Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori В РОССИИ
Доцент кафедры телемедицины и информатизации здравоохранения ФПК МР РУДН, к.м.н. Р.Г.Плавник
1
2017 год
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ – МИРОВАЯ ПРОБЛЕМА
2
Половина населения земли является носителями НР (Crowe S.E., 2005)
Носительство НР составляет в мире (Абдулхаков Р.А., 2002):
— от 20% - в экономически развитых странах
— до 90% - в развивающихся и экономически отсталых странах
http://www.helico.com/epidemiology.html
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ – МИРОВАЯ ПРОБЛЕМА
3
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ- Низкий уровень жизни
- Скученность проживания
- Социально-бытовые условия
- Низкий уровень образования
НАЦИОНАЛЬНО-ЭТНИЧЕСКИЙ- Страны Юго-Восточной Азии
(в т.ч. Япония и Южная Корея)
ЯТРОГЕННЫЙ- Эндоскопия
- Стоматология
- ЛОР
ФАКТОРЫ ЗАРАЖЕНИЯ
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НР
ИНВАЗИВНЫЕ - требуют проведенияэндоскопического исследования сприцельной биопсией идальнейшим изучением биоптатов
НЕИНВАЗИВНЫЕ – эндоскопическое исследование не требуется
ПРЯМЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ
• Гистологический• Бактериологический• Молекулярно-генетический –
ПЦР в биоптате
• исследование кала на наличие антигенов НР с применением моноклональных антител
• серологический - выявление антител IgG к HР в плазме крови
НЕПРЯМЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ
• Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест, Россия)(Biohit Oyj, Финляндия)
• уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной• уреазный дыхательный тест с 14С-мочевиной• Определение 15N в моче (с 15N-мочевиной)• Молекулярно-генетический – ПЦР в кале,
слюне, смывах желудка, зубном налете
4
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ГАСТРОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ
5
Гастроскопия – достаточно «рутинная» диагностическая процедура
В Москве только при первичной диагностике гастритов, дуоденитов и язвы выполняется более 63000 гастроскопий в год
В России гастроскопия не такая дорогая процедура, как в Европе (необходимость биопсии с исследованием биоптатов увеличивает ее цену в 6 раз)
НО…
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ГАСТРОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ
• шоковое состояние;
• тяжелые патологии сердца — от повышенного давления до инфаркта;
• нарушения ЦНС;
• воспаления гортани и других ЛОР-органов;
• эрозивный гастрит;
• острые инфекции, паразитарные инфекции;
• неподготовленность верхних дыхательных путей, в частности, заложенность носа, которая провоцирует дыхание через рот;
• тяжелое общее состояние;
• нарушение проходимости кишечника;
• деструкция желудочного эпителия;
• сужение пищевода;
• ожоги ЖКТ;
• тяжелые психические расстройства.6
•повреждения пищевода, желудка (0,03-0,4%);•аритмии и изменения на ЭКГ (до7%);•инфицирование;•кровотечения (0,01-0,1%);•аспирационная пневмония (редко).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ*
ОЧЕНЬ ВАЖНО! Через некоторое время после биопсиимогут появиться боли в груди илигорле, головокружение, дыхательнаядисфункция, озноб с лихорадкой,темная и густая рвота.
*-https://volynka.ru/Articles/Text/647
СМЕРТНОСТЬ – 0,008 %***-http://gastroendoscopy.ru/a21.php
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ГАСТРОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ
По требованиям Модифицированной Сиднейской системы (1996) для объективной оценки необходимо минимум 5 (пять) биоптатов:
• 2 - из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне (1,2);
• 2 - из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой кривизне и на 4 см проксимальнее угла по малой кривизне (3,4);
• 1 - из угла желудка (5)
[Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. Хронический
гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori: диагностика, клиническое значение, прогноз // Пособие
для врачей. – М., 2009.]
7
1
2
43
5
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ
8
Этапы метода Особенности
Гастроскопия с биопсией
1. Строгое соблюдение правил взятия биоптатов2. Вероятность кровотечения3. Часто необходимость наркоза
Транспортировка биоптатов
1. При избытке кислорода НР быстро погибает2. Специальные Pylori-среды (до 2 суток) или
замораживание при -70˚С (до месяца)
Посев материала 1. Питательные среды – неселективные и селективные должны быть свежеприготовленными
Инкубация 1. В анаэростатах (О₂ - 5-6 %, СО₂ - 8-10%, N₃ - 80-85%)2. Срок: первичные – 7 дней, контроль – 14 дней
Идентификация HP 1. Окраска по Грамму: Грамм отрицательные палочки2. Тесты на уреазную, оксидазную и каталазную
активность
МЕТОД ОЧЕНЬ ТРУДОЕМКИЙ!
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ
9
Специфичность 98 %, чувствительность — 76-90%* (50-90%)***-Бунова С. С., Рыбкина Л. Б., Бакалов И. А., Копин Е. Ж., Шамшев Ю. В. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori: современное состояние вопроса . Молодой ученый. 2012.; 12: 540-3.
**- Корниенко Е.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей и подростков России – диагностика, лечение, контроль эффективности лечения. Гастроэнтерологический силлабус. 2016; 3: 83-93.
Определенное количество ложноотрицательных (-) результатов возникает при несоблюдении или неточном соблюдении методики исследования
МЕТОД РЕКОМЕНДУЕТСЯ, КАК ОСНОВНОЙ, ПОСЛЕ ДВУХНЕУДАЧНЫХ КУРСОВ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ
10
Этапы метода Особенности
Гастроскопия с биопсией
1. Строгое соблюдение правил взятия биоптатов2. Вероятность кровотечения3. Часто - необходимость наркоза
Парафинизациябиоптатов с последующей окраской срезов
1. Мелкие биоптаты сложно парафинировать2. Методы окраски: гематоксилином-эозином,
Романовского-Гимза, Вартина-Старри, генциан-виолетом, Гомери, Гента.
Микроскопия препаратов
1. Оценка в соответствии с Сиднейской классификацией 1990 2. 3 степени обсемененности НР: 1) слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения; 2) 2) средняя (++) - до 50 микробных тел в поле зрения; 3) 3) высокая (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения
МЕТОД ДОСТАТОЧНО ТОЧНЫЙ И НАДЕЖНЫЙ, НО…
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ
11
Чувствительность – 95 % Специфичность – 93-94 %**-Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания: патогенез, особенности диагностики и дифференцированное лечение. Учебно-методическое пособие. – Санкт-Петербург, 2010. – 64с.
• При малой обсемененности на этапах взятии биоптатов и подготовки препаратов вероятны ложноотрицательные (-)результаты
• При слабой подготовке гистолога возможна идентификация в качестве НР других микроорганизмов – ложноположительные (+)результаты
РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ НР ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ГАСТРОСКОПИИ
ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЭРАДИКАЦИИ ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ, Т.К. НЕОБХОДИМА ГАСТРОСКОПИЯ
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori
БЫСТРЫЙ УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ (ОЦЕНКА МЕСТНОЙ УРЕАЗНОЙ АКТИВНОСТИ)
12
Этапы метода Особенности
Гастроскопия с биопсией
1. Строгое соблюдение правил взятия биоптатов2. Вероятность кровотечения3. Часто - необходимость наркоза
Помещение биоптата на тест-полоску или диск с индикатором
1. Уреаза НР катализирует гидролиз мочевины на углекислоту и аммиак.
2. рН сдвигается в щелочную сторону3. Индикатор (ФК) меняет цвет с желтого на малиновый.
Определение НР по изменению цвета индикатора (изменению рН)
ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ БЫСТРОГО УРЕАЗНОГО ТЕСТА (по данным производителя: «АМА», г. Санкт-Петербург)
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori
БЫСТРЫЙ УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ (ОЦЕНКА МЕСТНОЙ УРЕАЗНОЙ АКТИВНОСТИ)
13
Чувствительность 75-90%, специфичность 90%*При желудочном кровотечении чувствительность снижается на 25 %**-Корниенко Е.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей и подростков России – диагностика, лечение, контроль эффективности лечения. Гастроэнтерологический силлабус. 2016; 3: 83-93.
• Вероятность ошибки при визуальном определении цвета -ложноположительные (+) и ложноотрицательные (-)результаты
• При малом количестве бактерий изменение окраски вуреазном тесте может произойти через несколько часов идаже через сутки, что дает ложноотрицательный (-)результат
РЕКОМЕНДУЕТСЯ В КАЧЕСТВЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ!
НЕОБХОДИМО ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЕЩЕ ОДНИМ МЕТОДОМ!
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori
Серологический - выявление антител IgG к HР в плазме крови
14
Этапы метода Особенности
Взятие крови из вены и определениеантител Ig G к HР в сыворотке крови
1. Невозможность различить прошедшую или текущую инфекцию, следовательно, метод не может быть рекомендован для оценки эффективности эрадикации
(причина ложноположительных результатов(+))2. Мало информативен у пациентов со слабым иммунным
ответом (причина ложноотрицательных результатов(-))3. Антитела Ig G появляются не ранее, чем через месяц после инфицирования (причина ложноотрицательных
результатов(-)) (Л.В. Кудрявцева, П.Л. Щербаков, И.О. Иваников, В.М. Говорун
HELICOBACTER PYLORY- ИНФЕКЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ (ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ), М., 2004)
*-http://studydoc.ru/doc/4939769/e-ffektivnost._-neinvazivnyh-testov-dlya-diagnostiki
Специфичность 93-94% Чувствительность 59-71%*(Барышникова Н.В, ПСПбГМУ им. И.П. Павлова)
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori
Иммуноферментный анализ для выявления антигена НР в кале
15
Этапы метода Особенности
Взятие образцов каловых масс с последующим определением антигена (структур ДНК) НР методом иммуноферментного анализа (ИФА)
1. Метод, в целом, высоко информативен2. Неравномерное распределение антигена в каловых
массах (причина ложноотрицательных
результатов(-))3. При замедлении эвакуации каловых масс (запоры)
антиген разрушается (причина ложноотрицательных
результатов(-))
Чувствительность 93,1% Специфичность 92,8%**-http://pactehok.ru/?cat=article&id=2453
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
¹³С-УРЕАЗНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ
Впервые 13С-УДТ был применен в Великобритании в 1987 году – через 3 года после открытия НР (Graham D.Y., et al. 1987)
В 2000 году (Маастрихт II-2000) 13C-УДТ принят в качестве «золотого стандарта» в диагностике НР
Маастрихт IV (Флоренция, 2010): «…Лучшим методом диагностики хеликобактерной инфекции остается дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С. Он обладает высокой точностью и прост в исполнении…»(Исаков В.А., 2012)
16
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
¹³С-УРЕАЗНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ
1
2
3
4
50-75 мл водного раствора 13C-мочевины поступает в желудок
В желудке при участии УРЕАЗЫ НР происходит гидратация 13C-мочевины с образованием 13C-диоксида углерода и аммиака
13C-углекислый газ из желудка всасывается в кровеносное русло
13C-углекислый газ через легкие выделяется в окружающую среду с выдыхаемым воздухом
17
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
¹³С-УРЕАЗНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ
«ХЕЛИКАРБ» – первый российский тест-набор с 13C-мочевиной 99 % обогащения для 13C-УДТ (РУ № РЗН 2016/3773 от 29.02.2016)
ИК анализатор изотопного отношения «IRIS.Doc» компании «Kibion/Wagner» (Швеция/Германия) (РУ № ФСЗ 2008/03312 от 02.06.2015)
18
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
¹³С-УРЕАЗНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ
УСЛОВИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ТЕСТА
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Тест проводится натощак (через 8 часов после последнего приема пищи) Тест нельзя проводить сразу после ФГДС (не ранее, чем через 24 часа) Повторный тест можно проводить не ранее, чем через 4 – 6 недель после
окончания приема антибиотиков и/или препаратов висмута Повторный тест можно проводить не ранее, чем через 2 недели после
окончания приема ИПП (омепрозол, хайрабезол и т.д.) Для активации НР и стабилизации рН в желудке непосредственно перед тестом
пациент должен выпить адъювант (200 мл апельсинового сока)
Значения δ Степень активности НР
δ < 4‰ Отрицательная
4‰ ≤ δ ≤ 8 ‰ Положительная/средняя
δ > 8 ‰ Положительная/высокая
19
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
¹³С-УРЕАЗНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ
ИНФОРМАТИВНОСТЬ И ПРЕИМУЩЕСТВА
Чувствительность 95 - 97,5% специфичность 93,2% - 100% * *- Katarzyna Dzierzanowska-Fangrat, Philippe Lehours. Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. Volume 11.Supplement 1, 2006, p 6-10
ПРЕИМУЩЕСТВАВЫСОКАЯ ТОЧНОСТЬ
БЕЗОПАСНОСТЬНЕИНВАЗИВНОСТЬ
КОМФОРТ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВПРОСТОТА ВЫПОЛНЕНИЯ
ВОЗМОЖНОСТЬ СКРИНИНГА
20
Ложноположительных результатов (+) практически не бывает.Небольшое количество ложноотрицательных результатов (-)может возникнуть при несоблюдении методики взятия и хранения проб выдыхаемого воздуха.
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Сравнение ¹³С-УДТ, серологического и антигенного тестов
21
Совпадений (точность)
13C-УДТ Кровь на АТ (серологический)
Кал на АГ (с моноклон. АТ)
Абс. число 44 из 45 42 из 45 36 из 45
Проценты 97,8 93,33 80,0
1 (ложноотр.) 3 (ложнополож.) 9 (ложноотр.)
СОБСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (2017)
Группа исследования: 45 человек (6 мужчин и 39 женщин), возраст от 24 до 55 летВсем тесты на НР выполнялись впервыеТесты: 13С-УДТ по стандартной «двухпробной» методике
Серологический - антитела класса IgG к HР (IMMULITE 2000, Siemens, США).Антиген в кале - иммунохроматографический тест (H&R Helicobacter pylori,
Vegal Farmaceutica SL, Испания)Точным считался результат, который совпадал, как минимум, по двум анализам
РЕЗУЛЬТАТЫ
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
«Реальная» диагностика H.pylori
Опрошено165 врачей (г. Саратов), назначающих ЭТ*
22
Проводят первичную диагностику НР 56,4 %
Проводят контроль эрадикации
Проводят контроль через 4-6 недель
32,1 %
44,8 %
Проводят контроль серологическим методом
29,1 %
*-Пахомова А.Л., Лекарева Л.И. Методы диагностики инфекции H.pylori в клинической практике. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2017; № 1: С. 98.
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (2016)
23
Клинические рекомендации
Язвенная болезнь у взрослых
МКБ 10: K25/K26
Возрастная категория: взрослые
ID: КР277
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
Российская гастроэнтерологическая
ассоциация
Научным советом Министерства Здравоохранения
Российской Федерации __ __________201_ г.
Всем больным ЯБ рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекцииНР [9, 10].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: В соответствии с рекомендациями согласительных совещаний«Маастрихт-IV» и «Маастрихт-V» [9,10] наиболее оптимальными тестамипервичной диагностики инфекции H.pylori служат 13С-дыхательный уреазныйтест и определение антигена H.pylori в кале. Если больным одновременнопроводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрыйуреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики Н.pyloriберут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антральногоотдела. Серологический метод выявления антител к Н.pylori может применятьсядля первичной диагностики инфекции H.pylori, однако, только в том случае, еслиопределяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический(бактериологический) метод применяется в настоящее время для определенияиндивидуальной чувствительности H.pylori к антибиотикам в случаяхнеэффективности лечения.Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончанияэрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тестили определение антигена Н.pylori в кале. Во избежание ложноотрицательныхрезультатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемогоконтрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследованияна инфекцию Н.pylori должен быть обязательно подтвержден другим методомдиагностики.
http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=794#/part/6
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
«НЕРЕШЕННЫЕ» ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИИ H.PYLORI*
«НР-отрицательные» язвы желудка и двенадцатиперстной кишки!!!
В начале 90-х г. частота НР-отрицательных язв 5 % (Cuipers E.J. et al., 1993)В настоящее время (70 исследований) – 18,8 % (от 4 до 40 %) (Alakkari A. et al., 2011***)
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ НР-ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ЯЗВ ….
… ложноотрицательные результаты тестов на НР (Gispert L.P, 2009)
Частота НР-отрицательных язв:при определении одним методом – 37,2 %при определении двумя методами – 9,3 %при определении тремя методами – 2,3 %
(Хакимова Д.Р., 2004)
ЧТО ДЕЛАТЬ? ИСКАТЬ!!!
1. Убедиться, что нет влияния ИПП2. Использовать другие тесты
(правило Грэхема)3. Брать «много» биоматериала
(Gispert L.P, Calvet X., 2009****)
*- Шептулин А.А. Язвенная болезнь и инфекция H.pylori: все ли точки над I уже расставлены? Гастроэнтерологический силлабус, 2016: с. 63-80.**-Хакимова Д.Р. Часторецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки: факторы, способствующие формированию, и тактика лечения. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2004. – 24 с.***-Alakkari A., Zullo A., O´Connor H.J. Helicobacter pylori and nonmalignant diseases // Helicobacter. – 2011. – Vol. 16. – suppl.1. – P. 33-37.****-Gispert L.P, Calvet X. Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009. – Vol.30. – P. 791-815.
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ НР
ФД, молодой возраст, нет показаний к ФГДС
25
13C-УДТ (+) (-) (δ от 3 до 4‰)
«test and treat»эрадикация
Кровь на IgG илиКал на антиген
13C-УДТ контроль
(-) (+)
ЗДОРОВ ФГДС
(-)
ЗДОРОВ
(+)
эрадикация
13C-УДТ контроль
(-) (+)
ЗДОРОВ ФГДС + Бактериология
При наличии показаний к ФГДС
13C-УДТ или Кал на
антиген
ФГДС с биопсией и БУТ или гистологией
(+) (-)
Терапия + эрадикация
(+) (-)
Терапия
13C-УДТ и/или ФГДС контроль
+ симптомы
1 2
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников
Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения
26
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!