Slijmvliesafwijkingen
PPZ
6 november 2019
Doelstellingen
Bekend zijn met de gangbare en ook
minder vaak voorkomende afwijkingen
van het mondslijmvlies
Op de hoogte zijn van eventueel
noodzakelijke aanvullende diagnostiek
Op de hoogte zijn van de
behandelingsmogelijkheden
Onderwerpen
Ulceraties
Witte en wit-rode afwijkingen
Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen
Zwellingen
De tong
Ulceraties
Aften en afte-achtige laesies (incl. herpes
simplex)
Traumatisch ulcus
Ulcus bij plaveiselcelcarcinoom
Secundaire ulceratie bij blaarvormende
aandoeningen
Stomatitis, bijv. bij medicijngebruik
Cheilitis actinica
Multipele aften bij 17-jarig meisje
Afte van het “major” type
Aften
Ontstekingachtige aandoening
Recidiverende, pijnlijke ulceraties van
het niet-gekeratiniseerde slijmvlies
Prevalentie is ± 20%
“Minor” en “major” type
Therapieresistent
Geen preventie mogelijk
Primaire herpes simplex infectie bij een 2-jaar oud meisje; koorts en algehele malaise
Een 27-jarige vrouw met sinds enkele
dagen bestaande pijnlijke zweertjes
Ook de gingiva is erbij betrokken
(gingivostomatitis)
Spontane genezing binnen 1-2 weken
Secundaire, recidiverende herpes simplex
infectie (“Herpes labialis”)
Herpes simples virus infectie
Veel voorkomende infectie bij kinderen
Vooral overgebracht door speeksel
Primaire HSV-gingivostomatitis beperkt
zich tot de mond
Recidiverende afwijkingen uiten zich op de
huid-slijmvliesgrens van de lip (“Herpes
labialis”)
Herpes simplex infectie (vervolg)
Diagnose berust meestal op klinische
aspecten
Antivirale middelen , bijv. Zovirax, zijn
vooral zinvol bij immuun-
gecompromitteerde patiënten
Werkdiagnose: traumatisch ulcus
Aspect twee na extracties van de
elementen; belang van controle
Toevalsbevinding bij 61-jarige vrouw; waarom
verdenking op plaveiselcelcarcinoom?
Suspecte lesie tongrand; biopsie geïndiceerd
Gingivacarcinoom; relatief zeldzaam
Wanneer verdenking op kanker?
Patiëntkarakteristieken
Duur en aard van de klachten
Plaats in de mond en klinisch beeld
Induratie bij palpatie versterkt verdenking
op kanker
Voor een definitieve diagnose “kanker” is
weefselonderzoek vereist
Secundaire ulceratie bij pemphigus
vulgaris bij een 63-jarige vrouw; pijnlijk
Blaarvorming boven het stratum basale,
passend bij pemphigus vulgaris
Stomatitis medicamentosa t.g.v.
methotrexaat voor chronisch reuma
Aspect vier weken na het in overleg
staken van methotrexaat
Cheilitis actinica bij een 60-jarige man
Aspect zes maanden na een “lipshave”
Cheilitis actinica
Vooral door bovenmatige UV-exposie
Meestal de onderlip
Vooral boven het 60e jaar
Primair een klinische diagnose
Bij twijfel (carc.?) biopteren
Behandeling kan bestaan uit speciale
zalf, CO2 laser of een lipshave
Witte en wit-rode afwijkingen
Candidose
Lichen planus
Leukoplakie en erythroplakie
Papilloom
Pseudomembraneuze candidose
Pseudomembraneuze candidose; afveegbaar
Mengvorm van erythemateuze en
pseudomembraneuze candidose
Behandeling van orale candidose
Wegnemen van mogelijke lokale of
interne oorzaken
Locale antischimmelmiddelen
(mondspoeling, orale gel)
Systemische antischimmelmiddelen
(bijv. Fluconazole)
Lichen planus, reticulair type
Lichen planus, reticulair type
Lichen planus, erosief type
Lichen planus
Ontstekingsachtige huid-slijmvliesafwijking;
chronisch
Bij ongeveer 1% van de bevolking
Soms klachten (op- en neergaand)
Altijd symmetrisch
Verschillende klinische typen (reticulair,
erosief)
Als regel geen biopsie vereist
Lichen planus (vervolg)
Zo nodig symptomatische behandeling met
corticosteroïde mondzalf, bijvoorbeeld
triamcinolonacetonide 0.1%
Jaarlijkse controle aanbevolen in verband
met kans op maligniteit (0.5% per jaar)
Pm: Lichenoïde laesies
Definitie van leukoplakie
Een overwegend witte lesie die niet lijkt op
een andere, definieerbare witte lesie van
het mondslijmvlies
Opmerking: sommige leukoplakieën gaan over in
kanker (premaligne, precancereus, potentieel
kwaadaardig zijn synoniemen)
Bron: WHO, 2005
Oorzaak van leukoplakie
Tabakgebruik
* Leukoplakie komt zesmaal vaker
bij rokers dan bij niet- rokers
voor
* Is dosisgerelateerd
Onbekend ("idiopathisch")
Homogene leukoplakie
(uniform vlak en dun; asymptomatisch)
Klinische aspecten
Niet-homogene leukoplakie; klachten
Erythroplakie
Waarom een biopsie?
Aan- of afwezigheid van epitheel-
dysplasie of carcinoom nagaan
Voorspellende factoren voor maligne
ontaarding (± 2% per jaar)
Klinisch type (niet-homogene leukoplakie)
Tong en mondbodem
Epitheeldysplasie
Moleculaire merkers (bijv. DNA -ploïdie)
Opm.: geen van alle zijn betrouwbaar
Patiënt wil geen behandeling
Voorbeeld van maligne ontaarding
Een jaar later is een plaveiselcelcarcinoom ontstaan
Behandelingsvormen
Chirurgische verwijdering
CO2-laser verdamping
(uitsluitend na biopsie)
Fotodynamische therapie
Retinoïden, beta-carotene
Gemanipuleerd adenovirus
Orale leukoplakie:
wat te doen?
Geen betrouwbare voorspelling
over maligne ontaarding
Effectiviteit van de behandeling is
twijfelachtig
Beleid bij leukoplakie
Elimineren van mogelijke oorzaken (roken,
mechanische irriatie) en controle
Behandelen indien mogelijk (plaats, grootte,
patiëntfactoren), ook al is effectiviteit onzeker
(enkele voorbeelden)
Een 43-jarige vrouw; rookt niet
Aspect drie weken na excisiebiopsie; effectief?
Een 51-jarige vrouw. Kan niet stoppen met roken. Wat te doen?
Drie maanden na CO2 laser; effectief?
Een 53-jarige vrouw. Multipele, diffuse
leukoplakieën. Rookt niet. Wat te doen?
Een 53-jarige vrouw. Multipele, diffuse
leukoplakieën. Rookt niet. Wat te doen?
Noodgedwongen volstaan met controle;
zeven jaar later plaveiselcelcarcinoom
Beleid bij leukoplakie
Elimineren van mogelijke oorzaken (roken,
mechanische irriatie) en controle
Behandelen indien mogelijk (plaats, grootte,
patiëntfactoren), ook al is effectiviteit onzeker
Controle van zowel behandelde als niet-
behandelde patiënten, om de zes maanden;
door wie?; levenslang (?)
Papilloom bij zesjarige jongen
Plotseling ontstane bloedblaar bij
32-jarige man
Aspect direct na ruptuur van de
bloedblaar
Bloedblaar
Vermoedelijk veroorzaakt door trauma
Gehemelte is een voorkeursplaats
Soms recidiverend
Van kinds af aan aanwezige vasculaire
malformatie; geen klachten
Flebectasie op onderlip van 71-jarige man
Flebectasieën bij 83-jarige man; onschuldig
Amalgaampigmentaties en andere
gepigmenteerde afwijkingen
• Amalgaampigment
• Naevus pigmentosus
• Melanoom
• Peutz-Jeghers
Een 34-jarige vrouw; toevalsbevinding
Werkdiagnose: amalgaampigment. Verwijzen?
Pigmentatie t.g.v. Plaquenil (o.a. bij reuma)
Geen klachten; sinds kinderleeftijd aanwezig
Pigmentnaevus (“moedervlek”)
Melanoom van het gehemelte
Orale melanoom
1% van alle melanomen
Meestal boven het 40e jaar
Palatum en gingiva
Vaak voorafgegaan door melanose
Behandeling chirurgisch
Ongunstige prognose
Idiopathische melaninepigmentatie. Advies: excisie
Zesjarig meisje; gezond. Diagnose?
Verdenking op Peutz-Jeghers
Peutz-Jeghers syndroom
Erfelijke afwijking
Poliepen in de gastrointestinale tractus
Pigmentaties op de lippen, wangslijmvlies en
huid
Bij 50% van de patiënten ontstaan
maligniteiten in de darm, niet in de poliepen,
en andere organen
Zwellingen
•Fibroom
•Speekselkliercysten
•Speekselkliertumoren
•Uitzaaiingen van elders
Een 63-jarige vrouw; zwelling voelt
week aan. Geen klachten
Fibroom
Meestal gevolg van (bijt)trauma
Bijna altijd een klinische diagnose
(gesteelde zwelling)
Eliminatie van de oorzaak kan tot
enige regressie leiden
Indien verwijderd, opsturen voor
histopathologisch onderzoek
Een 23-jarige man; sinds enkele weken
bestaande recidiverende zwelling
Een 12-jarig meisje; beeld is vrijwel
bewijzend voor een ranula
Speekselkliercyste
Ophoping van speeksel vermoedelijk t.g.v.
obstructie uitvoergang
Vrijwel uitsluitend in onderlip (mucocele) en
mondbodem (ranula); niet op palatum
Bijzondere variant is de “plunging” ranula
Kan op alle leeftijden voorkomen
Behandeling bestaat uit chirurgische
verwijdering (mucocele) of marsupialisatie
(ranula)
Sinds ruim tien jaar aanwezig knobbeltje bij
een 62-jarige vrouw; geen klachten
Sinds onbekende tijd aanwezige zwelling
bij een 23-jarige vrouw; dd?
Speekselkliertumoren
Geschatte incidentie 2 : 100.000
Vooral in parotis; zelden in gl. subling.
Kan op alle leeftijden voorkomen
Onbekende oorzaak
Langzaam toenemende zwelling, meestal niet
pijnlijk
Van intraorale tumoren is ± 50% maligne
Behandeling chirurgisch; soms postop. RT
Sinds enkele maanden bestaande
zwelling bij een 67-jarige man; dd?
Orale metastasen
Primaire tumor in de meest voorkomende
tumorlocalisaties (long, borst, prostaat, nier)
Kan zowel in de weke delen als in het kaakbot
voorkomen
Röntgenbeeld kan radiolucent of radiopaak zijn
Monoclonale antilichamen ("tumor markers")
kunnen behulpzaam zijn bij het opsporen van
de primaire tumor
Aandoeningen van de tong
• Haartong
• Fissuurtong
• Landkaarttong
• Mediane rhomboïde glossitis
• Tong- en mondbranden
Haartong bij een 71-jarige vrouw
Aspect na twee weken dagelijks
tongborstelen
Beslagen tong en haartong
Te sterke groei van de filliforme papillen
Prevalentie 0.5% – 5%
Oorzaak onbekend (roken?; C. albicans?)
Behandeling is vaak problematisch
Fissuurtong bij 56-jarige vrouw;
geen klachten
Fissuurtong
Gekenmerkt door fissuren of groeven in de
tongrug
Prevalentie 5% – 20%
Vooral bij ouderen
Gaat soms samen met landkaarttong
Geen behandeling mogelijk (tongborstelen
geeft soms enige verbetering bij
achterblijvende voedselresten)
Landkaarttong Na een maand
Landkaarttong
Steeds veranderende, soms irriterende,
gladde plekken op de tongrug
Prevalentie 1% - 2%
Kan op alle leeftijden voorkomen
Oorzaak onbekend
Klinische diagnose
Geen adequate behandeling beschikbaar
Mediane rhomboïde glossitis; is er een dd
en is er een indicatie voor verwijzing?
Mediane rhomboïde glossitis
Rode, gladde of verheven aspect van het
slijmvlies vlak voor het foramen coecum
Prevalentie 0.3% - 1.3%
Mogelijk veroorzaakt door C. albicans
Meestal klinische diagnose
Klein biopt kan ten onrechte worden
geïnterpreteerd als plaveiselcelcarcinoom
Behandeling niet strikt noodzakelijk
Tong- en
monbranden
Tong- en mondbranden
- Synoniemen
Glossodynie
Glossopyrose
”Hot tongue syndrome”
P.m. Atypische odontalgie
Definitie van tong- en mondbranden
Brandend of jeukend gevoel in het
mondslijmvlies, dubbelzijdig
Afwezigheid van zichtbare slijmvlies-
afwijkingen
Gaat vaak samen met gevoel van een
droge mond en/of smaakstoornis
Epidemiologie en etiologie van tong- en
mondbranden
Oorzaak onbekend (niet afdoen als
“psychisch”)
Geschatte prevalentie: 0.1 %
Vooral bij vrouwen
Meestal boven het 30e – 40e jaar
Iedere dag klachten; soms jarenlang
Beleid bij tong- en mondbranden (voorlopige diagnose) Goed mondonderzoek
Slijmvliesafwijking Geen slijmvliesafwijking
(geen mondbranden)
Beleid bij tong- en mondbranden (Voorlopige diagnose)
Goed mondonderzoek
Slijmvliesafwijking Geen slijmvliesafwijking (Geen mondbranden) (Mondbranden) Laboratoriumonderzoek overwegen(?) Patiënt dringt aan op behandeling Patiënteninformatie
Voer geen niet-geïndiceerde Patiënt dringt niet behandelingen uit aan op behandeling Antidepressiva overwegen (huisarts) Alleen zorgvuldige verwijzing