GRUP COLAR ION CANTACUZINOFILIALA PITETI

LUCRARE DE DIPLOM TEMATRATAMENT KINETIC RECUPERATOR N SPONDILITA ANCHILOZANT STADIILE AL III-LEA I AL IV-LEA

Coordonator, Dr. NEACU DOINA

Absolvent, RADU I. RAMONA FILOFTEIA

-2002-

CUPRINS

Introducere : Capitolul I : - Noiuni generale A. Definiie B. Epidemiologie C. Etiopatogenie D. Morfopatogenie E. Tablou clinic F. Investigaii complementare G. Forme clinico-evolutive H. Diagnostic I. Diagnostic diferenial J. Evoluie, pronostic, complicaii Capitolul II : Capitolul III : Capitolul IV : Capitolul V : - Metodologie de tratament - Metodologia de studiu - Concluzii - Bibliografie

2

SPONDILITA ANCHILOZANT STADIUL al III-lea i al IV-lea Introducere Se spune pe drept cuvnt c bolile reumatice nu impun sentin mortal dar nctueaz uneori omul pentru toat viaa. Spondilita anchilozant este n msur s nfricoeze bolnavul i s-l dezarmeze pe medicul neavizat. n realitate, n lumina concepiilor actuale, se poate aciona coerent i cu succes uneori pentru limitarea handicapului oferit de aceast boal. Este nc puin neleas natura tropismului insolent fa de structurile scheletului axial ntr-o boal cu determinri sistemice i viscerale, care i confer virtual dimensiuni de veritabil cologenoz. Spondilita anchilozant ilustreaz pregnant ideea de aciune terapeutic n colectiv i necesitatea ca bolnavul s fie al treilea n echipa din care trebuie s fac parte reumatologul i fizioterapeutul recuperator. Lucrarea de fa i propune s treac n revist principalele aspecte legate de tratamentul kinetic recuperator al spondilitei anchilozante.

CAPITOLUL I NOIUNI GENERALE DESPRE SPONDILITA ANCHILOZANT

A. DEFINIIE Spondilita anchilozant (spondylos = vertebr, ankylos= curbat) este o boal inflamatoare cu afectarea predominant a scheletului axial i obligatorie a articulaiilor sacroiliace, capabil s intereseze, cu frecven i gravitate diferite, articulaiile periferice (apendiculare) i s realizeze potenial o gam larg de determinri extraarticulare. Spectrul clinic se ntinde de la o simpl boal pelvian (sacroileita) pn la o suferin multisistemic grav i progresiv ntre aceste extreme situndu-se numeroase subseturi clinice care nu se exclud reciproc. Din aceste motive, probabil c definiia sintetic i comprehensiv a spondilitei anchilozante ar trebui s fie aceea de sacroileit bilateral simptomatic. 3

B. EPIDEMIOLOGIE I. PREVALENA SPONDILITEI ANCHILOZANTE Prevalena spondilitei anchilozante a fost apreciat pe criterii i n epoci diferite, nct nu trebuie s surprind faptul c cifrele raportate manifest o mare variabilitate: Studiile necroptice efectuate ntre 1932-1936 au indicat o prevalen de 0,070,1%, iar cele bazate pe statisticile unitilor sanitare din Marea Britanie au situato n jurul valorii de 0,05%. Utilizarea criteriului clinico-radiologic a dus la aprecierea c, n diferite ri din Europa rata apariiei spondilitei anchilozante s-ar situa ntre extremele de 0,08% i 2-4%. Dup introducerea tipizrii HLA-B27, n anul 1973, valorile prevalenei pentru spondilita anchilozant au nregistrat o cretere brusc. n lucrarea Princeps asupra subiectului, Brewertan i colaboratorii au stabilit c 96% dintre bolnavii cu spondilit anchilozant posed aceast trstur fenotipic fa de 4% n populaia sntoas. Cum n jur de 20% din subiecii HLA-B27- pozitivi fac boala, uneori ntr-o form minor sau inaparent, i frecvena antigenului n populaia caucazian este de aproximativ 8% rezult c prevalena real a bolii sar situa n jur de 1%, cifr confirmat de majoritatea studiilor epidemiologice recente i augumentat de unele pn la 2%. II. PREVALENA SEXUAL Pn nu demult era un fapt de notorietate printre clinicieni c spondilita anchilozant afecteaz predominat sexul masculin, meninndu-se discrepane ocante de ordinul a 10-20 brbai afectai pentru un caz feminin. Acest punct de vedere, care s-a dovedit eronat, are o explicaie subiectiv, ndeprtarea a priori, din judecata clinic a diagnosticului de spondilit anchilozant n prezena unui caz de lombalgie la o femeie, i mai multe obiective: formele feminine de spondilit anchilozant sunt de regul moderate i adesea dominate de artrite periferice, la femei exist tendina de a atribui simptomele unor cauze genitale i practicienii ezit s supun o prezumptiv parturien la un examen radiologic pelvian. Subaprecierea spondilitei anchilozante la sexul feminin s-a extins i n studiile epidemiologice mai vechi, n parte din motivele menionate mai sus. Cele recente admit, indiferent de metodologia utilizat-clinic, radiologic, imunologic (tipizarea HLA) c prevalena bolii este asemntoare la cele dou sexe, poate cu o uoar cretere a cazurilor masculine. III. DISTRIBUIA RASIAL Prevalena spondilitei anchilozante la populaiile noncaucaziene este diferit fa de cea menionat n majoritatea studiilor europene. Boala este excepionat 4

la japonezi, aproape necunoscut la negrii africani, nregistrnd o frecven mult crescut n rndul amerindienilor, ndeosebi la triburile Haida (6-10%) i Prima (4%) i mai puin la indienii Bella Coala (2%). De la nceput s-a bnuit c aceste diferene in de repartizarea antigenului HLA-B27 n rndul acestor etnii. ntradevr, japonezii i negri din Africa posed aceast trstur fenotipic mai rar dect 1%, n timp ce negrii imigrani n SUA, care sunt n 3-4% din cazuri purttori de HLA-B27, se situeaz n prezena prevalenei spondilitei anchilozante, ntre valorile limit reprezentate de populaiile caucaziene i cea japonez. La indienii Haida i Prima, unde spondilita anchilozant nregistreaz frecvene mari, antigenul HLA-B27 este prezent n rndul populaiei sntoase n proporie crescut: 50%; respectiv 18-20%. Recent s-a stabilit c ceea ce se depisteaz n testele uzuale de tipizare HLA (human lencocyte antigen) este secvena biochimic comun (antigenul public) al unui grup vast pe subtipuri care variaz mult n diferite etnii, unde se afl n diferite forme de dezechilibru de linkaj. C. ETIOPATOGENIE Etiologia spondilitei anchilozante este necunoscut iar patogeneza continu s rezerve numeroase semne de ntrebare, n ciuda eforturilor ultimilor ani de a descoperi fapte i a le asambla n teorii cu oarecare anse de credibilitate. Pe baza datelor cunoscute i prin analogie cu alte boli din grupul reumatismelor inflamatoare cronice, ndeosebi poliartrita reumatoid se presupune c boala este rezultatul unei predispoziii genetice care se exprim, n urma interveniei unor factori de mediu foarte probabil infecioi, ntr-o serie de perturbri imunologice cu potenial inflamator. I. TERENUL GENETIC ncepnd de acum trei decenii, s-a semnalat c frecvena spondilitei anchilozante este de 20 de ori mai mare printre rudele spondiliticilor, dect n cadrul populaiei generale. Aceast evident agregare familial, precum i faptul c din 26 de perechi de gemeni monozigoi, reunite dintr-o revist a literaturii pn n anul 1979, 20 au prezentat concordan pentru boal, reprezint argumente serioase n favoarea rolului jucat de influenele ereditare n determinismul morbid. Studiile populaionale i familiale ntreprinse pn n anii 70 sunt criticabile pentru c nu au putut ine seama de fenomenul cu cea mai mare relevan pentru ipoteza genetic n spondilita anchilozant: strnsa asociere a bolii cu antigenul HLA-B27. ncepnd cu aceast dat, s-a nregistrat o adevrat avalan de informaii care merit s fie discutate detaliat. Complexul major de histocompatibilitate al omului const dintr-o serie de gene strns linkate, situate pe braul scurt al cromozomului 6. Acestea sunt mprite n trei clase (regiuni) dup produsele pe care le codific. Produsele claselor 1 i 2 sunt glicoproteine complexe, primele antigenele HLA-A, B i C 5

corespund la trei serii alelice de substan de suprafa care se gsesc pe cele mai multe celule nucleate ale organismului. n anii din urm, s-au acumulat numeroase dovezi care arat o strns asociere ntre harta antigenelor codificate de genele HLA i o serie de mbuntiri, marea majoritate din rndul celor cu patogenez autoimun. de pe urma nelegerii intricrii factorilor genetici i imunologici a profitat nu numai transplantul de organe ci, n primul rnd reumatologia. Printre bolile n care relaia fenotipului HLA cu determinismul morbid a fost poate cel mai bine studiat, se numr spondilita anchilozant. purttorii de antigen HLA-B27 sunt susceptibili la mbolnviri din aceast categorie i, n mod deosebit, de a face n cadrul lor deosebiri la nivelul scheletului axial. Cnd aceast afectare lipsete, frecvena fenotipului HLA-B27 este n general similar cu cea observat n rndul populaiei generale. Concluzii au putut fi trase dintr-un studiu prospectiv efectuat pe donatorii de snge, brbai HLA-B27 care, n ciuda faptului c erau aparent sntoi, au prezentat la un examen mai atent spondilit anchilozant n proporie de 25%. Studiile de agregare familial care au inut seama de tipizarea HLA-B27 sunt i mai interesante. ntr-o revist a literaturii, Hammoudeh i Khan au evideniat c spondilita anchilozant i HLA-B27 segreg mpreun n rndul rudelor de gradul I ale spondiliticilor, n timp ce rudele neafectate poart sau nu antigenul HLA-B27 ntro manier similar cu populaia general. Sacroiliita, o manifestare cvasiobligatorie a spondilitei anchilozante, pare s corespund vzut din perspectiv epidemiologic, unei suferine eterogene din punct de vedere genetic. Pe baza unui studiu comparativ n relaie cu antigenul HLA-B27, Migane i colaboratorii au artat c la probani aceast trstur confer un risc relativ de 17,3 fa de boal, iar la rudele lor de gradul I, sacroileita segreg n dou forme patologic diferite: a. una care corespunde probabil spondilitei anchilozante, deci la un nivel de expresivitate sczut, ntlnit la subiecii HLA-B27 pozitivi; b. alta mai rar, care difer de precedenta prin agregare familial i severitate reduse, observat la persoanele HLA-B27 negative. O alt modalitate de a aborda problema predispoziiei ereditare n spondilita anchilozant este cea din perspectiva cazurilor HLA-B27 negative. Acestea se cifreaz ntre 5-10% n rndul populaiilor caucaziene i pn la 52% n cazul celor de ras neagr. n astfel de cazuri, care nu difer sub aspect clinico-evolutiv de cele pozitive s-a stabilit c frecvena fenotipului HLA-Bw16 este aproape de 13 ori mai mare dect populaie, ceea ce pentru Bywaters nu nseamn c exist mai multe feluri de spondilit anchilozant, ci c HLA-B27, este asociat cu genele ir, care determin boala la 905 din albi i c altele diferite, nu neaprat aceleai de fiecare dat, se asociaz cu o gen particular a rspunsului imun n cazurile HLA-B27 (40-50% din cazuri).

6

Rezumnd datele prezentate ntr-o ncercare de a stabili natura predispoziiei fa de spondilita anchilozant i mecanismul genetic al transmiterii, se poate deduce c sunt dou teorii care se confrunt n momentul de fa: a. Teoria genei unice presupune c gena care codific HLA-B27 este elementul predispozant fa de boal; b. Teoria genei duble susine c antigenul HLA-B27 nu este important n nici un fel n predispoziia morbid, fiind un simplu i inocent maker, dar gena care l codific se gsete ntr-un strns dezechilibru de linkaj cu alta care cauzeaz sau permite dezvoltarea bolii, posibil prin modificarea rspunsului imun al organismului. II. ANOMALII IMUNOLOGICE O credin adnc nrdcinat n mintea clinicienilor este aceea c spondilita anchilozant ar fi imunologic silenioas, cel puin n comparaie cu poliartrita reumatoid, boala cu care este n mod tradiional comparat. Datele care urmeaz sunt n msur s modifice parial aceast optic; n spondilita anchilozant exist o serie de perturbri ale rspunsului imun umoral i celular, este adevrat, ceva mai de curnd cunoscute, dar n msur s alimenteze cu fapte ipoteza c perturbrile genomului se valideaz, n primul rnd, pe aceste coordonate. Nivelul imunoglobulinelor serice a fost gsit de cele mai multe ori crescut. Totui, sinteza lor n cursul imunizrilor active a fost normal, cu interesanta excepie a creterii titrului anticorpilor dup injectare de streptodornaz/ streptokinez, fenomen care a fost semnalat i la rudele asimptomatice. Cowling i colaboratorii au semnalat creteri semnificative, fa de normal, a nivelului seric de IgA (cu 38%) mai mari (cu 65%) la spondiliticii cu o boal activ, dedus din accelerarea VSH peste 15 mm/1h. Se pune ntrebarea ce semnificaie ar putea avea argumentarea unei clase de imunoglobuline, produs eminamente de esuturile limfoide i mucoasele asociate tractului digestiv, ntr-o suferin a scheletului axial? Este vorba aici probabil de o reacie primar n raport cu patogeneza i nu de un fenomen secundar. Se tie c ganglionii limfatici care dreneaz pelvisul, colonul i rectul, cresc n fazele active ale bolii i c adenomegalia regional precede cronologic semnele radiologice ale spondilitei anchilozante. Testele de imunitate celular au oferit rezultate contradictorii dar datele recente vin s susin c n spondilita anchilozant exist un grad de disbalan imunitar n favoarea rspunsului umoral. ncercrile de a evidenia astfel de anomalii imunologice la rudele aparent sntoase ale bolnavilor cu spondilit anchilozant au dat rezultate i mai contradictorii. n studiul actual al cunotinelor se poate totui afirma c n organismul spondiliticilor exist un dezechilibru imunologic datorat anomaliilor de reglare i exprimat n activarea policiclonal a celulelor B. Primele par s fie mai degrab expresia unei anomalii genetice legat de linkat cu locusul HLA-B

7

iar cea din urm secundar stimulrii, pe acest teren, printr-un agent infecios care acioneaz probabil la nivelul tubului digestiv distal. Dac acesta este cazul, atunci microorganismul ar trebui s posede particulariti antigene de excepie. III. ROLUL INFECIEI O alt ipotez etiopatogenic seductoare este aceea c spondilita anchilozant ar corespunde unui model de artrit reactiv, mult asemntoare cu reumatismul articular acut, n care rolul declanator nu aparine streptococului hemolitic din grup A ci unor antigene comune mai multor germeni gramnegativi. Anticorpii rezultai se fixeaz pe structuri proprii care manifest reactivitate ncruciat cu antigenele bacteriene genernd distrucia tisular. De mai muli ani bnuite a fi implicate ntr-o astfel de succesiune de evenimente au fost cteva enterobacteriacee (Klebsiella, Shigella, Salmonella, Enterobacter) Yersinia i probabil Brucella, majoritatea gsite n grupul larg al SASN. Spre deosebire de aceste boli, n spondilita anchilozant ar fi vorba de o infecie iniiatoare clinic manifestat ci de colonizarea asimptomatic a intestinului, sediu la care, cum s-a vzut, pare s acioneze stimulul antigenic. Indiferent dac agentul infecios responsabil de declanarea spondilitei anchilozante este Klebsiella, o alt bacterie sau chiar un virus, orice interpretare trebuie s in seama de terenul ereditar, identificat cu certitudine deocamdat numai prin fenotipul HLA-B27. n legtur cu acest aspect se confrunt dou teorii: a. Teoria toleranei ncruciate: a lui Ebringer rezerv antigenului HLA-B27 un rol indirect, permisiv,; acesta este similar cu cel puin un determinant antigenic al bacteriilor gramunegative (Klebsiella, Shigella, Yersinia), care se afl la adpost de a fi detectat imunologic; blocat i eliminat din organism. Tolerana imunologic permite perpetuarea infeciei (strii de purttor) i/sau a unui rspuns anormal fa de aceasta. Ipoteza are dou aspecte: reactivitatea ncruciat exist pentru antigenul HLA-B27 n general sau numai pentru cel patologic al bolnavilor cu spondilit anchilozant. n primul caz, cel mai plauzibil n lumina datelor genetice, ntre limfocitele bolnavilor i ale persoanelor sntoase HLA-B27 pozitive nu exist nici o diferen. Interpretarea cunoate diferite argumente pro i contra. b. Teoria interaciunii moleculare: a grupului de la Sydney rezerv antigenului HLA-B27 un rol patogenic mai direct n raport cu infecia: bolnavii cu spondilit anchilozant posed un antigen HLA-B27 alterat, ca o trstur genetic particular sau ca urmare a interaciunii cu un antigen exterior. Cu alte cuvinte, limfocitele subiecilor HLA-B27 pozitivi au un defect care le face s pescuiasc unele antigene ale bacteriilor gramnegative pe care nu sunt n stare s le treac altor celule, n cadrul unui rspuns imun normal. Dac antigenul HLA-B27 ar fi modificat structural ca o trstur ereditar, atunci capacitatea de a capta anumite antigene ar trebui s fie comun mai multor

8

boli din grupul SASN care recunosc o agregare familial, i s-ar transmite urmailor. Indiferent de modul n care spondiliticii devin tolerani fa de ipoteticul antigen bacterian declanator al bolii, faptul presupune iniial un rspuns imunologic slab, din cauza persistenei prelungite a germenului n organismul subiecilor HLA-B27 (cei HLA-B27 negativi l vor elimina cu uurin). Cu timpul, anticorpii autoreactivi, nchii n complexe imune circulante, se formeaz n cantitate din ce n ce mai mare (fenomenul inversrii rspunsului imun dup hiperimunizare) producnd leziuni tisulare n urma depozitrii i activrii sistemului complementar. Localizarea iniial i predominant a acestor modificri la nivelul intestinal ar explica, pe de o parte, producerea de ig A iar, pe de alt parte, topografia insolit a alterrilor morfologice la nivelul axului pelvirahidian, teritoriul drenajului digestiv. Recent au aprut observaii care aduc n discuie rolul infeciei virale n etiologia spondilitei anchilozante. Radahl i Iversen au descoperit n complexe imune circulante ale bolnavilor prezena antigenului 70 KD capabil s reacioneze cu anticorpii ndreptai mpotriva anvelopei glicoproteice a unei particule de retrovirus. Rolul acestor microorganisme n producerea mai multor boli inflamatoare la animal este binecunoscut iar antigene nrudite cu retrovirusuri au fost anterior detectate la om n boli cum ar fi lupusul eritematos sistemic, psoriazul, cu sau fr artrit, i poliartrita reumatoid seronegativ. Pe de alt parte se tie c virusul Epstein Barr, care infecteaz selectiv limfocitele B i induce transformarea lor, n culturi, ntr-o linie limfoblastoid, se comport diferit n acest model, dup cum donatorul de celule este un subiect normal sau imunodeficient. n cazul dinti, rspunsul proliferativ este inhibat cam n ziua a 12-a a culturii de ctre mecanisme T celulare. Robinson i Panay, i imediat dup ei Winraw i Perry, au artat c acest fenomen nu are loc cnd donatorii de limfocite sunt spondilitici, explicnd fenomenul ca i pentru cazul poliartritei reumatoide, unde este de mult cunoscut, printr-un defect n rspunsul celulelor T citotoxice, probabil legat de incapacitatea lor de a produce gammainterferon. Autorii se feresc totui s identifice acest virus herpetic n calitate de agent iniiator al spondilitei anchilozante. Fiziopatologia inflamaiei mezenchimale n spondilita anchilozant este n mare parte necunoscut i probabil oarecum diferit fa de cea a modelului de reumatism inflamator cronic pe care l reprezint poliartrita reumatoid. Mai mult s-ar putea ca determinrile la nivelul scheletului axial, care confer o cert originalitate (artrita periferic, uveita) sub aspect imunogenetic. Exist cteva indicii c unele din manifestrile spondilitei anchilozante ar putea fi expresia depozitrii complexelor imune. Pledeaz n acest sens recenta demonstraie a asocierii bolii cu nefropatia IgA, lucru de altfel valabil pentru ntregul grup SASN. Prin extensie, imunocomplexita cu IgA ar putea explica i alte determinri ale bolii, cele de la diferite sedii mucasale. Un concept 9

patogenic unitar ar putea presupune c bola rezult dintr-un defect genetic al controlului rspunsului imun fa de un antigen infecios pe linia IgA la aceste sedii cu generarea de complexe imune circulante, coninnd aceast clas de imunoglobuline, capabile s se depoziteze n esuturi. IV. ALTE IPOTEZE PATOGENICE n legtur cu spondilita anchilozant, unele ipoteze au un interes mai mult istoric. a. Ipoteza inflamaiei regionale, iniiat de Ramanus, dezvoltat de Forestier i, mai trziu, de Bulkley, leag spondilita anchilozant de drenarea spre articulaiile sacroiliace, coloana lombar i articulaiile rizomelice a unor produse rezultate dintr-un proces inflamator urogenital, mai ales prostatic. Acestea ar putea fi antigene bacteriene i rnd pe rnd au fost incriminai germeni diferii sau substane rezultate dintr-un metabolism defectuos, spre exemplu fosfataza acid, capabil s mobilizeze calciu i s stimuleze osificarea de neoformaie. Calea acestei metastazri ar fi limfatic sau venoas, de unde materialul flagogen ar putea ajunge n circulaie vertebral pentru a produce manifestrile extrarahidiene ale bolii. Ford i Henderson au gsit o cretere semnificativ a frecvenei anticorpilor mpotriva myccoplasmelor T la indienii Haida i Coala cu spondilita anchilozant, n comparaie cu martorii sntoi sau suferind de poliartrit reumatoid. Cu toate acestea, nivelurile constatate la aceste populaii predispuse la spondilita anchilozant nu s-au corelat nici cu boala i nici cu antigenul HLAB27. b. Implicarea glandelor endocrine n patogeneza spondilitei anchilozante a fost bnuit pe baza presupusei prevalene masculine (gonadele), a tendinei leziunilor inflamatoare de a se osifica (paratiroidele) i a unor similitudini cu poliartrit reumatoid, pentru care cndva se avansase ipoteza unei insuficiente corticosuprarenale ca factor predispozant. c. Rolul factorilor neinfecioi din mediul extern nu poate fi negat, cel puin n raport cu favorizarea mbolnvirii. Se tie c debutul spondilitei anchilozante este marcat n 3-7% din cazuri de traumatisme i, de asemenea, c boala a fost relativ frecvent observat n cel de-al doilea rzboi mondial la prizonieri, deportai i soldai angajai n operaii amfibie unde traumatismele s-au putut asocia cu frigul, umezeala i stress-ul psihic. Daury i colaboratorii au subliniat c asocierea antigenului HLA-B27 cu boala este mai redus la fotii militari din armatele angajate n operaiuni n fostele colonii ale Franei, dect la rezidenii francezi, ceea ce las s presupun c, n grupul dinti, spondilita anchilozant a fost favorizat n parte de condiiile proaste de via i igien. O posibil explicaie ar fi cea care, ntr-o viziune similar cu teoria lui Wiesnieski pentru sindromul Reiter, ntrevede posibilitatea ca factorii mecanici s elibereze din fiecare inflamatoare noi antigene capabile s declaneze un rspuns imunologic la subiecii predispui genetic.

10

D. MORFOPATOLOGIE Din punct de vedere morfopatologic spondilita anchilozant prezint numeroase similitudini cu poliartrita reumatoid, ndeosebi ce privete sinovita articulaiilor periferice, dar i cteva deosebiri eseniale care in de distribuia leziunilor osteoarticulare i o anumit originalitate a procesului inflamator la toate aceste niveluri. Ca regul general, fazei exudativ-proliferativ i urmeaz una de osificare metaplazic, ceea ce explic existena leziunilor osteolitice n imediata vecintate a celor productive. Cea dinti caracterizeaz mai bine determinrile la nivelul scheletului apendicular, n timp ce ultima este evident la nivelul scheletului axial. Un proces inflamator morfologic similar cu cel din membrana sinovial poate fi ntlnit n bursele seroase i sinoviala tecilor tendinoase. Frecvena i intensitatea acestuia sunt mai reduse dect n cazul poliartritei reumatoide. Articulaiile cartilaginoase (sincondrozele) par s ofere procesului spondilitic terenul celor mai frecvente i caracteristice modificri. Procesul inflamator, adesea etichetat ca osteit eroziv, ncepe cu osul subcondral i se caracterizeaz prin infiltraie limfoplasmocitar, apariia unui esut vascular fibros i resorbie osteoclastic a trabeculelor. Mai trziu se instaleaz fibroza progresiv. Fiecare articulaie sacroiliac este alctuit din dou compartimente: unul superior, ligamentos i cellalt inferior, diostradial. n spondilita anchilozant ambele zone sunt afectate, dar procesul iniial este o sinovit, i din acest punct de vedere, leziunile sunt similare celor vzute n articulaiile periferice. n cadrul afectrii articulaiilor discovertebrale coexist un proces de inflamaie condroosoas cu unul entezic pentru a realiza un tablou morfologic unic, extrem de caracteristic. Osteita de la acest nivel intereseaz n mod tipic marginea anterioar a jonciunii discovertebrale, unde se produc eroziuni i apoi scleroz osoas. Entezita realizeaz eroziuni anterioare, anterolaterale, mai rar posterioare, localizate la inseria fibrelor exterioare ale inelului fibros pe corpul vertebral, unde se pot evidenia mici focare infiltrative limfoplasmocitare. esutul osos de neoformaie reactiv la nceput imatur, este treptat nlocuit cu os matur, lamelar care se extinde vertical, alctuind sidesmofitele. Acestea cresc n dimensiuni prin recurena procesului inflamator i/sau condrificarea inelului fibros. Leziunile produse la nivelul inseriilor ligamentelor i tendoanelor (enteze) sunt definite ca entezopatii sau, avnd n vedere caracterul lor inflamator, entezite. Acestea sunt pentru muli autori leziunile fundamentale care caracterizeaz ntregul grup al SASN, i fac parte, din complexul modificrilor produse de spondilita anchilozant la nivelul scheletului axial, dar pot fi ntlnite i la alte studii: faa plantar a calcaneului, rotul, trohanterul femural, tuberozitatea umeral, bazin.

11

Leziunea cardiac n spondilita anchilozant este morfologic caracteristic: proces de aortit care ncepe n poriunea iniial a arterei i se extinde n structurile subvalvulare. E. TABLOU CLINIC Spondilita anchilozant este o boal cu debut caracteristic la vrst tnr, care continu s greveze sntatea cu un grad de disabilitate i chiar de imobilitate sever pn la sfritul vieii. Vrsta medie la care se instaleaz primele manifestri este de 27 de ani, cu apogeul (80% din cazuri) atins ntre 15-24 ani i 10% din cazuri debutate nainte de pubertate. Dezvoltarea manifestrilor caracteristice bolii poate fi urmrit de-a lungul a patru perioade: prodromal, de debut, de stare i final. I. Manifestrile prodromale Manifestrile prodromale ale spondilitei anchilozante sunt caracteristice i nu las s se ntrevad dezvoltarea ulterioar a suferinei fiind, de cele mai multe ori, etichetate banale. Este vorba de dureri fugace, migrante, percepute de bolnav la nivelul spatelui, al lambelor, n fese sau n coapse. Alteori acuzele se prezint ca mialgii vagi cu tendin la interesarea inseriilor sau a jonciunilor miofasciale. n acest stadiu pacienii sunt etichetai adesea ca suferind de sindromul fibrozitic i li se prescrie un tratament n consecin, fr s recurg la un minim de investigaii complementare. II. Debutul Debutul spondilitei anchilozante este insidios n 80% din cazuri i media intervalului care se scurge pn la stabilirea diagnosticului oscileaz ntre 7-12 luni. Debutul acut poate fi marcat de un traumatism direct sau indirect l coloanei vertebrale, care a fost evideniat la 4-7% dintre bolnavi, dar probabil este nc frecvent. Au fost citate observaii n care factorul mecanic a acionat asupra unei articulaii periferice, chiar distale, care a devenit dureroas i tumefiant, manifestri care au persistat timp ndelungat, pn la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului axial. La aproape 205 din femeile spondilitice debutul este marcat de o sarcin. O interpretare posibil este aceea c stresul mecanic, inclusiv cel legat de purtarea sarcinii i parturiie, nu reprezint de fapt un veritabil factor declanator, ci evenimentul care atrage atenia asupra unor manifestri care altfel ar fi trecut neobservate. Sub aspectul manifestrilor clinice, debutul spondilitei anchilozante poate fi: axial, periferic, entezitic i visceral. n 65% din cazuri spondilita anchilozant ncepe cu simptome rahidiene, cea mai frecvent manifestare fiind lombalgia de tip inflamator al crui substrat este sacroileita. Mai rar ntlnite sunt lombalgiile de tip aparent mecanic cu sediu central. 12

Durerile lombare de la debutul spondilitei anchilozante prezint o relaie insolit cu efortul: apar sau sunt agravate de repaus, nu se intensific efectiv cu efortul, ci dimpotriv, se amelioreaz la mobilizarea segmentului. Examenul obiectiv n aceast etap a evoluiei spondilitei anchilozante este negativ sau ofer puine date; o discret rigiditate a coloanei lombare, ndeosebi la nclinare lateral, contractur paravertebral i diminuarea lordozei fiziologice, toate mai accentuate dimineaa i putnd dispare peste zi. Debutul articular extrarahidian este ntlnit n 15-25% din cazuri, mai ales la copii i femei. De cele mai multe ori, este ntlnit aspectul de oligo- sau poliartrit acut febril, persistent, cu interesarea articulaiilor mari ale membrelor inferioare i/sau mici ale minilor. Debutul entezitic pur al spondilitei anchilozante se rezum aproape exclusiv la talalgii tenace, care sunt ntlnite n aproximativ 10% din cazuri. Mai rar, boala se instaleaz cu una dintre determinrile sale viscerale: uveit, insuficien aortic, cavitaie pulmonar. n aceast faz a evoluiei, la tabloul clinic local se pot asocia manifestri de ordin general: astenic, anorexie, subfebriliti, scdere moderat n greutate. III. Perioada de stare 1. Scheletul axial a. Articulaiile sacroiliace (stadiul pelvian) Sacroileita bilateral este manifestarea care marcheaz de cele mai multe ori debutul spondilitei anchilozante i, dup majoritatea autorilor markerul bolii. Recunoaterea sa pe baza criteriilor clinice ntmpin unele dificulti din cauza unor motive obiective i subiective: situaie anatomic profund a articulaiilor i relativ inaccesibilitate a examenului obiectiv, planul neregulat simptomatologie comun i uor de raportat la rahitismul lombar i articulaiile coxofemurale, importan fiziologic aparent redus. Durerea spontan de origine sacroiliac n cadrul spondilitei anchilozante mbrac aspectul, anterior descris, al lombalgiei joase de tip inflamator. La examenul obiectiv se poate constata o uoar chioptare (eschivarea pasului pe partea predominant afectat), prezena unor noduli fibrotici (miogeloze), lipsii de relevan n acest context i sensibilitate la presiune ntrun punct situat imediat sub spina iliac posteroinferioar, la nivelul celei de-a treia guri sacrate, sau medial fa de cea posterosuperioar, de semnificaie incert. b. Coloana vertebral lombar (stadiul lombar) Afectarea coloanei lombare n cursul spondilitei anchilozante nu apare aproape niciodat izolat. Pe plan subiectiv, bolnavii se plng de dureri lombare de intensitate moderat sau mare, nsoite de o senzaie particular de nepenire (redoare matinal), care de regul nu duce la limitarea activitii motorii. Adesea rsucirea aplecarea i ridicarea de greuti nu pot fi fcute dect cu preul unor dureri 13

intense. Iradierile sunt posibile n dou direcii: spre coloana dorsal i torace sau n coapse. Pe msur ce boala se nvechete durerea scade n intensitate, putnd disprea cu totul n faza de anchiloz fixat. La examenul obiectiv, se constat mai nti dispariia lordozei lombare fiziologice i apoi deformarea n cifoz. Palparea profund i percuia provoac durere, iar micrile sunt limitate n toate direciile. Un aspect caracteristic este cel observat cnd bolnavul este solicitat s se aplece n fa: micarea se face dintr-o bucat, cu derularea vizibil la nivel superior, n contrast cu rigiditatea relativ a segmentului lombar inferior. Mobilitatea coloanei vertebrale lombare sau dorsolombare n flexie este uor de evaluat n clinic. O metod simpl este testul separrii degetelor (indexpolice): se plaseaz degetele pe dou apofize spinoase nvecinate, observnd cu ct se ndeprteaz acestea n timpul aplecrii corpului nainte (normal 3-4 cm). Din aceast tehnic au derivat dou dintre msurtorile cele mai frecvente utilizate n practic: testele Schober i Macral-Wright. Testul Schober: se efectueaz marcnd cu ajutorul unui creion dermatograf punctul corespunztor apofizei spinoase L5 (sau mijlocul liniei care unete spinele iliace posterosuperioare, corespunztoare gropielor lui Venus) i un altul situat la 10 cm de acesta. Se apreciaz noua distan ntre cele dou repere dup ce bolnavul a efectuat flexia maxim a trunchiului (valoarea normal peste 15 cm scade n spondilita anchilozant sub 12 cm). Testul Macrae-Wright: este o modificare a precedentului n sensul c reperul distal este poziionat la 5 cm dedesuptul vrfului apofizei spinoase L5. ndeprtarea punctelor n flexia anterioar maximal depete, la subiecii normali 8 cm i se coreleaz foarte bine cu mobilitatea segmentului lombar apreciat radiologic. Msurarea distanei degete-sol, o prob nc larg utilizat, ar trebui n principiu prsit ntruct nu pare s aprecieze att mobilitatea coloanei toracolombare ct cea a bazinului i n plus introduce factori de eroare legai de lungimea diferit a braelor. Exist bolnavi cu spondilit anchilozant care ating solul cu degetele, prezentnd n acelai timp un test Schober de 11-12 cm. c. Cutia toracic (stadiul dorsal) Afectarea toracelui n cursul spondilitei anchilozante se realizeaz pe seama modificrii coloanei vertebrale dorsale i mai ales prin interesarea n procesul inflamator practic a oricrei articulaii mici ale cutiei toracice: costovertebrale, condrocostale, condrosternale, manubriosternale, sternoclaviculare. Bolnavii se plng de torocodinii difuze, uneori ntinse i de o senzaie prost definit de o presiune toracic. Inspiraia profund i micrile umerilor accentueaz durerea iar tusea i strnutul o aduc la paroxism. Obiectiv se constat accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate i sensibilitate la presiune i uneori o tumefiere discret, extrem de dureroas, la nivelul unghiului lui Louis. Toracele spondilitic prezint deformri caracteristice care, dup Forestier, aparin la dou tipuri: unul vzut la subiecii astenici, longilini i 14

emaciai, ilustrat de turtirea anteroposterioar, tragerea peretelui costal n jos i napoi, accentuarea oblicitii coastelor, i altul ntlnit la persoane picnice, obeze cu partea inferioar apare evazat n clopot asupra unui abdomen mult bombat. Dinamica respiratorie a acestui torace este modificat: inspiraie sacadat i tip respirator abdominal. Gradul interesrii articulaiilor mici ale toracelui n procesul spondilitic poate fi apreciat prin msurarea expansiunii inspiratorii maximale: cu bolnavul aflat n picioare, cu minile ncruciate pe cretet, se msoar perimetrul toracelui n expiraie complet i apoi n inspiraie profund, n spaiul V intercostal. n mod normal diferena este mai mare de 5 cm iar una de sub 2,5 cm va avea semnificaie de diagnostic pentru spondilita anchilozant. n realitate, expansiunea toracic este modificat i de vrst, obezitate sau boli cronice ale aparatului respirator. Mai mult nsi sensibilitatea esutului este pus n discuie din cauz c afectarea articulaiilor costovertebrale de care depinde, poate s lipseasc n fazele mai precoce ale evoluiei bolii. Ar fi deci de preferat o evaluare dinamic n raport cu valoarea nregistrat la primul examen clinic. Spre deosebire de alte cauze care modific diferena de perimetru ntre expiraie i inspiraie maxime, n spondilita anchilozant exist o mobilitate diafragmatic rezonabil, dac nu crescut, chiar cnd cutia toracic este complet rigid, n timp ce n cadrul bronhopneumopatiei cronice obstructive, micrile respiratorii sunt reduse pe seama ambelor componente. Pentru difereniere, se poate calcula indicele spondilitic al lui Moll dup formula:

is =

Expansiunea toracica inspiratoare Excursia diafragmului + Bomabarea abdomenului

(mobilitatea activ pulmonar) a crui valoare este sub 0,7 la 92% dintre spondilitici. D. Coloana vertebral cervical (stadiul cervical) Afectarea cervical n cadrul spondilitei anchilozante este un eveniment tardiv exceptnd formele rare, zise descendente. n perioada de stare, ea se datoreaz articulaiilor interapofizare posterioare i contracturii reflexe a musculaturii nvecinate. Durerea accentuat de micrile capului este perceput de ctre bolnav la nivelul cefei, cu tendin de iradiere n cap, umeri i brae, realiznd adesea o topografie n pelerin. Redarea i limitarea dureroas a micrilor (ndeosebi cele de lateralitate) completeaz tabelul subiectiv. Obiectivizarea i cuantificarea limitrii funcionale la acest nivel se poate face prin cteva metode simple, accesibile oricrui practician. Msurarea distanei menton-stern (n flexie i extensie maxime, eventual cu notarea diferenei) este cea mai utilizat n practic, dei i se reporteaz c nu ar fi util dect n fazele avansate ale bolii, cnd extensia cervical este compromis, i c oricum nu opereaz la subiecii la care s-au obinut fuziunea n poziie fiziologic. 15

Distana occiput-perete (sgeata lui Forestier msoar gradul de protruzie a capului i este viciat de cifoza dorsal. n sfrit mobilitatea lateral i rotaia capului pot fi deduse din distana tragus-acromion, respectiv menton-acromion. Aceste probe considerate clasice i care sunt criticabile tind s fie nlocuite cu altele mai exacte. Metoda Newell-Nichols: utilizeaz ciocanul de reflexie plasat cu baza pe vertex, bolnavul aflndu-se n dreptul unui perete sau a unei table negre pe care se evideniaz gradul de deplasare descris de coada ciocanului. Pentru micrile de rotaie baza instrumentului trebuie s fie fixat pe frunte. Metoda Murray-Leslie: recurge, n cadrul unui principiu asemntor, la o coroan cu indicator frontal. Modificrile care au loc la nivelul tuturor segmentelor rahidiene determin, spre sfritul perioadei de stare, dup unii chiar mai devreme, o postur caracteristic pentru spondilita anchilozant sau, cum spune Forestier, cu lombele aplatizate, cu bustul aplecat, gtul i capul proiectate nainte i parc prelungind spatele; spondiliticii au un aer de comun familiaritate. De altfel, dup Parhanei ar exista anumite particulariti somatice preexistente bolii, care confer trsturi comune celor mai muli dintre bolnavi cu spondilit anchilozant: tip ectomorfic, statur mai degrab scund (media 1,67m), fa lung, rectangular, cu brbia ngust (70%). O dat aprut, boala le confer n plus o configuraie cifotic generat mai ales de nevoia de a descrca articulaiile posterioare intervertebrale inflamate. Postura spondiliticilor este caracterizat prin protruzia capului, cifoza dorsal nalt, rotunjirea umerilor, aplatizarea toracelui i bomabarea abdomenului, tergerea lordozei lombare, amiotrofia feselor. Cifoza dorsal, cu lordoz compensatoare lombar, este un aspect rar ntlnit. Msurtorile clinice, destinate evalurii limitrii funcionale i deformaiilor rahidiene n spondilita anchilozant, pot utiliza, n afara simplei bande centrimetice, un numr de instrumente cu bun fiabilitate: goniometrul, spondilometrul i inclinametrul. Goniometria clasic are aplicaii restrnse n examenul clinic rahidian pentru c micrile antreneaz segmente anatomice mici i numeroase, spre deosebire de articulaiile periferice unde braele instrumentului pot fi adaptate cu uurin paralel cu axul unora mai lungi i rigide, care se mic ca un tot. Metoda se mai utilizeaz astzi pentru stabilirea mobilitii unghiulare a capului dup indicaiile i cu valorile normale. Spondilometrul este un aparat destinat msurrii mobilitii totale a coloanei vertebrale toracolombare n plan sagital. Const n principiu, dintr-un raport prevzut cu dou suporturi, la care este ataat un bra articulat lung de 40 cm i angular la 12 cm de capt, care posed, la extremitatea distal, un aplicator iar la cea proximal un ac indicator. Suporturile aparatului se fixeaz pe sacru iar vrful braului pe apofiza C7, citirea fcndu-se cu pacientul aflat n ortostatism i

16

apoi n poziie de flexie maxim a trunchiului. Exist mai multe tipuri de spondilometre: Dunham, Troup, Gaff-Rose. nclinometrul este un parat bazat pe principiul pendulului i reprezint practic singura posibilitate de a msura mobilitatea coloanei vertebrale n toate segmentele i n toate planurile. Este alctuit dintr-o camer circular cu perei transpareni care conine lichid (ulei de parafin, ap, alcool), cu o bul de aer i un ac indicator, prevzut cu un plutitor i aflat n faa unui cadran gradat, care poate fi rotit din exterior, totul sprijinit pe un suport orizontal de cca. 9 cm lungime. Poziia indicatorului este ntotdeauna vertical. Cnd suportul este plasat pe o regiune anatomic, acul indic automat unghiul de nclinaie al acestuia. n afara tipului original (Asmussen-Nielsen) sunt cunoscute i alte nclinometre: Loebl, Loebl-Troup. 2. Articulaiile periferice n privina artritei periferice din cadrul spondilitei anchilozante ar trebui s se fac difereniere ntre articulaiile mobile i rizomelice (olduri, umeri) i articulaia temporomandibular, care par s reacioneze mpreun cu cele ale scheletului axial fiind, n mod tradiional, considerate ca atare i cele distale cu adevrat periferice n raport cu aceast mprire. ntlnit, cum s-a vzut, n 15-25% din cazuri la debutul spondilitei anchilozante artrita periferic poate interesa orice articulaie, n oricare moment al evoluiei bolii, rmnnd mai frecvent la femei. Frecvenele raportate difer ntre 30-50% i depesc 60% dac se includ oldurile i umerii. De obicei, artritele periferice apar n primii 10 ani de boal, dar exist aproximativ 4-5% din cazuri n care debutul are loc timp ndelungat dup ce boala spinal a devenit inactiv. A. Articulaiile coxofemurale oldurile sunt afectate clinic la 38-50% din cazurile de spondilit anchilozant, mai frecvent la brbai. n 91% din cazuri coxita este bilateral i n 50% produce disabilitate marcat, precoce sau tardiv, contribuind la postura caracteristic spondiliticilor, anterior descris. Durerea este simptomul semnal al acestei localizri. Ea este perceput la rdcina membrului inferior, tinznd s iradieze spre genunchi, mai mult pe faa anterioar dect pe cea lateral sau posterioar a coapsei. Debutul cu gonalgie pur este mai rar observat. Durerea nsoit de redoare, are un orar i ritm tipic inflamator: intensitate maxim sau recrudescen nocturn demaraj articular diurn. Dup Forestier, coxita spondiliticilor mbrac patru forme anatomoclinice: a. alergic; b. sclerotic, cu dureri n form de crampe i evoluie lent spre fibroanchiloz; c. crenelat (eroziv), cu episoade de durere mare, sensibilitate n triunghiul lui Scarpa i limitarea precoce, sever a tuturor micrilor coapsei; d. anchilozant, cu durere permanent de intensitate mare i evoluie spre anchiloz total sever invalidant. 17

B. Genunchii Genunchii sunt afectai la aproximativ 32% dintre bolnavii cu spondilit anchilozant, unilateral sau bilateral, cam n egal msur. Aspectul cel mai frecvent este de artrit regresiv n interval de cteva sptmni sau luni, care poate s recidiveze. Cnd artrita genunchiului persist timp mai ndelungat, exsudatul se acumuleaz n cantitate mare, tergnd profilul anurilor pararotuliene sau genernd bombarea spaiului papliteal. C. Articulaiile Scapuloumerale Umerii sunt sediul unei artrite n aproximativ 25% din cazuri. Afectarea este mai frecvent unilateral. Durerea localizat predominant la nivelul inseriei deltoidului, iradiaz pe faa lateral a braului, uneori n antebra i spre gt. Limitarea micrilor poate s lipseasc timp mai ndelungat dar cnd apare evolueaz spre blocajul braului n poziie vicioas de abducie, cu rotaie intern. D. Articulaiile piciorului Formele zise podalogice ale spondilitei anchilozante sunt ntlnite cu o frecven de 8-10% i se realizeaz pe seama entezitei la care se asociaz artrite mediotarsiene i metatarsofalangiene. Prezente nc de la debut, manifestrile inflamatoare la acest nivel pot s dispar dar, de obicei se continu n perioada de stare, mbogindu-i aspectul clinic. Acesta se prezint ca un fond dureros continuu i progresiv sau ca puseuri repetate care las sechele algice i rigidizeaz piciorul fr s produc jen funcional important. Stadiile avansate aduc piciorul n valgus plat. E. Alte articulaii Spondilita anchilozant poate afecta potenial i alte articulaii dect cele menionate. Articulaiile temporomandibulare, care sunt considerate, ca i cele ale centurilor, aparintoare structurile scheletului axial. Frecvena acestei localizri n spondilita anchilozant este de 10-20% poate chiar mai mult, innd seama c manifestrile clinice trec adesea pe plan secundar n favoarea celor cervicale sau sunt n mod eronat atribuite acestora. Articulaia cricoaritenoidian este o diartroz care pune n contact dou dintre cartilagiile laringelui posednd capsul i membran sinovial. Localizarea procesului inflamator la acest nivel n cadrul spondilitei anchilozante sunt rare i atunci bolnavii se plng de dureri laringiene cu iradiere spre urechi, atribuite din nou spondilitei cervicale, senzaie de tensiune local n vorbire i deglutiie, disfonie, excepional dispnee obstructiv i stridor laringian. 3. Entezite Predilecia pentru interesarea inseriilor capsuloligamentare i tendinoase reprezint, cum s-a vzut , originalitatea procesului inflamator din spondilita anchilozant. Manifestrile entezitice, prezente nc de la debut, persist i se diversific n perioada de stare contribuind, n bun msur la realizarea tabloului clinic pelvian, rahidian i toracic al bolii.

18

Entezitele cu diferitele localizri rspund de durerile de traciune i sensibilitatea mai multor proeminene osoase ntlnite la bolnavii cu spondilit anchilozant: marele trohanter, creasta iliac, simfiza pubian, tuberozitatea ischiatic, apofizele spinoase, sternale. Oricare dintre aceste localizri poate evolua cu episoade algice care las sechele hiperostozante. IV. manifestri viscerale Spondilita anchilozant este potenial o boal sistemic prin afectarea plurivisceral care se adaug determinrilor musculo scheletale n diferite momente ale evoluiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestri precoce, cum ar fi fenomenele generale i determinrile oculare sau urogenitale, i altele, de obicei tardive, n rndul crora se nscriu manifestrile cardiovasculare sau pulmonare i amiloidoza. Dup Bywaters, leziunile pulmonare i aortice s-ar datora prezenei n aceste structuri a proteoglicanilor cu structur antigenic similar cu a celor din intele articulare ale procesului inflamator spondilitic, pe cnd celelalte ar fi consecina unor factori diferii, mai puin legai de patogeneza general a bolii. F. INVESTIGAII COMPLEMENTARE I. Tabloul biologic Dup Laurent i Pavayi, proteinele de faz acut semnificativ crescute n spondilita anchilozant sunt proteina C reactiv, C9 i fibrinogenul, toate trei mpreun caracteriznd foarte bine aceast boal. Pentru aceti autori i pentru alii, accelerarea VSH nu este un test biologic att de valoros n raport cu diagnosticul pozitiv sau al gradului de activitate, din moment ce nu este evideniabil dect la 55% dintre bolnavi i numai aproximativ o treime dintre cei cu VSH normal au creteri ale proteinei C reactive (90%) i a vscozitii plasmatice (83%), deci boala activ. Se pare c asocierea artritelor periferice la tabloul clinic realizeaz disproteinemia care accelereaz VSH n timp ce uveita anterioar crete valorile proteinei C reactive. Tabelul urmtor red intensitatea celor dou anomalii pe o serie mixt de spondilit anchilozant. Valori medii ale vitezei de sedimentare a hematiilor i ale concentraiei proteinei C reactive la bolnavii cu spondilit anchilozant Parametrul VSH (mm/h) PROBABIL ACTIV 25,9 1,6 27,6 1,9 P

ACTIV

INACTIV 14,3 0,9

37,1 5, 9 32,8 5, Proteina C reactiv (g/ml) 3