SPONDILITA ANCHILOZANTa

Embed Size (px)

Text of SPONDILITA ANCHILOZANTa

GRUP COLAR ION CANTACUZINOFILIALA PITETI

LUCRARE DE DIPLOM TEMATRATAMENT KINETIC RECUPERATOR N SPONDILITA ANCHILOZANT STADIILE AL III-LEA I AL IV-LEA

Coordonator, Dr. NEACU DOINA

Absolvent, RADU I. RAMONA FILOFTEIA

-2002-

CUPRINS

Introducere : Capitolul I : - Noiuni generale A. Definiie B. Epidemiologie C. Etiopatogenie D. Morfopatogenie E. Tablou clinic F. Investigaii complementare G. Forme clinico-evolutive H. Diagnostic I. Diagnostic diferenial J. Evoluie, pronostic, complicaii Capitolul II : Capitolul III : Capitolul IV : Capitolul V : - Metodologie de tratament - Metodologia de studiu - Concluzii - Bibliografie

2

SPONDILITA ANCHILOZANT STADIUL al III-lea i al IV-lea Introducere Se spune pe drept cuvnt c bolile reumatice nu impun sentin mortal dar nctueaz uneori omul pentru toat viaa. Spondilita anchilozant este n msur s nfricoeze bolnavul i s-l dezarmeze pe medicul neavizat. n realitate, n lumina concepiilor actuale, se poate aciona coerent i cu succes uneori pentru limitarea handicapului oferit de aceast boal. Este nc puin neleas natura tropismului insolent fa de structurile scheletului axial ntr-o boal cu determinri sistemice i viscerale, care i confer virtual dimensiuni de veritabil cologenoz. Spondilita anchilozant ilustreaz pregnant ideea de aciune terapeutic n colectiv i necesitatea ca bolnavul s fie al treilea n echipa din care trebuie s fac parte reumatologul i fizioterapeutul recuperator. Lucrarea de fa i propune s treac n revist principalele aspecte legate de tratamentul kinetic recuperator al spondilitei anchilozante.

CAPITOLUL I NOIUNI GENERALE DESPRE SPONDILITA ANCHILOZANT

A. DEFINIIE Spondilita anchilozant (spondylos = vertebr, ankylos= curbat) este o boal inflamatoare cu afectarea predominant a scheletului axial i obligatorie a articulaiilor sacroiliace, capabil s intereseze, cu frecven i gravitate diferite, articulaiile periferice (apendiculare) i s realizeze potenial o gam larg de determinri extraarticulare. Spectrul clinic se ntinde de la o simpl boal pelvian (sacroileita) pn la o suferin multisistemic grav i progresiv ntre aceste extreme situndu-se numeroase subseturi clinice care nu se exclud reciproc. Din aceste motive, probabil c definiia sintetic i comprehensiv a spondilitei anchilozante ar trebui s fie aceea de sacroileit bilateral simptomatic. 3

B. EPIDEMIOLOGIE I. PREVALENA SPONDILITEI ANCHILOZANTE Prevalena spondilitei anchilozante a fost apreciat pe criterii i n epoci diferite, nct nu trebuie s surprind faptul c cifrele raportate manifest o mare variabilitate: Studiile necroptice efectuate ntre 1932-1936 au indicat o prevalen de 0,070,1%, iar cele bazate pe statisticile unitilor sanitare din Marea Britanie au situato n jurul valorii de 0,05%. Utilizarea criteriului clinico-radiologic a dus la aprecierea c, n diferite ri din Europa rata apariiei spondilitei anchilozante s-ar situa ntre extremele de 0,08% i 2-4%. Dup introducerea tipizrii HLA-B27, n anul 1973, valorile prevalenei pentru spondilita anchilozant au nregistrat o cretere brusc. n lucrarea Princeps asupra subiectului, Brewertan i colaboratorii au stabilit c 96% dintre bolnavii cu spondilit anchilozant posed aceast trstur fenotipic fa de 4% n populaia sntoas. Cum n jur de 20% din subiecii HLA-B27- pozitivi fac boala, uneori ntr-o form minor sau inaparent, i frecvena antigenului n populaia caucazian este de aproximativ 8% rezult c prevalena real a bolii sar situa n jur de 1%, cifr confirmat de majoritatea studiilor epidemiologice recente i augumentat de unele pn la 2%. II. PREVALENA SEXUAL Pn nu demult era un fapt de notorietate printre clinicieni c spondilita anchilozant afecteaz predominat sexul masculin, meninndu-se discrepane ocante de ordinul a 10-20 brbai afectai pentru un caz feminin. Acest punct de vedere, care s-a dovedit eronat, are o explicaie subiectiv, ndeprtarea a priori, din judecata clinic a diagnosticului de spondilit anchilozant n prezena unui caz de lombalgie la o femeie, i mai multe obiective: formele feminine de spondilit anchilozant sunt de regul moderate i adesea dominate de artrite periferice, la femei exist tendina de a atribui simptomele unor cauze genitale i practicienii ezit s supun o prezumptiv parturien la un examen radiologic pelvian. Subaprecierea spondilitei anchilozante la sexul feminin s-a extins i n studiile epidemiologice mai vechi, n parte din motivele menionate mai sus. Cele recente admit, indiferent de metodologia utilizat-clinic, radiologic, imunologic (tipizarea HLA) c prevalena bolii este asemntoare la cele dou sexe, poate cu o uoar cretere a cazurilor masculine. III. DISTRIBUIA RASIAL Prevalena spondilitei anchilozante la populaiile noncaucaziene este diferit fa de cea menionat n majoritatea studiilor europene. Boala este excepionat 4

la japonezi, aproape necunoscut la negrii africani, nregistrnd o frecven mult crescut n rndul amerindienilor, ndeosebi la triburile Haida (6-10%) i Prima (4%) i mai puin la indienii Bella Coala (2%). De la nceput s-a bnuit c aceste diferene in de repartizarea antigenului HLA-B27 n rndul acestor etnii. ntradevr, japonezii i negri din Africa posed aceast trstur fenotipic mai rar dect 1%, n timp ce negrii imigrani n SUA, care sunt n 3-4% din cazuri purttori de HLA-B27, se situeaz n prezena prevalenei spondilitei anchilozante, ntre valorile limit reprezentate de populaiile caucaziene i cea japonez. La indienii Haida i Prima, unde spondilita anchilozant nregistreaz frecvene mari, antigenul HLA-B27 este prezent n rndul populaiei sntoase n proporie crescut: 50%; respectiv 18-20%. Recent s-a stabilit c ceea ce se depisteaz n testele uzuale de tipizare HLA (human lencocyte antigen) este secvena biochimic comun (antigenul public) al unui grup vast pe subtipuri care variaz mult n diferite etnii, unde se afl n diferite forme de dezechilibru de linkaj. C. ETIOPATOGENIE Etiologia spondilitei anchilozante este necunoscut iar patogeneza continu s rezerve numeroase semne de ntrebare, n ciuda eforturilor ultimilor ani de a descoperi fapte i a le asambla n teorii cu oarecare anse de credibilitate. Pe baza datelor cunoscute i prin analogie cu alte boli din grupul reumatismelor inflamatoare cronice, ndeosebi poliartrita reumatoid se presupune c boala este rezultatul unei predispoziii genetice care se exprim, n urma interveniei unor factori de mediu foarte probabil infecioi, ntr-o serie de perturbri imunologice cu potenial inflamator. I. TERENUL GENETIC ncepnd de acum trei decenii, s-a semnalat c frecvena spondilitei anchilozante este de 20 de ori mai mare printre rudele spondiliticilor, dect n cadrul populaiei generale. Aceast evident agregare familial, precum i faptul c din 26 de perechi de gemeni monozigoi, reunite dintr-o revist a literaturii pn n anul 1979, 20 au prezentat concordan pentru boal, reprezint argumente serioase n favoarea rolului jucat de influenele ereditare n determinismul morbid. Studiile populaionale i familiale ntreprinse pn n anii 70 sunt criticabile pentru c nu au putut ine seama de fenomenul cu cea mai mare relevan pentru ipoteza genetic n spondilita anchilozant: strnsa asociere a bolii cu antigenul HLA-B27. ncepnd cu aceast dat, s-a nregistrat o adevrat avalan de informaii care merit s fie discutate detaliat. Complexul major de histocompatibilitate al omului const dintr-o serie de gene strns linkate, situate pe braul scurt al cromozomului 6. Acestea sunt mprite n trei clase (regiuni) dup produsele pe care le codific. Produsele claselor 1 i 2 sunt glicoproteine complexe, primele antigenele HLA-A, B i C 5

corespund la trei serii alelice de substan de suprafa care se gsesc pe cele mai multe celule nucleate ale organismului. n anii din urm, s-au acumulat numeroase dovezi care arat o strns asociere ntre harta antigenelor codificate de genele HLA i o serie de mbuntiri, marea majoritate din rndul celor cu patogenez autoimun. de pe urma nelegerii intricrii factorilor genetici i imunologici a profitat nu numai transplantul de organe ci, n primul rnd reumatologia. Printre bolile n care relaia fenotipului HLA cu determinismul morbid a fost poate cel mai bine studiat, se numr spondilita anchilozant. purttorii de antigen HLA-B27 sunt susceptibili la mbolnviri din aceast categorie i, n mod deosebit, de a face n cadrul lor deosebiri la nivelul scheletului axial. Cnd aceast afectare lipsete, frecvena fenotipului HLA-B27 este n general similar cu cea observat n rndul populaiei generale. Concluzii au putut fi trase dintr-un studiu prospectiv efectuat pe donatorii de snge, brbai HLA-B27 care, n ciuda faptului c erau aparent sntoi, au prezentat la un examen mai atent spondilit anchilozant n proporie de 25%. Studiile de agregare familial care au inut seama de tipizarea HLA-B27 sunt i mai interesante. ntr-o revist a literaturii, Hammoudeh i Khan au evideniat c spondilita anchilozant i HLA-B27 segreg mpreun n rndul rudelor de gradul I ale spondiliticilor, n timp ce rudele neafectate poart sau nu antigenul HLA-B27 ntro manier similar cu populaia general. Sacroiliita, o manifestare cvasiobligatorie a spondilitei anchilozante, pare s corespund vzut din perspectiv epidemiologic, unei suferine eterogene din punct de vedere genetic. Pe baza unui studiu comparativ n relaie cu antigenul HLA-B27, Migane i colaboratorii au artat c la probani aceast trstur confer un risc relativ de 17,3 fa de boal, iar la rudele lor de gradul I, sacroileita segreg n dou forme patologic diferite: a. una care corespunde probabil spondilitei anchilozante, deci la un nivel de expresivitate sczut, ntlnit la subiecii HLA-B27 pozitivi; b. alta mai rar, care difer de precedenta prin agregare familial i severitate reduse, observat la persoanele HLA-B27 negative. O alt modalitate de a aborda problema predispoziiei ereditare n spondilita anchilozant este cea din perspectiva cazurilor HLA-B27 negative. Acestea se cifreaz ntre 5-10% n rndul populaiilor caucaziene i pn la 52% n cazul celor de ra