Síndromes medulares e as disfunções sexuais e esfincterianas relacionadas
Profa Dra Cláudia Ferreira da Rosa Sobreira
Departamento de Neurociências e Ciências do ComportamentoFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
OBJETIVOS
� Compreender as alterações neurológicas atribuídas às lesões medulares, incluindo asdisfunções esfincterianas e autonômicas relacionadas à micção, evacuação e função sexual que ocorrem nesse contexto
Medula espinal
� níveis medulares ≠ níveis vertebrais:Os níveis medulares estão acima dos vertebrais, sendo maior a diferençaconforme se avança no sentido cranio-caudal
Nível vertebral Nível medular
Cervical alto Semelhante ao vertebral
Cervical baixo 1 segmento acima
Torácico alto 2 segmentos acima
Torácico baixo 2 ou 3 segmentos acima
T10 a T12 Lombar
T12 a L1 Sacral
Medula espinal:C1C2C3
C4C5
C6
C7
C8
T1
T3
T2
T4T5
T6
T7T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3L4
L5
S1S2
S3S4
S5
cervical
torácica
lombar
sacral
Sobreira C e Brum D – Exame Neurológico Semiologia Gerale Especializada Baddini Martinez, Dantas Voltarelli eds
Medula espinal
Sobreira C e Brum D – Exame Neurológico Semiologia Gerale Especializada Baddini Martinez, Dantas Voltarelli eds
Substância branca:Funículo posteriorFunículo anteriorFunículo lateral
Substância cinzenta:Corno posteriorColuna intermédiaCorno anterior
Raiz anterior (motora)
Raiz posterior (sensitiva)Gânglio sensitivo
Distribuição dos tratos longos
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
SÍNDROMES MEDULARES
QUADRO CLÍNICO
Manifestação clínica � local da lesãoInstalação e Evolução clínica � etiologia
SÍNDROMES MEDULARESETIOLOGIAS1. Traumática (80%);2. Não traumática (20%)
a. Neoplasiasb. Fraturas patológicasc. Estenose de canal medulard. Deformidades graves da colunae. Hérnia discalf. Vascularg. Infecciosash. Autoimunesi. Desenvolvimento (disrafismos espinais)
Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão MedularMinistério da Saúde 2015 2edCoord Dario F Pasche e Vera L F Mendes
Secção transversa completa
� Interrupção dos tratos motores, sensitivos e autonômicos
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
Secção transversa completa
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
LEMBRETE
Intensidade da anormalidade:� PARESIA = fraqueza;� PLEGIA = ausência completa do movimento;
Distribuição depende do nível da lesão:� Paraparesia/paraplegia = 2 membros inf. e em geral parte
do tronco;� Tetraparesia/tetraplegia = 4 membros e tronco, podendo
haver comprometimento cervical.
Secção transversa completaFASE AGUDA � CHOQUE MEDULAR
� Paralisia flácida� Arreflexia� Perda total da sensibilidade� Disfunção autonômica
� Vasoplegia� Bexiga atônica� Ileo paralítico (ausência dos mov.peristálticos)
� Relaxamento dos esfíncteres
Secção transversa completaFASE CRÔNICA
� Paralisia espástica (i.e. com hipertonia)� Hiperreflexia� Perda total da sensibilidade� Alterações autonômicas
� da sudorese� da piloereção� alterações vasculares cutâneas e da pressão arterial� Comprometimento da micção (dissinergia vesico-
esfincteriana)� Constipação intestinal
� Hipertonia dos esfíncteres
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
• FUNÇÕES VEGETATIVAS
– PARASSIMPÁTICO (CRANIO-SACRAL)
– SIMPÁTICO (TÓRACO-LOMBAR)
INERVAÇÃO
PARASSIMPÁTICO
Estruturas especiais
– PUPILAS
– GLÂNDULAS SALIVARES
– CORAÇÃO
– PULMÕES
– TRATO GASTROINTESTINAL
– BEXIGA
– GENITAIS
SIMPÁTICOTodas as partes do
corpo
FUNÇÃO
PARASSIMPÁTICO
– MANUTENÇÃO DA VIDA
– CONSERVAÇÃO DE ENERGIA
– CONTROLA ANABOLISMO, EXCREÇÃO E REPRODUÇÃO
– CONSERVA E RESTAURA ENERGIA E RESERVAS
SIMPÁTICO– PREPARO DO
ORGANISMO PARA AÇÃO– GASTO DE ENERGIA– CONTROLA
CATABOLISMO– PREPARA O ORGANISMO
PARA O COMBATE– AJUSTES RÁPIDOS AO
AMBIENTE
FUNÇÃOPARASSIMPÁTICO
� tônus e mobilidadeRelaxamento dos esfíncteres� secreção glandular(Pâncreas secreção de insulina
reduz glicose)� tônus e mobilidade uretérContração detrusor, relaxa
trígono e esfíncter int
Ereção e ejaculaçãoSecreção vaginal, ereção
clitoris e engurgitamentopeq lábios
SIMPÁTICO
� tônus e mobilidadeContração dos esfíncteres� secreção glandular (possível)(Fígado � glicogenólise,�glicemia)
� tônus e mobilidade uretraRelaxamento detrusor, contrai
trígono e esfíncter int
Ereção e ejaculaçãoEmissão sêmen e � ereçãoContração trompa Fallópio,
útero e gl. orgasmo;contr. uterina durante gravidez
ÓRGÃO
GI
BEXIGA
GENITAIS
Colinérgico Adrenérgico
MICÇÃO, EVACUAÇÃO E FUNÇÃO SEXUAL
INFORMAÇÃO SENSORIAL PARTE DORETO, BEXIGA, URETRA E GENITÁLIA
CHEGA À MEDULA ESPINAL NOS SEGMENTOS S2 A S4
INFORMAÇÃO ASCENDE ATÉ CENTROS SUPERIORESNO ENCÉFALO
INFORMAÇÃO RETORNA ATÉ NEURÔNIOS MOTORESINFERIORES SACRAIS PARA CONTROLE DOS ESFINCTERES E DA
MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO
INFORMAÇÃO RETORNA ATÉ NEURÔNIOS SIMPÁTICOS (T11 A L1)E PARASSIMPÁTICOS (S2 A S4) QUE CHEGARÃO ATÉ OS ÓRGÃOS
EM QUESTÃO
DISFUNÇÃO SEXUAL
LESÃO MEDULAR compromete função sexual;
Manutenção das respostas reflexas ex.- EREÇÃO REFLEXA;- ENGURGITAMENTO REFLEXO DO CLITORIS;- EJACULAÇÃO REFLEXA.
EVACUAÇÃO
CONTINÊNCIA FECAL• Músculo liso – esfíncter anal interno• Músculo estriado – esfíncter anal externo• Músculo estriado – músculo puboretal
PERISTALTISMO INTESTINAL• Sistema nervoso intrínseco – plexo de Auerbach• Sistema nervoso extrínseco
– Parassimpático– Simpático
DISTÚRBIO DA EVACUAÇÃO
• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
• ESFÍNCTER TÔNICO OU ATÔNICO
TRATAMENTO exemplo
Dieta e ingestão hídrica adequadas
• Amolecimento das fezes
• Estimulante colônico
• Contato irritativo
• Esvaziamento mecânico
DISTÚRBIOS DA MICÇÃO
LESÃO MEDULAR CRÔNICA – GRAUS VARIÁVEIS
DISTÚRBIO DE ARMAZENAMENTO
RELAXAMENTO DO ESFÍNCTER
HIPERCONTRATILIDADE DA BEXIGA
DISTÚRBIO DE ESVAZIAMENTO
ESFÍNCTER HIPERTÔNICO BEXIGA ATÔNICA
DISTÚRBIO DE ARMAZENAMENTO E ESVAZIAMENTO
DISSINERGIA VESICO-ESFINCTERIANA(incoordenação entre contração do detrusor e dos esfíncteres)
x
x
LESÃO MEDULAR AGUDA – CHOQUE MEDULAR
BEXIGA ATÔNICA E ARREFLEXA
DISTÚRBIOS DA MICÇÃO –
TRATAMENTO exemplo:
Cateterismo:
- cateterismo vesical de demora;
- cateterismo vesical limpo intermitente.
Secção transversa completa
INCAPACIDADES� Perda da deambulação e demais funções
motoras abaixo do nível da lesão;� Alterações sensitivas e dor neuropática;� Disfunções autonômicas:
� Vasculares� Miccionais� Intestinais� Sexuais
Secção transversa completa
RISCOS� Perda da proteção dada pela sensibilidade
dolorosa� Formação de escaras� Trombose venosa pela imobilidade � Infecção urinária e complicações
Síndrome do cone medular
� Disfunção intestinal, da bexiga urinária e sexual
� Hipotonia dos esfíncteres� Anestesia em sela� Abolição dos reflexos anais� Preservação dos reflexos
profundos dos membros inf.
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
Síndrome do cone medular
ETIOLOGIAS
� DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO
EVOLUÇÃO
� Estável
Doenças do desenvolvimento
DISRAFISMO ESPINAL = ESPINA BÍFIDA
� malformações decorrentes de fusão defeituosa do tubo neural
� dependendo das camadas embrionárias afetadas:� Ectoderma - pele� Mesoderma - vértebras� Neuroderma - medula
� Ausência da medula� Diplomielia� Crescimento anormal de tecidos não nervosos (lipoma,
angioma, cistos) � intra ou extramedulares
Disrafismo espinal
� Qualquer porção da coluna vertebral� mais freqüentes nas regiões lombar e sacral
� Acarretam graus variados de mielodisplasia
� Frequentemente associados a hidrocefalia
Disrafismo espinal
� Espina bífida aberta� com elementos neurais� sem elementos neurais � Meningocele
� Espina bífida oculta
Espina bífida aberta� presença de cisto na região dorsal� envolvido por meninges (dura, pia e aracnóide) e
peles anormal (formações angiomatosas) e normal.� preenchido por LCR� centro � placa de tecido nervoso degenerado
� elementos do canal medular (raízes e medula)
� Meningorradiculocele� Meningomielocele
PODEM SE ROMPER DURANTE O PARTO OU MAIS TARDE RESTANDO FINA MEMBRANA DE PIA-ARACNÓIDE
Espina bífida aberta
TIPO I� Paraplegia flácida ou
paraparesia grave flácida� Arreflexia� Perda da sensibilidade� Alteração esfincteriana,
flacidez perineal e protrusão anal.
Abaixo do nível da lesão
TIPOS CLÍNICOS
JPP Plese e VHSS Cury em Neurologia Infantil - Lefevre
Espina bífida aberta
TIPO II� Paraparesia flácida no
segmento da lesão� Hiperreflexia e
espasticidade nos territórios mais distais à lesão
� Alteração da sensibilidade� Períneo espástico
TIPOS CLÍNICOS
Espina bífida aberta
TIPO III� Paraparesia espástica
abaixo do nível da lesão� Alteração discreta da
sensibilidade
Principais vias aferentes e eferentes parcialmente preservadas
TIPOS CLÍNICOS
Espina bífida aberta
TIPO IV� Paraplegia crural espástica� Hiperreflexia� Perda da sensibilidade
Funciona como transecção completa da medula
TIPOS CLÍNICOS
Disrafismo espinal
CAUSAS � MULTIFATORIAIS
� Genéticas� Ambientais� Nutricionais
� importância do ácido fólico para o fechamento do tubo neural
Hemissecção medular
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
SENSIBILIDADESEXTEROCEPTIVA PROPRIOCEPTIVA
CRUZAMENTO
MEDULA
BULBO
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
Hemissecção medular
SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD
� Paresia espástica ipsilateral� Hiperreflexia ipsilateral� Perda das sensibilidades
proprioceptiva e vibratória ipsilat.� Perda tato discriminat. ipsilateral� Perda das sensibilidades termo-
algésica contralateral
Sensibilidade superficial
Sensibilidade profunda eMotricidade
Hemissecção medular
INCAPACIDADES� Perda das funções motoras abaixo do nível
da lesão unilateralmente� Dificuldade na marcha� Dor
Síndrome da artéria espinal ant.
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
Síndrome da artéria espinal ant.
� Paralisia espástica bilateral abaixo da lesão
� Perda da sensibilidade termo-algésica bilateral abaixo do nível da lesão
� Preservação da sensibilidade profunda
� Alterações autonômicas
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
Síndrome da artéria espinal ant.
INCAPACIDADES� Perda da deambulação e demais funções
motoras abaixo do nível da lesão;� Alterações da sensibilidade superficial e
dor neuropática;� Disfunções autonômicas:
� Vasculares� Miccionais� Intestinais� Sexuais
Síndrome siringomiélica
SÍNDROME DO CANAL CENTRAL DA MEDULA ESPINAL
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
Síndrome siringomiélica
Sensibilidade superficial
� Perda da sensibilidade superficial bilateral e simétrica no nível da lesão (dissociação siringomiélica = alteração da sensibilidade superficial e preservação da profunda)
� Demais sintomas dependem da abrangência da lesãoDeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
Síndrome siringomiélica
INCAPACIDADES� Maior incapacidade quando lesão atinge
corno anterior da medula e leva a uma síndrome do neurônio motor inferior também suspensa
Síndrome das colunas brancas post.
SÍNDROME DOS FUNÍCULOS POSTERIORESTABES DORSALIS = COMPLICAÇÃO TARDIA DA LUES (SÍFILIS)
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
Síndrome das colunas brancas post.
Sensibilidade profunda
� Perda da sensibilidade profunda (cinestesia e vibração) bilateral com ataxia sensitiva (dissociação tabética = alteração da sensibilidade profunda e preservação da superficial)
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
Síndrome das colunas brancas post.
INCAPACIDADE� Dificuldade ou impedimento da marcha
devido à ataxia sensitiva� Dificuldades motoras para atividades dos
membros superiores pela ataxia� Piora das funções motoras no escuro
Síndromes combinadas
DEGENERAÇÃO SUBAGUDA COMBINADA DA MEDULA
DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer
Degeneração subaguda combinada
� Síndrome de liberação piramidal bilateral (paresia espástica)
� Perda da sensibilidade profunda com ataxia sensitiva
Recomendação de leitura
Diretrizes de atenção à pessoa com lesão medular (Ministério da Saúde) 2015
- introdução (pg 9 a 11)
- diagnóstico- nível neurológico da lesão (pg 17 a 19)
- consequências da lesão medular - dor neuropática (pg 22 a 24)- alterações vasculares (pg 26 a 28) opcional- bexiga neurogênica (pg 28 a 30)- intestino neurogênico (pg 30 a 31)- espasticidade e automatismos (pg 32 a 33)
- Quadro 4 – Perspectivas funcionais de indivíduos com lesão medular completa (tetraplegia) por nível de lesão (pg 53 a 55).
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