SKENARIO D Blok 12 Tahun 2012
Didi, laki-laki, usia 9 bulan, dibawa ibunya ke dokterdengan keluhan batuk dan
sukar bernafas disertai demam,sejak 2 hari yang lalu dan hari ini keluhannya
bertambah berat.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Tampak sakit berat, kesadaran : compos mentis
RR:68x/menit,Nadi:132x/menit,Reguler,Suhu:38,6 C
Panjang badan :72cm , Berat badan : 8,5 kg
Keadaan Spesifik :
Kepala : Nafas cuping hidung (+)
Toraks Paru : Inspeksi: simetris,retraksi intercosyal,supraclavicula
Palpasi: stemfremitus kiri = kanan
Perkusi: redup pada basal kedua lapangan paru
Auskultasi: peningkatan suara nafas vesikuler, ronki basah
halus nyaring, wheezing (-)
Pemeriksaan lain dalam batas normal
Informasi tambahan : Tidak ada riwayat atopi dalam keluarga
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb:11,9 gr/dl, Ht:34 vol%, Leukosit:15.000/mm3, LED:18 mm/jam,
Trombosit:220.000 mm3, Hitung jenis:0/2/1/75/20/2, CRP: (-)
Pemeriksaan Radiologi :
Thoraks AP : Infiltrat di parahilar kedua paru
Identifikasi Masalah
1. Didi, laki-laki, usia 9 bulan, dibawa ibunya ke dokterdengan keluhan batuk
dan sukar bernafas disertai demam,sejak 2 hari yang lalu dan hari ini
keluhannya bertambah berat.
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum : Tampak sakit berat, kesadaran : compos mentis
RR:68x/menit,Nadi:132x/menit,Reguler,Suhu:38,6 C
Panjang badan :72cm , Berat badan : 8,5 kg
b. Keadaan Spesifik :
Kepala : Nafas cuping hidung (+)
Toraks Paru : Inspeksi: simetris,retraksi intercosyal,supraclavicula
Palpasi: stemfremitus kiri = kanan
Perkusi: redup pada basal kedua lapangan paru
Auskultasi: peningkatan suara nafas vesikuler, ronki basah
halus nyaring, wheezing (-)
Pemeriksaan lain dalam batas normal
Informasi tambahan : Tidak ada riwayat atopi dalam keluarga
3. Pemeriksaan Laboratorium :
Hb:11,9 gr/dl, Ht:34 vol%, Leukosit:15.000/mm3, LED:18 mm/jam,
Trombosit:220.000 mm3, Hitung jenis:0/2/1/75/20/2, CRP: (-)
4. Pemeriksaan Radiologi :
Thoraks AP : Infiltrat di parahilar kedua paru
Klarifikasi Istilah
1. Ronki basah: suara pernafasan abnormal yang terdengar pada auskultasi
menunjukan berbagai keadaan patologis
2. Retraksi intercostal: tertariknya otot diantara kedua costae pada saat
bernafas
3. Nafas cuping hidung: kembang kempis hidung saat bernafas
4. Atopi: predisposisi genetik menuju perkembangan reaksi
hipersensitifitas cepat terhadap antigen lingkungan umum
5. Parahilar: parenkim paru terletak di dekat hilus yang merupakan pintu
masuk pembuluh darah dan saraf
6. Sukar bernafas: pernafasan yang sukar melibatkan otot pernafasan
tambahan
7. Nafas vesikuler: bunyi nafas dimana inspirasi lebih panjang & keras
dari ekspirasi
8. Wheezing: suara bersuit yang dibuat dalam bernafas
9. Sakit berat: keadaan dimana seseorang tidak bisamelakukan aktifitas
sehari-hari
Analisis Masalah
1. Bagaimana Anatomi,Fisiologi,dan Histologi pada kasus ini ?
(1,2,3.6,9) {ciket = anatomi} {spy=otot2 pernafasan}
{maria=perbedaan saluran nafas pada anak dan orang dewasa}
2. Apa penyebab umum batuk,sukar bernafas,demam pada anak 9
bulan?
Batuk:
Iritasi jalan nafas
o Terisap: asap, debu, dll.
o Aspirasi: cairan lambung, sekret mulut, benda asing.
o Post nasal drip
Penyakit jalan nafas:
o Infeksi saluran nafas atas
o Bronkitis akut/kronik
o Bronkiektasis
o Neoplasma
o Komprsi eksternal (oleh KGB,tumor)
o Asma bronkial
Penyakit parenkim paru:
o Pneumonia
o Abses paru
o Penyakit interstisial paru
Gagal jantung
Efek samping obat: ACEI
Sukar bernafas:
Gangguan sistem pernafasan:
Penyakit saluran nafas: Asma bronkial, PPOK.
Penyumbatan jalan nafas
Penyakit parenkim paru: Pneumonia, Acute Respiratory
Distress Syndrome, penyakit interstisial paru
Penyakit vaskular paru: emboli paru
Penyakit pleura: Pneumotoraks, efusi pleura
Gangguan sistem kardiovaskular
Gagal jantung kiri
Penurunan curah jantung
Anemia
Ankiektasis/psikosomatik
Gangguan pada sisitem neuromuskuloskeletal:
Polimiositis
Miastemia gravis
Sindrom Guilian Barre
Kifoskoliosis
Demam:
Menandakan adanya infeksi di dalam tubuh.
3. Mengapa keluhan bertambah berat pada hari ketiga?
Penyakit yang diderita Didi tergolong penyakit akut, salah satu penyakit akut pada pernafasan yang sering terjadi pada anak-anak adalah pneumonia. Pada kasus pneumonia, kemungkinan kondisi pada Didi telah memasuki tahapan perkembangan pneumonia yang kedua, yaitu hepatisasi merah (48 jam berikutnya), dengan kondisi, paru tampak merah dan bergranula, karena sel-sel darah merah, leukosit PMN dan fibrin yag mengisi alveoli. Semakin hari semakin bertambah sesak, karena alveoli tidak dapat mengerjakan tugasnya secara normal (tempat pertukaran gas).
4. Apa kemungkinan penyakit yang diderita berdasarkan anamnesis?
Didi, ♂9bln Bronkopneumoni
a
Bronkitis Bronkiolitis
Batuk + + +
Sukar
bernafas
+ + +
Demam Demam tinggi Demam
ringan
Demam
ringan/normal
5. Apa interpretasi pemeriksaan fisik?
Didi, ♂ 9bln Normal Interpretasi
Keadaan Umum : Tampak
sakit berat Sehat
Kesadaran : Compos mentis Compos mentis Normal
RR:68x/menit 1 bulan – 1 th: Takipneu
30 – 60Rata2 waktu tidur: 30
Nadi:132x/menit Reguler Istirahat (tidur): 80 – 150Istirahat (bangun): 70 – 120Aktif demam: Sampai 200
Takikardi
Suhu:38,6 oC 36,5-37,2 oC Demam
Panjang badan:72cm
Berat badan: 8,5 kg
Normal
Keadaan Spesifik :
Kepala : Nafas cuping
hidung (+)
- Kompensasi dari
tubuh untuk
membantu proses
pernafasan
Toraks Paru :
Inspeksi: simetris,retraksi
intercostal,supraclavicula
Simetris,
(-) retraksi
intercostal
Kompensasi dari
tubuh untuk
membantu proses
pernafasan
Palpasi: stemfremitus kiri =
kanan
stemfremitus
kiri = kanan
Normal
Perkusi: redup pada basal
kedua lapangan paru
Sonor Ada infeksi yg
menyebabkan
konsolidasi paru
Auskultasi:
peningkatan suara nafas
vesikuler,
wheezing (-)
Suara nafas
pokok:
Vesikuler
wheezing (-)
Ada infeksi yg
menimbulkan
penyempittan
bronkus
Normal
Gbr.5. Retraksi pada dinding dada
ronki basah
halus nyaring
Merupakan suara
napas tambahan
beupa vibrasi
terputus putus akibat
getaran yg terjadi
krn dilalui udara
6. Bagaimana mekanisme pemeriksaan fisik? (6,7,8,1,3)
Nafas cuping hidung (+):
Untuk melakukan ventilasi optimal karena terjadi gangguan
ventilasi pada alveoli
Retraksi intercostal, subcostal dan suprasternal:Terjadi penarikan ke dalam otot-otot interkostal, subcostal, dan suprasternal. Hal ini menunjukkan penggunaan otot-otot bantu pernafasan sebagai kompensasi untuk mengeluarkan udara
Perkusi pekak pada seluruh lapangan paru:Normalnya suara yang didapat pada saat perkusi paru adalah sonor karena paru yang normal berisi udara. Apabila ada perubahan menjadi pekak, artinya paru berisikan akumulasi cairan, kemungkinan adanya konsolidasi pada paru.
Suara nafas menurun:Suara napas yang melemah dapat terjadi karena ada mucus atau cairan yang menyebabkan penyumbatan lumen bronkus, sehingga hantaran suara menurun dan alveolus yang memadat menyebabkan
butuhnya udara untuk perfusi, hal inilah yang membuat suara nafas menurun.
Ronki basah halus nyaring pada kedua lapangan paru:Ronkhi basah (dalam bahasa Inggris disebut rales) adalah suara napas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan napas dilalui oleh udara. Ronkhi basah dapat dibedakan menjadi ronkhi basah halus, sedang, dan kasar berdasarkan lokasi cairan pada saluran napas. Ronkhi basah halus terjadi bila cairan berada di duktus alveolus, bronkiolus, dan bronkus halus. Ronkhi basah sedang terjadi bila cairan berasal dari bronkus kecil dan sedang. Ronkhi basah kasar terjadi bila cairan berasal dari bronkus di luar jaringan paru.
7. Apa kemungkinan penyakit berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik (DD) ?
Didi, ♂9bln Bronkopneumonia Bronkitis
Akut
Bronkiolitis
Akut
Takipneu + + +
Takikardi + + +
Demam Demam Tinggi Demam
ringan
Demam
ringan/normal
Nafas cuping + Mengi Mengi/normal
Retraksi
intercostal
+ +/jarang +
Redup + Hipersonor Hipersonor
Vesikuler ↑ Normal/↓ ↓
Ronki Basah + + -
Wheezing - + +
8. Bagaimana kesimpulan dari pemeriksaan laboratorium?
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
9.
Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan laboratorium?
Leukosit = 15.000/mm3 (leukositosis)
Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Kesimpulan
Hb 11,9 gr/dl 10,5 – 13,0
gr/dl
Normal
Leukosit 15.000/mm3 6000-17.000
mm3
Normal
Diff.count
- Basofil
- Eosinofil
- Netrofil
Batang
- Netrofil
segmen
- Limfosit
- Monosit
0
2
1
75
20
2
0 – 1
0 – 3
5 – 11
15 – 35
45 – 76
3 - 6
Normal
Normal
Menurun
Meningkat
Menurun
Menurun
LED 18 mm/jam Denagan 2
cara
1. Westergren
anak- anak
0-20
mm/jam
2. Wintrobe
anak- anak
0 – 13
mm/jam
Normal
Meningkat
Trombosit 220.000mm3 250.000 –
600.000 / mm3
Menurun
CRP - - Normal
Reaksi inflamasi sekresi kemokin (IL-8 dan Granulocyte Stimulating Colony) neutrofil (PMN) datang leukositosis, neutrofil meningkat (shift to the left).
LED = 18 mm/jam (meningkat)Infeksi saluran nafas atas mekanisme pertahanan tubuh tidak mampu mengatasi ke saluran nafas bawah eksudat reaksi inflamasi (PMN, fibrin) viskositas darah meningkat darah mudah mengendap LED meningkat.
Hitung jenis 0/2/1/75/20/2Terjadi peningkatan neutrofil batang dan segmen serta terjadi penurunan limfosit dan monosit.
Neutrofil adalah yang paling banyak dalam SDP dan berespon lebih cepat terhadap inflamasi dan sisi cedera jaringan daripada jenis SDP yang lainnya. Pada kasus ini dari hitung jenis, neutrofil meningkat yang menandakan infeksi akut (shift to the left).
Neutrofil batang adalah neutrofil yang immatur yang dapat bermultiplikasi dengan cepat selama infeksi akut sehingga pada kasus ini, neutrofil batang meningkat karena bronkopneumonia merupakan infeksi akut.
Neutrofil segmen adalah neutrofil yang matur. Neutrofil segmen yang meningkat pada kasus ini menandakan terjadinya infeksi akut.
Monosit dan limfosit berperanan pada infeksi kronis. Monosit berespon lambat selama fase infeksi akut dan proses inflamasi sehingga pada kasus ini monosit tidak meningkat.
10. Bagaimana gambaran infiltrat di parahilar paru?
Bronkopneumonia bilateral (kedua paru)
Infiltrat parahilar
11. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan?
Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap
Leukosit normal atau sedikit meningkat pada
pneumonia virus dan pneumonia mikoplasma.
Leukositosis berkisar antara 15.000-40.000/mm3
dengan predominan PMN pada pneumonia bakteri.
Leukositosis hebat (>30.000) hampir selalu
menunjukkan adanya infeksi bakteri, sering
ditemukan pada bakteremi, risiko tinggi untuk terjadi
komplikasi.
Terkadang ditemukan eusinofilia pada infeksi
Chlamydia pneumonia.
Terkadang terdapat anemia ringan dan LED
meningkat.
Namun, secara umum pemeriksaan darah perifer
lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara
infeksi virus dan infeksi bakteri secara pasti.
Pemeriksaan CRP
Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostik untuk
membedakan faktor infeksi dan non-infeksi, infeksi virus dan
bakteri, atau infeksi bakteri superfisialis dan profunda. Kadar
CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan bakteri
superfisialis daripada bakteri profunda.
Selain itu, CRP dapat digunakan untuk evaluasi respon
antibiotik.
a. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah dengan foto
rontgen thoraks.
Secara umum gambaran foto thoraks terdiri dari :
Infiltrat interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan
bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperareasi.
Infiltar alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air
bronchogram. Kosolidasi dapat mengenai 1 lobus
(Pneumonia lobaris), atau terlihat sebagai lesi tunggal
yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang
tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal
sebagai round pneumonia.
Bronkopneumonia, terdapat gambaran difus merata pada
kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat
meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan
peningkatan corakan peribronkial.
Lesi pneumonia pada anak banyak terbanyak berada di paru
kanan, terutama di lobus atas. Bila ditemukan di lobus kiri, dan
terbanyak di lobus bawah, maka hal ini merupakan prediktor
perjalan penyakit yang lebih berat dengan risiko pleuritis
meningkat.
CXR dapat membantu mengarahkan kecenderungan etiologi
pneumonia. Pneumonia virus kecenderungan terlihat penebalan
peribronkhial, infiltrat interstisial merata, dan hiperinflasi.
Sedangkan pada infeksi bakteri terlihat infiltrat alveolar berupa
konsolidasi segmen atau lobar, bronkopneumonia, dan air
bronchogram.
CXR pada pneumonia mikoplasma sangat bervariasi. Beberapa
kasus gambarannya mirip dengan CXR infeksi virus. Selain itu,
terdapat bronkopneumonia terutama di lobus bawah, infiltrat
interstisial retikluonodular bilateral.
b. Serologis.
Uji ini mempunyai sensitifitas dan spesifitas yang rendah pada
infeksi bakteri tipik, kecuali pada infeksi Streptococcus group A
yang dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi,
seperti antistreptolisin O.
Namun, untuk mendeteksi infeksi bakteri atipik. Peningkatan
IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.
c. Analisis gas darah, untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan
oksigen
d. Sputum culture
e. Blood Culture
12. Bagaimana cara penegakan diagnosis dan apa WD kasus ini?
Anamnesis
b. Keluhan utama (sesak nafas, demam tinggi, batuk
produktif, rhinorrhea)
c. Nafsu makannya berkurang atau tidak
d. Umur anak
e. Riwayat perjalanan penyakit
f. Riwayat penyakit terdahulu
g. Riwayat kehamilan ibu
h. Riwayat kelahiran
i. Riwayat makanan dan imunisasi
j. Tumbuh kembang (TB dan BB)
k. Keadaan keluarga (sosioekonomi)
Pemeriksaan Fisik
a. Batuk atau sesak nafas ditambah minimal 1 dari gejala berikut:
1) sianosis sentral
2) tidak mampu minum ASI, atau memuntahkan apaun yang
dimakannnya
3) kejang , letargi, atau tidak sadar
4) severe respiratory distress
b. Gejala tambahan :
1) Nafas cepat
2) Nasal flaring
3) Grunting (mendengkur) pada neonatus
4) Lower chest indrawing
5) Bronchilal breath sounds
6) Melemahnya suara nafas
7) Crackles
8) Abnormal vocal resonance (↓ pada efusi pleura, ↑ pada
konsolidasi lobaris)
9) Pleural rub
Selain itu, tanda-tanda fisis pada tipe pneumonia klasik bisa
didapatkan berupa demam, sesak napas, takipnoe, sianosis, tanda-
tanda konsolidasi paru (perkusi paru yang pekak, ronki nyaring,
suara pernapasan bronkial, fremitus melemah, suara pernapasan
melemah), retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
saat bernafas bersama dengan peningkatan frekuensi napas).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
f. Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit normal atau sedikit meningkat pada pneumonia
virus dan pneumonia mikoplasma.
Leukositosis berkisar antara 15.000-40.000/mm3 dengan
predominan PMN pada pneumonia bakteri. Leukositosis
hebat (>30.000) hampir selalu menunjukkan adanya infeksi
bakteri, sering ditemukan pada bakteremi, risiko tinggi untuk
terjadi komplikasi.
Terkadang ditemukan eusinofilia pada infeksi Chlamydia
pneumonia.
Terkadang terdapat anemia ringan dan LED meningkat.
Namun, secara umum pemeriksaan darah perifer lengkap dan
LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan infeksi
bakteri secara pasti.
g. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah dengan foto
rontgen thoraks.
Secara umum gambaran foto thoraks terdiri dari :
Infiltrat interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan
bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperareasi.
Infiltar alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air
bronchogram. Kosolidasi dapat menegnai 1 lobus
(Pneumonia lobaris), atau terlihat sebagai lesi tunggal yang
biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak
terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal
sebagai round pneumonia.
Bronkopneumonia, terdapat gambaran difus merata pada
kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat
meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan
peningkatan corakan peribronkial.
Lesi pneumonia pada anak banyak terbanyak berada di paru
kanan, terutama di lobus atas. Bila ditemukan di lobus kiri,
dan terbanyak di lobus bawah, maka hal ini merupakan
prediktor perjalan penyakit yang lebih berat dengan risiko
pleuritis meningkat.
CXR dapat membantu mengarahkan kecenderungan etiologi
pneumonia. Pneumonia virus kecenderungan terlihat
penebalan peribronkhial, infiltrat interstisial merata, dan
hiperinflasi. Sedangkan pada infeksi bakteri terlihat infiltrat
alveolar berupa konsolidasi segmen atau lobar,
bronkopneumonia, dan air bronchogram.
CXR pada pneumonia mikoplasma sangat bervariasi.
Beberapa kasus gambarannya mirip dengan CXR infeksi
virus. Selain itu, terdapat bronkopneumonia terutama di
lobus bawah, infiltrat interstisial retikluonodular bilateral.
h. Serologis.
Uji ini mempunyai sensitifitas dan spesifitas yang rendah
pada infeksi bakteri tipik, kecuali pada infeksi Streptococcus
group A yang dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer
antibodi, seperti antistreptolisin O.
Namun, untuk mendeteksi infeksi bakteri atipik.
Peningkatan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.
i. Analisis gas darah, untuk menilai tingkat hipoksia dan
kebutuhan oksigen
j. Sputum culture
k. Blood Culture
13. Etiologi dan faktor resiko pada kasus ini?
Etiologi Pneumonia:
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme
(virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain misalnya
bahan kimia (hidrokarbon, lipoid substances)/benda asing yang
teraspirasi. Pola kuman penyebab pneumonia biasanya berbeda
sesuai dengan distribusi umur pasien. Sebagian besar kasus
pneumonia disebabkan oleh virus, sebagai penyebab tersering
adalah respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza virus,
influenza virus dan adenovirus. Secara umum bakteri yang berperan
penting dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae,
Haemophillus influenze, Staphylococcus aureus, Streptococcus
group B. Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri-bakteri ini
umumnya responsif terhadap pengobatan dengan antibiotika
golongan β-lactam. Di lain pihak, pneumonia yang tidak responsive
terhadap pengobatan β-lactam disebut pneumonia atipik.
Pneumonia atipik terutama disebabkan oleh Mycoplasma
pneumonia dan Chlamydia pneumonia. Pada masa neonatus
Streptococcus group B dan Listeriae monocytogenes merupakan
penyebab pneumonia paling banyak di samping bakteri gram
negatif seperti E.coli, Klebsiella sp, atau Pseudomonas sp. Virus
adalah penyebab terbanyak pneumonia pada usia prasekolah dan
berkurang dengan bertambahnya usia. Mycoplasma pneumoniae
dan Chlamydia pneumoniae merupakan penyebab yang sering
didapatkan pada anak diatas 5 tahun.
Tabel 2. Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut umur.Umur Penyebab yang sering Penyebab yang jarang
Lahir-20 hari BakteriaEscherichia colliGroup B streptococciListeria monocytogenes
BakteriaAn aerobic organismGroup D streptococciHaemophillus influenzaeStreptococcus pneumoniaeUreaplasma urealyticum
VirusCytomegalovirusHerpes simplex virus
3 minggu- 3Bulan
BakteriaClamydia trachomatisStreptococcus pneumoniae
VirusRespiratory syncytial
BakteriaBordetella pertusisHaemophillus influenzatype B and non typeableMoxarella catarrhalisStaphylococcus aureusUreaplasma
virusInfluenza virusPara influenza virus 1,2and 3Adenovirus
urealyticum
VirusCytomegalovirus
4 bulan-5 tahun BakteriaStreptococcus pneumoniaeClamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
VirusRespiratory syncytial virusInfluenza virusParainfluenza virusRhinovirusAdenovirusMeasles virus
BacteriaHaemophillus influenzatype BMoxarella catarrhalisNeisseria meningitisStaphylococcus aureus
VirusVaricella zoster virus
5 tahun- remaja BakteriaClamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeStreptococcus pneumoniae
BakteriaHaemophillus influenzatype BLegionella speciesStaphylococcus aureus
VirusAdenovirusEpstein barr virusInfluenza virusParainfluenza virusRhinovirusRespiratory syncytial virusVaricella zoster virus
Faktor resiko dari kasus ini: Pertahanan tubuh (imun) yang lemah Lingkungan kotor (polusi asap rokok) Anak yang kekurangan gizi Bayi atau balita yang terpapar langsung dengan penderita
14. Epidemiologi kasus ini?
Penyebaran hematogen
Imunitas yang masih lemahMekanisme pertahanan saluran nafas (batuk dan pilek)
Bakteri menginfeksi saluran nafas atas
Aspirasi sekret mikroorganisme patogen yang berkolonisasi di daerah orofaring Inhalasi agen infeksius
Bakteri masuk
Pneumococcus merupakan penyebab utama pneumonia.
Pneumococcus dengan serotype 1-8 menyebabkan pneumonia pada
orang dewasa >80% , sedangkan pada anak lebih sering tipe 14,1,6
dan 9. Angka kejadiaan tinggi ditemukan pada usia <4 tahun .
Pneumonia lobaris hamper selalu disebabkan oleh
pneumococcus,ditemukan pada orang dewasa dan anak
besar,sedangkan bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak
kecil dan bayi.
Angka kematian pneumonia pada balita di Indonesia diperkirakan mencapai 21 % (UNICEF, 2006).
Indonesia → penyebab kematian no. 3 WHO → 800.000 – 1 juta anak meninggal / tahun
15. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?
PATOFISIOLOGIAda empat stadium proses peradangan pneumonia:
1. Stadium kongestiKapiler melebar dan kongestif. Dalam alveolus terdapat eksudat jernih (serous), bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrofil dan makrofag.
2. Stadium hepatisasi merahLobus dan lobulus yang terkena menjadi lebih padat dan tidak mengandung udara, warna menjadi merah, dan pada perabaan terasa seperti hepar. Di dalam alveolus ditemukan fibrin, leuokosit neutrofil, eksudat, dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium ini berlangsung sangat pendek.
3. Stadium hepatisasi kelabuLobus masih tetap padat tetapi warnanya berubah menjadi pucat kelabu. Pleura menjadi suram karena diliputi fibrin. Pembuluh darah tidak lagi kongestif.
4. Stadium resolusiEksudat berkurang. Dalam alveolus makrofag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak. Fibrin diresorbsi dan menghilang.
16. Manifestasi klinis pada kasus ini?
Gambaran klinis pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak
khas, mencakup serangan apnea, sianosis, merintih, nafas cuping
hidung, takipnea, letargi, muntah, tidak mau minum, takikardi atau
bradikardi, retraksi subkosta dan demam.
17. Tatalaksana pada kasus ini?
1. Tatalaksana kausatif : Antibiotik
Menurut buku Ilmu kesehatan anak UI
-Penisilin diberikan 50.000 U/kgbb/hari + klorafenikol 50-75
mg/kgbb/hari atau diberikan antibiotika yang mempunyai
spectrum luas seperti ampisilin. Pengobatan diteruskan sampai
anak bebas panas selama 4-5hari.
Menurut Alberta Medical Association - Guideline for The
Diagnosis and Management ofCommunity Acquired
Pneumonia:Pediatric (2006)
A. Out-Patient
B. In-Patient
3 bulan – 5 tahunpernah mengkonsumsi
antibiotik dalam 3 bulan terakhir
Ya Resiko resistensi
3 bulan – 5 tahun
Penicillin AllergyAzithromycin10mg/kg PO 1st daythen5mg/kg/day PO for 4 daysORClarithromycin15mg/kg/day PO div bid for 7 to 10 days
Amoxicillin40 mg/kg/day PO div tid for 7 to 10 days
Tidak Tidak ada Resiko resistensi
Amoxicillin90 mg/kg/day PO div tidfor 7 to 10 days
Azithromycin10mg/kg (max 500mg) PO 1st daythen5mg/kg/day PO for 4 daysORClarithromycin15mg/kg/day PO div bid for 7 to 10 daysORErythromycin40mg/kg/day PO div qid for 7 to 10 days
Age Group Patients in Hospital Critically Ill Patients1 to 3 monthsPneumonitis syndrome
Azithromycin10mg/kg PO 1st day then5mg/kg/day PO for 4 daysORClarithromycin15mg/kg/day PO div bid for 10 to 14 daysORErythromycin40mg/kg/day PO div qid for 10 to 14 days
Azithromycin10mg/kg IV (max 500mg) 1st day then5-10 mg/kg/day IV for 4 daysORErythromycin40mg/kg/day IV div Q6h for 10 to 14 days
1 to 3 monthsBacterial pneumonia(rare)In these childrenconsider referral
Cefuroxime150mg/kg/day IVdiv Q8h for 10 to 14daysCefuroxime
Cefuroxime150mg/kg/day IV div Q8h for 10 to 14daysORCefotaxime200mg/kg/day IV div Q8hPLUSCloxacillin150-200 mg/kg/day IV div Q6h for 10 to14 days
3 months to 5 years Cefuroxime150 mg/kg/day IV div Q8h for10 to 14 days
Cefuroxime150 mg/kg/day IV div Q8h2PLUSErythromycin40mg/kg/day IV/PO div Q6h for 10 to 14daysORCefotaxime200mg/kg/day IV div Q8hPLUSCloxacillin150-200 mg/kg/day IVdiv Q6h for 10 to14 days
5 to 16 years Cefuroxime150mg/kg/day IV div q8h
Cefuroxime150mg/kg/day IV div q8h
PLUSErythromycin40mg/kg/day IV/PO div Q6h for 10 to14 days
PLUSErythromycin40mg/kg/day IV/PO div Q6h for 10 to14 days
2. Tatalaksana simptomatik-Paracetamol untuk mengatasi demamDosis 10-15mg/KgBB diberikan 4x sehari dengan jarak minimal pemberian pertama dan berikutnya 4jam. -Bisolvon (Bromhexine hydrochloride) untuk meredakan batuk dan mengencerkan dahakSediaan cair (Setiap 5ml mengandung Bromhexine hydrochloride4mg )Dosis untuk anak <2 tahun 1,25ml 3x/hariSediaan tablet (8mg) Dosis untuk anak <5 tahun 2x sehari setengah tablet
3. Tatalaksana suportif-Terapi oksigen untuk meredakan sesak napas : 2L/menit-Pemberian cairan intravena berupa campuran glucose 5% + Nacl 0,9% dalam perbandingan 3:1 ditambah larutan KCl 10 mEq/500 ml botol infus.Kebutuhan cairan anak umur 1 bulan – 2 tahun menurut BB :
3-10 kgBB 105 ml/kgBB/hari
11-15 kgBB 85 ml/kgBB/hari
>15 kgBB 65 ml/kgBB/hari
Setiap kenaikan suhu 1 0C kebutuhan akan cairan ditambah
12%. Tetesan dibagi rata dalam 24 jam
-Karena ternyata sebagian besar penderita jatuh ke dalam
asodosis metabolic akibat kurang makan dan hipoksia, dapat
diberikan koreksi dengan perhitungan kekurangan basa
sebanyak – 5 mEq.
18. Komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus ini? (2,3,4)
Empiema torasis,
Pericarditis purulenta,
Pneumothoraks,
Infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta.
19. Prognosis pada kasus ini?
Dengan diagnosis dan terapi yang tepat akan menjadikan prognosis
lebih baik Dubia ad bonam.
20. Preventif pada kasus ini?
Untuk preventif dari kasus ini:
- Menjaga kebersihan lingkungan
- Mejaga keadaan gizi agar tetap baik
- Imunisasi
- Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
- Penyuluhan kesehatan yang terutama ditujukan untuk ibu.
21. KDU? (semua)
III.B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pem. tambahan (mis: labor sederhana dan x-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberikan terapi awal, serta merujuk kespesialis yang relevan (untuk kasus gawat darurat).
HIPOTESIS
Didi,laki-laki usia 9 bulan mengeluh demam,sukar bernafas,dan batuk karena
menderita Bronkopneumonie.
KERANGKA KONSEP
Infeksi bakteri
Anatomi Sistem Pernafasan
ISPA atas
Menyebar ke saluran nafas
bawah
Infeksi pada parenkim paru
Respon Inflamasi
Vasodilatasi &
Permeabilitas kapiler
Terbentuk Eksudat
demam
LED
Leukositosit
Diffcount bergeser ke
Edema
Ventilasi terganggu
Sukar nafas (retraksi intercostal,cuping hidung,
dan vesikuler sound
Perkusi
Ronki basah
Gambaran Infiltrat
Organ-organ system pernapasan terdiri dari :1. Hidung2. Phaynx3. Larynx4. Trachea5. Bronchii dan bronchioles6. Alveolus7. Paru-paru
1. H idung dan cavitas Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal : - Dihangatkan- Disaring- Dan dilembabkanYang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi ( terdiri dari : Psedostrafied ciliated columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh bulu hidung, sel golbet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara yang masuk, pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara). Ketiga hal tersebut dibantu dengan concha. Kemudian udara akan diteruskan ke pharynx.
Batas batas Posterior : os ethmoideus dan vomer Anterior : hyaline cartilage Medial : septum Lateral : maxilla,os. Ethmoid dan concha inferior
2. Pharynx Batas batas
Pharynx adalah tabung sepanjang 12 hingga 14cm yang memanjang dari basis tengkorak ke level vertebrae cerviks yang keenam
Superior : permukaan inferior dari basis tengkorak Inferior : bersambungan dengan oesophagus Anterior : dindingnya tak sempurna kerana pembukaan ke dalam
hiding,mulut dan larynx Posterior : tisue areolar,involuntary muscle Pharynx terbagi kepada nasopharynx (terdapat pharyngeal tonsil dan
Tuba Eustachius), oropharynx (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat pangkal lidah) dan laryngopharynx (terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)
Fungsi proteksi-tisu lymphatic pharyngeal dan tonsil laryngeal produse
antibodi laluan udara dan makanan indera rasa dan pendengaran warming and humidifying speech
3. Larynx AnatomiTerdiri dari tiga struktur yang penting- Tulang rawan krikoid- Selaput/pita suara- Epilotis- Glotis
terletak di hadapan laryngopharynx Superior : Dari basis lidah dan tulang hyoid ke trachea Inferior : bersambungan dengan trachea Anterior : ototpada tulang hyoid dan leer Posterior : laryngopharynx Lateral : lobus thyroid gland
Fungsi : produksi suara oleh vocal cords yang terletak di
interior larynx laluan untuk udara
proteksi saluran respirasi bawah
4. Trachea AnatomiMerupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm, berbentuk ¾ cincin tulang rawan seperti huruf C. Bagian belakang dihubungkan oleh membran fibroelastic menempel pada dinding depan esofagus.
Sambungan dari larynx Superior: larynx Inferior : broncus kiri dan kanan Anterior : isthmus thyroid gland dan arcus aorta Posterior ; esophagus memisahkan trachea dari tulang belakang Lateral : peparu dan thyroid gland
Fungsi support reflex batuk warming,humidifying,filtering of air
5. Bronchi dan bronchiole AnantomiBronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh.jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru. Bronckus kanan lebih pendek dan lebih lebar daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelum dibelah menjadi beberapa cabang yang berjalan kelobus atas dan bawah.
6. Alveolus Merupakan tempat pertukaran gas asinus terdiri dari bronkhiolus respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.
7. Pulmo Anatomi
Kedua pulmo dilekatkan pada cord an trachea oleh radix pumonalis dan ligamentum pulmonalenya bila tidak pulmo bebas dalam cavitasnya
Ada 2 pulmo:sinister dan dexter pulmo dexter ada 3 lobus : lobus superius,medius dan inferius pulmo sinister ada 2 lobus:lobus sUperius dan inferius kedua pulmo berbentuk kubah dengan apex di cranial dan basis di
caudal di samping apex dan basis ada facies costalis,facies mediastinalis,margo
anterior,margo inferior dan hilusradix pulmonalis
Rongga dan Dinding Dada Rongga ini terbentuk oleh: Otot –otot interkostalis Otot – otot pektoralis mayor dan minor Otot – otot trapezius Otot –otot seratus anterior/posterior Kosta- kosta dan kolumna vertebralis Kedua hemi diafragma Yang secara aktif mengatur mekanik respirasi.
Otot pernafasan tambahan:o Sternokleidomastoideus
o Scalenus
o Trapezius
o Pectoralis mayor
o Cuping hidung
Sistem pembuluh darah untuk sirkulasi sistem pernapasan, merupakan sistem yang unik karena mempunyai 2 sumber darah yaitu:1. Arteri pulmonalis yang berfungsi dalam mekanisme respirasiArteri pulmonalis akan bercabang sesuai dengan percabangan dari saluran napas. Arteri ini keluar dari ventrikel kanan dan membawa darah vena, sampai ke jaringan kapiler halus yang mengitari alveolus untuk melakukan fungsinya dalam pertukaran O2 dan CO2.2. Arteri bronkialis memberikan bahan makanan untuk paruArteri bronkialis berasal dari aorta torakalis yang berjalan sepanjang dinding belakang dari bronkus. Vena bronkialis akan masuk ke dalam vena cava superior. Sirkulasi bronkial ini tidak berperan dalam pertukaran gas, akan tetapi memegang peranan penting dalam mekanisme terjadinya batuk berdarah.
B. Fisiologi sistem pernapasanParu merupakan organ respirasi yang berfungsi menyediakan O2 dan mengeluarkan CO2. Selain itu paru juga membantu fungsi nonrespirasi, yaitu:
Pembuangan air dan eliminasi panas Membantu venus return Keseimbangan asam basa Vokalisasi Penghidu
Terdapat dua jenis respirasi, yaitu:1. Respirasi internal (seluler), merupakan proses metabolisme intraseluler,
menggunakan O2 dan memproduksi CO2 dalam rangka membentuk energi dari nutrien
2. Respirasi eksternal, merupakan serangkaian proses yang melibatkan pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan luar dan sel tubuh. Tahap respirasi ekstrenal:
a. Pertukaran udara atmosfir dan alveoli dengan mekanisme ventilasi
b. Pertukaran O2 dan CO2 alveoli dan kapiler pulmonal melalui mekanisme difusi
c. O2 dan CO2 ditranspor oleh darah dari paru ke jaringand. Pertukaran O2 dan CO2 antara jaringan dan darah dengan proses
difusi melintasi kapiler sistemikTahap a & b oleh sistem respirasi, sedangkan tahap c & d oleh sistem sirkulasiProses respirasi dapat dibagi menjadi tiga kelompok :
1. Ventilasi pulmonar adalah proses keluar masuknya udara antara atmosfer dan alveoli paru-paru.
2. Difusi adalah proses pertukaran O2 dan CO2 antara alveoli dan darah.3. Transportasi adalah proses beredarnya gas (O2 dan CO2) dalam dan
cairan tubuh ke dan dari sel-sel.
C. Histologi Sistem RespirasiHistologi saluran napas terdiri dari:1. Saluran udara konduktif
a. HidungHidung dapat dipisahkan menjadi dua bagian: External nose dan internal nose. External nose merupakan bagian luar dari hidung yang terdiri dari tulang (os frontale, os nasales, dan maxillae) dan hyaline cartilage (septal nasal cartilage, lateral nasal cartilage, dan alar cartilage) yang dilapisi oleh otot, kulit, dan membran mukosa. Internal nose merupakan suatu rongga yang berada di bagian posterior dari nasal vestibule, inferior dari nasal bone, dan superior terhadap mulut.
b. PharynxPharynx (faring) adalah suatu pipa berukuran sekitar 13 cm yang memanjang mulai dari internal nares sampai cricoid cartilage. Terdiri dari tiga bagian: Nasopharynx (di bagian posterior dari nasal cavity), Oropharynx (merupakan lanjutan dari nasopharynx dan berada posterior dari oral cavity), dan Laryngopharynx (disebut juga hypopharynx; dimulai sejajar dengan tulang hyoid)
c. LarynxLarynx (Laring) atau kotak suara (voice box) adalah suatu suatu saluran pendek yang menghubungkan laryngopharynx dan trakea. Terletak pada bagian anterior dari esophagus dan cervical vertebrae ke-4 sampai ke-6 (C4 - C6). Dinding larynx terdiri dari sembilan kartilago: Thyroid cartilage, epiglottis, cricoid cartilage, corniculate cartilage, arytenoid cartilage, dan cuneiform cartilage. Corniculate, arytenoid, dan cuneiform cartilage muncul sepasang.
d. TrakeaTrakea merupakan suatu saluran udara yang terletak anterior dari esofagus dan memanja/ng mulai dari laring sampai batas superior dari thoracic vertebrae ke-5 (T5). Pada T5, trakea akan terbagi menjadi dua dan membentuk primary bronchus kanan dan kiri. Trakea tersusun dari 16-20 kartilago berbentuk cincin tak sempurna (seperti huruf C) yang dihubungkan satu sama lainnya dengan jaringan ikat padat (dense connective tissue).
e. Bronkus dan bronkiolusPada thoracic vertebrae ke-5 (T5), trakea akan terbagi menjadi dua primary bronchus: primary bronchus kanan yang menuju ke paru-paru kanan dan primary bronchus kiri yang menuju ke paru-paru kiri. Saluran respiratorius terminal
a. Alveoli
b. Paru-paruc. Dada, diagfragma, dan pleurad. Sirkulasi pulmoner
Beda saluran nafas pada anak-anak dan bayi dengan saluran nafas orang
dewasa:
1. Dinding dada
Dinding dada pada bayi dan anak masih lunak disertai insersi tulang iga
yang kurang kokoh, letak iga lebih horizontal dan pertumbuhan otot
interkostalis yang belum sempurna menyebabkan pergerakan dinding
dada terbatas.
2. Saluran nafas
Pada bayi dan anak relatif lebih besar dibandingkan dewasa. Besar
trakea neonatus sekitar 1/3 dewasa dan diameter bronkiolus ½ dewasa.
Akan tetapi bila terjadi sumbatan atau pembengkakan 1 mm saja, pada
bayi akan menurunkan luas saluran pernafasan sekitar 75%.
3. Alveoli
Jaringan elastis pada septum alveoli merupakan “elastic recoil” untuk
mempertahankan alveoli tetap terbuka. Pada anak, alveoli agak relatif
lebih besar dan mudah kolaps. Dengan makin besarnya usia bayi dan
anak, jumlah alveoli bertambah sehingga menambah “elastic recoil”
PEMERIKSAAN FISIK
Cara pendekatan tergantung umur dan keadaan anak Kehadiran orang tua mengurangi rasa takut anak Pada bayi < 4 bulan pendekatan mudah, juga pada anak besar Pemeriksa bersifat informal dan komunikatif Pada anak sakit berat langsung diperiksa Dimulai dengan Inspeksi (melihat), Palpasi (raba), Perkusi (ketuk), dan
Auskultasi (dengar). Tempat periksa cukup tingginya, terang dan tenang Posisi pemeriksa sebelah kanan pasien Bayi dan anak kecil sebaiknya diperiksa tanpa pakaian
a. Inspeksi Dapat diperoleh kesan keadaan umum anak Inspeksi lokal, dilihat perubahan yang terjadi
b. Palpasi Menggunakan telapak tangan dan jari tangan Palpasi Abdomen Flexi sendi panggul dan lutut Abdomen tidak tegang Dapat menentukan bentuk, besar, tepi, permukaan, konsistensi organ
c. Perkusi Jari II, III tangan kiri diletakkan pada bagian yang diperiksa (landasan
untuk mengetuk) jari II-III tangan kanan untuk mengetuk (engsel pergerakan pada pergelangan tangan)
Dilakukan pada dada, abdomen Suara Perkusi Sonor (pada paru normal) Tymphani (pada abdomen / lambung) Pekak (pada otot) Redup (antara sonor - pekak) Hipersonor (sonor - tympani)
AuskultasiMenggunakan Stetoskop
Mendengar suara nafas, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, aliran darah
Stetoskop pediatrik dapat digunakan untuk bayi dan anak Sisi membran mendengar suara frekwensi tinggi Sisi mangkok mendengar suara frekwensi rendah bila ditekan lembut
pada kulit mendengar suara frekwensi tinggi, bila ditekan keras pada kulit, bising presistolik, mid-diastolik nada rendah
KEADAAN UMUM Dapat diperoleh kesan keadaan sakit dan keadaan gawat darurat yang
memerlukan pertolongan segera Kesan keadaan sakit tidak identik dengan serius tidaknya penyakit Selanjutnya perhatikan kesadaran pasien: Komposmentis (CM)
o Sadar sepenuhnya
ApatisSadar tapi acuh terhadap sekitarnya
SomnolenTampak mengantuk dan ingin kembali tidur
Memberi respons terhadap stimulus agak keras kemudian tidur lagi Sopor
o Sedikit respon terhadap stimulus yang kuat
o Refleks pupil cahaya positif
Komao Tidak bereaksi terhadap stimulus apapun
o Reflek pupil negatif
Deliriumo Kesadaran menurun disertai disorientasi
o GCS (Glasgow Coma Scale)
o Spontan Terhadap nyeri
o Respon Verbal
o Orientasi ada
o Bingung
o Kata-kata tidak dimengerti
o Hanya suara
ResponMotorik Selain kesadaran juga dinilai status mental (tenang, gelisah, cengeng) Posisi pasien perlu dinilai dengan baik Fasies pasien
Status Gizi
TANDA VITALFrekuensi Nadi
Paling baik dihitung dalam keadaan tidur / tenang Meraba A.Radialis dengan ujung jari II, III, IV tangan kanan, ibu jari
berada di bagian dorsal tangan anak Pada bayi dengan penghitungan Heart Rate (denyut jantung)
Penghitungan 1 menit penuhTekanan darah
Anak berbaring telantang dengan lengan lurus disamping badan atau duduk dengan lengan bawah diatas meja Lengan atas setinggi jantungAlat sfignomanometer air raksa
Lebar manset 1/2 - 2/3 panjang lengan atas Pasang manset melingkari lengan atas dengan batas bawah kira-kira 3
cm dari siku Manset dipompa sampai denyut a. brakhialis difossa cubiti tidak
terdengar dengan stetoskop. Teruskan pompa sampai 20 - 30 mmHg lagi, kosongkan manometer pelan-pelan dengan kecepatan 2 - 3 mm/detik
Pada penurunan air raksa akan terdengar bunyi korotkof Bunyi korotkof I : bunyi pertama yang terdengar Tekanan sistolik
Tekanan Diastolik : saat mulai terdengarnya bunyi korotkof IV yaitu bunyi tiba-tiba melemahFrekwensi pernapasan
Dihitung satu menit penuh melalui inspeksi/palpasi/auskultasi Bayi tipe abdominal Anak tipe torakal Takipneu
Pernapasan yang cepat Dispneu
Kesulitan bernapas Didapatkan Pch, Retraksi interkostal suprasternal Disertai takipneu, sianosis Ortopneu
Sulit bernapas bila berbaring, berkurang bila duduk Pernapasan Kussmaul
o Napas cepat dan dalam
o Frekuensi pernapasan normal per menit
Tekanan Darah Pada Bayi dan Anak
Usia Sistolik ±SD Diastolik ±SD Neonatus 80 ± 16 46 ± 16 6 - 12 bulan 89 ± 29 60 ± 10 1 tahun 96 ± 30 66 ± 25 2 tahun 99 ± 25 64 ± 25 3 tahun 100 ± 25 67 ± 23 4 tahun 99 ± 20 65 ± 20 5 - 6 tahun 94 ± 14 55 ± 9 6 - 7 tahun 100 ± 15 56 ± 8 7 - 8 tahun 102 ± 15 56 ± 8 8 - 9 tahun 105 ± 16 57 ± 9 9 - 10 tahun 107 ± 16 57 ± 9 10 - 11 tahun 111 ± 17 58 ± 10 11 - 12 tahun 113 ± 18 59 ± 10 12 - 13 tahun 115 ± 18 59 ± 10 13 - 14 tahun 118 ± 19 60 ± 10
d). Frekuensi Denyut Jantung / Nadi Normal Pada Bayi dan Anak Frekuensi denyut per menit Umur Istirahat Istirahat Aktif (bangun) (tidur) /demam Baru lahir 100 - 180 80 - 160 sampai 220 1 mgg - 3 bln 100 - 220 80 - 200 sampai 220 3 bln - 2 thn 80 - 150 70 - 120 sampai 200 2 thn - 10 thn 70 - 110 60 - 90 sampai 200
10 tahun 55 - 90 50 - 90 sampai 200
e). Suhu Tubuh Menggunakan termometer badan Umumnya suhu axilla Sebelumnya air raksa diturunkan < 35 0C dengan mengibaskan
termometer Dikepitkan di axilla ± 3 menit Normal 36 - 37 0C Suhu rektum core temperatur lebih tinggi 1 0C > tinggi dari suhu Axilla
ato 0,5 C > tinggi dari suhu mulut
DATA ANTROPOMETRIK Berat Badan
o Bayi: Timbangan bayi
o Anak:Timbangan berdiri
o Sebelum menimbang cek dulu apakah mulai nol
Tinggi Badano Bayi Tidur terlentang. Ukur verteks – tumit
o Anak Berdiri tanpa alas kaki, punggung bersandar ke dinding
Lingkar Kepala (LK)o Bayi < 2 thn rutin LK
o Alat pengukur meteran yang tidak mudah meregang
o Ukur glabella - atas alis- protoberensia oksipitalis eksterna
Lingkar Lengan Atas (LLA)o Menggunakan pita pengukur
o Mengukur pertengahan lengan kiri antara akromion dan
olecranon
KULITAnemia
Paling baik dinilai pada telapak tangan / kaki, kuku, mukosa mulut dan conjunctiva Ikterus
Sebaiknya dinilai dengan sinar alamiah Paling jelas terlihat di sklera, kulit, selaput lendir Harus dibedakan dengan karotenemia
Sianosis Warna kebiruan pada kulit dan mukosa Sianosis sentral oleh karena penyakit jantung, paru Sianosis perifer oleh karena kedinginan, dehidrasi, syok
Edema Akibat cairan extraseluler abnormal Pitting edema : meninggalkan bekas Edema minimal cenderung dijaringan ikat longgar (palpebra) Edema lebih banyak kaki sakrum, skrotum Edema hebat Anasarka Edema Lokal alergi, trauma
Lain-lain yang perlu dilihat- Ptechiae – Purpura- Eritema – Haemangioma- Sclerema - Turgor kulit
KEPALA Bentuk : ukuran kepala
Rambut : Warna, Kelebatan, Rontok Ubun-ubun besar Normal : Rata / sedikit cekung Umur ±18 bulan – menutup Wajah
Mata : Palpebra,Conjungtiva, Sklera, Kornea, Pupil, Bola mata Telinga
o Bentuk daun telinga
o Sekret telinga
Hidungo Pernapasan cuping hidung
o Mukosa hidung, Sekret
o Epistaksis
Muluto Trismus, Halitosis
o Bibir : Labioskisis, Keilitis ,warna mukosa bibir
o Mukosa pipi : Oral thrush, Bercak koplik spots’
o Palatum : Palatoskisis
o Lidah : Makroglossi, lidah kotor
o Gigi : Caries
o Salivasi : Hipersalivasi
o Faring, tonsil : Hiperemi, Edem, Eksudat, Abses
LEHER Tekanan vena jugularis Edema - Bullneck – Parotitis Tortikolis
Kaku kuduk Massa : Kelenjar Getah Bening, Tiroid
DADA Inspeksi
Bentuk, simetris Gerakan dada, Retraksi
PARU – PARU Inspeksi
o Tercakup pada inspeksi dada
Palpasio Simetri
o Fremitus Suara
o Meraba getaran pada dada
o pada konsolidasi paru jika ada cairan
Perkusio Mulai supraklavikula ke bawah, bandingkan kanan dan kiri
o Normal : Sonor
o Hipersonor : Emfisema, pneumothorak
o Redup : Pneumonia, tumor, cairan
Auskultasio Dilakukan pada seluruh dada atas, bawah, kanan, kiri
o Suara Napas Normal Vesikuler
o Inspirasi > Ekspirasi
o Suara napas tambahan
o Ronki basa Cairan
o Halus : Alveolus, bronkiolus
o Sedang : Bronkus
o Nyaring : Nyata terdengar oleh karena melalui benda padat
o Ronki kering menyempit
o Jelas pada fase ekspirasi
o Wheezing
SISTEM IMUN PADA BAYI DAN ANAK
1. Kekebalan Aktif
Adalah kekebalan yang dibuat sendiri oleh tubuh untuk menolak terhadap suatu penyakit tertentu dimana prosesnya labat tetapi dapat bertahan lama.
Kekebalan aktif dibagi dalam 2 jenis :
a. kekebalan aktif alamiah, dimana tubuh anak membuat zat penolak terhadap penyakit tersebut.
b. Kekebalan aktif buatan, yaitu kekebalan yang dibuat tubuh setelah mendapat yang dibuat tubuh setelah mendapat vaksin (imunisasi), misalnya anak diberi vaksinasi BCG, DPT, Polio dan lainnya.
2. Kekebalan Pasif
Yaitu tubuh anak tidak membuat zat antibodi sendiri tetapi kekebalan diperoleh dari luar setelah memperoleh zat penolak atau yang disebut antitoksin, sehingga prosesnya cepat tetapi tidak bertahan lama, karena
antitoksin ini akan menimbulkan kekebalan secepatnya sebelum tubuhnya membuat anti toksin tersendiri zat penolak yang kita suntikan akan segera hilang, biasanya kira-kira dalam dua minggu.
Kekebalan pasif ini dapat dibagi dalam 2 jenis :
a. Jenis pasif alamiah atau kekebalan pasif buatan, yaitu kekebalan yang diperoleh bayi sejak lahir dari ibunya. Kekebalan ini tidak berlangsung lama (kira-kira hanya sekitar 5 bulan setelah bayi lahir) misalnya difteri, morbili dan tetanus.
b. Kekebalan pasif buatan, dimana kekebalan ini diperoleh setelah mendapat suntikan zat penolak. Misalnya pemberian vaksinasi ATS (Anti Tetanus Serum).
BRONKOPNEUMONIA
ETIOLOGI
Secara spesifik disebutkan etiologi tersering berdasarkan kelompok
umur di negara maju. Pada anak usia 4 bulan – 5 tahun, yaitu :
Etiologi yang sering Etiologi yang jarang
Bakteri
Chlamydia pneumonia
Mycoplasma pneumonia
Streptococcus pneumonia
Bakteri
Haemophilus influenza tipe B
Moraxella catharalis
Neisseria meningitidis
Staphyiolococcus aureus
Virus
Virus Adeno
Virus influenza
Virus Parainflueza
RSV
Virus
Virus Varisela-Zoster
EPIDEMIOLOGI
a. Angka kematian pneumonia pada balita di Indonesia diperkirakan
mencapai 21 % (UNICEF, 2006).
b. Indonesia → penyebab kematian no. 3
c. WHO → 800.000 – 1 juta anak meninggal / tahun
d. angka kejadian tertinggi → < 4 tahun
e. Pneumonia lobaris → dewasa dan anak – anak
f. Bronkopneumonia → bayi dan anak kecil
FAKTOR RESIKO
1) Daya tahan tubuh yang terganggu
2) Malnutrisi
3) Penyakit menahun
4) Faktor iatrogen seperti trauma pada paru
5) Anesthesia
6) Aspirasi
7) Pengobatan dengan antibiotik yang tidak sempurna
MANIFESTASI KLINIS
8) Biasanya diawali infeksi traktus repiratorius bagian atas selama
beberapa hari
9) Suhu meningkat mendadak hingga 39-40˚C, kadang disertai kejang
10) Anak sangat gelisah, diyspnoeic, pernapasn cepat dan dangkal
disertai pernapasan cuping hidung dan cyanosis sekitar hidung dan
mulut.
11) Anak lebih suka tiduran pada sebelah dada yang terkena.
12) Kadang-kadang disertai muntah dan diare.
13) Setelah terjadi kongesti, ronki basah nyaring akan terdengar yang
segera menghilang setelah terjadi konsolidasi.
14) Kemudian pada perkusi jelas terdengar keredupan dengan suara
pernapasan sub-bronkial sampai bronkial.
15) Pada stadium resolusi ronki terdengar lebih jelas.
16) Pada inspeksi dan palpasi tampak pergeseran toraks yang terkena
berkurang.
PATOGENESIS
Ada empat stadium proses peradangan pneumonia:
1.Stadium kongesti
Kapiler melebar dan kongestif. Dalam alveolus terdapat eksudat
jernih (serous), bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrofil
dan makrofag.
2.Stadium hepatisasi merah
Lobus dan lobulus yang terkena menjadi lebih padat dan tidak
mengandung udara, warna menjadi merah, dan pada perabaan terasa
seperti hepar. Di dalam alveolus ditemukan fibrin, leuokosit
neutrofil, eksudat, dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium
ini berlangsung sangat pendek.
3.Stadium hepatisasi kelabu
Lobus masih tetap padat tetapi warnanya berubah menjadi pucat
kelabu. Pleura menjadi suram karena diliputi fibrin. Pembuluh
darah tidak lagi kongestif.
4.Stadium resolusi
Eksudat berkurang. Dalam alveolus makrofag bertambah dan
leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak. Fibrin
diresorbsi dan menghilang.
Inhalasi mikroba
Mengiritasi hidung
Perluasan ke saluran napas bawah
PENATALAKSANAAN
Pedoman dari WHO untuk diagnosis dan tatalaksana :
Tanda dan gejala klasifikasi Penatalaksanaan
- Sianosis sentral Pneumonia - harus di rawat di RS
Iritasi bronkus
Meluas lagi ke alveolus dan menimbulkan reaksi peradangan hebat
Timbul eksudat
Penyebaran mikroba ke seluruh alveolar di satu segmen atau lobus dan terjadi perembesan hepatosit darah
Pada tingkat lanjut aliran darah menurun, alveoli penuh dengan leukosit, relatif sedikit eritrosit, dan terjadi konsolidasi leukosit dan fibrin di dalam
alveolus yang terserang
Bakteri pneumokokus difagositosis oleh leukosit serta makrofag, memfagosit leukosit yang di dalamnya terdapat pneumokokus
Perlahan SDM yang mati dan eksudat dibuang dari alveoli dan paru menjadi normal
- Severe respiratory
distress (contoh : kepala
mengangguk-angguk)
- Tidak sanggup minum
sangat berat - diberi antibiotik.
- berikan terapi oksigen
- atur jalan nafas
- turunkan panas badan, jika
ada
Chest indawing Pneumonia berat - harus di rawat di RS
- diberi antibiotik.
- berikan terapi oksigen
- atur jalan nafas
- turunkan panas badan, jika
ada
Nafas cepat :
- ≥ 60 x/menit (pd usia
anak < 2 bln)
- >50 x/menit (anak usia 2
bln- 11 bln)
- > 40 X/menit (anak usia
1th- 5 th)
Pada auskultasi terdapat
definite crackles
Pneumonia - tidak perlu dirawat
- berikan antibiotik selama 5
hari
- melegakan tenggorokan dan
batuk dengan pengobatan
yang aman
- memberikan nasehat kepada
orang tua kapan harus
kembali segera
- melakukan follow up selama
2 hari.
- Hanya batuk
- Tidak terdapat tanda
pneumonia
Bukan
pneumonia
(batuk atau
pilek)
- Tidak perlu dirawat
- melegakan tenggorokan dan
batuk dengan pengobatan
yang aman
- memberikan nasehat kepada
orang tua kapan harus
kembali segera
- melakukan follow up selama
5 hari jika tidak ada
perbaikan.
a. Kausatif : antibiotik berdasarkan hasil biakan/etiologi
Ampicillin 50 mg/ kg BB i.m. setiap 6 jam dan gentamycin 7,5 mg/
kgBB i.m. 1x sehari selama 5 hari. Jika anak berespon baik, beri
amoxicillin oral 15 mg/ kgBB 3xsehari dan gentamycin i.m.
1xsehari selama 5 hari
Alternatif : chloramphenicol 25mg/kgBB i.m. atau i.v. setiap 8 jam
sampai membaik. Kemudian lanjutkan secara oral 4xsehari selama
10 hari. Atau gunakan ceftriaxone 80mg/kgBB i.m. atau i.v.
1xsehari
Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, berikan gentamycin
7,5mg/kgBB i.m. 1xsehari dan cloxacillin 50mg/kgBB i.m atau i.v.
setiap 6 jam untuk staphylococcal pneumonia. Jika anak membaik,
lanjutkan dengan cloxacillin atau dicloxacillin secara oral 4xsehari
selama 3 minggu
Pemberian antibiotik berdasarkan etiologi
Mikroorganisme Antibiotik
Streptokokkus dan
Stafilokokkus
Penisilin G 50.000 unit/hari
IV atau Penisilin prokain
600.000 U/kali/hari IM atau
ampisilin 100 mg/kgBB/hari
atau Seftriakson 75-200
mg/kgBB/hari
M. pneumoniae Eritromisin 15 mg/kgBB/hari
atau derivatnya
H. influenza, Klebsiella, P.
Aeruginosa
Kloramfenikol 100
mg/kgBB/hari atau
Sefalosporin
b. Simptomatik :
Paracetamol untuk mengatasi demam yang tinggi
Oksigen untuk mengatasi sesak nafas, retraksi, takipnea
c. Suportif :
Cukupi kebutuhan nutrisi dan cairan
IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9 % = 3:1 + KCl 10 mEq/500 ml
cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status
hidrasi. Hati-hati jangan sampai overhidrasi.
Jika sesak nafas tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral
bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip, tetapi jika
anak sudah dapat minum per oral maka jangan menggunakan
selang nasogastrik karena risiko tinggi terjadi aspirasi pneumonia.
Jika sekresi lendir berlebihan, dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier
Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
MONITORING
Anak harus diawasi oleh perawat minimal 3 jam sekali dan oleh dokter
minimal 2 kali sehari.
Jika tidak terjadi komplikasi, dalam waktu 2 hari, maka ini merupakan
tanda perbaikan (napas tidak terlalu cepat, indrawing pada bagian
bawah dinding dada berkurang, demam turun, kemampuan untuk
makan dan minum membaik)
PENCEGAHAN
1) Menghindarkan bayi (anak) dari paparan asap rokok, polusi udara dan
tempat keramaian yang berpotensi penularan.
2) Menghindarkan bayi (anak) dari kontak dengan penderita ISPA.
3) Membiasakan pemberian ASI.
4) Segera berobat jika mendapati anak kita mengalami panas, batuk, pilek.
Terlebih jika disertai suara serak, sesak napas dan adanya tarikan pada
otot diantara rusuk (retraksi).
5) Periksakan kembali jika dalam 2 hari belum menampakkan perbaikan.
Dan segera ke RS jika kondisi anak memburuk.
6) Imunisasi Hib (untuk memberikan kekebalan terhadap Haemophilus
influenzae, vaksin Pneumokokal Heptavalen (mencegah IPD= invasive
pneumococcal diseases) dan vaksinasi influenzae pada anak resiko
tinggi, terutama usia 6-23 bulan. Sayang vaksin ini belum dapat
dinikmati oleh semua anak karena harganya yang cukup mahal.
7) Menyediakan rumah sehat bagi bayi yang memenuhi persyaratan :
a) Memiliki luas ventilasi sebesar 12 – 20% dari luas lantai.
b) Tempat masuknya cahaya yang berupa jendela, pintu atau kaca
sebesar 20%.
c) Terletak jauh dari sumber-sumber pencemaran, misalnya pabrik,
tempat pembakaran dan tempat penampungan sampah sementara
maupun akhir (Menkes, 1999).
KOMPLIKASI
Abses paru
Gagal ginjal
Meningitis
ARDS
Perikarditis purulen
Pneumothorax
Empiema toracis
PROGNOSIS
Sangat baik dengan pengobatan yang tepat dan cepat. Dengan pemberian
antibiotika yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat ditemukan sampai
kurang dari 1%. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang
datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.
Prognosis menjadi buruk pada kasus di bawah ini:
• Usia ektrim (anak dan lanjut usia)
• Mendapatkan pengobatan yang tidak tepat
• Shock (tekanan darah menurun)
• Pernapasan lebih dari 30 x/menit
• Mengenai lebih dari 1 lobus paru
• Darah putih yang rendah (< 5.000/ml)
• Mempunyai penyakit lain (gangguan hati, gagal ginjal atau gangguan
jantung)
• Penyakit menyebar keluar paru, misalnya mengenai selaput otak
KOMPETENSI DOKTER UMUM
Tingkat Kemampuan 3B
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan tambahan (misal labor sederhana dan x ray). Dokter dapat
memutuskan dan memberikan terapi awal serta merujuk kepada spesialis
yang relevan dan menangani kasus gawat darurat.
Daftar Pustaka
1. Dorland, W. A. Newman.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29.
Jakarta: EGC
2. Guyton dan Hall. 2003.Fisiologi kedokteran. Jakarta : EGC
3. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga
Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius
4. Price, Sylvia Anderson & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC
5. Sherwood, Lauralee. 2003. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.
Jakarta: EGC
6. Staf pengajar IKA FK UI. 2005. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta: Infomedika.
7. Suyono, Slamet ,dkk. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:
Balai penerbit FKUI
Recommended