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Scuola di Specializzazione in Psicoterapia PsicoanaliticaScuola di Specializzazione in Psicoterapia Psicoanaliticain ambito individuale gruppale e istituzionalein ambito individuale gruppale e istituzionale
Diagnostica clinica e costruzione del progetto terapeutico
Nicolò TerminioPsicoterapeuta – Ph.D.
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Una traccia generale• Il colloquio clinico di consultazione e il processo diagnostico.
• Dalla domanda di trattamento al trattamento della domanda.
• La riformulazione della domanda attraverso l’alleanza diagnostica e la
restituzione al/ai paziente/i.
• Dalla diagnosi alla pianificazione del trattamento.
• Alleanza terapeutica e “clinica-sotto-transfert”.
• Ragionamento clinico e variabilità del setting.
• Progetto terapeutico individuale, di coppia, familiare e/o istituzionale.
• La costruzione di un intervento singolo o in parallelo, di un progetto
terapeutico individuale, di gruppo, familiare o integrato.
• La ricerca qualitativa sui percorsi terapeutici.3
Diagnosi e formulazione del caso
La formulazione del caso è il resoconto narrativo delle informazioni raccolte e dedotte nel corso dei colloqui di valutazione diagnostica. Si tratta in altri termini dell’esplicitazione idiografica di quanto sintetizzato in forma nomoteticadall’etichetta diagnostica. Così come il report è la conclusione dell’ideale processo di assessment testologico, la formulazione del caso è l’ultima tappa del processo clinico diagnostico.
(Lingiardi, p. 15)4
Tre nodi da sciogliere
1. La molteplicità dei disturbi e dei meccanismi.
2. Una metodologia che modula gli interventi.
3. La variabilità del setting e l’efficacia del
progetto terapeutico.
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Molteplicità dei disturbi e dei meccanismi
• Molteplici meccanismi in un singolo disturbo.
• Disturbi diversi come conseguenza di un singolo meccanismo.
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Nella realtà del lavoro quotidiano, il problema che si pone al clinico, talvolta con drammatica evidenza, è la scelta della chiave interpretativa (e terapeutica) più utile al paziente. Se diamo per scontata la concorrenza di molteplici fattori eziologici – almeno nelle situazioni patologiche più gravi (che, d’altra parte, da sempre, empiricamente, vengono affrontate facendo ricorso a piùpresidi terapeutici: i farmaci, qualche forma di intervento psicologico formalizzato o meno, l’ospedalizzazione, forme di psychoeducation con i familiari ecc.) –comprendiamo che le maggiori garanzie di un intervento corretto si hanno quando è possibile stabilire una gerarchia fra i fattori che inducono il disturbo (o meglio i disturbi: perché anche il quadro sintomatologico èpressoché sempre multiforme) e affrontare ciascuno di essi nel modo adeguato.
(Del Corno, Lang, p. 73) 7
Il conflitto, nella mente del clinico, durante il lavoro diagnostico, fra le diverse spiegazioni possibili (e, successivamente, i diversi rimedi proponibili) è allora il motore del ragionamento che porta a stabilire una diagnosi e a instaurare una o più terapie.
(Del Corno, Lang, p. 73)
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Il metodo gruppoanalitico
• Una metodologia che modula gli interventi sul progressivo evidenziarsi di un processo psicodinamico, e che non mira soltanto a ridurre coattivamente il fenomeno nelle maglie restrittive di una teoria non disposta a mutare.
• Plexus: rete dinamica, intima: un numero relativamente piccolo di persone, che comprende la famiglia, si raggruppa dinamicamente, man mano che procede il trattamento, alla persona centrale – il paziente – soprattutto in connessione ai suoi conflitti che hanno un significato particolare per il disturbo che l’ha spinta a consultarci.
• Dal punto di vista del metodo: non costruiamo in anticipo il plexus ma seguiamo la psicodinamica del processo.
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Setting multipli e mobili
Corrado Pontalti ha sviluppato una riflessione teorica e metodologica sulla costruzione di setting terapeutici “multipli
e mobili”.
Le situazioni cliniche con cui si confrontano oggi gli operatori
della salute mentale richiedono infatti una capacità inedita di
progettare percorsi terapeutici che siano aderenti alla singolare situazione di cui ci si prende cura, rimanendo però
in stretta connessione con il massimo rigore metodologico.
La sfida clinica e sociale che attraversa la contemporaneitàrichiede infatti la capacità di esercitare un metodo di
intervento che sia flessibile e rigoroso allo stesso tempo.
La complessità delle forme psicopatologiche contemporanee
rende necessaria la costruzione di progetti terapeutici che non siano centrati sulla relazione con il singolo paziente, ma
che contemplino anche il coinvolgimento di figure
significative del gruppo di riferimento del paziente (familiari,
amici, altri terapeuti, altre istituzioni).
DSM 5
Tre sezioni (tre modi di usare il manuale):
1. Principi fondamentali2. Criteri diagnostici e codici3. Proposte e nuovi modelli di strumenti di
valutazione
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Classificazione dei disturbi secondo il DSM 5
1. Disturbo del neuro-sviluppo. 2. Spettro della schizofrenia e altri disturbi
psicotici. 3. Disturbo bipolare e disturbi correlati (lieve,
moderato e grave).
4. Disturbo depressivo.5. Disturbo d’ansia.
6. Disturbo ossessivo compulsivo e disturbi correlati.
7. Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti.
8. Disturbo dissociativo.
9. Disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati.
10. Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.
11. Disturbi dell’evacuazione.12
12. Disturbi sonno veglia.
13. Disfunzioni sessuali.
14. Disforia di genere.15. Disturbi da comportamento dirompente del controllo degli impulsi e della condotta.16. Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction.
17. Disturbi neuro-cognitivi.18. Disturbi di personalità (uguali al DSM-IV divisi per cluster).
19. Disturbi parafilici.
20. Altri disturbi mentali.21. Disturbi del movimento indotti da farmaci e altre reazioni da farmaci.22. Condizioni che possono essere oggetto di area clinica.
SWAP - 200
1. Le motivazioni, i bisogni, i valori morali e gli ideali, con i relativi conflitti;
2. le risorse e le caratteristiche affettive e cognitive;
3. l’esperienza di sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri;
4. le esperienze evolutive che hanno maggiormente influito sulla vita psichica del soggetto.
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A ciascuno la sua relazionepsicoanalisi e modelli fenomenologico-dinamici
• Psicoanalisi e terapia psicodinamica• Psicoanalisi e dispositivi di vulnerabilità• Psicoanalisi e metodo della generatività• Psicoanalisi e campo istituzionale
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Psicoanalisi e terapia psicodinamica• Parlare è un’esperienza relazionale
• L’inconscio è un’altra logica
• Non è facile voler cambiare
• Significante e significato non coincidono
• Le catene significanti sono dei temi ricorrenti
• Di cosa parlano i sintomi?
• Agganciarsi al passato verso l’avvenire
• Non esiste un soggetto senza gli altri
• Il soggetto è responsabile
• Il paziente è analizzante
• Dire quello che viene in mente
• La psicoanalisi è una clinica sotto transfert
• Elaborare un sapere non saputo
• Il desiderio dell’analista è incluso nella cura
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Psicologia del patologico
La psicopatologia fenomenologica va intesa come
una “psicologia del patologico”, dove l’obiettivo
centrale dell’analisi clinica si traduce in un
percorso esplorativo sulle condizioni di possibilità
dell’esperienza umana. “In modo leggermente
paradossale, ci accade di dire talvolta che,
eliminando mentalmente uno ad uno tutti i tratti
‘patologici’ non si arriva affatto all’immagine di uno
‘psicologico’ normale, perché in realtà, in seguito
ad una sottrazione sistematica e artificiale di
questo tipo, non resta più niente del tutto, se non il
vuoto e il nulla” (Minkowski, pp. 55-56).16
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Dispositivi di vulnerabilità
“Con il concetto di «dispositivo di
vulnerabilità» si indicano quelle
caratteristiche che fanno di un
essere umano al tempo stesso un
essere fragile ed esposto alla
malattia e una persona in rapporto
dialettico con se stessa, aperta al
mondo e alla vita”
[G.Stanghellini, M. Rossi Monti,
Psicologia del patologico. Una
prospettiva fenomenologica-
dinamica, Cortina, Milano 2009, p.
XVI].
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I dispositivi di vulnerabilità:
struttura ed esistenza
• La concettualizzazione dei “dispositivi di vulnerabilità” si fonda
sull’assunto che vede la malattia mentale come un evento che
da un lato coinvolge e condiziona fortemente la vita del paziente
e dall’altro rimane comunque un evento rispetto a cui lo stesso
paziente può prendere posizione.
• I dispositivi di vulnerabilità descrivono le strutture invarianti
dell’esperienza che sovradeterminano il dipanarsi dei vissuti di
ciascun soggetto.
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4 dispositivi di vulnerabilità … più 1
1. Conflittoa. Volontà involontariab. Non tutto è coscientec. Distanza tra pulsione e ideale
2. Traumaa. Il soggetto in posizione di oggettob. Il trauma come eclissi del senso
3. Umorea. Umore, emozioni e affettib. Emozioni e oggetto intenzionale
4. Coscienzaa. Stato di vigilanzab. Coscienza fenomenica (trasparenza, prospettiva, presenza)c. Coscienza di sé (preriflessiva, riflessiva)
+1: Tempo
Psicoanalisi e metodo della generatività
• Incontrare le generazioni
• Matrice concettuale
• Metodologia d’intervento
• Clinica del cambiamento
• Campi di applicazione clinica
• Gli obiettivi della cura tra efficacia e fallimento
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Nicolò Terminio
Psicoterapeuta – Ph.D.
www.nicoloterminio.it