СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Российский Университет Дружбы НародовФакультет повышения квалификации медицинских работников

Кафедра телемедицины и информатизации здравоохранения

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori В РОССИИ

Доцент кафедры телемедицины и информатизации здравоохранения ФПК МР РУДН, к.м.н. Р.Г.Плавник

1

2017 год





ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ – МИРОВАЯ ПРОБЛЕМА

2

Половина населения земли является носителями НР (Crowe S.E., 2005)

Носительство НР составляет в мире (Абдулхаков Р.А., 2002):

— от 20% - в экономически развитых странах

— до 90% - в развивающихся и экономически отсталых странах

http://www.helico.com/epidemiology.html





ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗ – МИРОВАЯ ПРОБЛЕМА

3

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ- Низкий уровень жизни

- Скученность проживания

- Социально-бытовые условия

- Низкий уровень образования

НАЦИОНАЛЬНО-ЭТНИЧЕСКИЙ- Страны Юго-Восточной Азии

(в т.ч. Япония и Южная Корея)

ЯТРОГЕННЫЙ- Эндоскопия

- Стоматология

- ЛОР

ФАКТОРЫ ЗАРАЖЕНИЯ





МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НР

ИНВАЗИВНЫЕ - требуют проведенияэндоскопического исследования сприцельной биопсией идальнейшим изучением биоптатов

НЕИНВАЗИВНЫЕ – эндоскопическое исследование не требуется

ПРЯМЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ

• Гистологический• Бактериологический• Молекулярно-генетический –

ПЦР в биоптате

• исследование кала на наличие антигенов НР с применением моноклональных антител

• серологический - выявление антител IgG к HР в плазме крови

НЕПРЯМЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ

• Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест, Россия)(Biohit Oyj, Финляндия)

• уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной• уреазный дыхательный тест с 14С-мочевиной• Определение 15N в моче (с 15N-мочевиной)• Молекулярно-генетический – ПЦР в кале,

слюне, смывах желудка, зубном налете

4





ГАСТРОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ

5

Гастроскопия – достаточно «рутинная» диагностическая процедура

В Москве только при первичной диагностике гастритов, дуоденитов и язвы выполняется более 63000 гастроскопий в год

В России гастроскопия не такая дорогая процедура, как в Европе (необходимость биопсии с исследованием биоптатов увеличивает ее цену в 6 раз)

НО…






• шоковое состояние;

• тяжелые патологии сердца — от повышенного давления до инфаркта;

• нарушения ЦНС;

• воспаления гортани и других ЛОР-органов;

• эрозивный гастрит;

• острые инфекции, паразитарные инфекции;

• неподготовленность верхних дыхательных путей, в частности, заложенность носа, которая провоцирует дыхание через рот;

• тяжелое общее состояние;

• нарушение проходимости кишечника;

• деструкция желудочного эпителия;

• сужение пищевода;

• ожоги ЖКТ;

• тяжелые психические расстройства.6

•повреждения пищевода, желудка (0,03-0,4%);•аритмии и изменения на ЭКГ (до7%);•инфицирование;•кровотечения (0,01-0,1%);•аспирационная пневмония (редко).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ*

ОЧЕНЬ ВАЖНО! Через некоторое время после биопсиимогут появиться боли в груди илигорле, головокружение, дыхательнаядисфункция, озноб с лихорадкой,темная и густая рвота.

*-https://volynka.ru/Articles/Text/647

СМЕРТНОСТЬ – 0,008 %***-http://gastroendoscopy.ru/a21.php






По требованиям Модифицированной Сиднейской системы (1996) для объективной оценки необходимо минимум 5 (пять) биоптатов:

• 2 - из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне (1,2);

• 2 - из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой кривизне и на 4 см проксимальнее угла по малой кривизне (3,4);

• 1 - из угла желудка (5)

[Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. Хронический

гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori: диагностика, клиническое значение, прогноз // Пособие

для врачей. – М., 2009.]

7

1

2

43

5





ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ

8

Этапы метода Особенности

Гастроскопия с биопсией

1. Строгое соблюдение правил взятия биоптатов2. Вероятность кровотечения3. Часто необходимость наркоза

Транспортировка биоптатов

1. При избытке кислорода НР быстро погибает2. Специальные Pylori-среды (до 2 суток) или

замораживание при -70˚С (до месяца)

Посев материала 1. Питательные среды – неселективные и селективные должны быть свежеприготовленными

Инкубация 1. В анаэростатах (О₂ - 5-6 %, СО₂ - 8-10%, N₃ - 80-85%)2. Срок: первичные – 7 дней, контроль – 14 дней

Идентификация HP 1. Окраска по Грамму: Грамм отрицательные палочки2. Тесты на уреазную, оксидазную и каталазную

активность

МЕТОД ОЧЕНЬ ТРУДОЕМКИЙ!






БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ

9

Специфичность 98 %, чувствительность — 76-90%* (50-90%)***-Бунова С. С., Рыбкина Л. Б., Бакалов И. А., Копин Е. Ж., Шамшев Ю. В. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori: современное состояние вопроса . Молодой ученый. 2012.; 12: 540-3.

**- Корниенко Е.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей и подростков России – диагностика, лечение, контроль эффективности лечения. Гастроэнтерологический силлабус. 2016; 3: 83-93.

Определенное количество ложноотрицательных (-) результатов возникает при несоблюдении или неточном соблюдении методики исследования

МЕТОД РЕКОМЕНДУЕТСЯ, КАК ОСНОВНОЙ, ПОСЛЕ ДВУХНЕУДАЧНЫХ КУРСОВ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ






ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ

10



1. Строгое соблюдение правил взятия биоптатов2. Вероятность кровотечения3. Часто - необходимость наркоза

Парафинизациябиоптатов с последующей окраской срезов

1. Мелкие биоптаты сложно парафинировать2. Методы окраски: гематоксилином-эозином,

Романовского-Гимза, Вартина-Старри, генциан-виолетом, Гомери, Гента.

Микроскопия препаратов

1. Оценка в соответствии с Сиднейской классификацией 1990 2. 3 степени обсемененности НР: 1) слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения; 2) 2) средняя (++) - до 50 микробных тел в поле зрения; 3) 3) высокая (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения

МЕТОД ДОСТАТОЧНО ТОЧНЫЙ И НАДЕЖНЫЙ, НО…






ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ

11

Чувствительность – 95 % Специфичность – 93-94 %**-Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания: патогенез, особенности диагностики и дифференцированное лечение. Учебно-методическое пособие. – Санкт-Петербург, 2010. – 64с.

• При малой обсемененности на этапах взятии биоптатов и подготовки препаратов вероятны ложноотрицательные (-)результаты

• При слабой подготовке гистолога возможна идентификация в качестве НР других микроорганизмов – ложноположительные (+)результаты

РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ НР ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ГАСТРОСКОПИИ

ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЭРАДИКАЦИИ ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ, Т.К. НЕОБХОДИМА ГАСТРОСКОПИЯ






БЫСТРЫЙ УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ (ОЦЕНКА МЕСТНОЙ УРЕАЗНОЙ АКТИВНОСТИ)

12



1. Строгое соблюдение правил взятия биоптатов2. Вероятность кровотечения3. Часто - необходимость наркоза

Помещение биоптата на тест-полоску или диск с индикатором

1. Уреаза НР катализирует гидролиз мочевины на углекислоту и аммиак.

2. рН сдвигается в щелочную сторону3. Индикатор (ФК) меняет цвет с желтого на малиновый.

Определение НР по изменению цвета индикатора (изменению рН)

ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ БЫСТРОГО УРЕАЗНОГО ТЕСТА (по данным производителя: «АМА», г. Санкт-Петербург)

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ






БЫСТРЫЙ УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ (ОЦЕНКА МЕСТНОЙ УРЕАЗНОЙ АКТИВНОСТИ)

13

Чувствительность 75-90%, специфичность 90%*При желудочном кровотечении чувствительность снижается на 25 %**-Корниенко Е.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей и подростков России – диагностика, лечение, контроль эффективности лечения. Гастроэнтерологический силлабус. 2016; 3: 83-93.

• Вероятность ошибки при визуальном определении цвета -ложноположительные (+) и ложноотрицательные (-)результаты

• При малом количестве бактерий изменение окраски вуреазном тесте может произойти через несколько часов идаже через сутки, что дает ложноотрицательный (-)результат

РЕКОМЕНДУЕТСЯ В КАЧЕСТВЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ!

НЕОБХОДИМО ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЕЩЕ ОДНИМ МЕТОДОМ!





НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori

Серологический - выявление антител IgG к HР в плазме крови

14


Взятие крови из вены и определениеантител Ig G к HР в сыворотке крови

1. Невозможность различить прошедшую или текущую инфекцию, следовательно, метод не может быть рекомендован для оценки эффективности эрадикации

(причина ложноположительных результатов(+))2. Мало информативен у пациентов со слабым иммунным

ответом (причина ложноотрицательных результатов(-))3. Антитела Ig G появляются не ранее, чем через месяц после инфицирования (причина ложноотрицательных

результатов(-)) (Л.В. Кудрявцева, П.Л. Щербаков, И.О. Иваников, В.М. Говорун

HELICOBACTER PYLORY- ИНФЕКЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ (ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ), М., 2004)

*-http://studydoc.ru/doc/4939769/e-ffektivnost._-neinvazivnyh-testov-dlya-diagnostiki

Специфичность 93-94% Чувствительность 59-71%*(Барышникова Н.В, ПСПбГМУ им. И.П. Павлова)





НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Helicobacter pylori

Иммуноферментный анализ для выявления антигена НР в кале

15


Взятие образцов каловых масс с последующим определением антигена (структур ДНК) НР методом иммуноферментного анализа (ИФА)

1. Метод, в целом, высоко информативен2. Неравномерное распределение антигена в каловых

массах (причина ложноотрицательных

результатов(-))3. При замедлении эвакуации каловых масс (запоры)

антиген разрушается (причина ложноотрицательных

результатов(-))

Чувствительность 93,1% Специфичность 92,8%**-http://pactehok.ru/?cat=article&id=2453





¹³С-УРЕАЗНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ

Впервые 13С-УДТ был применен в Великобритании в 1987 году – через 3 года после открытия НР (Graham D.Y., et al. 1987)

В 2000 году (Маастрихт II-2000) 13C-УДТ принят в качестве «золотого стандарта» в диагностике НР

Маастрихт IV (Флоренция, 2010): «…Лучшим методом диагностики хеликобактерной инфекции остается дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С. Он обладает высокой точностью и прост в исполнении…»(Исаков В.А., 2012)

16






1

2

3

4

50-75 мл водного раствора 13C-мочевины поступает в желудок

В желудке при участии УРЕАЗЫ НР происходит гидратация 13C-мочевины с образованием 13C-диоксида углерода и аммиака

13C-углекислый газ из желудка всасывается в кровеносное русло

13C-углекислый газ через легкие выделяется в окружающую среду с выдыхаемым воздухом

17






«ХЕЛИКАРБ» – первый российский тест-набор с 13C-мочевиной 99 % обогащения для 13C-УДТ (РУ № РЗН 2016/3773 от 29.02.2016)

ИК анализатор изотопного отношения «IRIS.Doc» компании «Kibion/Wagner» (Швеция/Германия) (РУ № ФСЗ 2008/03312 от 02.06.2015)

18






УСЛОВИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ТЕСТА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Тест проводится натощак (через 8 часов после последнего приема пищи) Тест нельзя проводить сразу после ФГДС (не ранее, чем через 24 часа) Повторный тест можно проводить не ранее, чем через 4 – 6 недель после

окончания приема антибиотиков и/или препаратов висмута Повторный тест можно проводить не ранее, чем через 2 недели после

окончания приема ИПП (омепрозол, хайрабезол и т.д.) Для активации НР и стабилизации рН в желудке непосредственно перед тестом

пациент должен выпить адъювант (200 мл апельсинового сока)

Значения δ Степень активности НР

δ < 4‰ Отрицательная

4‰ ≤ δ ≤ 8 ‰ Положительная/средняя

δ > 8 ‰ Положительная/высокая

19






ИНФОРМАТИВНОСТЬ И ПРЕИМУЩЕСТВА

Чувствительность 95 - 97,5% специфичность 93,2% - 100% * *- Katarzyna Dzierzanowska-Fangrat, Philippe Lehours. Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. Volume 11.Supplement 1, 2006, p 6-10

ПРЕИМУЩЕСТВАВЫСОКАЯ ТОЧНОСТЬ

БЕЗОПАСНОСТЬНЕИНВАЗИВНОСТЬ

КОМФОРТ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВПРОСТОТА ВЫПОЛНЕНИЯ

ВОЗМОЖНОСТЬ СКРИНИНГА

20

Ложноположительных результатов (+) практически не бывает.Небольшое количество ложноотрицательных результатов (-)может возникнуть при несоблюдении методики взятия и хранения проб выдыхаемого воздуха.





Сравнение ¹³С-УДТ, серологического и антигенного тестов

21

Совпадений (точность)

13C-УДТ Кровь на АТ (серологический)

Кал на АГ (с моноклон. АТ)

Абс. число 44 из 45 42 из 45 36 из 45

Проценты 97,8 93,33 80,0

1 (ложноотр.) 3 (ложнополож.) 9 (ложноотр.)

СОБСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (2017)

Группа исследования: 45 человек (6 мужчин и 39 женщин), возраст от 24 до 55 летВсем тесты на НР выполнялись впервыеТесты: 13С-УДТ по стандартной «двухпробной» методике

Серологический - антитела класса IgG к HР (IMMULITE 2000, Siemens, США).Антиген в кале - иммунохроматографический тест (H&R Helicobacter pylori,

Vegal Farmaceutica SL, Испания)Точным считался результат, который совпадал, как минимум, по двум анализам

РЕЗУЛЬТАТЫ





«Реальная» диагностика H.pylori

Опрошено165 врачей (г. Саратов), назначающих ЭТ*

22

Проводят первичную диагностику НР 56,4 %

Проводят контроль эрадикации

Проводят контроль через 4-6 недель

32,1 %

44,8 %

Проводят контроль серологическим методом

29,1 %

*-Пахомова А.Л., Лекарева Л.И. Методы диагностики инфекции H.pylori в клинической практике. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2017; № 1: С. 98.





КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (2016)

23

Клинические рекомендации

Язвенная болезнь у взрослых

МКБ 10: K25/K26

Возрастная категория: взрослые

ID: КР277

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Российская гастроэнтерологическая

ассоциация

Научным советом Министерства Здравоохранения

Российской Федерации __ __________201_ г.

Всем больным ЯБ рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекцииНР [9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: В соответствии с рекомендациями согласительных совещаний«Маастрихт-IV» и «Маастрихт-V» [9,10] наиболее оптимальными тестамипервичной диагностики инфекции H.pylori служат 13С-дыхательный уреазныйтест и определение антигена H.pylori в кале. Если больным одновременнопроводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрыйуреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики Н.pyloriберут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антральногоотдела. Серологический метод выявления антител к Н.pylori может применятьсядля первичной диагностики инфекции H.pylori, однако, только в том случае, еслиопределяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический(бактериологический) метод применяется в настоящее время для определенияиндивидуальной чувствительности H.pylori к антибиотикам в случаяхнеэффективности лечения.Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончанияэрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тестили определение антигена Н.pylori в кале. Во избежание ложноотрицательныхрезультатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемогоконтрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследованияна инфекцию Н.pylori должен быть обязательно подтвержден другим методомдиагностики.

http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=794#/part/6



«НЕРЕШЕННЫЕ» ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИИ H.PYLORI*

«НР-отрицательные» язвы желудка и двенадцатиперстной кишки!!!

В начале 90-х г. частота НР-отрицательных язв 5 % (Cuipers E.J. et al., 1993)В настоящее время (70 исследований) – 18,8 % (от 4 до 40 %) (Alakkari A. et al., 2011***)

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ НР-ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ЯЗВ ….

… ложноотрицательные результаты тестов на НР (Gispert L.P, 2009)

Частота НР-отрицательных язв:при определении одним методом – 37,2 %при определении двумя методами – 9,3 %при определении тремя методами – 2,3 %

(Хакимова Д.Р., 2004)

ЧТО ДЕЛАТЬ? ИСКАТЬ!!!

1. Убедиться, что нет влияния ИПП2. Использовать другие тесты

(правило Грэхема)3. Брать «много» биоматериала

(Gispert L.P, Calvet X., 2009****)

*- Шептулин А.А. Язвенная болезнь и инфекция H.pylori: все ли точки над I уже расставлены? Гастроэнтерологический силлабус, 2016: с. 63-80.**-Хакимова Д.Р. Часторецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки: факторы, способствующие формированию, и тактика лечения. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2004. – 24 с.***-Alakkari A., Zullo A., O´Connor H.J. Helicobacter pylori and nonmalignant diseases // Helicobacter. – 2011. – Vol. 16. – suppl.1. – P. 33-37.****-Gispert L.P, Calvet X. Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009. – Vol.30. – P. 791-815.





РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ НР

ФД, молодой возраст, нет показаний к ФГДС

25

13C-УДТ (+) (-) (δ от 3 до 4‰)

«test and treat»эрадикация

Кровь на IgG илиКал на антиген

13C-УДТ контроль

(-) (+)

ЗДОРОВ ФГДС

(-)

ЗДОРОВ

(+)

эрадикация

13C-УДТ контроль

(-) (+)

ЗДОРОВ ФГДС + Бактериология

При наличии показаний к ФГДС

13C-УДТ или Кал на

антиген

ФГДС с биопсией и БУТ или гистологией

(+) (-)

Терапия + эрадикация

(+) (-)

Терапия

13C-УДТ и/или ФГДС контроль

+ симптомы

1 2





26

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

[email protected]

mailto:[email protected]

Documents

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ