu angiogrfisku izmeklanu un
kvalifictu invazvs terapijas komandu.
Katr slimnc jnosaka skaidri kritriji
endovazlas terapijas izvlei. Pacienti,
kuriem terapija veikta, ir jnovro un
rezultti janaliz
I, C
(AHA/ASA)
D
Maksimli jcenas sasint laiku ldz
endovazlai terapijai un reperfzijai, jo
tas tiei korel ar insulta iznkumu
I, B
(AHA/ASA)
B
Intraarterilu trombolzi
42
ietvaros
Akta ekstrakranilo artriju
angioplastija apsverama rpgi atlastiem
pacientiem, kuriem cerebrla infarkta
clonis ir ekstrakranilo artriju oklzija
vai suboklzija aterosklerozes vai
disekcijas d. Nepiecieami randomiztu
ptjumu dati
IIb, C
(AHA/ASA)
D
Darba grupas ieteikums.
Par endovazlas rstanas metodes mehniskas trombektomijas vai kombintas
trombolzes pielietoanu lemj neirologs, sadarbojoties ar radiologu-diagnostu. s
metodes pielieto tikai klniks, kurs ir specilisti ar pieredzi ds manipulcijs un
zemu komplikciju risku. Endovazla rstana veicama saska ar konkrtaj
rstniecbas iestd apstiprintu protokolu.
6.2. Cita specifiska rstana
6.2.1. Antiagreganti
Aspirns (Acidum acethylsalicylicum) Tas joprojm ir cerebrla infarkta aktaj period visplak izmantojamais
antiagregants, kas neatgriezeniski blo prostaglandna H sintzes 1 un 2
ciklooksigenzes (COX) aktivitti, pie tam iedarbba uz tromboctu COX-1 ir daudz
spcgka nek uz monoctu COX-2. Galven aspirna paba ir saistta ar tromboctu
agregcijas inhibciju. Aspirns viegli absorbjas un maksimlo koncentrciju asins
sasniedz jau 30-40 minu laik, bet maksimlo antitrombotisko efektu - 1 stundas
laik. Jau pagju gadsimta 90.-tajos gados tika publicti divu lielu ptjumu rezultti
(CAST, IST) ar kopjo pacientu skaitu ap 40 000, kuri apstiprinja aspirna
efektivitti akta insulta rstan, novrot agrnu insulta atkrtojumu un uzlabojot
iznkumu. Konstatja, ka aspirns novr ap 10 nves gadjumu un atkrtotu insultu
uz 1000 pacientiem pirmo nedu laik, ja lietoanu sk 48h laik pc insulta skuma
(I, A, ESO, 2008; (46)); (I, A, AHA/ ASA, 2013; (47)). CAST ptjum pacienti
sama 160mg aspirna dien 4 nedas, bet IST ptjum 300mg aspirna dien 2
nedas (IST Collaborative group, 1997; CAST Collaborative group, 1997). Aspirna
deva, kas ir mazka par 100mg, nenodroina tru antitrombotisko efektu.
Klopidogrels (clopidogrelum)
is preparts inhib adenozndifosfta inductu tromboctu agregciju, ietekmjot
tromboctu un fibrinogna mijiedarbbu. Klopidogrela iedarbba ir atkarga no
preparta devas. Pc parastas medikamenta devas ordinanas (75 mg),
antitrombotisk efekta skumu var sagaidt pc 2 stundm un maksimlo
antitrombotisko efektu pc 3-5 dienm, bet, palielinot devu ldz 300 mg, preparta
maksiml iedarbba tiek pankta jau pc 6 stundm. Zinmi vairki nelieli ptjumi,
kuros analizta klopidogrela trieciendevas efektivitte kombincij ar aspirnu vai
monoterapij, lietojot akta cerebrla infarkta fz (Suri et al., 2008; Meyer et al.,
2008; Kennedy et al., 2007). Ptjumos secints, ka klopidogrela trieciendevas
panesamba ir laba un asioanas risks nav ticami augstks k kontroles grup.
43
Izdevies pierdt, ka da rstanas taktika samazina insulta agrnas atkrtoans
risku un novrota tendence, ka nedaudz labojas ar insulta iznkums. Tomr, ptjumi
ir nelieli, td uzskata, ka klopidogrela efektivitte nav skaidri pierdta un AHA/
ASA vadlnijs klopidogrela lietoana rekomendta k iespjam alternatva
aspirnam, bet nevis k pirm izvle (IIb, C, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Saska ar ESO un ASA/AHA vadlnijm par akta cerebrla infarkta
rstanu, 48 stundu laik pc insulta skuma juzsk antitrombotisk terapija ar
aspirnu (160-325 mg) (I, A, ESO, 2008; (46)); (I, A, AHA/ ASA, 2013; (47)).
Pacientam, kuram plno, vai kur ir samis tromboltisku terapiju, antiagregantu
lietoana 24 stundu laik nav ieteicama (III, B, AH